Transcript טיפול
1
סוכרת בשו"ש
אין מה לחשוש!!!!!
צוות שיפור מחוזי – סוכרת 2006
מבוסס על המלצות קליניות מאת:
ה)3/2006( American Diabetes Association -
ומומחי שירותי בריאות כללית
1
2
הנחיות כלליות
מטרת המצגת
להוות מקור מידע מעשי ,זמין ונגיש לכל המטפלים בחולי הסוכרת
צפייה במצגת:
במצגת רצוי לצפות בתצוגת מסך מלא ("הצגת שקופיות") – לחצן F5
ליציאה מתצוגה זו יש ללחוץ על כפתור Escבעכבר ולסמן "סיים הצגה"
התמצאות במצגת:
מספר השקופית – פינה ימנית עליונה
מיקום השקופית במכלול השקופיות בנושא הנצפה – פינה ימנית תחתונה
לדוגמא:
מכלול השקופיות בנושא טיפול פומי בסוכרת :שקופיות -13-26כתובית תופיע בפינה
ימנית תחתונה
מספר השקופית הספציפית בתוך הנושא – 15 :יופיע בפינה ימנית עליונה
מעברים בין שקופיות:
מעבר לשקופית הבאה או קישור לשקופית מרוחקת חזרה לשקופית הקודמת או לשקופית ממנה הגעת מעבר לשקופית הראשונה בנושא /תת-נושא מסוים -מעבר לתוכן העניינים
דוגמא להתנסות:
2
3
הנחיות כלליות
• ההנחיות במצגת מתאימות למרבית המטופלים ,אך לעתים נדרשת
התאמה פרטנית למטופל מסוים
לפיכך ,חריגה מההנחיות אפשרית ,אך עליה להתבסס על סיבה והגיון
רפואי סבירים
• המצגת מתמקדת בעיקר בטיפול בחולי סוכרת מסוג 2
חולי סוכרת מסוג 1מומלץ להפנות למעקב מומחה סוכרת בנוסף
למעקב המרפאתי
• כל אישה סוכרתית הרה – יש להפנות למעקב מומחה סוכרת
ולמרפאת הריון בסיכון גבוה
• ההנחיות במצגת אינן פוטרות מהצורך בהתעדכנות מתמדת בספרות
הרפואית בתחום הסוכרת
3
4
תוכן עניינים 1 -
• הגישה לחולה החדש עם סוכרת מסוג 2
-שקופיות 6-12
• טיפול פומי בחולה סוכרת מסוג 2
-שקופיות 13-26
• טיפול משולב פומי +אינסולין בחולה
-שקופיות 27-38
• ניטור מינון אינסולין קצר טווח
-שקופית 39-41
• סוגי אינסולין
-שקופיות 42-44
• סיבוכי הסוכרת:תוכן עניינים ,מידע וטיפול
-שקופיות 45-68
• חיסונים לחולי סוכרת
-שקופית 69
• תדירות מומלצת לבדיקה עצמית לניטור סוכר -שקופית 70
תוכן עניינים :שקופיות 4-5
4
5
תוכן עניינים 2 -
• יעדי איזון לחולי סוכרת
– שקופית 71
• מרכיבים נחוצים באנמנזה הרפואית
– שקופיות 72-74
• מרכיבים חיוניים בבדיקה הגופנית
– שקופיות 75-80
• ערכת בדיקות והפניות – רופאים
– שקופיות 81-83
• ערכת בדיקות והפניות – סיעוד
– שקופיות 84-85
• המלצות תזונתיות
– שקופיות 86-99
• המלצות לפעילות גופנית
– שקופיות 100-104
• הערכה פסיכוסוציאלית
– שקופיות 105-107
• גורמי סיכון למחלות קרדיו-וסקולריות – שקופיות 108-109
תוכן עניינים :שקופיות 4-5
5
6
הגישה לחולה עם
סוכרת מסוג 2
הגישה לחולה עם סוכרת מסוג :2שקופיות 6-12
6
7
אבחנת סוכרת
לפחות שניים משלושת הממצאים הבאים:
• רמת סוכר בדם ורידי בצום =126 mg% >/
• רמת סוכר בדם ורידי שעתיים לאחר העמסת סוכר
75גרם > 200 mg%
• הופעת תסמינים קליניים +ערך סוכר אקראי בדם
ורידי > 200 mg%
האבחון לא נעשה עפ"י רמת ! HbA1C
HbA1Cמשמש לניטור תקופתי של מצב האיזון של הסוכרת
זכרו – בנוכחות אנמיה HbA1C ,עלול להיות נמוך כזוב!
במקרים אלה – עדיפה בדיקת פרוקטוזאמין ,שאינו קשור להמוגלובין
7
הגישה לחולה עם סוכרת מסוג :2שקופיות 6-12
8
סוכרת -אבחון
שלב א' – בדיקת סוכר בדם ורידי בלבד (לא בגלוקומטר)
נורמה
גבולי
101 – 125
בצום
עד 100
שעתיים אחרי
ארוחה
עד 140
140 - 199
בדיקה אקראית
-
-
סוכרת
גדול או שווה 126
גדול או שווה 200
+
תסמיני סוכרת
200ומעלה
+
תסמיני סוכרת
לאבחון נדרשות שתי בדיקות בלתי-תקינות בצום ובזמנים שונים
8
הגישה לחולה עם סוכרת מסוג :2שקופיות 6-12
9
סוכרת -אבחון
שלב ב' – העמסת סוכר 75גר'
העמסת סוכר מסייעת בגילוי מוקדם של תופעת "אי סבילות" לגלוקוז ,הקרויה:
IGT – Impaired Glucose Tolerance
מהלך הבדיקה:
.1בדיקת סוכר בדם ורידי בצום ,זמן 0
.2שתיית 75גרם גלוקוז (מהול בלימון וב 300cc -מים)
.3בדיקת סוכר בדם ורידי ,שעתיים לאחר שתיית הסוכר:
עד - 140 mg%ערך תקין
mg%
– 141
mg%
200ומעלה – אבחון מחלת הסוכרת
mg%
– 199ערך גבולי ()IGT – Impaired Glucose Tolerance
אין לשתות או לאכול או לעשן במשך כל זמן הבדיקה
יש לשבת בקרבת צוות הסיעוד
יש להימנע מכל פעילות גופנית בזמן ההמתנה
את הבדיקה ניתן לבצע אך ורק בנוכחות רופא במרפאה
הגישה לחולה עם סוכרת מסוג :2שקופיות 6-12
9
10
הגישה לחולה החדש בסוכרת סוג 2
אובחנה סוכרת מסוג 2
בדוק קיום גורמים משפיעים כמו:
טיפול בסטרואידים
מצב דחק רפואי (זיהום)
טפל בגורם
לא
כן
הגדר כחולה סוכרת
והכנס אבחנה לקליקס:
Diabetes Mellitus
זמן את החולה למפגש:
א .מתן הסבר על המחלה ויעדי איזון
ה .מתן הסבר על שינוי אורח חיים:
ב .אנמנזה רפואית
.1תזונה
ג .בדיקה גופנית מלאה
.2פעילות גופנית
ד .הפניה להמשך ברור וטיפול ראשוניים
הגישה לחולה עם סוכרת מסוג :2שקופיות 6-12
ו .הערכה פסיכו-סוציאלית
זמן למפגש ביקורת (כולל )HbA1Cאחרי 3חודשים
10
11
הגישה לחולה עם סוכר לא תקין בצום ,אך ללא סוכרת -
)Impaired Fasting Glucose ( IFG
סוכר בצום בין 101-125
מתן הסבר על שינוי אורח חיים:
א .תזונה
בדוק קיום גורמי סיכון נוספים
לטרשת העורקים
ב .פעילות גופנית
ג .הערכה פסיכוסוציאלית
בהעדר גורמי סיכון נוספים
לטרשת עורקים -
בקיום גורמי סיכון נוספים
לטרשת עורקים -
זמן לבדיקת מעקב לאחר
שנה
זמן לבדיקת מעקב לאחר
חצי שנה
11
הגישה לחולה עם סוכרת מסוג :2שקופיות 6-12
12
הגישה לטיפול בחולה סוכרת מסוג 2
רמת HbA1C
HbA1C > 7%
HbA1C =/ < 7%במשך 6חודשים
או
מעקב חצי שנתי אחר:
HbA1C =/ < 8.5%במשך 3חודשים
התחל טיפול
סוכר > 400mg%
/ HbA1Cלחץ דם BMI /
מעקב חד שנתי (לכל הפחות ) אחר:
סוכר < 400mg%
בדיקות דם ושתן מלאות
בדיקת מיקרואלבומין בשתן
התחל
אינסולין
התחל
טיפול
פומי
בדיקת פונדוס
אק"ג
בדיקת רגליים /דפקים /תחושה
** ניתן לשקול טיפול פומי על פי שיקול דעת רפואי:
השמנת יתר או קיום גורם סיכון לטרשת עורקים
הגישה לחולה עם סוכרת מסוג :2שקופיות 6-12
12
13
טיפול פומי
בסוכרת
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
13
סוגי תרופות פומיות
14
מנגנון
פעולה
מאפיינים עיקריים
התוויות נגד
Biguanides
הורדת
תנגודת
לאינסולין
תרופת בחירה פומית
למרבית החולים,
בפרט לסובלים
מהשמנת יתר
הפרעה בתפקוד כליות או
כבד ,קטואצידוזיס ,דהידרציה
חמורה ,אי-ספיקת לב או
ריאות ,מחלה חריפה (אוטם
חריף בשריר הלב ,זיהום,
טראומה או שוק) ,הריון
והנקה ,אלכוהוליזם ,הדמיה
עם חומר ניגוד
Rossini
)(Avandia
Meglitinides
הורדת
תנגודת
לאינסולין
מתן פעם ביום ללא
קשר עם ארוחות
Novonorm
Miscellaneous
הגברת
הפרשת
אינסולין
אוכלים – לוקחים
לא אוכלים – לא
לוקחים
תרופה
משפחה
Glucomin
הפרעה בתפקוד כבד ,רקע של
אי-ספיקת לב ,הריון והנקה
נדרשת זהירות רבה בשילוב
עם אינסולין
קטואצידוזיס ,הפרעה חמורה
בתפקוד כבד ,הריון והנקה
14
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
סוגי תרופות פומיות
15
תרופה
Gluben
משפחה
Sulphonylureas
הגברת הפרשת
אינסולין
GlucoRite
Diabitex
Orsinon
מנגנון פעולה מאפיינים עיקריים
כמעט ולא
בשימוש
התוויות נגד
ארוך טווח
סיכון להיפוגליקמיה
ממושכת
הפרעה בתפקוד כבד וכליה,
קטואצידוזיס ,מחלה חריפה (ראה
תחת גלוקומין) ,פורפיריה ,הריון
והנקה
קצר טווח
עדיפות לטיפול
בקשישים ובסובלים
מבעיה כלייתית
כנ"ל ,אך בשל מטבוליזם כבדי ניתן
לתת בהפרעה בתפקוד הכלייתי
ארוך טווח
קצר טווח
כמו גלובן
אורסינון ניתן לשימוש בקיום
תגובה היפוגליקמית בולטת
לסולפונילאוראה אחרים
Prandase
Miscellaneous
מעכב פירוק
וספיגת
פחמימות
מורכבות
ודו-סוכרים
במעי
יעיל בהורדת רמת סוכר הריון והנקה ,מחלת מעי דלקתית
(Crohn’s ,Ulcerative Colitis
לאחר ארוחה
,)dis.נטייה לחסימות מעי ,הפרעה
בתפקוד כבד ,הפרעה חמורה
בתפקוד הכליות ,הרניה ,רקע של
ניתוחי בטן
15
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
16
:תרופות להורדת תנגודת לאינסולין
INSULIN SENSITIZERS
Biguanides
Glucomin, Glucophage (Metformin) •
Meglitinides
Avandia, Rossini (Rosiglitazone) •
16
13-26 שקופיות:טיפול פומי בסוכרת
17
גלוקופאג' Glucophage -
) (Glucomin, Metformin , Apophage
תרופת הבחירה לכלל חולי הסוכרת מסוג ( 2למעט חולי אי ספיקת לב ואי
ספיקת כבד)
• כל כדור מכיל 850מ"ג
• מינון ½ :עד 3כדורים ביום – אחרי אוכל
• יתכנו :ירידה בתיאבון ,ירידה במשקל ,היפוגליקמיה (נדירה)
• תופעות לוואי עיקריות :שלשולים ,כאבי בטן ופעילות מוגברת של המעיים
• יש לבדוק רמת קריאטינין בדם לפני התחלת הטיפול
• להפסיק טיפול ברמת קריאטינין > 1.5בגבר או > 1.4באישה (רצוי יעוץ נפרולוגי)
• להפסיק טיפול 48שעות לפני מתן חומר ניגוד ברנטגן
• תתכן פגיעה בספיגה של ויטמין B12במתאם למינון ולמשך מתן התרופה – יש לבדוק אחת לשנה
• להתחיל לאט – חצי כדור לפני השינה ,אחרי אכילת פרוסת לחם עם ממרח חלבוני או שומני (גבינה ,טחינה,
אבוקדו ,ממרח חצילים) ולעלות במינון בהדרגה (שינוי כל מספר ימים) כדי למנוע תופעות לוואי במערכת העיכול
17
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
18
)Rossini (Avandia
• משפר את פעילות האינסולין-הורדת תנגודת ושיפור תפקוד תאי הלבלב
• יש להמתין עד שלושה חודשים לקבלת תגובה מרבית
• מינון של 8-4מ"ג ,פעם אחת ביום ,בבוקר -ללא קשר לארוחות
• התוויות סל הבריאות :יינתן לאחר כשלון טיפול פומי מרבי והמצאות רמת
8% >/=HbA1C
• תופעות לוואי :עלייה במשקל
בצקות -אנמיה (על רקע דילול הדם) – לבצע ספירת דם מדי חצי שנה
– Macular Edemaסיבוך שדווח לאחרונה בספרות
הפרעה בתפקוד הכבד – לבצע תפקודי כבד מדי חצי שנה
• לא לתת באי ספיקת כבד או אי ספיקת לב
• אפשר לתת ביחד עם כל הטיפולים האחרים להורדת רמת הסוכר
נדרשת זהירות רבה בשילוב עם אינסולין – סכנת יתר לבצקות ואי ספיקת לב
18
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
19
- תרופות המגבירות הפרשת אינסולין
(INSULIN SECRETAGOGUE)
סולפונילאוראה- Sulphonylureas
Glibetic, Gluben, Daonil (Glibenclamide, Glyburide)•
Gluco-Rite (Glydiazinamide, Glipizide) •
:)תרופות מדור ראשון של סולפונילאוראה (אינן בשימוש נרחב
Orsinon – Tolbutamide •
Diabitex – Chlorpropamide •
שונות- Miscellaneous
19
Novonorm (Repaglinide) •
13-26 שקופיות:טיפול פומי בסוכרת
20
תרופות המגבירות הפרשת אינסולין
תופעות לוואי אפשריות:
היפוגליקמיה –
דפיקות לב ,הזעה ,עצבנות ,רעב ,ירידה במצב ההכרה עד
קומה ,נזק מוחי בלתי הפיך
עליה במשקל
ביעותי לילה –
יכולים לנבוע מהיפוגליקמיה לילית
20
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
21
איזון רמות סוכר אחרי האוכל
Post Prandial glucose
• סולפונילאוראה לא משפרים את רמות הסוכר אחרי אוכל
• רמת סוכר גבוהה אחרי אוכל עלולה להשפיע על התפתחות אוטם שריר
הלב
• התרופות המשפיעות ביותר על הורדת רמת הסוכר אחרי אוכל הן:
* NOVONORM
* PRANDASE
21
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
22
גלובן – ( Glubenמשפחת :)Sulphonylurea
כדור = 5מ"ג
Glubenיש לקחת חצי שעה לפני האוכל
זמן מחצית חיים ארוך ,לכן יש סיכוי להיפוגליקמיה בטווח של 72שעות!
