Transcript טיפול

‫‪1‬‬
‫סוכרת בשו"ש‬
‫אין מה לחשוש!!!!!‬
‫צוות שיפור מחוזי – סוכרת ‪2006‬‬
‫מבוסס על המלצות קליניות מאת‪:‬‬
‫ה‪)3/2006( American Diabetes Association -‬‬
‫ומומחי שירותי בריאות כללית‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫הנחיות כלליות‬
‫מטרת המצגת‬
‫להוות מקור מידע מעשי‪ ,‬זמין ונגיש לכל המטפלים בחולי הסוכרת‬
‫צפייה במצגת‪:‬‬
‫במצגת רצוי לצפות בתצוגת מסך מלא ("הצגת שקופיות") – לחצן ‪F5‬‬
‫ליציאה מתצוגה זו יש ללחוץ על כפתור ‪ Esc‬בעכבר ולסמן "סיים הצגה"‬
‫התמצאות במצגת‪:‬‬
‫מספר השקופית – פינה ימנית עליונה‬
‫מיקום השקופית במכלול השקופיות בנושא הנצפה – פינה ימנית תחתונה‬
‫לדוגמא‪:‬‬
‫מכלול השקופיות בנושא טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪ -13-26‬כתובית תופיע בפינה‬
‫ימנית תחתונה‬
‫מספר השקופית הספציפית בתוך הנושא‪ – 15 :‬יופיע בפינה ימנית עליונה‬
‫מעברים בין שקופיות‪:‬‬
‫ מעבר לשקופית הבאה או קישור לשקופית מרוחקת‬‫ חזרה לשקופית הקודמת או לשקופית ממנה הגעת‬‫ מעבר לשקופית הראשונה בנושא‪ /‬תת‪-‬נושא מסוים‬‫‪ -‬מעבר לתוכן העניינים‬
‫דוגמא להתנסות‪:‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫הנחיות כלליות‬
‫• ההנחיות במצגת מתאימות למרבית המטופלים‪ ,‬אך לעתים נדרשת‬
‫התאמה פרטנית למטופל מסוים‬
‫לפיכך‪ ,‬חריגה מההנחיות אפשרית‪ ,‬אך עליה להתבסס על סיבה והגיון‬
‫רפואי סבירים‬
‫• המצגת מתמקדת בעיקר בטיפול בחולי סוכרת מסוג ‪2‬‬
‫חולי סוכרת מסוג ‪ 1‬מומלץ להפנות למעקב מומחה סוכרת בנוסף‬
‫למעקב המרפאתי‬
‫• כל אישה סוכרתית הרה – יש להפנות למעקב מומחה סוכרת‬
‫ולמרפאת הריון בסיכון גבוה‬
‫• ההנחיות במצגת אינן פוטרות מהצורך בהתעדכנות מתמדת בספרות‬
‫הרפואית בתחום הסוכרת‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫תוכן עניינים ‪1 -‬‬
‫• הגישה לחולה החדש עם סוכרת מסוג ‪2‬‬
‫‪ -‬שקופיות ‪6-12‬‬
‫• טיפול פומי בחולה סוכרת מסוג ‪2‬‬
‫‪ -‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫• טיפול משולב פומי ‪ +‬אינסולין בחולה‬
‫‪ -‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫• ניטור מינון אינסולין קצר טווח‬
‫‪ -‬שקופית ‪39-41‬‬
‫• סוגי אינסולין‬
‫‪ -‬שקופיות ‪42-44‬‬
‫• סיבוכי הסוכרת‪:‬תוכן עניינים‪ ,‬מידע וטיפול‬
‫‪ -‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫• חיסונים לחולי סוכרת‬
‫‪ -‬שקופית ‪69‬‬
‫• תדירות מומלצת לבדיקה עצמית לניטור סוכר ‪ -‬שקופית ‪70‬‬
‫תוכן עניינים‪ :‬שקופיות ‪4-5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫תוכן עניינים ‪2 -‬‬
‫• יעדי איזון לחולי סוכרת‬
‫– שקופית ‪71‬‬
‫• מרכיבים נחוצים באנמנזה הרפואית‬
‫– שקופיות ‪72-74‬‬
‫• מרכיבים חיוניים בבדיקה הגופנית‬
‫– שקופיות ‪75-80‬‬
‫• ערכת בדיקות והפניות – רופאים‬
‫– שקופיות ‪81-83‬‬
‫• ערכת בדיקות והפניות – סיעוד‬
‫– שקופיות ‪84-85‬‬
‫• המלצות תזונתיות‬
‫– שקופיות ‪86-99‬‬
‫• המלצות לפעילות גופנית‬
‫– שקופיות ‪100-104‬‬
‫• הערכה פסיכוסוציאלית‬
‫– שקופיות ‪105-107‬‬
‫• גורמי סיכון למחלות קרדיו‪-‬וסקולריות – שקופיות ‪108-109‬‬
‫תוכן עניינים‪ :‬שקופיות ‪4-5‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫הגישה לחולה עם‬
‫סוכרת מסוג ‪2‬‬
‫הגישה לחולה עם סוכרת מסוג ‪ :2‬שקופיות ‪6-12‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫אבחנת סוכרת‬
‫לפחות שניים משלושת הממצאים הבאים‪:‬‬
‫• רמת סוכר בדם ורידי בצום =‪126 mg% >/‬‬
‫• רמת סוכר בדם ורידי שעתיים לאחר העמסת סוכר‬
‫‪ 75‬גרם > ‪200 mg%‬‬
‫• הופעת תסמינים קליניים ‪ +‬ערך סוכר אקראי בדם‬
‫ורידי > ‪200 mg%‬‬
‫האבחון לא נעשה עפ"י רמת ‪! HbA1C‬‬
‫‪ HbA1C‬משמש לניטור תקופתי של מצב האיזון של הסוכרת‬
‫זכרו – בנוכחות אנמיה‪ HbA1C ,‬עלול להיות נמוך כזוב!‬
‫במקרים אלה – עדיפה בדיקת פרוקטוזאמין‪ ,‬שאינו קשור להמוגלובין‬
‫‪7‬‬
‫הגישה לחולה עם סוכרת מסוג ‪ :2‬שקופיות ‪6-12‬‬
‫‪8‬‬
‫סוכרת ‪ -‬אבחון‬
‫שלב א' – בדיקת סוכר בדם ורידי בלבד (לא בגלוקומטר)‬
‫נורמה‬
‫גבולי‬
‫‪101 – 125‬‬
‫בצום‬
‫עד ‪100‬‬
‫שעתיים אחרי‬
‫ארוחה‬
‫עד ‪140‬‬
‫‪140 - 199‬‬
‫בדיקה אקראית‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫סוכרת‬
‫גדול או שווה ‪126‬‬
‫גדול או שווה ‪200‬‬
‫‪+‬‬
‫תסמיני סוכרת‬
‫‪ 200‬ומעלה‬
‫‪+‬‬
‫תסמיני סוכרת‬
‫לאבחון נדרשות שתי בדיקות בלתי‪-‬תקינות בצום ובזמנים שונים‬
‫‪8‬‬
‫הגישה לחולה עם סוכרת מסוג ‪ :2‬שקופיות ‪6-12‬‬
‫‪9‬‬
‫סוכרת ‪ -‬אבחון‬
‫שלב ב' – העמסת סוכר ‪ 75‬גר'‬
‫העמסת סוכר מסייעת בגילוי מוקדם של תופעת "אי סבילות" לגלוקוז‪ ,‬הקרויה‪:‬‬
‫‪IGT – Impaired Glucose Tolerance‬‬
‫מהלך הבדיקה‪:‬‬
‫‪ .1‬בדיקת סוכר בדם ורידי בצום‪ ,‬זמן ‪0‬‬
‫‪ .2‬שתיית ‪ 75‬גרם גלוקוז (מהול בלימון וב‪ 300cc -‬מים)‬
‫‪ .3‬בדיקת סוכר בדם ורידי‪ ,‬שעתיים לאחר שתיית הסוכר‪:‬‬
‫עד ‪ - 140 mg%‬ערך תקין‬
‫‪mg%‬‬
‫‪– 141‬‬
‫‪mg%‬‬
‫‪ 200‬ומעלה – אבחון מחלת הסוכרת‬
‫‪mg%‬‬
‫‪ – 199‬ערך גבולי (‪)IGT – Impaired Glucose Tolerance‬‬
‫‪ ‬אין לשתות או לאכול או לעשן במשך כל זמן הבדיקה‬
‫‪ ‬יש לשבת בקרבת צוות הסיעוד‬
‫‪ ‬יש להימנע מכל פעילות גופנית בזמן ההמתנה‬
‫‪ ‬את הבדיקה ניתן לבצע אך ורק בנוכחות רופא במרפאה‬
‫הגישה לחולה עם סוכרת מסוג ‪ :2‬שקופיות ‪6-12‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫הגישה לחולה החדש בסוכרת סוג ‪2‬‬
‫אובחנה סוכרת מסוג ‪2‬‬
‫בדוק קיום גורמים משפיעים כמו‪:‬‬
‫טיפול בסטרואידים‬
‫מצב דחק רפואי (זיהום)‬
‫טפל בגורם‬
‫לא‬
‫כן‬
‫הגדר כחולה סוכרת‬
‫והכנס אבחנה לקליקס‪:‬‬
‫‪Diabetes Mellitus‬‬
‫זמן את החולה למפגש‪:‬‬
‫א‪ .‬מתן הסבר על המחלה ויעדי איזון‬
‫ה‪ .‬מתן הסבר על שינוי אורח חיים‪:‬‬
‫ב‪ .‬אנמנזה רפואית‬
‫‪ .1‬תזונה‬
‫ג‪ .‬בדיקה גופנית מלאה‬
‫‪ .2‬פעילות גופנית‬
‫ד‪ .‬הפניה להמשך ברור וטיפול ראשוניים‬
‫הגישה לחולה עם סוכרת מסוג ‪ :2‬שקופיות ‪6-12‬‬
‫ו‪ .‬הערכה פסיכו‪-‬סוציאלית‬
‫זמן למפגש ביקורת (כולל ‪ )HbA1C‬אחרי ‪ 3‬חודשים‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫הגישה לחולה עם סוכר לא תקין בצום‪ ,‬אך ללא סוכרת ‪-‬‬
‫)‪Impaired Fasting Glucose ( IFG‬‬
‫סוכר בצום בין ‪101-125‬‬
‫מתן הסבר על שינוי אורח חיים‪:‬‬
‫א‪ .‬תזונה‬
‫בדוק קיום גורמי סיכון נוספים‬
‫לטרשת העורקים‬
‫ב‪ .‬פעילות גופנית‬
‫ג‪ .‬הערכה פסיכוסוציאלית‬
‫בהעדר גורמי סיכון נוספים‬
‫לטרשת עורקים ‪-‬‬
‫בקיום גורמי סיכון נוספים‬
‫לטרשת עורקים ‪-‬‬
‫זמן לבדיקת מעקב לאחר‬
‫שנה‬
‫זמן לבדיקת מעקב לאחר‬
‫חצי שנה‬
‫‪11‬‬
‫הגישה לחולה עם סוכרת מסוג ‪ :2‬שקופיות ‪6-12‬‬
‫‪12‬‬
‫הגישה לטיפול בחולה סוכרת מסוג ‪2‬‬
‫רמת ‪HbA1C‬‬
‫‪HbA1C > 7%‬‬
‫‪ HbA1C =/ < 7%‬במשך ‪ 6‬חודשים‬
‫או‬
‫מעקב חצי שנתי אחר‪:‬‬
‫‪ HbA1C =/ < 8.5%‬במשך ‪ 3‬חודשים‬
‫התחל טיפול‬
‫סוכר > ‪400mg%‬‬
‫‪ / HbA1C‬לחץ דם ‪BMI /‬‬
‫מעקב חד שנתי (לכל הפחות ) אחר‪:‬‬
‫סוכר < ‪400mg%‬‬
‫‪ ‬בדיקות דם ושתן מלאות‬
‫‪ ‬בדיקת מיקרואלבומין בשתן‬
‫התחל‬
‫אינסולין‬
‫התחל‬
‫טיפול‬
‫פומי‬
‫‪ ‬בדיקת פונדוס‬
‫‪ ‬אק"ג‬
‫‪ ‬בדיקת רגליים ‪ /‬דפקים ‪ /‬תחושה‬
‫** ניתן לשקול טיפול פומי על פי שיקול דעת רפואי‪:‬‬
‫השמנת יתר או קיום גורם סיכון לטרשת עורקים‬
‫הגישה לחולה עם סוכרת מסוג ‪ :2‬שקופיות ‪6-12‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫טיפול פומי‬
‫בסוכרת‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫‪13‬‬
‫סוגי תרופות פומיות‬
‫‪14‬‬
‫מנגנון‬
‫פעולה‬
‫מאפיינים עיקריים‬
‫התוויות נגד‬
‫‪Biguanides‬‬
‫הורדת‬
‫תנגודת‬
‫לאינסולין‬
‫תרופת בחירה פומית‬
‫למרבית החולים‪,‬‬
‫בפרט לסובלים‬
‫מהשמנת יתר‬
‫הפרעה בתפקוד כליות או‬
‫כבד‪ ,‬קטואצידוזיס‪ ,‬דהידרציה‬
‫חמורה‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב או‬
‫ריאות‪ ,‬מחלה חריפה (אוטם‬
‫חריף בשריר הלב‪ ,‬זיהום‪,‬‬
‫טראומה או שוק)‪ ,‬הריון‬
‫והנקה‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬הדמיה‬
‫עם חומר ניגוד‬
‫‪Rossini‬‬
‫)‪(Avandia‬‬
‫‪Meglitinides‬‬
‫הורדת‬
‫תנגודת‬
‫לאינסולין‬
‫מתן פעם ביום ללא‬
‫קשר עם ארוחות‬
‫‪Novonorm‬‬
‫‪Miscellaneous‬‬
‫הגברת‬
‫הפרשת‬
‫אינסולין‬
‫אוכלים – לוקחים‬
‫לא אוכלים – לא‬
‫לוקחים‬
‫תרופה‬
‫משפחה‬
‫‪Glucomin‬‬
‫הפרעה בתפקוד כבד‪ ,‬רקע של‬
‫אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬הריון והנקה‬
‫נדרשת זהירות רבה בשילוב‬
‫עם אינסולין‬
‫קטואצידוזיס‪ ,‬הפרעה חמורה‬
‫בתפקוד כבד‪ ,‬הריון והנקה‬
‫‪14‬‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫סוגי תרופות פומיות‬
‫‪15‬‬
‫תרופה‬
‫‪Gluben‬‬
‫משפחה‬
‫‪Sulphonylureas‬‬
‫הגברת הפרשת‬
‫אינסולין‬
‫‪Gluco‬‬‫‪Rite‬‬
‫‪Diabitex‬‬
‫‪Orsinon‬‬
‫מנגנון פעולה מאפיינים עיקריים‬
‫כמעט ולא‬
‫בשימוש‬
‫התוויות נגד‬
‫ארוך טווח‬
‫סיכון להיפוגליקמיה‬
‫ממושכת‬
‫הפרעה בתפקוד כבד וכליה‪,‬‬
‫קטואצידוזיס‪ ,‬מחלה חריפה (ראה‬
‫תחת גלוקומין)‪ ,‬פורפיריה‪ ,‬הריון‬
‫והנקה‬
‫קצר טווח‬
‫עדיפות לטיפול‬
‫בקשישים ובסובלים‬
‫מבעיה כלייתית‬
‫כנ"ל‪ ,‬אך בשל מטבוליזם כבדי ניתן‬
‫לתת בהפרעה בתפקוד הכלייתי‬
‫ארוך טווח‬
‫קצר טווח‬
‫כמו גלובן‬
‫אורסינון ניתן לשימוש בקיום‬
‫תגובה היפוגליקמית בולטת‬
‫לסולפונילאוראה אחרים‬
‫‪Prandase‬‬
‫‪Miscellaneous‬‬
‫מעכב פירוק‬
‫וספיגת‬
‫פחמימות‬
‫מורכבות‬
‫ודו‪-‬סוכרים‬
‫במעי‬
‫יעיל בהורדת רמת סוכר הריון והנקה‪ ,‬מחלת מעי דלקתית‬
‫(‪Crohn’s ,Ulcerative Colitis‬‬
‫לאחר ארוחה‬
‫‪ ,)dis.‬נטייה לחסימות מעי‪ ,‬הפרעה‬
‫בתפקוד כבד‪ ,‬הפרעה חמורה‬
‫בתפקוד הכליות‪ ,‬הרניה‪ ,‬רקע של‬
‫ניתוחי בטן‬
‫‪15‬‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
16
:‫תרופות להורדת תנגודת לאינסולין‬
INSULIN SENSITIZERS
Biguanides
Glucomin, Glucophage (Metformin) •
Meglitinides
Avandia, Rossini (Rosiglitazone) •
16
13-26 ‫ שקופיות‬:‫טיפול פומי בסוכרת‬
‫‪17‬‬
‫גלוקופאג' ‪Glucophage -‬‬
‫) ‪(Glucomin, Metformin , Apophage‬‬
‫תרופת הבחירה לכלל חולי הסוכרת מסוג ‪( 2‬למעט חולי אי ספיקת לב ואי‬
‫ספיקת כבד)‬
‫• כל כדור מכיל ‪ 850‬מ"ג‬
‫• מינון‪ ½ :‬עד ‪ 3‬כדורים ביום – אחרי אוכל‬
‫• יתכנו‪ :‬ירידה בתיאבון‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬היפוגליקמיה (נדירה)‬
‫• תופעות לוואי עיקריות‪ :‬שלשולים‪ ,‬כאבי בטן ופעילות מוגברת של המעיים‬
‫• יש לבדוק רמת קריאטינין בדם לפני התחלת הטיפול‬
‫• להפסיק טיפול ברמת קריאטינין > ‪ 1.5‬בגבר או > ‪ 1.4‬באישה (רצוי יעוץ נפרולוגי)‬
‫• להפסיק טיפול ‪ 48‬שעות לפני מתן חומר ניגוד ברנטגן‬
‫• תתכן פגיעה בספיגה של ויטמין ‪ B12‬במתאם למינון ולמשך מתן התרופה – יש לבדוק אחת לשנה‬
‫• להתחיל לאט – חצי כדור לפני השינה‪ ,‬אחרי אכילת פרוסת לחם עם ממרח חלבוני או שומני (גבינה‪ ,‬טחינה‪,‬‬
‫אבוקדו‪ ,‬ממרח חצילים) ולעלות במינון בהדרגה (שינוי כל מספר ימים) כדי למנוע תופעות לוואי במערכת העיכול‬
‫‪17‬‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫‪18‬‬
‫)‪Rossini (Avandia‬‬
‫• משפר את פעילות האינסולין‪-‬הורדת תנגודת ושיפור תפקוד תאי הלבלב‬
‫• יש להמתין עד שלושה חודשים לקבלת תגובה מרבית‬
‫• מינון של ‪ 8-4‬מ"ג‪ ,‬פעם אחת ביום‪ ,‬בבוקר ‪ -‬ללא קשר לארוחות‬
‫• התוויות סל הבריאות‪ :‬יינתן לאחר כשלון טיפול פומי מרבי והמצאות רמת‬
‫‪8% >/=HbA1C‬‬
‫• תופעות לוואי‪ :‬עלייה במשקל‬
‫בצקות ‪ -‬אנמיה (על רקע דילול הדם) – לבצע ספירת דם מדי חצי שנה‬
‫‪ – Macular Edema‬סיבוך שדווח לאחרונה בספרות‬
‫הפרעה בתפקוד הכבד – לבצע תפקודי כבד מדי חצי שנה‬
‫• לא לתת באי ספיקת כבד או אי ספיקת לב‬