מינון התחלתי ½ :עד 1כדור פעם ליום ומעלים בהתאם למדרגות הבאות:
•
5מ"ג פעם ליום
•
7.5מ"ג פעם ליום
•
10מ"ג פעם ליום
•
10מ"ג בוקר 2.5 +מ"ג ערב
•
10מ"ג בוקר 5 +מ"ג ערב
•
10מ"ג בוקר 7.5 +מ"ג ערב
•
10מ"ג בוקר 10 +מ"ג ערב
בהעדר איזון עם 15מ"ג – לשקול מעבר לאינסולין
22
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
23
גלוקוריט – Gluco-Rite
(משפחת :)Sulphonylurea
• כדור = 5מ"ג
•
מינון מרבי 10 -מ"ג 3 X
•
זמן מחצית חיים – בין שעתיים לארבע שעות
•
לניטור האיזון -בודקים רמת סוכר לפני אוכל ושעתיים אחרי אוכל
•
מעלים מינון בהדרגה (אחת למספר ימים עפ"י עקומת הסוכר)
• בשל זמן מחצית חיים קצר ,הסיכון להיפוגליקמיה קיים בטווח של כ – 6
שעות ,אך משך ההיפוגליקמיה הינו קצר
• עקב מטבוליזם כבדי ,זוהי תרופת בחירה לסובלים מבעיה כלייתית
זהו הסולפונילאוראה המועדף בקרב קשישים
23
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
24
נובונורם – Novonorm
• מינוני כדורים 0.5 :מ"ג 1 ,מ"ג 2 ,מ"ג
• גורם להפרשה מהירה של אינסולין
• נלקח בין 15 – 10דקות לפני הארוחה
• אוכלים – לוקחים ,לא אוכלים – לא לוקחים
• מינון התחלתי 0.5 – 0.25 -מ"ג לפני כל ארוחה (מקסימום – עד 14מ"ג
ליום)
• ניתן לתת מינונים שונים לפי גודל הארוחה הצפויה
• ניתן לתת גם באי ספיקת כליות
• תרופת בחירה לאלה הסובלים מהיפוגליקמיה על רקע טיפול בסולפונילאוראה
24
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
25
תרופות המעכבות ספיגת גלוקוז במעי
)(DELAYED ABSORPTION
)Prandase (Acarbose
• מינוני כדורים 50 :מ"ג 100 ,מ"ג
• מעכב את פירוק הפחמימות במעי
• חשוב -אם חולה ,המטופל בשילוב תרופות המכיל גם פרנדז ,מפתח
היפוגליקמיה – יש לטפל בו בגלוקוז זמין ( סוכר ,דבש ,מיץ סחוט טרי ,קולה,
טבלית גלוקוז ,שפופרת גלוקוג'ל ) ,בשל עיכוב פירוק הפחמימות במעי
• התאמה של הספיגה להפרשת אינסולין בשלב 2
• נלקח מיד בתחילת הארוחה ומוריד את רמת הסוכר לאחר הארוחה
• מתחילים ב 25 -מ"ג 1 Xומעלים באופן איטי עד 100מ"ג 3 X
(עליה במינון אחת לשבוע או שבועיים תסייע בהסתגלות המעי לתרופה)
• תופעות לוואי בולטות – כאבי בטן וריבוי גזים!!!
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
25
26
שילובי תרופות
חשוב לזכור :משלבים הרגלי אכילה +פעילות גופנית +תרופות
•
שילוב תרופות מגדיל את הסיכוי לתוצאות טובות יותר
•
הטיפול המשולב מומלץ כאשר ה HbA1C -מעל 7%
•
שילובים אפשריים:
GLUCOMIN + SULPHONYLUREA
GLUCOMIN + NOVONORM
GLUCOMIN + SULPHONYLUREA + AVANDIA
- SULPHONYLUREAS .1מורידים HbA1Cבכ – 1.5%
- GLUCOMIN .2מוריד HbA1Cבכ – 1.5%
– AVANDIA .3מוריד HbA1Cבכ – 1.5%
- PRANDASE .4מוריד HbA1Cבכ – 0.6%
טיפול פומי בסוכרת :שקופיות 13-26
26
27
שילוב של טיפול
פומי ואינסולין
יש לצייד כל מטופל באינסולין בערכת גלוקגון להזרקה עצמית מיידית !
שקופיות – 29-36תרשימי זרימה של שלבי הטיפול השונים
שקופיות – 37-38טבלה מסכמת של שלבי הטיפול
27
שילוב של טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
28
שילוב טיפול פומי ואינסולין
חשוב לזכור :
אין הגבלה במינון הכולל של האינסולין היומי בו ניתן לטפל בהתאם לנדרש,
ויתכן מינון של 2יחידות לק"ג ליממה ואף יותר !!
כל תוכנית טיפולית נתונה לשינויים בהתאם למידת השגת ערכי המטרה של
איזון הסוכר
כללי השיטה:
תחילה -תיקון רמת הגלוקוז בצום באמצעות אינסולין מסוג ,NPH
Lantusאו Levemirתוך מעקב אחרי רמת גלוקוז בצום ולפני ארוחות
ואחר רמת HbA1C
לאחר השגת ערכי מטרה של איזון הגלוקוז בצום ,מעבר לאיזון רמת הגלוקוז
לאחר האוכל באמצעות כדורים ,כמו :נובונורם /גלוקורייט או באמצעות
תוספת אינסולין מהיר לפני האוכל
מתמקדים תחילה בתיקון הגלוקוז לפני ואחרי הארוחה העיקרית ,ואחר כך
עוברים לארוחה השנייה בחשיבותה ,ולבסוף לארוחה השלישית בחשיבותה
פירוט השלבים בשקופיות הבאות
28
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
29
שלב ראשון :מיועד לאיזון רמות הסוכר בצום
תוספת אינסולין NPH
לפני השינה ()22:00
0.1יחידות לק"ג משקל
המשך
יש להוסיף בין 4 - 2יחידות
מעקב אחר רמת הסוכר בצום
הטיפול הפומי
כל 3עד 7ימים
ערכי מטרה:
(עלייה איטית בקשישים)
mg%
90-130
HbA1C עד 7%
HbA1Cמעל 7%לאחר שלושה חודשים מחייב שינוי נוסף!!!!!
טיפול באינסולין עלול לגרום במקרים נדירים לבצקת כללית ,שחולפת מעצמה .אין צורך בהפסקת
ורוסיני
הטיפול באינסולין או בטיפול בבצקת .יש להיזהר מהופעת בצקות בעיקר בעת שילוב אינסולין
29
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
30
שלב שני
המשך טיפול בכדורים +
אחת מהאפשרויות :
• תוספת של NPHבבוקר
במינון זהה ל NPH-ערב
עם הוספת 4 – 2יחידות
בבוקר או בערב בהתאם
לצורך
או
• הפסקת NPHובמקומו –
התחלת טיפול ב Lantusאו
Levemirפעם ביום,
בשעה קבועה ובמינון זהה
למינון ה NPH-ערב
HbA1Cעדיין מעל 7%
• מדידת סוכר בצום
• מדידת סוכר לפני ארוחת ערב
בשתי המדידות ערכי מטרה
90 - 130 mg%
הטיפול בכדורים אמור
לטפל
בגלוקוז אחרי הארוחות
הידעת ? ככל שמינון האינסולין גבוה
יותר -כך יורדת הומוגניות ספיגתו !
עישון מביא להפחתת הספיגה עקב
הפרעות בזרימת הדם !
אין שינוי ב ?HbA1C -עוברים לשינוי הבא!!!!!
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
30
31
שלב שלישי :מיועד לאיזון הסוכר שעתיים
אחרי האוכל (קיימות 2חלופות טיפוליות)
חלופה ראשונה
HbA1C
עדיין מעל 7%
מבחינת הטיפול באינסולין
• ממשיכים – NPH
באותו מינון
ללילה
• מפסיקים – NPHבבוקר
• עוברים לאינסולין
משולב
(למשל:מיקסטארד,נובומיקס,
מיקס ,25מיקס ,)50הניתן
בבוקר במינון 0.2יחידות לק"ג
מבחינת הטיפול הפומי
• מפסיקים – Gluben
• מפסיקים – Gluco-
Rite
• ממשיכים – Glucomin
מעקב רמת סוכר:
• בצום (אפקט NPHלילי)
• שעתיים אחרי
בוקר (אפקט
ארוחת
המהיר
הרכיב
באינסולין
המשולב)
• לפני ארוחת
(אפקט
ערב
הטווח
הרכיב ארוך
באינסולין
המשולב )
HbA1Cעדיין לא מאוזן? עוברים לשינוי הבא!!!!!
31
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
32
שלב שלישי – מיועד לאיזון הסוכר
שעתיים אחרי האוכל
HbA1C
עדיין מעל 7%
חלופה שנייה
מבחינת הטיפול באינסולין
• הפסקת NPH
• מעבר ל Lantus-או
Levemirפעם ביום ,בבוקר
לכיסוי ארוך טווח
או בערב,
• בנוסף ,טיפול נקודתי
לארוחות ע"י אינסולין מהיר
( Novorapidאו
מאד
)Humologאו ע"י טיפול
נובונורם,
פומי ,כגון:
גלוקורייט
• הטיפול הנקודתי יינתן
תחילה רק פעם ביום לפני
העיקרית ,ובהמשך
הארוחה
ארוחות אחרות
גם לפני
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
•
•
•
מבחינת הטיפול הפומי
מינון -Levemir/Lantus
0.2יחידות לק"ג ביום
מינון אינסולין מהיר –
1 – 0.1יחידות לק"ג ביום
סך האינסולין היומי יחולק:
כ 50% -יתבסס על טיפול
בזאלי ארוך טווח
(לנטוס או לבמיר)
כ 50%-יתבסס על טיפול
נקודתי ע"י אינסולין מהיר
מאד
מעקב רמת סוכר:
• לפני כל ארוחה
• שעתיים
האוכל
אחרי
HbA1Cעדיין לא מאוזן? עוברים לשינוי
הבא!!!!!
32
33
שלב רביעי
בהמשך לבחירת החלופה
הראשונה בשלב השלישי
HbA1C
עדיין מעל 7%
מינון האינסולין:
• נמשיך אינסולין משולב
בבוקר
• 2/3בוקר 1/3 /ערב
• נפסיק NPH
• לעלות בכמות עפ"י
• נוסיף אינסולין משולב
לפני ארוחת ערב
יש להתמקד באיזון
הסוכר בבוקר ורק
אח"כ בערב (או להפך)
ובהדרגה
רמת הסוכר לפני האוכל
כל 4 -3ימים 4 – 2 -יחידות
הידעת ?
כך ניתן לשפר את ספיגת האינסולין:
הזרקה עמוקה בזווית של 90מעלות ,תוך העדפת האזורים הבאים
לפי סדר יורד :בטן ,זרועות ,ירכיים ,עכוז
עיסוי במקום ההזרקה מזרז את ספיגת האינסולין !
המשך Glucominכל עוד
ערך קראטינין קטן מ1.5 -
HbA1Cעדיין לא מאוזן? עוברים לשינוי הבא!!!!!
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
33
34
שלב חמישי –
אפשרות :1יותר פיזיולוגית אך כרוכה ב – 4זריקות ליום (לפחות)
בהמשך לבחירת
הראשונה בשלב
החלופה
השלישי
• להפסיק אינסולין
משולב
HbA1C
עדיין מעל 7%
ניטור מינון אינסולין מהיר
מינון:
אפשרות חלוקה:
• להתחיל Lantusאו
סך האינסולין הכללי
(מהיר+ארוך טווח) נע
• מהיר – 30/40/50
Levemirפעם ביום,
בין 1 – 0.5יחידה לק"ג
• ארוך – 70/60/50
לפני שינה או בבוקר
ביממה
התאמה אישית לחולה
• מתן אינסולין מהיר
– מס' זריקות ביום
HbA1C עדיין לא מאוזן -סימן שלא נתת מספיק אינסולין !
אין הגבלה למינון יומי של אינסולין בו ניתן לטפל בהתאם לנדרש !
מינון אופטימאלי – יחידה אחת לק"ג ביממה
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
34
35
שלב חמישי –
אפשרות :2פחות פיזיולוגית אך כרוכה ב 2 -עד 3זריקות ליום בלבד
בהמשך לבחירת
הראשונה
החלופה
בשלב השלישי
• נפסיק NPHלילה
• נפסיק אינסולין משולב
בבוקר
• נתחיל Novomix
או Humalogmix 25
(שילוב אינסולין מהיר
מאוד ובינוני)
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
HbA1C
עדיין מעל 7%
מינון האינסולין:
לפי חישוב 1 – 0.5יחידה
לק"ג מחולק לבוקר ולערב:
2/3בבוקר ו 1/3-בערב
במידת הצורך-הוספת מס'
יחידות לפני ארוחת
הצהריים
במידה ולא מושג ערך מטרה
לפני ארוחת צהריים ,יש
להוסיף מספר יחידות לפי
כמות הפחמימות בארוחה
35
36
שלב שישי – המעבר למשאבת אינסולין
המעבר לשלב זה יבוצע ע"י מומחה לסוכרת בלבד
מטופל במשאבה
להפחית 30%
מסך כמות
האינסולין
היומית
• 50%מהכמות – בזאלית
• לקראת השינה ,להפחית
• 50%מחולקת כ – Bolus
מינון בזאלי
בין הארוחות
• להעלות שוב מינון לקראת
בוקר למניעת תופעת השחר
36
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
37
סיכום חלופות הטיפול המשולב :פומי +אינסולין
מס'
הזרקות
אחת
שתיים
סוג האינסולין ומינון
טיפול פומי
מדדי מעקב
0.1 - NPHיח'לק"ג בשעה 22:00
תוספת של 2יח' כל 7-3ימים
ללא שינוי
רמת גלוקוז בצום
0.1 - Levemir/Lantusיח' לק"ג בשעה 21:00
ללא שינוי
רמת גלוקוז בצום
ולפני אוכל
המשך NPHערב והוספת הזרקת NPHבבוקר באותו
מינון כמו בערב
ללא שינוי
רמת גלוקוז בצום ,אחרי
האוכל ולפני ארוחת ערב
המשך טיפול בזלי ב – Levemir/Lantus -תוספת של
2יח' כל 7-3ימים
הוספת טיפול נקודתי באינסולין מהיר (אקטרפיד,
נובורפיד ,אפידרה ,הומולוג) לפני ארוחה עיקרית ,במינון
הנקבע על פי רמות סוכר בדם וכמות פחמימות בארוחה
הפסקת תרופות
ממשפחת
סולפונילאוראה
המשך גלוקומין
רמת גלוקוז בצום,
לפני ארוחות
ושעתיים אחרי ארוחה
עיקרית
NPHבערב +אינסולין משולב לפני ארוחת בוקר במינון
השווה למחצית מינון ה NPH -בערב
תוספת של 2יח' מדי 4-3ימים
כנ"ל
רמת גלוקוז לפני ארוחת
ערב
ושעתיים אחרי האוכל
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
37
38
סיכום חלופות הטיפול המשולב :פומי +אינסולין
מס'
הזרקות
שלוש
סוג האינסולין ומינון
הפסקת NPHלילי ומעבר לאינסולין משולב לפני ארוחת בוקר וארוחת
ערב
המינון 50% :מהמינון בו ניתן ה NPH -בבוקר ,ו 1/3-ממינון בו ניתן
ה NPH -בערב
בנוסף -טיפול נקודתי ע"י אינסולין מהיר/מהיר מאד לפני ארוחת צהריים,
אם ערכי הסוכר גבוהים לפני האוכל
Levemir/ Lantusפעם ביום +הוספת טיפול נקודתי באינסולין מהיר
(אקטרפיד ,נובורפיד ,אפידרה ,הומולוג) ,תחילה לפני ארוחה עיקרית
ואח"כ לפני הארוחה השנייה
חלוקת המינון היומי 50% :אינסולין בזלי ו 50%-אינסולין מהיר
טיפול פומי
הפסקת תרופות
ממשפחת
סולפונילאוראה
המשך
גלוקומין
מדדי
מעקב
עקומת
סוכר
בצום
ואחרי
אוכל
ארבע
Levemir/ Lantusפעם ביום +הוספת טיפול נקודתי באינסולין
מהיר/מהיר מאד לפני כל ארוחה
מינון אינסולין בזלי :תוספת של 2יח' מדי 4-3ימים עד איזון רמת צום
מינון אינסולין מהיר :לפי רמת גלוקוז לפני האוכל +כמות הפחמימות
בארוחה
הפסקת טיפול
פומי למעט
גלוקומין (אם
הקריאטינין
תקין)
עקומת
סוכר
על פי
ההזרקות
משאבת
אינסולין
אינסולין מהיר מאד בלבד
מינון :מפחיתים כ 30% -מסך אינסולין יומי ומחלקים:
- 50%בזלית ו 50%-בבולוס
כנ"ל
עקומת
סוכר
שילוב טיפול פומי ואינסולין :שקופיות 27-38
38
39
ניטור מינון אינסולין מהיר
איך קובעים כמה יחידות אינסולין מהיר יש לתת
לפני ארוחה?
מינון האינסולין המהיר לפני ארוחה נע בין
1.0 – 0.1יחידות לק"ג בתלות בגורמים הבאים:
.1רמת הסוכר בדם לפני האוכל
.2כמות הפחמימות בארוחה הצפויה
.3פעילות גופנית צפויה במהלך היום
.4משקל הגוף
ראו דוגמאות בשקופיות הבאות
ניטור מינון אינסולין מהיר:שקופיות 39-41
39
40
ניטור מינון אינסולין מהיר
שיטה לחישוב השפעת מינון האינסולין על
רמת הגלוקוז בדם – שיטת :1500
•
•
•
•
מחלקים את המספר 1500בכמות היומית של
יחידות האינסולין
המנה המתקבלת מראה כמה mg%גלוקוז
בדם מתקנת כל יחידת אינסולין
לדוגמא :מטופל המקבל 50יחידות אינסולין
1500:50 = 30
כלומר ,כל יחידת אינסולין מתקנת
כ 30mg% -סוכר בדם
להורדת רמת הגלוקוז ב 120mg% -במטופל
זה ידרשו 4יחידות אינסולין
ספירת פחמימות מסייעת באיזון
לדוגמא:
נדרשות כ 2 -1-יחידות אינסולין מהיר לכל 15
גרם פחמימות ,שהן 1פרוסת לחם!
(יש להתאים מינון באופן אישי לכל מטופל)
יש להפחית את מינון האינסולין (עד )50%לפני
פעילות גופנית ,בהתאם לעוצמה ולמשך הפעילות
בדר"כ :הפחתת כ – 4 - 2יחידות לכל שעת
פעילות
דוגמא מספרית :חולה מקבל סך כולל של 50יחידות אינסולין ליום
לפי שיטת ,1500כל יחידת אינסולין מתקנת כ 30mg% -סוכר בדם .רמת הסוכר בדמו לפני ארוחת
הצהריים היא ,230 mg%כלומר כ 120mg% -מעל הערך הרצוי בצום ()110mg%
בארוחה הצפויה הוא עתיד לצרוך 2פרוסות לחם
לתיקון הסוכר בדמו נדרשות 4יחידות אינסולין מהיר (לפי חישוב של ,)120:30ולאיזון תצרוכת
הפחמימות הצפויה בארוחה דרושות עוד 2-4יחידות אינסולין מהיר
סה"כ עליו לקבל לפני ארוחה זו כ 6-8 -יחידות אינסולין מהיר
40
ניטור מינון אינסולין מהיר :שקופיות 39-41
41
ניטור מינון אינסולין מהיר
ההנחיות שלעיל הן כלליות – יש להתאים את השינויים במינון לתגובת המטופל לאינסולין !
רמת סוכר לפני האוכל
מהלך טיפול
100 mg% .1
להזריק בתחילת הארוחה
.2פחות מ 100 mg% -
להפחית מינון אינסולין ב – 2יחידות ולהזריק
בתום הארוחה
.3בין 100 – 120mg%
לא לשנות מינון אינסולין ,להזריק כרגיל
.4בין 121 – 160mg%
להוסיף 2 – 1יחידות אינסולין
.5בין 161 – 250mg%
להוסיף 3 – 2יחידות אינסולין
.6מעל 250mg%
להוסיף 4 – 3יחידות אינסולין
עיתוי הזרקת האינסולין לפני האוכל תלוי בסוג האינסולין:
מהיר מאד (ליספרו ,נובורפיד ,אפידרה) – 10-5דקות לפני האוכל
מהיר (אקטרפיד ,הומולין 30 – )Rדקות לפני האוכל
את המינון של האינסולין מומלץ לחשב בשיטת + 1500ספירת פחמימות
ניטור מינון אינסולין מהיר:שקופיות 39-41
41
42
האינסולין לסוגיו
באיזה אינסולין לבחור?
אין כיום עדות
לעדיפות מסוימת !!!
* מצריך קבלת אישור
אינסולין
התחלה
טווח קצר מאוד:
*NovoRapid
Humalog
*Aphidra
5 – 10
דקות
קצרRegular :
Actrapid
Humulin R
30דקות
בינוניNPH :
Insulatard
Humulin N
שעתיים
שיא
1-2
שעות
1–3
שעות
4–8
שעות
סיום
3–4
שעות
5–6
שעות
10 – 18
שעות
מאפיינים
• הטווח מאפשר חיקוי טוב של הפרשת
אינסולין אנדוגנית מיידית בעקבות
אכילה
• גמישות בתוספות (מסעדה ,אירוע)...