‫• אפשר לתת ביחד עם כל הטיפולים האחרים להורדת רמת הסוכר‬
‫נדרשת זהירות רבה בשילוב עם אינסולין – סכנת יתר לבצקות ואי ספיקת לב‬
‫‪18‬‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
19
- ‫תרופות המגבירות הפרשת אינסולין‬
(INSULIN SECRETAGOGUE)
‫ סולפונילאוראה‬- Sulphonylureas
Glibetic, Gluben, Daonil (Glibenclamide, Glyburide)•
Gluco-Rite (Glydiazinamide, Glipizide) •
:)‫תרופות מדור ראשון של סולפונילאוראה (אינן בשימוש נרחב‬
Orsinon – Tolbutamide •
Diabitex – Chlorpropamide •
‫ שונות‬- Miscellaneous
19
Novonorm (Repaglinide) •
13-26 ‫ שקופיות‬:‫טיפול פומי בסוכרת‬
‫‪20‬‬
‫תרופות המגבירות הפרשת אינסולין‬
‫תופעות לוואי אפשריות‪:‬‬
‫‪ ‬היפוגליקמיה –‬
‫דפיקות לב‪ ,‬הזעה‪ ,‬עצבנות‪ ,‬רעב‪ ,‬ירידה במצב ההכרה עד‬
‫קומה‪ ,‬נזק מוחי בלתי הפיך‬
‫‪ ‬עליה במשקל‬
‫‪ ‬ביעותי לילה –‬
‫יכולים לנבוע מהיפוגליקמיה לילית‬
‫‪20‬‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫‪21‬‬
‫איזון רמות סוכר אחרי האוכל‬
‫‪Post Prandial glucose‬‬
‫• סולפונילאוראה לא משפרים את רמות הסוכר אחרי אוכל‬
‫• רמת סוכר גבוהה אחרי אוכל עלולה להשפיע על התפתחות אוטם שריר‬
‫הלב‬
‫• התרופות המשפיעות ביותר על הורדת רמת הסוכר אחרי אוכל הן‪:‬‬
‫‪* NOVONORM‬‬
‫‪* PRANDASE‬‬
‫‪21‬‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫‪22‬‬
‫גלובן – ‪( Gluben‬משפחת ‪:)Sulphonylurea‬‬
‫כדור = ‪ 5‬מ"ג‬
‫‪ Gluben‬יש לקחת חצי שעה לפני האוכל‬
‫זמן מחצית חיים ארוך‪ ,‬לכן יש סיכוי להיפוגליקמיה בטווח של ‪ 72‬שעות!‬
‫מינון התחלתי ‪ ½ :‬עד ‪ 1‬כדור פעם ליום ומעלים בהתאם למדרגות הבאות‪:‬‬
‫•‬
‫‪ 5‬מ"ג פעם ליום‬
‫•‬
‫‪ 7.5‬מ"ג פעם ליום‬
‫•‬
‫‪ 10‬מ"ג פעם ליום‬
‫•‬
‫‪ 10‬מ"ג בוקר ‪ 2.5 +‬מ"ג ערב‬
‫•‬
‫‪ 10‬מ"ג בוקר ‪ 5 +‬מ"ג ערב‬
‫•‬
‫‪ 10‬מ"ג בוקר ‪ 7.5 +‬מ"ג ערב‬
‫•‬
‫‪ 10‬מ"ג בוקר ‪ 10 +‬מ"ג ערב‬
‫בהעדר איזון עם ‪ 15‬מ"ג – לשקול מעבר לאינסולין‬
‫‪22‬‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫‪23‬‬
‫גלוקוריט – ‪Gluco-Rite‬‬
‫(משפחת ‪:)Sulphonylurea‬‬
‫• כדור = ‪ 5‬מ"ג‬
‫•‬
‫מינון מרבי ‪ 10 -‬מ"ג ‪3 X‬‬
‫•‬
‫זמן מחצית חיים – בין שעתיים לארבע שעות‬
‫•‬
‫לניטור האיזון ‪ -‬בודקים רמת סוכר לפני אוכל ושעתיים אחרי אוכל‬
‫•‬
‫מעלים מינון בהדרגה (אחת למספר ימים עפ"י עקומת הסוכר)‬
‫• בשל זמן מחצית חיים קצר‪ ,‬הסיכון להיפוגליקמיה קיים בטווח של כ – ‪6‬‬
‫שעות‪ ,‬אך משך ההיפוגליקמיה הינו קצר‬
‫• עקב מטבוליזם כבדי‪ ,‬זוהי תרופת בחירה לסובלים מבעיה כלייתית‬
‫‪ ‬זהו הסולפונילאוראה המועדף בקרב קשישים‬
‫‪23‬‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫‪24‬‬
‫נובונורם – ‪Novonorm‬‬
‫• מינוני כדורים ‪ 0.5 :‬מ"ג‪ 1 ,‬מ"ג‪ 2 ,‬מ"ג‬
‫• גורם להפרשה מהירה של אינסולין‬
‫• נלקח בין ‪ 15 – 10‬דקות לפני הארוחה‬
‫• אוכלים – לוקחים‪ ,‬לא אוכלים – לא לוקחים‬
‫• מינון התחלתי ‪ 0.5 – 0.25 -‬מ"ג לפני כל ארוחה (מקסימום – עד ‪ 14‬מ"ג‬
‫ליום)‬
‫• ניתן לתת מינונים שונים לפי גודל הארוחה הצפויה‬
‫• ניתן לתת גם באי ספיקת כליות‬
‫• תרופת בחירה לאלה הסובלים מהיפוגליקמיה על רקע טיפול בסולפונילאוראה‬
‫‪24‬‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫‪25‬‬
‫תרופות המעכבות ספיגת גלוקוז במעי‬
‫)‪(DELAYED ABSORPTION‬‬
‫)‪Prandase (Acarbose‬‬
‫• מינוני כדורים‪ 50 :‬מ"ג‪ 100 ,‬מ"ג‬
‫• מעכב את פירוק הפחמימות במעי‬
‫• חשוב‪ -‬אם חולה‪ ,‬המטופל בשילוב תרופות המכיל גם פרנדז‪ ,‬מפתח‬
‫היפוגליקמיה – יש לטפל בו בגלוקוז זמין ( סוכר‪ ,‬דבש‪ ,‬מיץ סחוט טרי‪ ,‬קולה‪,‬‬
‫טבלית גלוקוז‪ ,‬שפופרת גלוקוג'ל )‪ ,‬בשל עיכוב פירוק הפחמימות במעי‬
‫• התאמה של הספיגה להפרשת אינסולין בשלב ‪2‬‬
‫• נלקח מיד בתחילת הארוחה ומוריד את רמת הסוכר לאחר הארוחה‬
‫• מתחילים ב‪ 25 -‬מ"ג ‪ 1 X‬ומעלים באופן איטי עד ‪ 100‬מ"ג ‪3 X‬‬
‫(עליה במינון אחת לשבוע או שבועיים תסייע בהסתגלות המעי לתרופה)‬
‫• תופעות לוואי בולטות – כאבי בטן וריבוי גזים!!!‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫שילובי תרופות‬
‫חשוב לזכור‪ :‬משלבים הרגלי אכילה ‪ +‬פעילות גופנית ‪ +‬תרופות‬
‫•‬
‫שילוב תרופות מגדיל את הסיכוי לתוצאות טובות יותר‬
‫•‬
‫הטיפול המשולב מומלץ כאשר ה‪ HbA1C -‬מעל ‪7%‬‬
‫•‬
‫שילובים אפשריים‪:‬‬
‫‪GLUCOMIN + SULPHONYLUREA‬‬
‫‪GLUCOMIN + NOVONORM‬‬
‫‪GLUCOMIN + SULPHONYLUREA + AVANDIA‬‬
‫‪ - SULPHONYLUREAS .1‬מורידים ‪ HbA1C‬בכ – ‪1.5%‬‬
‫‪ - GLUCOMIN .2‬מוריד ‪ HbA1C‬בכ – ‪1.5%‬‬
‫‪ – AVANDIA .3‬מוריד ‪ HbA1C‬בכ – ‪1.5%‬‬
‫‪ - PRANDASE .4‬מוריד ‪ HbA1C‬בכ – ‪0.6%‬‬
‫טיפול פומי בסוכרת‪ :‬שקופיות ‪13-26‬‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫שילוב של טיפול‬
‫פומי ואינסולין‬
‫יש לצייד כל מטופל באינסולין בערכת גלוקגון להזרקה עצמית מיידית !‬
‫שקופיות ‪ – 29-36‬תרשימי זרימה של שלבי הטיפול השונים‬
‫שקופיות ‪ – 37-38‬טבלה מסכמת של שלבי הטיפול‬
‫‪27‬‬
‫שילוב של טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪28‬‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‬
‫חשוב לזכור ‪:‬‬
‫אין הגבלה במינון הכולל של האינסולין היומי בו ניתן לטפל בהתאם לנדרש‪,‬‬
‫ויתכן מינון של ‪ 2‬יחידות לק"ג ליממה ואף יותר !!‬
‫כל תוכנית טיפולית נתונה לשינויים בהתאם למידת השגת ערכי המטרה של‬
‫איזון הסוכר‬
‫כללי השיטה‪:‬‬
‫‪‬תחילה ‪ -‬תיקון רמת הגלוקוז בצום באמצעות אינסולין מסוג ‪,NPH‬‬
‫‪ Lantus‬או ‪ Levemir‬תוך מעקב אחרי רמת גלוקוז בצום ולפני ארוחות‬
‫ואחר רמת ‪HbA1C‬‬
‫‪‬לאחר השגת ערכי מטרה של איזון הגלוקוז בצום‪ ,‬מעבר לאיזון רמת הגלוקוז‬
‫לאחר האוכל באמצעות כדורים‪ ,‬כמו‪ :‬נובונורם ‪ /‬גלוקורייט או באמצעות‬
‫תוספת אינסולין מהיר לפני האוכל‬