• מחייב המתנה של כחצי שעה לאחר
הזרקה בטרם הארוחה
• היפוגליקמיה אפשרית 6 – 3שעות
לאחר הארוחה
• מספק מענה לצריכה הבסיסית של
אינסולין – בעיקר לילי
• בולם ביעילות את פעולת ההורמונים
האנטגוניסטים ,המופרשים עם שחר
(הורמון גדילה וקורטיזול) ,ובכך מפחית
רמת סוכר בבוקר
42
סוגי אינסולין :שקופיות 42-44
43
האינסולין לסוגיו
* מצריך קבלת אישור
אינסולין
התחלה
ארוכי טווחBasal :
כשעתיים
*(Lantusגלרגין)
*Levemir
תערובות מוכנות ביחסים
שונים של:
Regular + NPH
Mixtard
Humulin
20/80 , 30/70
• הזרקה –
חצי שעה לפני
האוכל
• פעילות משולבת
של אינסולין בעל
טווח קצר ובינוני
סיום
מאפיינים
ספיגה קבועה של כשתי יחידות
אינסולין מדי שעה ,יוצרת בסיס
20 – 24
קבוע לשמירה על האיזון
שעות
בהעדר איזון מספק לאורך כל
היממה ,ניתן לחלק את מתן
האינסולין לשתי מנות יומיות
-
• השיטה נפוצה אך היא איננה
מאפשרת גמישות בטיפול
• קשה להשיג איזון אופטימלי
• אין לתת תערובות מוכנות לפני
השינה בלילה מחשש
להיפוגליקמיה לילית המסכנת חיים
43
סוגי אינסולין :שקופיות 42-44
44
האינסולין לסוגיו
* מצריך קבלת אישור
אינסולין
מאפיינים
התחלה
תערובות חדשות:
*Novomix
מהיר מאוד 30%
בינוני 70%
פעילות משולבת של
אינסולין בעל טווח
קצר מאד ובינוני
•
חיקוי הפרשת אינסולין מהלבלב –
התנהגות בי פאזית
*Humalogmix
מהיר מאוד 25%
בינוני 75%
לעיתים די בשתי מנות יומיות
•
(לפני ארוחת בוקר ולפני ארוחת ערב)
להשגת איזון
מהיר מאוד 50%
בינוני 50%
• במידת הצורך ,ניתן להוסיף מנה
לפני ארוחת צהריים של נובומיקס או
אקטרפיד
סוגי אינסולין :שקופיות 42-44
44
45
סיבוכי סוכרת
מידע וטיפול
45
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
46
תוכן עניינים
•
היפוגליקמיה
– שקופיות 47-49
•
היפרגליקמיה
– שקופית 50
•
דיסליפידמיה
– שקופית 51
•
יתר לחץ דם
– שקופיות 52-54
•
טיפול בנוגדי הצמדות טסיות
-שקופית 55
•
נפרופתיה סוכרתית
– שקופיות 56-59
•
רטינופתיה סוכרתית
– שקופית 60
•
נוירופתיה סוכרתית
– שקופיות 61-64
•
כף הרגל הסוכרתית
– שקופיות 65-68
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
46
היפוגליקמיה
47
הגדרה – רמת הגלוקוז בפלסמה < 70mg%
•
עלולה להופיע גם ללא תסמינים אופייניים
•
תסמיני היפוגליקמיה עלולים להופיע גם בירידה חדה ומהירה מרמת גלוקוז גבוהה (ללא
הגעה לערך מתחת ל – )70 mg%
•
אינה מופיעה במטופלים בדיאטה או בפרנדז כטיפולים יחידים ונדירה מאד בטיפול
בגלוקומין
דרגות חומרה ותסמינים
קלה – רעד ,רעב ,חרדה ,הזעה ,חיוורון ,פלפיטציות ,דופק מואץ
בינונית – כאב ראש ,כאב בטן ,שינוי בהתנהגות ,תוקפנות ,טשטוש/כפל ראיה ,בלבול,
ישנוניות ,חולשה ,קושי בדיבור ,דופק מואץ ,הרחבת אישונים ,חיוורון והזעה
קשה – איבוד הכרה ,פרכוסים מקומיים או כלליים
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
היפוגליקמיה :שקופיות 47-49
47
48
היפוגליקמיה -טיפול
יש לצייד כל חולה המטופל באינסולין או בתרופות פומיות ,העלולות לגרום
להיפוגליקמיה ,בקיט גלוקגון להזרקה מידית.
יש לבדוק את תאריך התפוגה של הגלוקגון!!
במהלך טיפול בהיפוגליקמיה
• תמיד לבדוק שוב גלוקוז 15דקות ממתן הטיפול ,על מנת לשקול צורך
במתן טיפול נוסף
הטיפול בהיפוגליקמיה קלה – בינונית
• מתן פומי מיידי של גלוקוז 20 – 15ג"ר בטבליות או בשתייה ממותקת
(ניתן להשיג כג'ל באופן פרטי) .לאחר מכן יש לאכול פרוסת לחם +
גבינה/טחינה (אם הזמן לארוחה המתוכננת הוא מעבר ל – 15עד 30דקות)
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
היפוגליקמיה :שקופיות 47-49
48
49
היפוגליקמיה – טיפול (המשך)
היפוגליקמיה קשה עד אובדן הכרה
• הזרקה מהירה של גלוקגון 1מ"ג לתת עור או שריר – ע"י כל אדם
• אם אין תגובה תוך 15דקות – הזרקת מנה נוספת של גלוקגון
אם אין תגובה או היפוגליקמיה קשה וממושכת או לאחר שתיית אלכוהול מופרזת
• הזרקת גלוקוז 50%לווריד ב - push -לפחות 30מ"ל ,שמכילים 15גרם גלוקוז
• עם החזרה להכרה – להמשיך במתן גלוקוז פומי דרך הווריד ולתת גם
מורכבת למניעת הישנות ההיפוגליקמיה
פחמימה
להיזהר מהזרקה חוץ וורידית העלולה לגרום לנזק רקמתי!!!!
חולה המטופל בסולפונילאוראה או אינסולין ארוך טווח עלול לסבול
ממושכת ( 48עד 72שעות) ומומלץ להפנותו לבית חולים
מהיפוגליקמיה
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
היפוגליקמיה :שקופיות 47-49
49
50
היפרגליקמיה
הגדרה – עלייה חדה ברמת הגלוקוז מעבר לממוצע בחולה נתון
יש לשלול גורמים תורמים – מחלה זיהומית ,גורמי דחק ,שינוי טיפול עצמי ע"י החולה,
תרופות (סטרואידים) ,כולל תרופות טבעיות וצמחיות ותרופות OTC
טיפול – מותאם אישית לחולה נתון ולאורך זמן (התנהגותי ותרופתי)
ברמת גלוקוז > – 350 mg%לבדוק קטונים בשתן/בדם
מצבי חירום –
•
קטואצידוזיס – דהידרציה ,גליקוזוריה ,קטונוריה ,הקאות ,כאב בטן ,ריח אצטון מהפה
•
היפרגליקמיה היפראוסמולרית – רמות גלוקוז לרוב > ,400 mg%דהידרציה ,חולשה,
שינוי סטטוס מנטלי
טיפול – הידרציה ,מתן אינסולין ,הפניה לבית חולים
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
היפרגליקמיה :שקופית 50
50
51
דיסליפידמיה
מבוגרים– יש לבדוק פרופיל שומנים מלא לפחות פעם בשנה
שיפור פרופיל שומנים בחולי סוכרת ע"י – שינוי אורח חיים ,הפחתת שומן רווי ,כולסטרול
ושומן לא רווי מסוג טראנס במזון ,הורדת משקל ,פעילות גופנית
יעדי האיזון
•
LDL > 100 mg/dl
• ( HDL < 40 mg/dlבנשים יש לשקול )HDL < 50 mg/dl
•
טריגליצרידים < 150 mg%
באיזה מקרים נטפל בסטטינים?
בחולים שלא משיגים יעד איזון כולסטרול תוך 3חודשים מהתחלת
השינוי באורח החיים
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
דיסליפידמיה :שקופית 51
51
52
יתר לחץ דם /איזון לחץ דם
יש למדוד לחץ דם בכל ביקור שגרתי של חולה סוכרת
יעד הטיפול/איזון
לחץ דם סיסטולי < 130ממ"כ (רצוי < 120ממ"כ)
לחץ דם דיאסטולי < 80ממ"כ
חולים עם ערכי ביניים ( 130 – 139 / 80 – 89ממ"כ)
טיפול במשך 3חודשים ע"י הנחיות לשינוי אורח החיים :דיאטה מתאימה
) +פעילות גופנית
(מומלץ על דיאטת -DASHראה שקופית 98
אם לא הושג איזון תוך 3חודשים -יש לעבור לאיזון תרופתי ע"י
חוסמי ACE
חולים עם לחץ דם סיסטולי = 140 > /ממ"כ ולחץ דם דיאסטולי = 90 > /
ממ"כ
התחלת טיפול תרופתי בנוסף להנחיות לשינוי אורחות החיים
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
יתר לחץ דם :שקופיות 52-54
52
53
יתר לחץ דם /איזון לחץ דם
בערכי לחץ דם גבוהים מ – 160/90 -מומלץ להתחיל מייד בטיפול
(חוסם + ACEתיאזיד)
משולב
תרופות בחירה לקו ראשון – חוסמי ACE
אם קיימות תופעות לוואי – . ARB’Sיש לעקוב אחרי תפקודי כליה ורמת אשלגן
אם לא הושג יעד האיזון – יש להוסיף משתן ממשפחת התיאזידים
אם לא הושג יעד האיזון – יש לשקול הוספת חוסם בטא או חוסם סידן מסוג
דיהידרופירידין כמו :ורפמיל או דילטיאזם
אם לא הושג איזון למרות טיפול רב תרופתי – יש להפנות לייעוץ במרפאת
יתר לחץ דם
בקשישים – להקפיד על הורדת לחץ דם הדרגתית למניעת סיבוכים אורטוסטטיים
וירידות פרפוזיה חריפות
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
יתר לחץ דם :שקופיות 52-54
53
54
יתר לחץ דם /איזון לחץ דם – נשים הרות
נשים הרות עם סוכרת ויתר לחץ דם כרוני – יש להפנות למומחה
לידיעתך – טווח ערכי לחץ הדם המומלץ לנשים סוכרתיות הרות הוא:
לחץ דם סיסטולי 110-129 :ממ"כ
לחץ דם דיאסטולי 65-79 :ממ"כ
* * לחץ דם נמוך מזה עלול לפגוע בהתפתחות העובר !
אין לתת חוסמי ACEאו ARB’S
שימוש כרוני בתיאזידים עלול לגרום להורדת נפח הפלסמה באם
ולהפחתת פרפוזיה בעובר – לכן לא מומלץ אך אפשרי במצבים מסוימים
תרופות בטוחות בהריון – מתילדופה( ,)Aldominלבטלול(,)Trandate
ניפדיפין( ,(Osmoadalatאלפהפרס ()Hydralazine
יש להימנע מניפדיפין בנשים עם מחלה טרשתית ידועה או צפויה
(כגון IDDM :מעל 15שנים)!
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
יתר לחץ דם :שקופיות 52-54
54
55
טיפול בתרופות נוגדות פעילות טסיות דם
• כל חולה סוכרת מעל גיל 21צריך לקבל טיפול מניעתי
באספירין במינון 100-75מ"ג
• בחולי סוכרת ,הצעירים מגיל ,21הטיפול באספירין אינו
מומלץ עקב סיכון מוגבר למחלת Rey
• בחולי סוכרת עם CVDחמורה ומתקדמת ניתן לשקול
שילוב אספירין עם נוגד טסיות אחר ()Plavix
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
טיפול בנוגדי פעילות טסיות :שקופית 55
55
56
נפרופתיה סוכרתית
תרשים זרימה לבדיקת סיקור
כעבור שנה
בדיקת סיקור למיקרואלבומין *
קטן מ 30 -מק"ג/מ"ג
גדול/שווה 30מק"ג/מ"ג
דגימה מאיסוף שתן 24
שעות לחלבון כמותי
קטן מ 500 -מ"ג
גדול/שווה 500מ"ג
ע"י המעבדה בשירותי
בריאות כללית
מיקרואלבומין
קטן מ – 30מ"ג
מיקרואלבומין
גדול מ – 300מ"ג
מיקרואלבומין
30-300מ"ג
פרוטאינוריה
טיפול
מיקרואלבומינוריה
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
נפרופתיה :שקופיות 56-59
טיפול
* דגימה משתן ראשון של בוקר ליחס
Mcg 56
microalbumin/mg creatinine
57
נפרופתיה סוכרתית
משמעות התוצאות – תרשים זרימה (המשך)
מיקרואלבומינוריה
פרוטאינוריה
טיפול
טיפול
מעקב כעבור חודשיים ע"י
איסוף שתן 24שעות
למיקרואלבומין
מעקב כעבור חודשיים ע"י
איסוף שתן 24שעות
לחלבון כמותי
מעקב שגרה כל חצי שנה
ע"י איסוף שתן 24שעות
למיקרואלבומין
מעקב שגרה כל חצי שנה
ע"י איסוף שתן 24שעות
לחלבון כמותי
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
נפרופתיה :שקופיות 56-59
57
58
נפרופתיה סוכרתית -טיפול
איזון אופטימלי של סוכר ולחץ דם מומלצים להפחתת/האטת התקדמות הנפרופתיה
מומלץ על הגבלת תצרוכת חלבונים ל – 0.8-0.6גרם לק"ג בכל חולה עם CCTנמוך
מ 30 -מ"ל לדקה
הטיפול המומלץ – חוסמי ACEאו ( ARB’Sלמעט הריון)
יש לטפל גם בהעדר יתר לחץ דם !
יש לעקוב אחר תפקודי כליה ואלקטרוליטים במהלך הטיפול
ל ARB’S -יתרון בחולים עם מיקרואלבומינוריה וקריאטינין > 1.5 mg%
במקרים של מקרופרוטאינוריה – יש לשאוף לערכי ל"ד נמוכים מ – 120/70ממ"כ
אם אין יכולת לטפל בחוסמי ACEאו ,ARB’Sניתן להשתמש בכל משפחת תרופות
אנטי – היפרטנסיביות אחרת
התוויות להפניה לייעוץ נפרולוגי – לחץ דם לא נשלט ,קריאטינין מעל ,2 mg%
GFRנמוך מ – 60מ"ל לדקה ,חשד בגורם אחר מסוכרת לפגיעה כלייתית
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
נפרופתיה :שקופיות 556-59
58
59
מניעת סיכון מיותר לנפרופתיה
יש להימנע ככל האפשר משימוש בתרופות נפרוטוקסיות
(למשל ,NSAID :אנטיביוטיקות נפרוטוקסיות)
לפני בדיקת דימות עם חומר ניגוד תוך ורידי – יש לבצע הידרציה
ולשקול מתן ( Siran )Acetylcysteineבמינון 600מ"ג פעמיים ביום
לפני הביצוע וביום הבדיקה
יש להפסיק זמנית נטילת גלוקומין 48שעות לפני ביצוע הדמיה עם
חומר ניגוד תוך ורידי ולחדשו למחרת – רצוי לאחר וידוא תקינות רמות
קראטינין ומיקרואלבומין
פלואורוסצאין הניתן לאנגיוגרפיה של עיניים – אינו טוקסי!
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
נפרופתיה :שקופיות 56-59
59
60
רטינופתיה סוכרתית
הגדרה – נזק בכלי הדם ברשתית העין
בחולי סוכרת מסוג - 1יש לבצע בדיקת עיניים עם הרחבת אישונים תוך 3עד 5שנים מהופעת
המחלה
בחולי סוכרת מסוג – 2יש לבצע בדיקות עיניים עם הרחבת אישונים מיד עם האבחון
יש לבצע בדיקת מעקב מדי שנה
בקיום רטינופתיה מתקדמת – דחיפות המעקב תקבע עפ"י שיקול דעתו של רופא העיניים
בנשים סוכרתיות המתכננות הריון ובנשים הרות עם סוכרת כרונית – בדיקות לפני ההריון ,כל
טרימסטר ובדיקות תכופות יותר בשנה שאחרי ההריון
איזון אופטימלי של סוכר ול"ד יכול להפחית את הסיכון לרטינופתיה ואת קצב התקדמותה
אצל הלוקים ברטינופתיה – איזון רמת הגלוקוז צריך להתבצע בהדרגה
אצל הלוקים ברטינופתיה שגשוגית – יש לטפל ברטינופתיה לפני שניגשים לאיזון סוכר
אינטנסיבי
אספירין אינו מונע רטינופתיה ואינו מגדיל סיכון לדמם עיני
אין התוויות נגד לטיפול באספירין בנוכחות רטינופתיה
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
רטינופתיה :שקופית 60
60
61
נוירופתיה סוכרתית
הגדרה – נזק למערכת העצבים ההיקפית/סנסורית/מוטורית/אוטונומית
משולב עם פגיעה בכלי דם
יש לבדוק את כל החולים לנוכחות נוירופתיה דיסטלית סימטרית ( )DPNבעת האבחנה ולפחות
פעם בשנה
על הבדיקה לכלול
•
אנמנזה מפורטת
•
בדיקת תחושת לחץ ע"י מונופילמנט 10גרם בצד דורסלי של הבהונות וסמוך למיטת
הציפורניים
•
תחושת כאב באמצעות דקירת מחט
•
תחושת מגע שטחי באמצעות צמר גפן
•
החזרי קרסוליים
EMGנדרש רק לעתים נדירות ורק כאשר הממצאים הקליניים אינם טיפוסיים
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
נוירופתיה :שקופיות 61-64
61
62
נוירופתיה סוכרתית אוטונומית
ביטויים קליניים עיקריים
• טכיקרדיה במנוחה ( > 100לדקה)
• אי סבילות למאמץ
• הפרעה בתפקוד נוירו – וסקולרי :נפילת לחץ דם אורטוסטטית (נפילת ל"ד
> 20ממ"כ בעת שינוי תנוחה) ,כשל אוטונומי של ביטויי היפוגליקמיה,
" ,"brittle diabetesו – Charcot’s Foot
• גסטרופרזיס ,עצירות ,שלשול לסירוגין ,איבוד שליטה על סוגרים
• הפרעות בתפקוד שלפוחית השתן
• הפרעות בתפקוד המיני (העדר זקפה ,שפיכה אחורית)
• באק"ג – שונות קטע RRבאק"ג בנשימה עמוקה
בדיקה אלקטרופיזיולוגית לרוב אינה נחוצה ובד"כ לא משפיעה על הטיפול
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
נוירופתיה :שקופיות 61-64
62
63
נוירופתיה סוכרתית -טיפול
הטיפול הוא סימפטומטי
•
טיפולים מקומיים
Capsacein )Zostrix( ברגישות יתר מקומית וכאב
עזרים מכניים – ,TENSגלגלות
•
טיפולים לנוירופתיה אוטונומית
גסטרופרזיס – ( 10 -Metoclopramid )Praminמ"ג חצי שעה לפני כל ארוחה
( 10-5mg -Cisapride )Prepulsidבין 4-2פעמים ביום 30-15 ,דקות לפני ארוחות
וכן לפני השינה (שימוש ממושך קבוע אינו מומלץ)
מוטיליום 20-10mg -שלוש פעמים ביום לפני ארוחות ו 20-10mg-לפני השינה
משך טיפול מרבי במוטיליום-עד 12שבועות
עצירות כרונית – מזון עשיר בסיבים ,משלשלים
נפילת ל"ד אורטוסטטית – הדרכה לשינוי תנוחה הדרגתית ,הערכה מחודשת של
הטיפול ליתר ל"ד ,שמקבל החולה
במקרים קשים יותר – לשקול מתן (( Midodrine )Gutronלא בסל להתוויה זו)
במקרים קיצוניים – פלודרוקורטיזון ()Florinef
הפרעה בתפקוד המיני – טיפול בויאגרה ,סיאליס ודומיהם
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
נוירופתיה :שקופיות 61-64
63
64
נוירופתיה סוכרתית -טיפול
טיפולים סיסטמטיים לכאב נוירופתי
•
משככי כאבים פשוטים (פאראצטמול ודומיו)
•
יש להזהר בשימוש ב ,NSAID-בעיקר בחולים עם פגיעה כלייתית
•
נוגדי דיכאון (טריציקליים) ואנטי אפילפטיים במינונים גבוהים( Valporic Acid :דפלפט ,לפורל)
אידנטואין( Carbamazepine ,טגרטול ,טריל ,קרבי )
זהירות -טריציקלים עלולים להחמיר סימפטומים אוטונומיים מסוימים .לדוגמא :גסטרופרזיס
•
תכשירים אנטי – אריטמיים - Mexiletene )Mexilen( :ללא אישור להתוויה זו (דרוש טופס 29ג')
•
– Gabapentinיעיל ,אך נדרש אישור מיוחד באמצעות טופס 29ג'
•
במקרים קשים – אופייטים :טרמדקס ,אוקסיקונטין ,פרקוסט 5וכו'
•
( – Duloxetine )Cymbaltaמעכב reuptakeשל נוראפינפרין ו 5-הידרוקסי -טריפטאמין
המינון 60 :מ"ג פעם ביום ,בלי קשר לארוחה
להימנע ממתן באי-ספיקת כבד או באי-ספיקת כליות ( ( CCT< 30 ml/min
•
Alpha Lipoic Acidיעילה בכאב נוירופתי (תרופת )OTC
אופן הטיפול – 600מ"ג 3 Xליום במשך שלושה שבועות ובהמשך 600מ"ג 1 Xליום באופן קבוע
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
נוירופתיה :שקופיות 61-64
64
65
כף הרגל הסוכרתית
• יש לבצע בדיקת רגליים מלאה מדי שנה ובתדירות גבוהה יותר (בכל ביקור)
בחולה בסיכון גבוה
• יש להפנות את החולים לסיעוד להדרכה בנושא של בדיקת רגליים עצמית
• על הבדיקה לכלול:
.1הערכת שלמות העור (בפרט בין האצבעות ומאחורי ראשי המטה – טרסליים) -
הערכת קיום שינויי צבע ,חום מקומי ,גלדים ,סדקים ,יבלות ,בצקות,
דפורמציות גרמיות ומגבלות בתנועות הפרקים
.2בדיקת דפקים – Tibialis Posterior, Dorsalis Pedis
.3בדיקה נוירולוגית מלאה כוללת – בדיקה להפרעות הולכה ושיווי משקל,
בדיקת תחושת מגע ,רטט ,כאב וטמפרטורה
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
כף רגל סוכרתית :שקופיות 65-68
65
66
כף הרגל הסוכרתית -המשך:
גורמי סיכון להופעת כיבים ולקטיעה:
• נוירופתיה היקפית עם אובדן תחושה מגינה
• קיום במקביל של נוירופתיה ושינוי בביומכניקה של הרגל (עיוותי מבנה)
• ממצאים המעידים על לחץ מוגבר ,כגון :אודם ,דימום מתחת לגלד
• דפורמציה גרמית
• חולשת/העדר דפקים בכפות הרגליים
• עבר של כיבים או קטיעות
• פתולוגיה חמורה בציפורניים
• חולה שמתקשה בבדיקה עצמית (ראיה לקויה ,עודף משקל)
• איזון סוכרת לקוי
• קיום סיבוכי סוכרת אחרים מיקרו/מקרו – וסקולריים
• היגיינה ירודה
• אי ספיקת כליות סופנית
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
כף רגל סוכרתית :שקופיות 65-68
66
67
כף הרגל הסוכרתית -טיפול
• איזון מיטבי של ערכי סוכר ,שומני דם ,לחץ דם
• מניעת עישון
• התאמה טובה של נעלי הליכה ,שימוש במדרסים מפזרי לחץ בכפות רגליים,