‫‪‬מתמקדים תחילה בתיקון הגלוקוז לפני ואחרי הארוחה העיקרית‪ ,‬ואחר כך‬
‫עוברים לארוחה השנייה בחשיבותה‪ ,‬ולבסוף לארוחה השלישית בחשיבותה‬
‫פירוט השלבים בשקופיות הבאות‬
‫‪28‬‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪29‬‬
‫שלב ראשון‪ :‬מיועד לאיזון רמות הסוכר בצום‬
‫תוספת אינסולין ‪NPH‬‬
‫לפני השינה (‪)22:00‬‬
‫‪ 0.1‬יחידות לק"ג משקל‬
‫המשך‬
‫יש להוסיף בין ‪ 4 - 2‬יחידות‬
‫מעקב אחר רמת הסוכר בצום‬
‫הטיפול הפומי‬
‫כל ‪ 3‬עד ‪ 7‬ימים‬
‫ערכי מטרה‪:‬‬
‫(עלייה איטית בקשישים)‬
‫‪‬‬
‫‪mg%‬‬
‫‪90-130‬‬
‫‪ HbA1C ‬עד ‪7%‬‬
‫‪ HbA1C‬מעל ‪ 7%‬לאחר שלושה חודשים מחייב שינוי נוסף!!!!!‬
‫טיפול באינסולין עלול לגרום במקרים נדירים לבצקת כללית‪ ,‬שחולפת מעצמה‪ .‬אין צורך בהפסקת‬
‫ורוסיני‬
‫הטיפול באינסולין או בטיפול בבצקת‪ .‬יש להיזהר מהופעת בצקות בעיקר בעת שילוב אינסולין‬
‫‪29‬‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪30‬‬
‫שלב שני‬
‫המשך טיפול בכדורים ‪+‬‬
‫אחת מהאפשרויות ‪:‬‬
‫• תוספת של ‪ NPH‬בבוקר‬
‫במינון זהה ל‪ NPH-‬ערב‬
‫עם הוספת ‪ 4 – 2‬יחידות‬
‫בבוקר או בערב בהתאם‬
‫לצורך‬
‫או‬
‫• הפסקת ‪ NPH‬ובמקומו –‬
‫התחלת טיפול ב‪ Lantus‬או‬
‫‪ Levemir‬פעם ביום‪,‬‬
‫בשעה קבועה ובמינון זהה‬
‫למינון ה‪ NPH-‬ערב‬
‫‪ HbA1C‬עדיין מעל ‪7%‬‬
‫• מדידת סוכר בצום‬
‫• מדידת סוכר לפני ארוחת ערב‬
‫בשתי המדידות ערכי מטרה‬
‫‪90 - 130 mg%‬‬
‫הטיפול בכדורים אמור‬
‫לטפל‬
‫בגלוקוז אחרי הארוחות‬
‫הידעת ? ככל שמינון האינסולין גבוה‬
‫יותר ‪ -‬כך יורדת הומוגניות ספיגתו !‬
‫עישון מביא להפחתת הספיגה עקב‬
‫הפרעות בזרימת הדם !‬
‫אין שינוי ב ‪ ?HbA1C -‬עוברים לשינוי הבא!!!!!‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪30‬‬
‫‪31‬‬
‫שלב שלישי‪ :‬מיועד לאיזון הסוכר שעתיים‬
‫אחרי האוכל (קיימות ‪ 2‬חלופות טיפוליות)‬
‫חלופה ראשונה‬
‫‪HbA1C‬‬
‫עדיין מעל ‪7%‬‬
‫מבחינת הטיפול באינסולין‬
‫• ממשיכים – ‪NPH‬‬
‫באותו מינון‬
‫ללילה‬
‫• מפסיקים – ‪ NPH‬בבוקר‬
‫• עוברים לאינסולין‬
‫משולב‬
‫(למשל‪:‬מיקסטארד‪,‬נובומיקס‪,‬‬
‫מיקס ‪ ,25‬מיקס ‪ ,)50‬הניתן‬
‫בבוקר במינון ‪ 0.2‬יחידות לק"ג‬
‫מבחינת הטיפול הפומי‬
‫• מפסיקים – ‪Gluben‬‬
‫• מפסיקים – ‪Gluco-‬‬
‫‪Rite‬‬
‫• ממשיכים – ‪Glucomin‬‬
‫מעקב רמת סוכר‪:‬‬
‫• בצום (אפקט ‪NPH‬לילי)‬
‫• שעתיים אחרי‬
‫בוקר (אפקט‬
‫ארוחת‬
‫המהיר‬
‫הרכיב‬
‫באינסולין‬
‫המשולב)‬
‫• לפני ארוחת‬
‫(אפקט‬
‫ערב‬
‫הטווח‬
‫הרכיב ארוך‬
‫באינסולין‬
‫המשולב )‬
‫‪ HbA1C‬עדיין לא מאוזן? עוברים לשינוי הבא!!!!!‬
‫‪31‬‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪32‬‬
‫שלב שלישי – מיועד לאיזון הסוכר‬
‫שעתיים אחרי האוכל‬
‫‪HbA1C‬‬
‫עדיין מעל ‪7%‬‬
‫חלופה שנייה‬
‫מבחינת הטיפול באינסולין‬
‫• הפסקת ‪NPH‬‬
‫• מעבר ל‪ Lantus-‬או‬
‫‪ Levemir‬פעם ביום ‪ ,‬בבוקר‬
‫לכיסוי ארוך טווח‬
‫או בערב‪,‬‬
‫• בנוסף‪ ,‬טיפול נקודתי‬
‫לארוחות ע"י אינסולין מהיר‬
‫(‪ Novorapid‬או‬
‫מאד‬
‫‪ )Humolog‬או ע"י טיפול‬
‫נובונורם‪,‬‬
‫פומי‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫גלוקורייט‬
‫• הטיפול הנקודתי יינתן‬
‫תחילה רק פעם ביום לפני‬
‫העיקרית‪ ,‬ובהמשך‬
‫הארוחה‬
‫ארוחות אחרות‬
‫גם לפני‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מבחינת הטיפול הפומי‬
‫מינון ‪-Levemir/Lantus‬‬
‫‪ 0.2‬יחידות לק"ג ביום‬
‫מינון אינסולין מהיר –‬
‫‪ 1 – 0.1‬יחידות לק"ג ביום‬
‫סך האינסולין היומי יחולק‪:‬‬
‫כ‪ 50% -‬יתבסס על טיפול‬
‫בזאלי ארוך טווח‬
‫(לנטוס או לבמיר)‬
‫כ‪ 50%-‬יתבסס על טיפול‬
‫נקודתי ע"י אינסולין מהיר‬
‫מאד‬
‫מעקב רמת סוכר‪:‬‬
‫• לפני כל ארוחה‬
‫• שעתיים‬
‫האוכל‬
‫אחרי‬
‫‪ HbA1C‬עדיין לא מאוזן? עוברים לשינוי‬
‫הבא!!!!!‬
‫‪32‬‬
‫‪33‬‬
‫שלב רביעי‬
‫בהמשך לבחירת החלופה‬
‫הראשונה בשלב השלישי‬
‫‪HbA1C‬‬
‫עדיין מעל ‪7%‬‬
‫מינון האינסולין‪:‬‬
‫• נמשיך אינסולין משולב‬
‫בבוקר‬
‫• ‪ 2/3‬בוקר ‪ 1/3 /‬ערב‬
‫• נפסיק ‪NPH‬‬
‫• לעלות בכמות עפ"י‬
‫• נוסיף אינסולין משולב‬
‫לפני ארוחת ערב‬
‫יש להתמקד באיזון‬
‫הסוכר בבוקר ורק‬
‫אח"כ בערב (או להפך)‬
‫ובהדרגה‬
‫רמת הסוכר לפני האוכל‬
‫כל ‪ 4 -3‬ימים ‪ 4 – 2 -‬יחידות‬
‫הידעת ?‬
‫כך ניתן לשפר את ספיגת האינסולין‪:‬‬
‫הזרקה עמוקה בזווית של ‪ 90‬מעלות‪ ,‬תוך העדפת האזורים הבאים‬
‫לפי סדר יורד‪ :‬בטן‪ ,‬זרועות‪ ,‬ירכיים‪ ,‬עכוז‬
‫עיסוי במקום ההזרקה מזרז את ספיגת האינסולין !‬
‫המשך ‪ Glucomin‬כל עוד‬
‫ערך קראטינין קטן מ‪1.5 -‬‬
‫‪ HbA1C‬עדיין לא מאוזן? עוברים לשינוי הבא!!!!!‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪33‬‬
‫‪34‬‬
‫שלב חמישי –‬
‫אפשרות ‪ :1‬יותר פיזיולוגית אך כרוכה ב – ‪ 4‬זריקות ליום (לפחות)‬
‫בהמשך לבחירת‬
‫הראשונה בשלב‬
‫החלופה‬
‫השלישי‬
‫• להפסיק אינסולין‬
‫משולב‬
‫‪HbA1C‬‬
‫עדיין מעל ‪7%‬‬
‫ניטור מינון אינסולין מהיר‬
‫מינון‪:‬‬
‫אפשרות חלוקה‪:‬‬
‫• להתחיל ‪ Lantus‬או‬
‫סך האינסולין הכללי‬
‫(מהיר‪+‬ארוך טווח) נע‬
‫• מהיר – ‪30/40/50‬‬
‫‪ Levemir‬פעם ביום‪,‬‬
‫בין ‪ 1 – 0.5‬יחידה לק"ג‬
‫• ארוך – ‪70/60/50‬‬
‫לפני שינה או בבוקר‬
‫ביממה‬
‫התאמה אישית לחולה‬
‫• מתן אינסולין מהיר‬
‫– מס' זריקות ביום‬
‫‪ HbA1C ‬עדיין לא מאוזן ‪ -‬סימן שלא נתת מספיק אינסולין !‬
‫‪ ‬אין הגבלה למינון יומי של אינסולין בו ניתן לטפל בהתאם לנדרש !‬
‫‪ ‬מינון אופטימאלי – יחידה אחת לק"ג ביממה‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪34‬‬
‫‪35‬‬
‫שלב חמישי –‬
‫אפשרות ‪ :2‬פחות פיזיולוגית אך כרוכה ב‪ 2 -‬עד ‪ 3‬זריקות ליום בלבד‬
‫בהמשך לבחירת‬
‫הראשונה‬
‫החלופה‬
‫בשלב השלישי‬
‫• נפסיק ‪ NPH‬לילה‬
‫• נפסיק אינסולין משולב‬
‫בבוקר‬
‫• נתחיל ‪Novomix‬‬
‫או ‪Humalogmix 25‬‬
‫(שילוב אינסולין מהיר‬