סוליות מותאמות אישית
• הסרת יבלות ע"י מומחה לכף רגל
• טיפול בדפורמציות גרמיות ("אצבע פטיש" ,בליטות ראשי מטה טרסליים,
בוניון) -נעליים רחבות במיוחד ,טיפול אורטופדי במידת הצורך
• הפניה למומחה כלי דם אם קיימים תסמיני צליעה לסירוגין או הפרעה
במישוש דפקים
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
כף רגל סוכרתית :שקופיות 65-68
67
68
תדירות מומלצת לבדיקת כף הרגל הסוכרתית
קטגוריה
פרופיל סיכון
תדירות בדיקה
0
ללא פגיעה תחושתית
(ללא נוירופתיה סנסורית)
אחת ל 12 -חודשים
1
מטופל עם פגיעה תחושתית בכפות רגליים
אחת ל – 6חודשים
2
מטופל עם פגיעה תחושתית +אנגיופתיה ו/או
דפורמציה של כף הרגל
אחת ל – 3חודשים
3
מטופל שכבר סבל בעבר מכיב סוכרתי
אחת ל – 3חודשים
סיבוכי סוכרת :שקופיות 45-68
כף רגל סוכרתית :שקופיות 65-68
68
69
חיסונים לחולי סוכרת
יש לתת חיסון שפעת שנתי לכל חולי הסוכרת
בני 6חודשים ומעלה
יש לתת חיסון אנטי – פנוימוקוקלי חד-פעמי
לכל המבוגרים חולי הסוכרת
69
70
תדירות מומלצת של בדיקות עצמיות לניטור סוכר
יש לציין שמחקרים ,שבוצעו לאחרונה הראו ,שניטור סוכר עצמי חיוני לאיזון
חולי סוכרת המטופלים באינסולין ,אך אינו תורם מהותית לשאר החולים
סוג החולה
מספר בדיקות יומי
מספר מקלונים חודשי
הערות
חולה חדש
(או חולה שיצא מאיזון ונזקק
למשטר טיפולי חדש)
פעמיים ביום
(לפני ואחרי ארוחה)
3פעמים בשבוע
1 = 50קופסה
לחודשיים
רצוי לכוון את מועדי
הבדיקות לארוחות
שונות במהלך השבוע
חולה מאוזן
(מטופל ע"י דיאטה ו/או גלוקופאז')
פעמיים ביום
(לפני ואחרי ארוחה)
פעם בשבוע/שבועיים
20 – 16מקלונים לחודשיים
= 1קופסה כל 6 – 5
חודשים
חולה מטופל
(ע"י סולפונילאוראה עם/בלי
שילוב תרופות אחרות)
פעמיים ביום
(לפני ואחרי ארוחה)
3פעמים בשבוע
1 = 50קופסה
לחודשיים
חולה מטופל
(ע"י אינסולין עם/בלי
שילוב תרופות אחרות)
.1זריקה אחת ביום –
זהה לחולה חדש:
כל 3ימים בוקר וערב
בצום ואחרי הארוחה
.2מספר הזרקות ליום -
מינימום 3פעמים ביום
לפני כל ארוחה
רצוי לכוון את מועדי
הבדיקות לארוחות
שונות במהלך השבוע
תדירות הבדיקות עפ"י
1 = 50 .1קופסה לחודש
צורך פרטני
2 = 100 .2קופסאות לחודש
.3תוספת מקלונים
מותנית באישור
70
71
יעדי האיזון למבוגרים – לא כולל נשים הרות
בדיקה
יעדי האיזון
HbA1C
< 7.0%
< - 6.0%בחולים עם תסמונת מטבולית או גורמי סיכון קרדיו – וסקולריים
ביתר החולים רצוי לשאוף לערך < 6.5%
בקשישים – אפשר גם עד 8%
סוכר בצום – FPG
90 –130 mg%
רצוי < 100 - 110 mg%
סוכר שעתיים לאחר האוכל –
PPG
180mg%
רצוי < 140 – 160 mg%
לחץ דם
< 130/80 =/
< 120/80 =/בחולים עם נפרופתיה
LDL-CHOL
< 100mg%
< 70 mg% =/בחולים עם נפרופתיה
HDL-CHOL
> ( 40 mg%בנשים רצוי > )50 mg%
סך כולסטרול
< 200 mg%
טריגליצרידים
> 150 mg%
BMI
גברים < 27 =/רצוי 20 – 25
נשים < 26 = /רצוי 19 - 24
71
72
מרכיבים נחוצים באנמנזה הרפואית
• סימפטומים ,תוצאות בדיקות מעבדה ותוצאות בדיקות מיוחדות ,הקשורות
לאבחנה של סוכרת ,כולל תוצאות קודמות של ( HbA1Cאם יש)
• הרגלי אכילה ,מצב תזונתי ,רקע של שינויי משקל
בילדים ובמתבגרים יש לברר גדילה והתפתחות
• פרטים על תוכניות טיפול קודמות ,כולל טיפול תזונתי ,בירור הידע העצמי
לגבי סוכרת ,הגישה למחלה והתפיסות של החולה לגבי מצבי בריאות וחולי
• טיפול נוכחי (אם קיים) בסוכרת ,כולל תרופות (יש לשאול גם על תרופות
"טבעיות"/צמחיות ,)OTC/זמני הארוחות ,מעקב סוכר עצמי ומידת
השימוש של החולה במידע שבידיו
• רקע של פעילות גופנית
אנמנזה רפואית :שקופיות 72-74
72
73
מרכיבים נחוצים באנמנזה הרפואית –
(המשך)
• תדירות וחומרה של אירועים ,כמו :היפוגליקמיה והיפרגליקמיה
• זיהום קודם/נוכחי בעור ,כפות רגליים ,שיניים ומערכת גניקו – אורינרית
• בירור סימפטומים וטיפול בבעיות תפקוד של :עיניים ,כליות ,מערכת
העצבים ,מערכת גניקו – אורינרית (כולל תפקוד מיני) ,שלפוחית השתן
ומערכת העיכול (כולל סימפטומים של מחלת צליאק בחולי סוכרת מסוג )1
• בירור סיבוכים ,הקשורים בסוכרת במערכת הלב ,כלי דם היקפיים ,כפות
רגליים ומערכת צרברו – וסקולרית
• נטילת תרופות העלולות להשפיע על רמות הסוכר בדם (סטרואידים)
אנמנזה רפואית :שקופיות 72-74
73
74
מרכיבים נחוצים באנמנזה הרפואית –
(המשך)
• בירור גורמי סיכון לטרשת עורקים :עישון ,יתר לחץ דם ,השמנה,
דיסליפידמיה ורקע משפחתי
• רקע קודם וטיפול במצבים אחרים ,כולל הפרעות אנדוקריניות והפרעות
אכילה
• הערכת הפרעות רגשיות
• רקע משפחתי של סוכרת והפרעות אנדוקריניות אחרות
• בירור גורמים ,העשויים להשפיע על הטיפול בסוכרת :אורח חיים ,רקע
תרבותי ,מצב כלכלי ,מצב פסיכוסוציאלי ,השכלה ,בדיקת העמדות של
המטופל כלפי המחלה והמוטיבציה לטיפול
• שימוש בטבק ,אלכוהול ו/או סמים
• שימוש באמצעי מניעה ועבר מילדותי
אנמנזה רפואית :שקופיות 72-74
74
75
מרכיבים חיוניים בבדיקה הגופנית
• מדידת גובה ומשקל (השוואה לעקומות גדילה בילדים ומתבגרים)
• הערכת BMIוגובה במרותקים – פירוט בשקפים הבאים ()77-80
• מתבגרים – הערכת שלב ההתפתחות המינית
• מדידת לחץ דם ,כולל :מדידה בשכיבה/ישיבה/עמידה לשלילת אורטוסטטיזם
• בדיקת חלל הפה
• מישוש בלוטת התריס
• בדיקת הלב
בדיקה גופנית :שקופיות 75-80
75
76
מרכיבים חיוניים בבדיקה הגופנית – (המשך)
• בדיקת דפקים בתחנות השונות ע"י מישוש והאזנה לקיום אוושות
• בדיקת כפות הידיים והאצבעות
• בדיקת כפות הרגליים
• בדיקת העור ,כולל חיפוש ל – acanthosis nigricansואתרי הזרקת
אינסולין
• בדיקה נוירולוגית – ראה/י פירוט בשקופיות 61-64
• חיפוש סימני מחלות ,שעלולות לגרום לסוכרת משנית :אקרומגליה,
המוכרומטוזיס ,מחלת לבלב
76
בדיקה גופנית :שקופיות 75-80
77
במקרים בהם אין אפשרות למדוד גובה ומשקל
ניתן להעריך BMIע"פ היקף אמצע הזרוע ( ) MUAC
• מומלץ למדוד את יד שמאל
• מטופל יכול לעמוד או לשבת ולהפשיל שרוול
• יש למדוד את אורך הזרוע ולחשב את הנקודה
האמצעית ולסמנה
• בנקודה זו נעשית המדידה :הגפה
וסרט המידה מקיף את אמצע
משוחררת
מהודק
הזרוע באופן לא
בדיקה גופנית :שקופיות 75-80
77
78
לידיעתך -
• אם ערך ה – MUACקטן מ 23.5 -ס"מ:
אזי ,ה – BMIקטן מ – 20ק"ג/סמ"ר והחולה נמצא בתת משקל
• אם ערך ה – MUACגדול מ – 32ס"מ:
אזי ,ה – BMIגדול מ – 30ק"ג/סמ"ר
• ניתן להשתמש ב – MUACגם כאשר החולה סובל
ממיימת ,בצקות ברגליים ובבטן ,וקשה להסתמך על המשקל
(יש לחזור על השקילה כשהבצקות פוחתות)
78
בדיקה גופנית :שקופיות 75-80
79
מדידת אורך אמה -אמצעי להערכת גובה
ניתן להעריך גובה על ידי מדידת אורך האמה ושימוש בטבלאות הממוינות על
פי מין וגיל – ראו בשקופית הבאה
79
בדיקה גופנית :שקופיות 75-80
80
מדידת אורך אמה -אמצעי להערכת גובה
טבלה המראה הערכת גובה על פי :מין ,גיל
ואורך האמה של הנבדק
לדוגמא :גבר צעיר מגיל 65עם אורך אמה של
32ס"מ -גובהו 1.94מ'
80
בדיקה גופנית :שקופיות 75-80
81
ערכת הבדיקות וההפניות הנדרשות
להערכת חולה סוכרת חדש -רופאים
• בדיקות דם:
HbA1C
פרופיל שומנים מלא :סך כולסטרול ,HDL ,LDL ,טריגליצרידים
UREA
קריאטינין
נתרן
אשלגן
תפקודי כבד
TSH
81
ערכת בדיקות והפניות – רופאים :שקופיות 81-83
82
ערכת הבדיקות וההפניות הנדרשות
להערכת חולה סוכרת חדש -רופאים
• בדיקת שתן כללית
• דגימת שתן למיקרואלבומין (להקפיד על מבחנה מתאימה!!)