‫מאוד ובינוני)‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪HbA1C‬‬
‫עדיין מעל ‪7%‬‬
‫מינון האינסולין‪:‬‬
‫לפי חישוב ‪ 1 – 0.5‬יחידה‬
‫לק"ג מחולק לבוקר ולערב‪:‬‬
‫‪ 2/3‬בבוקר ו‪ 1/3-‬בערב‬
‫במידת הצורך‪-‬הוספת מס'‬
‫יחידות לפני ארוחת‬
‫הצהריים‬
‫במידה ולא מושג ערך מטרה‬
‫לפני ארוחת צהריים‪ ,‬יש‬
‫להוסיף מספר יחידות לפי‬
‫כמות הפחמימות בארוחה‬
‫‪35‬‬
‫‪36‬‬
‫שלב שישי – המעבר למשאבת אינסולין‬
‫המעבר לשלב זה יבוצע ע"י מומחה לסוכרת בלבד‬
‫מטופל במשאבה‬
‫להפחית ‪30%‬‬
‫מסך כמות‬
‫האינסולין‬
‫היומית‬
‫• ‪ 50%‬מהכמות – בזאלית‬
‫• לקראת השינה‪ ,‬להפחית‬
‫• ‪ 50%‬מחולקת כ – ‪Bolus‬‬
‫מינון בזאלי‬
‫בין הארוחות‬
‫• להעלות שוב מינון לקראת‬
‫בוקר למניעת תופעת השחר‬
‫‪36‬‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪37‬‬
‫סיכום חלופות הטיפול המשולב‪ :‬פומי ‪ +‬אינסולין‬
‫מס'‬
‫הזרקות‬
‫אחת‬
‫שתיים‬
‫סוג האינסולין ומינון‬
‫טיפול פומי‬
‫מדדי מעקב‬
‫‪ 0.1 - NPH‬יח'לק"ג בשעה ‪22:00‬‬
‫תוספת של ‪ 2‬יח' כל ‪ 7-3‬ימים‬
‫ללא שינוי‬
‫רמת גלוקוז בצום‬
‫‪ 0.1 - Levemir/Lantus‬יח' לק"ג בשעה ‪21:00‬‬
‫ללא שינוי‬
‫רמת גלוקוז בצום‬
‫ולפני אוכל‬
‫המשך ‪ NPH‬ערב והוספת הזרקת ‪ NPH‬בבוקר באותו‬
‫מינון כמו בערב‬
‫ללא שינוי‬
‫רמת גלוקוז בצום‪ ,‬אחרי‬
‫האוכל ולפני ארוחת ערב‬
‫המשך טיפול בזלי ב‪ – Levemir/Lantus -‬תוספת של‬
‫‪ 2‬יח' כל ‪ 7-3‬ימים‬
‫הוספת טיפול נקודתי באינסולין מהיר (אקטרפיד‪,‬‬
‫נובורפיד‪ ,‬אפידרה‪ ,‬הומולוג) לפני ארוחה עיקרית‪ ,‬במינון‬
‫הנקבע על פי רמות סוכר בדם וכמות פחמימות בארוחה‬
‫הפסקת תרופות‬
‫ממשפחת‬
‫סולפונילאוראה‬
‫המשך גלוקומין‬
‫רמת גלוקוז בצום‪,‬‬
‫לפני ארוחות‬
‫ושעתיים אחרי ארוחה‬
‫עיקרית‬
‫‪ NPH‬בערב ‪ +‬אינסולין משולב לפני ארוחת בוקר במינון‬
‫השווה למחצית מינון ה‪ NPH -‬בערב‬
‫תוספת של ‪ 2‬יח' מדי ‪ 4-3‬ימים‬
‫כנ"ל‬
‫רמת גלוקוז לפני ארוחת‬
‫ערב‬
‫ושעתיים אחרי האוכל‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪37‬‬
‫‪38‬‬
‫סיכום חלופות הטיפול המשולב‪ :‬פומי ‪ +‬אינסולין‬
‫מס'‬
‫הזרקות‬
‫שלוש‬
‫סוג האינסולין ומינון‬
‫הפסקת ‪ NPH‬לילי ומעבר לאינסולין משולב לפני ארוחת בוקר וארוחת‬
‫ערב‬
‫המינון‪ 50% :‬מהמינון בו ניתן ה‪ NPH -‬בבוקר ‪ ,‬ו‪ 1/3-‬ממינון בו ניתן‬
‫ה‪ NPH -‬בערב‬
‫בנוסף‪ -‬טיפול נקודתי ע"י אינסולין מהיר‪/‬מהיר מאד לפני ארוחת צהריים‪,‬‬
‫אם ערכי הסוכר גבוהים לפני האוכל‬
‫‪ Levemir/ Lantus‬פעם ביום ‪ +‬הוספת טיפול נקודתי באינסולין מהיר‬
‫(אקטרפיד‪ ,‬נובורפיד‪ ,‬אפידרה‪ ,‬הומולוג)‪ ,‬תחילה לפני ארוחה עיקרית‬
‫ואח"כ לפני הארוחה השנייה‬
‫חלוקת המינון היומי‪ 50% :‬אינסולין בזלי ו‪ 50%-‬אינסולין מהיר‬
‫טיפול פומי‬
‫הפסקת תרופות‬
‫ממשפחת‬
‫סולפונילאוראה‬
‫המשך‬
‫גלוקומין‬
‫מדדי‬
‫מעקב‬
‫עקומת‬
‫סוכר‬
‫בצום‬
‫ואחרי‬
‫אוכל‬
‫ארבע‬
‫‪ Levemir/ Lantus‬פעם ביום ‪ +‬הוספת טיפול נקודתי באינסולין‬
‫מהיר‪/‬מהיר מאד לפני כל ארוחה‬
‫מינון אינסולין בזלי‪ :‬תוספת של ‪ 2‬יח' מדי ‪ 4-3‬ימים עד איזון רמת צום‬
‫מינון אינסולין מהיר‪ :‬לפי רמת גלוקוז לפני האוכל ‪ +‬כמות הפחמימות‬
‫בארוחה‬
‫הפסקת טיפול‬
‫פומי למעט‬
‫גלוקומין (אם‬
‫הקריאטינין‬
‫תקין)‬
‫עקומת‬
‫סוכר‬
‫על פי‬
‫ההזרקות‬
‫משאבת‬
‫אינסולין‬
‫אינסולין מהיר מאד בלבד‬
‫מינון‪ :‬מפחיתים כ‪ 30% -‬מסך אינסולין יומי ומחלקים‪:‬‬
‫‪ - 50%‬בזלית ו‪ 50%-‬בבולוס‬
‫כנ"ל‬
‫עקומת‬
‫סוכר‬
‫שילוב טיפול פומי ואינסולין‪ :‬שקופיות ‪27-38‬‬
‫‪38‬‬
‫‪39‬‬
‫ניטור מינון אינסולין מהיר‬
‫איך קובעים כמה יחידות אינסולין מהיר יש לתת‬
‫לפני ארוחה?‬
‫מינון האינסולין המהיר לפני ארוחה נע בין‬
‫‪ 1.0 – 0.1‬יחידות לק"ג בתלות בגורמים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬רמת הסוכר בדם לפני האוכל‬
‫‪ .2‬כמות הפחמימות בארוחה הצפויה‬
‫‪ .3‬פעילות גופנית צפויה במהלך היום‬
‫‪ .4‬משקל הגוף‬
‫ראו דוגמאות בשקופיות הבאות‬
‫ניטור מינון אינסולין מהיר‪:‬שקופיות ‪39-41‬‬
‫‪39‬‬
‫‪40‬‬
‫ניטור מינון אינסולין מהיר‬
‫שיטה לחישוב השפעת מינון האינסולין על‬
‫רמת הגלוקוז בדם – שיטת ‪:1500‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מחלקים את המספר ‪ 1500‬בכמות היומית של‬
‫יחידות האינסולין‬
‫המנה המתקבלת מראה כמה ‪ mg%‬גלוקוז‬
‫בדם מתקנת כל יחידת אינסולין‬
‫לדוגמא‪ :‬מטופל המקבל ‪ 50‬יחידות אינסולין‬
‫‪1500:50 = 30‬‬
‫כלומר‪ ,‬כל יחידת אינסולין מתקנת‬
‫כ‪ 30mg% -‬סוכר בדם‬
‫להורדת רמת הגלוקוז ב‪ 120mg% -‬במטופל‬
‫זה ידרשו ‪ 4‬יחידות אינסולין‬
‫ספירת פחמימות מסייעת באיזון‬
‫לדוגמא‪:‬‬
‫נדרשות כ‪ 2 -1-‬יחידות אינסולין מהיר לכל ‪15‬‬
‫גרם פחמימות‪ ,‬שהן ‪ 1‬פרוסת לחם!‬
‫(יש להתאים מינון באופן אישי לכל מטופל)‬
‫יש להפחית את מינון האינסולין (עד ‪ )50%‬לפני‬
‫פעילות גופנית‪ ,‬בהתאם לעוצמה ולמשך הפעילות‬
‫בדר"כ‪ :‬הפחתת כ – ‪ 4 - 2‬יחידות לכל שעת‬
‫פעילות‬
‫דוגמא מספרית‪ :‬חולה מקבל סך כולל של ‪ 50‬יחידות אינסולין ליום‬
‫לפי שיטת ‪ ,1500‬כל יחידת אינסולין מתקנת כ‪ 30mg% -‬סוכר בדם‪ .‬רמת הסוכר בדמו לפני ארוחת‬
‫הצהריים היא ‪ ,230 mg%‬כלומר כ‪ 120mg% -‬מעל הערך הרצוי בצום (‪)110mg%‬‬
‫בארוחה הצפויה הוא עתיד לצרוך ‪ 2‬פרוסות לחם‬
‫לתיקון הסוכר בדמו נדרשות ‪ 4‬יחידות אינסולין מהיר (לפי חישוב של ‪ ,)120:30‬ולאיזון תצרוכת‬
‫הפחמימות הצפויה בארוחה דרושות עוד ‪ 2-4‬יחידות אינסולין מהיר‬
‫סה"כ עליו לקבל לפני ארוחה זו כ‪ 6-8 -‬יחידות אינסולין מהיר‬
‫‪40‬‬
‫ניטור מינון אינסולין מהיר‪ :‬שקופיות ‪39-41‬‬
‫‪41‬‬
‫ניטור מינון אינסולין מהיר‬
‫ההנחיות שלעיל הן כלליות – יש להתאים את השינויים במינון לתגובת המטופל לאינסולין !‬
‫רמת סוכר לפני האוכל‬
‫מהלך טיפול‬
‫‪100 mg% .1‬‬
‫להזריק בתחילת הארוחה‬
‫‪ .2‬פחות מ ‪100 mg% -‬‬
‫להפחית מינון אינסולין ב – ‪ 2‬יחידות ולהזריק‬
‫בתום הארוחה‬
‫‪ .3‬בין ‪100 – 120mg%‬‬
‫לא לשנות מינון אינסולין‪ ,‬להזריק כרגיל‬
‫‪ .4‬בין ‪121 – 160mg%‬‬
‫להוסיף ‪ 2 – 1‬יחידות אינסולין‬
‫‪ .5‬בין ‪161 – 250mg%‬‬
‫להוסיף ‪ 3 – 2‬יחידות אינסולין‬
‫‪ .6‬מעל ‪250mg%‬‬
‫להוסיף ‪ 4 – 3‬יחידות אינסולין‬
‫עיתוי הזרקת האינסולין לפני האוכל תלוי בסוג האינסולין‪:‬‬
‫מהיר מאד (ליספרו‪ ,‬נובורפיד‪ ,‬אפידרה) – ‪ 10-5‬דקות לפני האוכל‬
‫מהיר (אקטרפיד‪ ,‬הומולין ‪ 30 – )R‬דקות לפני האוכל‬
‫את המינון של האינסולין מומלץ לחשב בשיטת ‪ + 1500‬ספירת פחמימות‬
‫ניטור מינון אינסולין מהיר‪:‬שקופיות ‪39-41‬‬
‫‪41‬‬
‫‪42‬‬
‫האינסולין לסוגיו‬
‫באיזה אינסולין לבחור?‬
‫אין כיום עדות‬
‫לעדיפות מסוימת !!!‬
‫* מצריך קבלת אישור‬
‫אינסולין‬
‫התחלה‬
‫טווח קצר מאוד‪:‬‬
‫*‪NovoRapid‬‬
‫‪Humalog‬‬
‫*‪Aphidra‬‬
‫‪5 – 10‬‬
‫דקות‬
‫קצר‪Regular :‬‬
‫‪Actrapid‬‬
‫‪Humulin R‬‬
‫‪ 30‬דקות‬
‫בינוני‪NPH :‬‬
‫‪Insulatard‬‬
‫‪Humulin N‬‬
‫שעתיים‬
‫שיא‬
‫‪1-2‬‬
‫שעות‬
‫‪1–3‬‬
‫שעות‬
‫‪4–8‬‬
‫שעות‬
‫סיום‬
‫‪3–4‬‬
‫שעות‬
‫‪5–6‬‬
‫שעות‬
‫‪10 – 18‬‬
‫שעות‬
‫מאפיינים‬
‫• הטווח מאפשר חיקוי טוב של הפרשת‬
‫אינסולין אנדוגנית מיידית בעקבות‬
‫אכילה‬
‫• גמישות בתוספות (מסעדה‪ ,‬אירוע‪)...‬‬
‫• מחייב המתנה של כחצי שעה לאחר‬
‫הזרקה בטרם הארוחה‬
‫• היפוגליקמיה אפשרית ‪ 6 – 3‬שעות‬
‫לאחר הארוחה‬
‫• מספק מענה לצריכה הבסיסית של‬
‫אינסולין – בעיקר לילי‬
‫• בולם ביעילות את פעולת ההורמונים‬
‫האנטגוניסטים‪ ,‬המופרשים עם שחר‬
‫(הורמון גדילה וקורטיזול)‪ ,‬ובכך מפחית‬
‫רמת סוכר בבוקר‬
‫‪42‬‬
‫סוגי אינסולין‪ :‬שקופיות ‪42-44‬‬
‫‪43‬‬
‫האינסולין לסוגיו‬
‫* מצריך קבלת אישור‬
‫אינסולין‬
‫התחלה‬
‫ארוכי טווח‪Basal :‬‬
‫כשעתיים‬
‫*‪(Lantus‬גלרגין)‬
‫*‪Levemir‬‬
‫תערובות מוכנות ביחסים‬
‫שונים של‪:‬‬
‫‪Regular + NPH‬‬
‫‪Mixtard‬‬
‫‪Humulin‬‬
‫‪20/80 , 30/70‬‬
‫• הזרקה –‬
‫חצי שעה לפני‬
‫האוכל‬
‫• פעילות משולבת‬
‫של אינסולין בעל‬
‫טווח קצר ובינוני‬
‫סיום‬
‫מאפיינים‬
‫‪ ‬ספיגה קבועה של כשתי יחידות‬
‫אינסולין מדי שעה‪ ,‬יוצרת בסיס‬
‫‪20 – 24‬‬
‫קבוע לשמירה על האיזון‬
‫שעות‬
‫‪ ‬בהעדר איזון מספק לאורך כל‬
‫היממה‪ ,‬ניתן לחלק את מתן‬
‫האינסולין לשתי מנות יומיות‬
‫‪-‬‬
‫• השיטה נפוצה אך היא איננה‬
‫מאפשרת גמישות בטיפול‬
‫• קשה להשיג איזון אופטימלי‬
‫• אין לתת תערובות מוכנות לפני‬
‫השינה בלילה מחשש‬
‫להיפוגליקמיה לילית המסכנת חיים‬
‫‪43‬‬
‫סוגי אינסולין‪ :‬שקופיות ‪42-44‬‬
‫‪44‬‬
‫האינסולין לסוגיו‬
‫* מצריך קבלת אישור‬
‫אינסולין‬
‫מאפיינים‬
‫התחלה‬
‫תערובות חדשות‪:‬‬
‫*‪Novomix‬‬
‫מהיר מאוד ‪30%‬‬
‫בינוני ‪70%‬‬
‫פעילות משולבת של‬
‫אינסולין בעל טווח‬
‫קצר מאד ובינוני‬
‫•‬
‫חיקוי הפרשת אינסולין מהלבלב –‬
‫התנהגות בי פאזית‬
‫*‪Humalogmix‬‬
‫מהיר מאוד ‪25%‬‬
‫בינוני ‪75%‬‬
‫לעיתים די בשתי מנות יומיות‬
‫•‬
‫(לפני ארוחת בוקר ולפני ארוחת ערב)‬
‫להשגת איזון‬
‫מהיר מאוד ‪50%‬‬
‫בינוני ‪50%‬‬
‫• במידת הצורך‪ ,‬ניתן להוסיף מנה‬
‫לפני ארוחת צהריים של נובומיקס או‬
‫אקטרפיד‬
‫סוגי אינסולין‪ :‬שקופיות ‪42-44‬‬
‫‪44‬‬
‫‪45‬‬
‫סיבוכי סוכרת‬
‫מידע וטיפול‬
‫‪45‬‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫‪46‬‬
‫תוכן עניינים‬
‫•‬
‫היפוגליקמיה‬
‫– שקופיות ‪47-49‬‬
‫•‬
‫היפרגליקמיה‬
‫– שקופית ‪50‬‬
‫•‬
‫דיסליפידמיה‬
‫– שקופית ‪51‬‬
‫•‬
‫יתר לחץ דם‬
‫– שקופיות ‪52-54‬‬
‫•‬
‫טיפול בנוגדי הצמדות טסיות‬
‫‪ -‬שקופית ‪55‬‬
‫•‬
‫נפרופתיה סוכרתית‬
‫– שקופיות ‪56-59‬‬
‫•‬
‫רטינופתיה סוכרתית‬
‫– שקופית ‪60‬‬
‫•‬
‫נוירופתיה סוכרתית‬
‫– שקופיות ‪61-64‬‬
‫•‬
‫כף הרגל הסוכרתית‬
‫– שקופיות ‪65-68‬‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫‪46‬‬
‫היפוגליקמיה‬
‫‪47‬‬
‫הגדרה – רמת הגלוקוז בפלסמה < ‪70mg%‬‬
‫•‬
‫עלולה להופיע גם ללא תסמינים אופייניים‬
‫•‬
‫תסמיני היפוגליקמיה עלולים להופיע גם בירידה חדה ומהירה מרמת גלוקוז גבוהה (ללא‬
‫הגעה לערך מתחת ל – ‪)70 mg%‬‬
‫•‬
‫אינה מופיעה במטופלים בדיאטה או בפרנדז כטיפולים יחידים ונדירה מאד בטיפול‬
‫בגלוקומין‬
‫דרגות חומרה ותסמינים‬
‫‪ ‬קלה – רעד‪ ,‬רעב‪ ,‬חרדה‪ ,‬הזעה‪ ,‬חיוורון‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬דופק מואץ‬
‫‪ ‬בינונית – כאב ראש‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬שינוי בהתנהגות‪ ,‬תוקפנות‪ ,‬טשטוש‪/‬כפל ראיה‪ ,‬בלבול‪,‬‬
‫ישנוניות‪ ,‬חולשה‪ ,‬קושי בדיבור‪ ,‬דופק מואץ‪ ,‬הרחבת אישונים‪ ,‬חיוורון והזעה‬
‫‪ ‬קשה – איבוד הכרה‪ ,‬פרכוסים מקומיים או כלליים‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫היפוגליקמיה‪ :‬שקופיות ‪47-49‬‬
‫‪47‬‬
‫‪48‬‬
‫היפוגליקמיה ‪ -‬טיפול‬
‫יש לצייד כל חולה המטופל באינסולין או בתרופות פומיות‪ ,‬העלולות לגרום‬
‫להיפוגליקמיה‪ ,‬בקיט גלוקגון להזרקה מידית‪.‬‬
‫יש לבדוק את תאריך התפוגה של הגלוקגון!!‬
‫במהלך טיפול בהיפוגליקמיה‬
‫• תמיד לבדוק שוב גלוקוז ‪ 15‬דקות ממתן הטיפול‪ ,‬על מנת לשקול צורך‬
‫במתן טיפול נוסף‬
‫הטיפול בהיפוגליקמיה קלה – בינונית‬
‫• מתן פומי מיידי של גלוקוז ‪ 20 – 15‬ג"ר בטבליות או בשתייה ממותקת‬
‫(ניתן להשיג כג'ל באופן פרטי)‪ .‬לאחר מכן יש לאכול פרוסת לחם ‪+‬‬
‫גבינה‪/‬טחינה (אם הזמן לארוחה המתוכננת הוא מעבר ל – ‪ 15‬עד ‪ 30‬דקות)‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫היפוגליקמיה‪ :‬שקופיות ‪47-49‬‬
‫‪48‬‬
‫‪49‬‬
‫היפוגליקמיה – טיפול (המשך)‬
‫היפוגליקמיה קשה עד אובדן הכרה‬
‫• הזרקה מהירה של גלוקגון ‪ 1‬מ"ג לתת עור או שריר – ע"י כל אדם‬
‫• אם אין תגובה תוך ‪ 15‬דקות – הזרקת מנה נוספת של גלוקגון‬
‫אם אין תגובה או היפוגליקמיה קשה וממושכת או לאחר שתיית אלכוהול מופרזת‬
‫• הזרקת גלוקוז ‪ 50%‬לווריד ב‪ - push -‬לפחות ‪ 30‬מ"ל‪ ,‬שמכילים ‪ 15‬גרם גלוקוז‬