• הפנייה לאק"ג
• הפנייה לאח/ות
• הפנייה לרופא עיניים לבדיקת פונדוס – פעם בשנה או לפי הצורך
(וודא קבלת תשובה)
• הפנייה לדיאטנית לייעוץ פרטני (ראה/י גם שקופיות :99-86המלצות
תזונתיות )
82
ערכת בדיקות והפניות – רופאים :שקופיות 81-83
83
ערכת הבדיקות וההפניות הנדרשות
להערכת חולה סוכרת חדש -רופאים
• לא לשכוח -הפנייה לעובדת סוציאלית במקרים של גילוי מוקדם של דיכאון
או חרדה/התנגדות/העדר תמיכה בסביבה המיידית/קשיים כלכליים
(ראה/י גם שקופיות :107-105הערכה פסיכוסוציאלית)
• מתן חוברת הסברה "הסוכרת והטיפול בה"
• הפנייה למסגרת מפגשים קבוצתיים עם דיאטנית (בנוסף לייעוץ הפרטני)
לצורך העמקת ידע ומתן כלי התמודדות נוספים
• לשקול הפנייה לקבלת ייעוץ בתכנון המשפחה לנשים בגיל הפוריות
83
ערכת בדיקות והפניות – רופאים :שקופיות 81-83
84
ערכת הפעילויות בתחום הסיעוד הנדרשות בחולה סוכרת חדש
• מדידת משקל ,גובהBMI ,
• מדידת לחץ דם בשכיבה ו/או בישיבה ובעמידה
• בדיקת כפות רגליים :מצב העור והציפורניים ,תחושה ,קיום דפקים
( ) dorsalis pedis + tibialis posterior
• ביצוע אק"ג
• מתן הסבר על ניטור עצמי :המלצה לרכישת גלוקומטר ,תדירות בדיקות
רצויה ,דרך ביצוע הבדיקה ,דרך ביצוע תיעוד המעקב
• מתן הסבר והדרכה לגבי המחלה וההתמודדות עמה
84
ערכת פעילויות נדרשות – סיעוד :שקופיות 84-85
85
ערכת הפעילויות בתחום הסיעוד הנדרשות בחולה סוכרת חדש
• הפנייה לעובדת סוציאלית במקרים של גילוי מוקדם של דיכאון,
חרדה ,התנגדות ,העדר תמיכה בסביבה המיידית או קשיים כלכליים
(ראה/י גם שקופיות :107-105הערכה פסיכוסוציאלית)
•
מתן חוברות הסברה" :הסוכרת והטיפול בה"" ,הטיפול ברגליים"
•
הפנייה למסגרת מפגשים קבוצתיים עם דיאטנית (בנוסף לייעוץ הפרטני)
לצורך העמקת ידע ומתן כלי התמודדות נוספים
•
לשקול הפנייה לקבלת ייעוץ בתכנון המשפחה לנשים בגיל הפוריות
85
ערכת פעילויות נדרשות – סיעוד :שקופיות 84-85
86
המלצות תזונתיות
• יש להפנות כל חולה סוכרת לדיאטנית
• יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבות המעקב הסדיר אצל דיאטנית גם
אם רמת הסוכר מאוזנת (חולי סוכרת זכאים לעד 14מפגשים בשנה)
• הורדת משקל מומלצת לכל המטופלים עם עודף משקל ( BMIבטווח של
) 29-25או השמנת יתר ( ) 30 >BMI
• הירידה במשקל צריכה להיות מתונה :הפחתת 1000 – 500קלוריות מסך
הקלוריות היומי תביא לירידה של 1 – 0.5ק"ג לשבוע
• הרכב תצרוכת קלוריות יומית (היחס בין אבות המזון יקבע פרטנית לכל
מטופל):
פחמימות 65% - 45% -מתצרוכת קלוריות יומית
1גרם פחמימה = 4קלוריות
שומנים – 35% - 25%מתצרוכת קלוריות יומית
1גרם שומן = 9קלוריות
חלבונים – 20% -15%מתצרוכת קלוריות יומית
86
1גרם חלבון = 4קלוריות
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99
87
המלצות תזונתיות
דוגמא לחישוב קלורי יומי ,כפי שיבוצע ע"י דיאטנית:
מחשבים תצרוכת קלוריות יומית ,המומלצת על פי גיל ,מין ,מצב פיסיולוגי
וBMI -
מעריכים תצרוכת קלורית בפועל על פי אנמנזה תזונתית
לדוגמא :אישה אשר לפי גילה ו , 30 < BMI -התצרוכת הקלורית היומית
המומלצת שלה היא 1900קלוריות
באנמנזה נמצאה בפועל צריכת 2200קלוריות ליום
יומלץ על תפריט יומי המכיל 1400קלוריות (הורדת כ 1000-500 -קלוריות
מהתצרוכת הצפויה) .אם המטופלת מתקשה לעמוד בתפריט זה ,ניתן להגדיל
את מספר הקלוריות עד 1700קלוריות ליום
דוגמא לחלוקת הקלוריות היומית:
700קלוריות ( – )50%מפחמימות = 175גרם פחמימות
420קלוריות ( – )30%משומנים (כולל שומן המצוי במזונות נוספים,כגון:
בשר ,עוף ,דגים ,מוצרי חלב וכו') = 47גרם שומן
280קלוריות ( – )20%מחלבונים = 70גרם חלבון
87
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99
88
צריכה קלורית מומלצת לפי גיל ודרגת פעילות
נקבה
זכר
גיל
פעילות
נמוכה
פעילות
מתונה
פעילות
נמרצת
גיל
פעילות
נמוכה
פעילות
מתונה
פעילות
נמרצת
21-50
22002400
24002800
28003000
21-50
18002000
20002200
22002400
51
ומעלה
20002200
22002400
24002600
51
ומעלה
1600
1800
20002200
•
פעילות נמוכה – פחות מ 30-דקות פעילות מתונה ביום בנוסף לפעילות יומית שגרתית
•
פעילות מתונה – לפחות 60-30דקות פעילות מתונה ביום בנוסף לפעילות יומית
•
פעילות נמרצת – מעל 60דקות ביום של פעילות מתונה בנוסף לפעילות יומית
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99
88
89
המלצות תזונתיות – פחמימות
•
•
•
•
•
טווח התצרוכת המומלצת של פחמימות נע בין 65% - 45%
מסך הקלוריות היומי
לא מומלצת דיאטה דלת פחמימות (סך פחמימות יומי מתחת
ל – 130גרם)
רוב הפחמימות בתפריט תהיינה פחמימות מורכבות ,אך מותר
לשלב בתפריט היומי גם פחמימות פשוטות ,בעיקר במזונות
מעורבים ובמסגרת התאמה אישית לחולה ,על פי תרומתן
הקלורית ומצב איזון הסוכרת
יוצאים מהכלל הם מזונות המכילים סוכר בלבד (סוכריות,
משקאות קלים) ,מהם רצוי להימנע
כמות הקלוריות מפחמימות פשוטות מוגבלת ללא יותר
מ 10%-מכלל הקלוריות
המלצות תזונתיות :שקופיות 886-99
פחמימות :שקופיות 89-93
89
90
•
•
•
•
•
•
•
•
המלצות תזונתיות – פחמימות
יש להעדיף פחמימות מורכבות בעלות אינדקס/עומס גליקמי נמוך
אינדקס גליקמי ( )GIהוא מדד ,המשווה השפעת פחמימות שונות על רמת
הסוכר בדם ביחס להשפעת לחם לבן/גלוקוז על רמת הסוכר בדם
אינדקס גליקמי < 55נחשב נמוך
אינדקס גליקמי > 70נחשב גבוה
עומס גליקמי ( )GLהוא ערך המתקבל מהחישוב הבא:
אינדקס גליקמי Xכמות פחמימות זמינות במנה
100
עומס גליקמי מייצג את ההשפעה הגליקמית הכללית של המזון – כמותית
ואיכותית
עומס גליקמי < 10נחשב נמוך (לדוגמא :קטניות ,קינואה ,לחם מחיטה
מלאה)
עומס גליקמי בין 11ל 19 -נחשב בינוני
עומס גליקמי > 20נחשב גבוה
גם בפחמימות עם אינדקס/עומס גליקמי נמוך יש להתחשב בגודל המנה !
בפחמימות עם אינדקס/עומס גליקמי גבוה – מומלצות מנות קטנות תוך
שילוב עם מזונות מקבוצת השומנים/חלבונים/סיבים תזונתיים
לדוגמא 1 :תפו"א מבושל+מנת עוף+סלט חסה+שמן זית או פריאו יוגורט עם
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99
פחמימות :שקופיות 89-93
90
שקדים
91
המלצות תזונתיות – פחמימות
דוגמאות לאינדקס/עומס גליקמי של פחמימות שונות
מזון
אינדקס גליקמי ( )GI
גודל המנה (גר')
עומס גליקמי ( ) GL
לחם לבן
100
30
10
לחם שיפון
71
30
6
קורנפלקס
116
30
21
שעועית לבנה (מבושלת)
39
150
7
תפו"א אפוי
124
150
26
תפו"א מבושל
72
150
14
אורז לבן מבושל
91
150
20
גזר חי
68
80
3
ספגטי מבושל
54
180
18
מג'דרה
34
250
10
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99
פחמימות :שקופיות 89-93
91
92
דוגמאות למזונות המכילים פחמימות מורכבות
( כל מנה מכילה 75קלוריות ו 15-גרם פחמימות )
שם המזון
גודל המנה
מס' מנות פחמימה
שם המזון
גודל המנה
מס' מנות פחמימה
לחם לבן/שחור
1פרוסה
1
אורז מלא מבושל
½ כוס
1
לחם קל
2פרוסות
1
אורז לבן מבושל
½ כוס
1
פיתה
1בינונית
3
כוסמת מבושלת
½ כוס
1
פיתה עיראקית
1בינונית
6
אטריות
½ כוס
1
לחמית
2
1
שיבולת שועל-
קוואקר
3כפות
1
פתית
4
1
סולת
2כפות
1
פריכיות אורז
2
1
תפוא" מבושל
1בינוני
1
בייגל אמריקאי
1
4
בטטה
¼ בינונית
1
קמח
2כפות
1
1קטן
1
½ ¾ -כוס
1
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99
פחמימות :שקופיות 89-93
קלח תירס
אפונה ירוקה
92
93
דוגמאות לסוגי פחמימות
דוגמא למזון המכיל פחמימה פשוטה :
פירות – כל מנה מכילה 60קלוריות ו15-
פחמימות
גרם
הפרי
המנה
אפרסמון
1קטן
אפרסק
1קטן
אשכולית
½ בינונית
בננה
1קטנה
פומלית
½ קטנה
קלמנטינה
2קטנות
תות שדה
כוס או 10קטנים
תפוז
1בינוני
דוגמא למזון המכיל פחמימה מורכבת בשילוב חלבון ושומן:
קטניות – כל מנה מכילה כ 110-קלוריות 18 ,גרם
ו 5.5-גרם חלבון
פחמימות
מס' מנות
פחמימות
שם המזון
גודל המנה
אפונה יבשה
מבושלת
½ כוס לאחר בישול
1
שעועית יבשה
½ כוס לאחר בישול
1
עדשים למיניהם
½ כוס לאחר בישול
3
פול
½ כוס לאחר בישול
1
סויה
½ כוס לאחר בישול
1
תפוח
1בינוני
חומוס גרגרים
½ כוס לאחר בישול
1
תמר
2יחידות
ממרח חומוס
2כפות
1
93
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99פחמימות :שקופיות 89-93
94
המלצות תזונתיות – שומנים
• סך כמות השומן המומלצת – 35% - 25%מסך הקלוריות
השומנים נחלקים ל 3-תת-קבוצות :
מזונות העשירים בחומצות שומן רוויות :שומן מהחי ,כמו :בשר בקר שמן ,אברים פנימיים ,נקניקים
ונקניקיות ,מוצרי חלב שמנים כשמנת חמוצה וגבינה צהובה ,מרגרינה ומאפים המכילים מרגרינה ו/או
שמן דקלים ו/או קוקוס ,כמו :עוגות ,עוגיות ,בצק עלים
שומן רווי מעלה רמות LDL
מזונות העשירים בחומצות שומן חד-בלתי רוויות :זיתים ,שמן זית ,שמן קנולה ,טחינה ,שקדים,
אבוקדו ,אגוזי מלך ,זרעי פשתן ,דגי הים הצפוני ,כמו :מקרל ,הליבוט ,סול ,סלמון ,טונה ,דניס
חומצות שומן חד-בלתי רוויות משפיעות על הפחתת רמות LDLכולסטרול ,העלאת רמות HDL
והגברת רגישות לאינסולין
מזונות העשירים בחומצות שומן רב-בלתי רוויות:
אומגה :6שמני סויה ,חריע ,תירס וחמניות ,שומשום ,מרגרינה רכה דלת שומן ,גרעיני חמניות ,מיונית
לחומצות שומן רב-בלתי רוויות יש השפעה על הורדת רמות LDLוHDL -
אומגה :3דגי הים הצפוני (מקרל ,סלמון ,טונה ,סרדינים) ,אגוזי מלך ,זרעי פשתן
חומצות שומן אלו מורידות ריכוז טריגליצרידים וליפופרוטאין , aמפחיתות הצמתת טסיות דם
ומורידות לחץ דם
•
צריכת שומנים רוויים צריכה להיות מתחת ל – 7%מסך הקלוריות
•
יש לצמצם למינימום צריכת שומנים מסוג ( transשומנים מוקשים צמחיים ,כגון :מרגרינה ,דברי
מאפה תעשייתיים ,חטיפים וחטיפי שוקולד) ,להם השפעה שלילית על רמות שומני הדם
•
במטופלים עם רמות כולסטרול גבוהות בדם – הגבלת כולסטרול לפחות מ – 300מ"ג ביום
94
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99שומנים :שקופיות 94-95
95
קבוצת השומנים
כל מנה מכילה בממוצע כ 45 -קלוריות וכ 5-גרם
חמאה – כפית
מזונות עשירים בחומצות שומן רוויות
מרגרינה -כפית
* לא לצרוך בכמות העולה על 7%מסך הקלוריות היומי !