‫• עם החזרה להכרה – להמשיך במתן גלוקוז פומי דרך הווריד ולתת גם‬
‫מורכבת למניעת הישנות ההיפוגליקמיה‬
‫פחמימה‬
‫להיזהר מהזרקה חוץ וורידית העלולה לגרום לנזק רקמתי!!!!‬
‫חולה המטופל בסולפונילאוראה או אינסולין ארוך טווח עלול לסבול‬
‫ממושכת (‪ 48‬עד ‪ 72‬שעות) ומומלץ להפנותו לבית חולים‬
‫מהיפוגליקמיה‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫היפוגליקמיה‪ :‬שקופיות ‪47-49‬‬
‫‪49‬‬
‫‪50‬‬
‫היפרגליקמיה‬
‫הגדרה – עלייה חדה ברמת הגלוקוז מעבר לממוצע בחולה נתון‬
‫יש לשלול גורמים תורמים – מחלה זיהומית‪ ,‬גורמי דחק‪ ,‬שינוי טיפול עצמי ע"י החולה‪,‬‬
‫תרופות (סטרואידים)‪ ,‬כולל תרופות טבעיות וצמחיות ותרופות ‪OTC‬‬
‫טיפול – מותאם אישית לחולה נתון ולאורך זמן (התנהגותי ותרופתי)‬
‫ברמת גלוקוז > ‪ – 350 mg%‬לבדוק קטונים בשתן‪/‬בדם‬
‫מצבי חירום –‬
‫•‬
‫קטואצידוזיס – דהידרציה‪ ,‬גליקוזוריה‪ ,‬קטונוריה‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬ריח אצטון מהפה‬
‫•‬
‫היפרגליקמיה היפראוסמולרית – רמות גלוקוז לרוב > ‪ ,400 mg%‬דהידרציה‪ ,‬חולשה‪,‬‬
‫שינוי סטטוס מנטלי‬
‫טיפול – הידרציה‪ ,‬מתן אינסולין‪ ,‬הפניה לבית חולים‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫היפרגליקמיה‪ :‬שקופית ‪50‬‬
‫‪50‬‬
‫‪51‬‬
‫דיסליפידמיה‬
‫מבוגרים– יש לבדוק פרופיל שומנים מלא לפחות פעם בשנה‬
‫שיפור פרופיל שומנים בחולי סוכרת ע"י – שינוי אורח חיים‪ ,‬הפחתת שומן רווי‪ ,‬כולסטרול‬
‫ושומן לא רווי מסוג טראנס במזון‪ ,‬הורדת משקל‪ ,‬פעילות גופנית‬
‫יעדי האיזון‬
‫•‬
‫‪LDL > 100 mg/dl‬‬
‫• ‪( HDL < 40 mg/dl‬בנשים יש לשקול ‪)HDL < 50 mg/dl‬‬
‫•‬
‫טריגליצרידים < ‪150 mg%‬‬
‫באיזה מקרים נטפל בסטטינים?‬
‫בחולים שלא משיגים יעד איזון כולסטרול תוך ‪ 3‬חודשים מהתחלת‬
‫השינוי באורח החיים‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫דיסליפידמיה‪ :‬שקופית ‪51‬‬
‫‪51‬‬
‫‪52‬‬
‫יתר לחץ דם ‪ /‬איזון לחץ דם‬
‫‪‬‬
‫יש למדוד לחץ דם בכל ביקור שגרתי של חולה סוכרת‬
‫‪ ‬יעד הטיפול‪/‬איזון‬
‫לחץ דם סיסטולי < ‪ 130‬ממ"כ (רצוי < ‪ 120‬ממ"כ)‬
‫לחץ דם דיאסטולי < ‪ 80‬ממ"כ‬
‫‪ ‬חולים עם ערכי ביניים (‪ 130 – 139 / 80 – 89‬ממ"כ)‬
‫טיפול במשך ‪ 3‬חודשים ע"י הנחיות לשינוי אורח החיים‪ :‬דיאטה מתאימה‬
‫) ‪ +‬פעילות גופנית‬
‫(מומלץ על דיאטת ‪ -DASH‬ראה שקופית ‪98‬‬
‫אם לא הושג איזון תוך ‪ 3‬חודשים ‪ -‬יש לעבור לאיזון תרופתי ע"י‬
‫חוסמי ‪ACE‬‬
‫‪ ‬חולים עם לחץ דם סיסטולי = ‪ 140 > /‬ממ"כ ולחץ דם דיאסטולי = ‪90 > /‬‬
‫ממ"כ‬
‫התחלת טיפול תרופתי בנוסף להנחיות לשינוי אורחות החיים‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫יתר לחץ דם‪ :‬שקופיות ‪52-54‬‬
‫‪52‬‬
‫‪53‬‬
‫יתר לחץ דם ‪ /‬איזון לחץ דם‬
‫‪ ‬בערכי לחץ דם גבוהים מ‪ – 160/90 -‬מומלץ להתחיל מייד בטיפול‬
‫(חוסם ‪ + ACE‬תיאזיד)‬
‫משולב‬
‫‪ ‬תרופות בחירה לקו ראשון – חוסמי ‪ACE‬‬
‫‪ ‬אם קיימות תופעות לוואי – ‪. ARB’S‬יש לעקוב אחרי תפקודי כליה ורמת אשלגן‬
‫‪ ‬אם לא הושג יעד האיזון – יש להוסיף משתן ממשפחת התיאזידים‬
‫‪ ‬אם לא הושג יעד האיזון – יש לשקול הוספת חוסם בטא או חוסם סידן מסוג‬
‫דיהידרופירידין כמו‪ :‬ורפמיל או דילטיאזם‬
‫‪ ‬אם לא הושג איזון למרות טיפול רב תרופתי – יש להפנות לייעוץ במרפאת‬
‫יתר לחץ דם‬
‫‪ ‬בקשישים – להקפיד על הורדת לחץ דם הדרגתית למניעת סיבוכים אורטוסטטיים‬
‫וירידות פרפוזיה חריפות‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫יתר לחץ דם‪ :‬שקופיות ‪52-54‬‬
‫‪53‬‬
‫‪54‬‬
‫יתר לחץ דם ‪ /‬איזון לחץ דם – נשים הרות‬
‫‪ ‬נשים הרות עם סוכרת ויתר לחץ דם כרוני – יש להפנות למומחה‬
‫‪ ‬לידיעתך – טווח ערכי לחץ הדם המומלץ לנשים סוכרתיות הרות הוא‪:‬‬
‫לחץ דם סיסטולי‪ 110-129 :‬ממ"כ‬
‫לחץ דם דיאסטולי‪ 65-79 :‬ממ"כ‬
‫* * לחץ דם נמוך מזה עלול לפגוע בהתפתחות העובר !‬
‫‪ ‬אין לתת חוסמי ‪ ACE‬או ‪ARB’S‬‬
‫‪ ‬שימוש כרוני בתיאזידים עלול לגרום להורדת נפח הפלסמה באם‬
‫ולהפחתת פרפוזיה בעובר – לכן לא מומלץ אך אפשרי במצבים מסוימים‬
‫‪ ‬תרופות בטוחות בהריון – מתילדופה(‪ ,)Aldomin‬לבטלול(‪,)Trandate‬‬
‫ניפדיפין(‪ ,(Osmoadalat‬אלפהפרס (‪)Hydralazine‬‬
‫יש להימנע מניפדיפין בנשים עם מחלה טרשתית ידועה או צפויה‬
‫(כגון‪ IDDM :‬מעל ‪ 15‬שנים)!‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫יתר לחץ דם‪ :‬שקופיות ‪52-54‬‬
‫‪54‬‬
‫‪55‬‬
‫טיפול בתרופות נוגדות פעילות טסיות דם‬
‫• כל חולה סוכרת מעל גיל ‪ 21‬צריך לקבל טיפול מניעתי‬
‫באספירין במינון ‪ 100-75‬מ"ג‬
‫• בחולי סוכרת‪ ,‬הצעירים מגיל ‪ ,21‬הטיפול באספירין אינו‬
‫מומלץ עקב סיכון מוגבר למחלת ‪Rey‬‬
‫• בחולי סוכרת עם ‪ CVD‬חמורה ומתקדמת ניתן לשקול‬
‫שילוב אספירין עם נוגד טסיות אחר (‪)Plavix‬‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫טיפול בנוגדי פעילות טסיות‪ :‬שקופית ‪55‬‬
‫‪55‬‬
‫‪56‬‬
‫נפרופתיה סוכרתית‬
‫תרשים זרימה לבדיקת סיקור‬
‫כעבור שנה‬
‫בדיקת סיקור למיקרואלבומין *‬
‫קטן מ ‪ 30 -‬מק"ג‪/‬מ"ג‬
‫גדול‪/‬שווה ‪ 30‬מק"ג‪/‬מ"ג‬
‫דגימה מאיסוף שתן ‪24‬‬
‫שעות לחלבון כמותי‬
‫קטן מ ‪ 500 -‬מ"ג‬
‫גדול‪/‬שווה ‪ 500‬מ"ג‬
‫ע"י המעבדה בשירותי‬
‫בריאות כללית‬
‫מיקרואלבומין‬
‫קטן מ – ‪ 30‬מ"ג‬
‫מיקרואלבומין‬
‫גדול מ – ‪ 300‬מ"ג‬
‫מיקרואלבומין‬
‫‪ 30-300‬מ"ג‬
‫פרוטאינוריה‬
‫טיפול‬
‫מיקרואלבומינוריה‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫נפרופתיה‪ :‬שקופיות ‪56-59‬‬
‫טיפול‬
‫* דגימה משתן ראשון של בוקר ליחס‬
‫‪Mcg 56‬‬
‫‪microalbumin/mg creatinine‬‬
‫‪57‬‬
‫נפרופתיה סוכרתית‬
‫משמעות התוצאות – תרשים זרימה (המשך)‬
‫מיקרואלבומינוריה‬
‫פרוטאינוריה‬
‫טיפול‬
‫טיפול‬
‫מעקב כעבור חודשיים ע"י‬
‫איסוף שתן ‪ 24‬שעות‬
‫למיקרואלבומין‬
‫מעקב כעבור חודשיים ע"י‬