שמנת חמוצה 2 -כפות
שמנת מתוקה -כף
אבוקדו -כף
מזונות עשירים בחומצות שומן חד בלתי רוויות
זיתים ירוקים – 10-8יחידות
* הדיאטה הים תיכונית עשירה בשומנים אלה ,ונמצאה כמפחיתת סיכון
לטרשת עורקים
טחינה מוכנה – כף
שמן זית – כפית
מזונות עשירים בחומצות שומן רב בלתי רוויות
מיונז – כפית
* צריכת יתר עלולה לעודד תהליכי חמצון המעורבים ביצירת טרשת
שמן סויה – כפית
עורקים ושינויים ממאירים
גרעיני דלעת – 15גרם
* בחברה המערבית יש צריכת יתר של חומצות שומן מסוג אומגה 6
מומלץ על עידוד צריכת אומגה 3
אגוזי מלך – 3-2יחידות
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99שומנים :שקופיות 94-95
95
96
המלצות תזונתיות – חלבונים
•
תצרוכת חלבונים מומלצת – כ 20% - 15%-מסך הקלוריות היומי
•
חלבונים בעלי ערך ביולוגי גבוה (יכולת ניצול טובה ע"י הגוף) :ביצים ,בשר ,דגים,
מוצרי חלב
•
לחולי סוכרת ,הסובלים מפגיעה כלייתית ,מומלץ לא לצרוך מעבר ל 0.8 – 0.6-גרם חלבון
(בעל ערך ביולוגי גבוה) לכל ק"ג משקל גוף ביום
• 50%מהחלבון במזון הופך לאחר מטבוליזם בגוף לפחמימות
תחליפים לסוגי הבשרים והדגים – כל מנה מכילה 200קלוריות ו 25-גרם חלבון :
150 גרם בשר הודו לאחר בישול
¼ עוף מספר – 1חזה עוף או הודו לאחר בישול
2 קציצות מהצומח דלות קלוריות
בשר בקר רזה – מנה בגודל חפיסת קלפים לאחר בישול
פסטרמה הודו 4 – 3 -פרוסות
150 גרם דג רזה לאחר בישול ,כמו :טונה ,סול ,בקלה
96
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99חלבונים :שקופיות 96-97
97
המלצות תזונתיות – חלבונים
מוצרי חלב וביצים – כל מנה מכילה כ 80-קלוריות וכ 7-גרם חלבון
שם המזון
גודל המנה
חלב
1גביע
יוגורט/קפיר/לבן ( 1.5%שומן)
1גביע או 1כוס
גבינה מותכת 7%
3משולשים
גבינה צהובה 9%
1פרוסה
גבינה לבנה /קוטג' עד 5%
1/3גביע
מעדן דיאט
1גביע
ביצה
1
חלבוני ביצה
2
מוצרי חלב ניגר ,כגון :חלב ,לבן ,יוגורט ,רוויון ומעדנים (כולל בעלי 0%שומן) מכילים
לקטוז ,שהוא סוכר החלב ,בכמות של 10 – 7גרם למנה
ניתן לשלבם בארוחות ביניים ,אך מומלץ להימנע מצריכתם לפני השינה
97
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99חלבונים :שקופיות 96-97
98
המלצות תזונתיות – סוכרת ויתר לחץ דם
במטופלים עם יתר לחץ דם – רצוי לאמץ את המלצות
דיאטת DASHעם התאמות אישיות:
• הגבלת נתרן לפחות מ 4-2-גרם ליום (פחות מכפית
יומית כתוספת למזון)
מלח
• תזונה עשירה בירקות ,כמקור לסיבים ,אשלגן ומגנזיום
• תזונה עשירה במוצרי חלב דלי שומן (לפחות 3
בעיקר גבינות) כמקור לסידן ,אשלגן ומגנזיום
ליום,
• דגנים מלאים וקטניות
• עוף ,דגים ובשר רזה כמקור לחלבון ולמגנזיום
• גרעינים ואגוזים כמקור לשומן ,סיבים ,מגנזיום ואשלגן
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99
98
99
המלצות תזונתיות
• צריכת אלכוהול -יש להגביל תצרוכת יומית:
גברים -שני משקאות או פחות
נשים -משקה אחד או פחות
משקה מוגדר כ 15 -גרם אלכוהול :פחית/בקבוק בירה שמכילים 330מ"ל,
½ כוס יין ,כוסית ( 50מ"ל) משקה חריף ,כגון:וויסקי ,ברנדי ,קוניאק
• יש לשלב ארוחה או אכילת פחמימה מורכבת עם שתיית אלכוהול עקב סכנת
היפוגליקמיה
• יש לעודד צריכת סיבים תזונתיים בכמות של כ 35-25-גרם ליום
• ממתיקים מלאכותיים הינם בטוחים בטווח צריכה יומי ומותרים לנשים
הרות .אין להם ערך קלורי או פחמימתי
• לממתיקים טבעיים (מלטיטול ,מניטול ,סורביטול ,קסילוטיל ,איזומלט
לקטיטול) ,המצויים במזונות מסוימים ,כגון:שוקולד וממתקים ,יש ערך
קלורי ופחמימתי דומה לזה של סוכר ,ויש לחשבם כתחליפי פחמימות
• אין הוכחה ליעילות מתן שגרתי של תוספים מכילי אנטי – אוקסידנטים
(ויטמין ,Eויטמין Cאו בטא – קרוטן) או תוספי כרומיום
99
המלצות תזונתיות :שקופיות 86-99
100
המלצות לפעילות גופנית
מומלצת פעילות גופנית משני הסוגים:
• אירובית – הליכה ,ריצה ,רכיבה על אופניים ועוד
• תרגילי תנגודת שרירית ( – )resistanceמשקוליות ,גומיות ,מכשירי
הרמת/דחיקת משקל
כל חולה סוכרת המעוניין באישור לחדר כושר יופנה להערכת רופא ספורט
הביטוח המושלם מאפשר בדיקה במכוני ההסדר בהשתתפות עצמית של כ₪ 50 -
מכונים נותני שירות לביטוח המושלם
שם המכון
טלפון
כתובת
סוג ספק
מדיטון תל אביב
03-5202121
הירקון 198ת"א
ספק פרטי
מרפאת תכנית ל'
03-6990382
בורלא 27ת"א
מרפאה מקצועית
מדיטסט
03-7325151
כורזין 1גבעתיים
ספק פרטי
מכון ארגומטריה
מרכז ספורט ונופש
03-9413826
בן גוריון 45
ראשל"צ
ספק פרטי
לויטה אריה
09-7676899
הגליל 69כפר סבא
ספק פרטי
100
פעילות גופנית :שקופיות 100-104
101
המלצות לפעילות גופנית – (המשך)
• לפני התחלת תוכנית פעילות גופנית יש לבצע הערכה הכוללת:
גיל החולה ,פעילות גופנית קודמת ,מצבים העלולים להיות
קשורים לסיכון מוגבר למחלה קרדיו – וסקולרית ,מצבים העלולים
לחשוף את החולה לפגיעות עקב מאמץ גופני (יתר לחץ דם לא
מאוזן ,נוירופתיה אוטונומית או היקפית חמורה ,רטינופתיה
משמעותית)
• יש מקום לשקול ביצוע ארגומטריה בחולי סוכרת ללא רקע של
פעילות גופנית קודמת
פעילות גופנית :שקופיות 100-104
101
102
המלצות לפעילות גופנית – (המשך)
•
מומלץ על לפחות 150דקות לשבוע של פעילות אירובית בינונית
( 70% - 50%מקצב הלב המרבי) ו/או לפחות 90דקות לשבוע
של פעילות אירובית נמרצת ( > 70%מקצב לב מרבי)
• יש לפזר את הפעילות על פני לפחות 3ימים בשבוע ולהימנע
מהפסקות ,שאורכן עולה על שני ימים רצופים.
רצוי להגיע לפעילות יומיומית (מתן חוברת "פעילות גופנית")
• להתחיל בהדרגה :להתחיל ב – 10דקות ,במיוחד במבוגרים
ושמנים ,ולעלות בהדרגה ל – 30דקות
102
פעילות גופנית :שקופיות 100-104
103
המלצות לפעילות גופנית – (המשך)
• להתחיל משלוש פעמים בשבוע ולעלות בהדרגה לפעילות
יומיומית
• בהעדר התוויות נגד – יש לעודד חולי סוכרת מסוג 2לבצע
תרגילי תנגודת שלוש פעמים בשבוע ,המכוונים להפעלת כל
קבוצות השרירים העיקריות
• רצוי להתקדם לביצוע שלוש סדרות של 8עד 10הנפות/דחיקות
של משקל לכל קבוצת שרירים
פעילות גופנית :שקופיות 100-104
103
104
המלצות לפעילות גופנית – (המשך)
• היפרגליקמיה ללא קטוזיס -אינה אינדיקציה לדחיית פעילות גופנית במידה והחולה
חש בטוב
• היפוגליקמיה על רקע פעילות גופנית עלולה להופיע במטופלי אינסולין או תרופות
המגרות הפרשת אינסולין
* בחולים אלה יש לצרוך תוספת פחמימות אם רמת הסוכר לפני הפעילות
מ – 100 mg%
נמוכה
* במטופלי אינסולין מומלץ על הקטנת מינון האינסולין לטווח קצר ב – 4 - 2
יחידות לשעת פעילות
* יש לשאת סוכר זמין בעת הפעילות ויש להזריק אינסולין לפני הפעילות
שאינו פעיל על מנת למנוע ספיגת יתר של אינסולין
לאיבר
* אין צורך בד"כ בתוספת פחמימות לפני פעילות במטופלים ע"י דיאטה,
פרנדז או אבנדיה
גלוקופאג',
104
פעילות גופנית :שקופיות 100-104
105
הערכה פסיכוסוציאלית
.1הערכה פסיכוסוציאלית יכולה להיעשות ע"י רופא ,אחות או עו"ס
ועליה לכלול:
• גישת החולה כלפי מחלתו
• ציפיות החולה לגבי הטיפול ותוצאותיו
• מצב רוחו של החולה ()affect, mood
• איכות חיים כללית ואיכות חיים בנוגע לסוכרת
• משאבים כלכליים ,חברתיים ,רגשיים
• עבר פסיכיאטרי
105
הערכה פסיכוסוציאלית :שקופיות 105-107
106
הערכה פסיכוסוציאלית – (המשך)
.2כאשר נתקלים בבעיית חוסר שיתוף פעולה בטיפול בסוכרת ,יש
לחפש גורמים פסיכוסוציאליים כגון:
• דיכאון
• הפרעות אכילה
• הפרעה קוגניטיבית
במקרים אלה יש לטפל או לשקול הפניה למומחה בתחום
.3עדיף לשלב טיפול פסיכוסוציאלי במסגרת הטיפול השגרתי (עו"ס)
ולא להמתין להופעתה של בעיה ספציפית או התדרדרות במצב
הפסיכולוגי
106
הערכה פסיכוסוציאלית :שקופיות 105-107
107
הערכה פסיכוסוציאלית – (המשך)
.4יש לזכור ,שמצבו הפסיכולוגי של החולה עלול להיות פגיע במיוחד
בעת האבחנה או בעת הופעת שינוי במצבו הרפואי ,כגון :סיום
תקופת "ירח הדבש" ,התעוררות צורך בהגברת/שינוי טיפול או
הופעת סיבוכים
.5חשוב להטמיע בקרב המטפלים והמטופלים ,שהשאיפה להשגת
מצב בריאותי רגשי טוב ,הינה חלק בלתי נפרד מהטיפול בסוכרת
הערכה פסיכוסוציאלית :שקופיות 105-107
107
108
גורמי סיכון למחלות קרדיו – וסקולריות
התסמונת המטבולית
מנבאת התפתחות סוכרת ובנוסף תחלואה ותמותה קרדיו -וסקולרית
התסמונת המטבולית מוגדרת ע"י המצאות של שלושה או יותר מהמצבים
הבאים:
השמנת יתר מרכזית -היקף מותן העולה על 102ס"מ בגברים ו88 -
בנשים
ס" מ
– IFG גלוקוז לא תקין בצום
לחץ דם מעל 130/85ממ"כ
טריגליצרידים מעל 150 mg%
HDL מתחת 40 mg%בגברים ומתחת 50 mg%בנשים
108
גורמי סיכון למחלות טרשתיות :שקופיות 108-109
109
גורמי סיכון למחלות קרדיו – וסקולריות
גורמי סיכון נוספים לתחלואה קרדיו-וסקולרית:
חוסר פעילות גופנית
היפרכולסטרולמיה
רקע משפחתי של מחלות קרדיו-וסקולריות ,בפרט בגיל צעיר
עישון
קיום עדות "קדם קלינית " לטרשת בבדיקות הדמיה ( ) CT ,US
קיום רמות גבוהות של ,CRPפיברינוגן Aplolipoprotein B ,או )Lp (a
(בדיקות לא שגרתיות המבוצעות במקרים חריגים)
גורמי סיכון למחלות טרשתיות :שקופיות 108-109
109
110
אל דאגה
אנחנו איתך...
נשמח לענות לכל שאלה/הערה/הארה:
חבר צוות ההיגוי המחוזי לסוכרת
טלפון
תחום ידע
ד"ר שמואל גבעון
050-2656906
מידע רפואי וטיפולי
פנינה שמעוני
050-6264228
מידע רפואי וטיפולי
ד"ר הילה בייטנר-זמיר
050-6264938
מדדי איכות ותהליכי שיפור
אתי אבו
050-6264809
מדדי איכות ותהליכי שיפור
דורית לוין
050-6264871
מידע תזונתי
עדה קלעי
050-6539777
מידע פסיכו-סוציאלי
110