‫איסוף שתן ‪ 24‬שעות‬
‫לחלבון כמותי‬
‫מעקב שגרה כל חצי שנה‬
‫ע"י איסוף שתן ‪ 24‬שעות‬
‫למיקרואלבומין‬
‫מעקב שגרה כל חצי שנה‬
‫ע"י איסוף שתן ‪ 24‬שעות‬
‫לחלבון כמותי‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫נפרופתיה‪ :‬שקופיות ‪56-59‬‬
‫‪57‬‬
‫‪58‬‬
‫נפרופתיה סוכרתית ‪ -‬טיפול‬
‫‪ ‬איזון אופטימלי של סוכר ולחץ דם מומלצים להפחתת‪/‬האטת התקדמות הנפרופתיה‬
‫‪ ‬מומלץ על הגבלת תצרוכת חלבונים ל – ‪ 0.8-0.6‬גרם לק"ג בכל חולה עם ‪ CCT‬נמוך‬
‫מ‪ 30 -‬מ"ל לדקה‬
‫‪‬‬
‫הטיפול המומלץ – חוסמי ‪ ACE‬או ‪( ARB’S‬למעט הריון)‬
‫‪‬‬
‫יש לטפל גם בהעדר יתר לחץ דם !‬
‫‪‬‬
‫יש לעקוב אחר תפקודי כליה ואלקטרוליטים במהלך הטיפול‬
‫‪‬‬
‫ל ‪ ARB’S -‬יתרון בחולים עם מיקרואלבומינוריה וקריאטינין > ‪1.5 mg%‬‬
‫‪‬‬
‫במקרים של מקרופרוטאינוריה – יש לשאוף לערכי ל"ד נמוכים מ – ‪ 120/70‬ממ"כ‬
‫‪‬‬
‫אם אין יכולת לטפל בחוסמי ‪ ACE‬או ‪ ,ARB’S‬ניתן להשתמש בכל משפחת תרופות‬
‫אנטי – היפרטנסיביות אחרת‬
‫‪‬‬
‫התוויות להפניה לייעוץ נפרולוגי – לחץ דם לא נשלט‪ ,‬קריאטינין מעל ‪,2 mg%‬‬
‫‪ GFR‬נמוך מ – ‪ 60‬מ"ל לדקה‪ ,‬חשד בגורם אחר מסוכרת לפגיעה כלייתית‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫נפרופתיה‪ :‬שקופיות ‪556-59‬‬
‫‪58‬‬
‫‪59‬‬
‫מניעת סיכון מיותר לנפרופתיה‬
‫‪ ‬יש להימנע ככל האפשר משימוש בתרופות נפרוטוקסיות‬
‫(למשל‪ ,NSAID :‬אנטיביוטיקות נפרוטוקסיות)‬
‫‪ ‬לפני בדיקת דימות עם חומר ניגוד תוך ורידי – יש לבצע הידרציה‬
‫ולשקול מתן (‪ Siran )Acetylcysteine‬במינון ‪ 600‬מ"ג פעמיים ביום‬
‫לפני הביצוע וביום הבדיקה‬
‫‪ ‬יש להפסיק זמנית נטילת גלוקומין ‪ 48‬שעות לפני ביצוע הדמיה עם‬
‫חומר ניגוד תוך ורידי ולחדשו למחרת – רצוי לאחר וידוא תקינות רמות‬
‫קראטינין ומיקרואלבומין‬
‫‪ ‬פלואורוסצאין הניתן לאנגיוגרפיה של עיניים – אינו טוקסי!‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫נפרופתיה‪ :‬שקופיות ‪56-59‬‬
‫‪59‬‬
‫‪60‬‬
‫רטינופתיה סוכרתית‬
‫הגדרה – נזק בכלי הדם ברשתית העין‬
‫‪ ‬בחולי סוכרת מסוג ‪ - 1‬יש לבצע בדיקת עיניים עם הרחבת אישונים תוך ‪ 3‬עד ‪ 5‬שנים מהופעת‬
‫המחלה‬
‫‪ ‬בחולי סוכרת מסוג ‪ – 2‬יש לבצע בדיקות עיניים עם הרחבת אישונים מיד עם האבחון‬
‫‪ ‬יש לבצע בדיקת מעקב מדי שנה‬
‫‪ ‬בקיום רטינופתיה מתקדמת – דחיפות המעקב תקבע עפ"י שיקול דעתו של רופא העיניים‬
‫‪ ‬בנשים סוכרתיות המתכננות הריון ובנשים הרות עם סוכרת כרונית – בדיקות לפני ההריון‪ ,‬כל‬
‫טרימסטר ובדיקות תכופות יותר בשנה שאחרי ההריון‬
‫‪ ‬איזון אופטימלי של סוכר ול"ד יכול להפחית את הסיכון לרטינופתיה ואת קצב התקדמותה‬
‫‪ ‬אצל הלוקים ברטינופתיה – איזון רמת הגלוקוז צריך להתבצע בהדרגה‬
‫‪ ‬אצל הלוקים ברטינופתיה שגשוגית – יש לטפל ברטינופתיה לפני שניגשים לאיזון סוכר‬
‫אינטנסיבי‬
‫‪ ‬אספירין אינו מונע רטינופתיה ואינו מגדיל סיכון לדמם עיני‬
‫‪ ‬אין התוויות נגד לטיפול באספירין בנוכחות רטינופתיה‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫רטינופתיה‪ :‬שקופית ‪60‬‬
‫‪60‬‬
‫‪61‬‬
‫נוירופתיה סוכרתית‬
‫הגדרה – נזק למערכת העצבים ההיקפית‪/‬סנסורית‪/‬מוטורית‪/‬אוטונומית‬
‫משולב עם פגיעה בכלי דם‬
‫יש לבדוק את כל החולים לנוכחות נוירופתיה דיסטלית סימטרית (‪ )DPN‬בעת האבחנה ולפחות‬
‫פעם בשנה‬
‫על הבדיקה לכלול‬
‫•‬
‫אנמנזה מפורטת‬
‫•‬
‫בדיקת תחושת לחץ ע"י מונופילמנט ‪ 10‬גרם בצד דורסלי של הבהונות וסמוך למיטת‬
‫הציפורניים‬
‫•‬
‫תחושת כאב באמצעות דקירת מחט‬
‫•‬
‫תחושת מגע שטחי באמצעות צמר גפן‬
‫•‬
‫החזרי קרסוליים‬
‫‪ EMG‬נדרש רק לעתים נדירות ורק כאשר הממצאים הקליניים אינם טיפוסיים‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫נוירופתיה‪ :‬שקופיות ‪61-64‬‬
‫‪61‬‬
‫‪62‬‬
‫נוירופתיה סוכרתית אוטונומית‬
‫ביטויים קליניים עיקריים‬
‫• טכיקרדיה במנוחה ( > ‪ 100‬לדקה)‬
‫• אי סבילות למאמץ‬
‫• הפרעה בתפקוד נוירו – וסקולרי‪ :‬נפילת לחץ דם אורטוסטטית (נפילת ל"ד‬
‫> ‪ 20‬ממ"כ בעת שינוי תנוחה)‪ ,‬כשל אוטונומי של ביטויי היפוגליקמיה‪,‬‬
‫" ‪ ,"brittle diabetes‬ו – ‪Charcot’s Foot‬‬
‫• גסטרופרזיס‪ ,‬עצירות‪ ,‬שלשול לסירוגין‪ ,‬איבוד שליטה על סוגרים‬
‫• הפרעות בתפקוד שלפוחית השתן‬
‫• הפרעות בתפקוד המיני (העדר זקפה‪ ,‬שפיכה אחורית)‬
‫• באק"ג – שונות קטע ‪ RR‬באק"ג בנשימה עמוקה‬
‫בדיקה אלקטרופיזיולוגית לרוב אינה נחוצה ובד"כ לא משפיעה על הטיפול‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫נוירופתיה‪ :‬שקופיות ‪61-64‬‬
‫‪62‬‬
‫‪63‬‬
‫נוירופתיה סוכרתית ‪ -‬טיפול‬
‫הטיפול הוא סימפטומטי‬
‫•‬
‫טיפולים מקומיים‬
‫‪ Capsacein )Zostrix( ‬ברגישות יתר מקומית וכאב‬
‫‪ ‬עזרים מכניים – ‪ ,TENS‬גלגלות‬
‫•‬
‫טיפולים לנוירופתיה אוטונומית‬
‫‪ ‬גסטרופרזיס – (‪ 10 -Metoclopramid )Pramin‬מ"ג חצי שעה לפני כל ארוחה‬
‫(‪ 10-5mg -Cisapride )Prepulsid‬בין ‪ 4-2‬פעמים ביום‪ 30-15 ,‬דקות לפני ארוחות‬
‫וכן לפני השינה (שימוש ממושך קבוע אינו מומלץ)‬
‫מוטיליום‪ 20-10mg -‬שלוש פעמים ביום לפני ארוחות ו‪ 20-10mg-‬לפני השינה‬
‫משך טיפול מרבי במוטיליום‪-‬עד ‪ 12‬שבועות‬
‫‪ ‬עצירות כרונית – מזון עשיר בסיבים‪ ,‬משלשלים‬
‫‪ ‬נפילת ל"ד אורטוסטטית – הדרכה לשינוי תנוחה הדרגתית‪ ,‬הערכה מחודשת של‬
‫הטיפול ליתר ל"ד‪ ,‬שמקבל החולה‬
‫במקרים קשים יותר – לשקול מתן (‪( Midodrine )Gutron‬לא בסל להתוויה זו)‬
‫במקרים קיצוניים – פלודרוקורטיזון (‪)Florinef‬‬
‫‪ ‬הפרעה בתפקוד המיני – טיפול בויאגרה‪ ,‬סיאליס ודומיהם‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫נוירופתיה‪ :‬שקופיות ‪61-64‬‬
‫‪63‬‬
‫‪64‬‬
‫נוירופתיה סוכרתית ‪ -‬טיפול‬
‫טיפולים סיסטמטיים לכאב נוירופתי‬
‫•‬
‫משככי כאבים פשוטים (פאראצטמול ודומיו)‬
‫•‬
‫יש להזהר בשימוש ב‪ ,NSAID-‬בעיקר בחולים עם פגיעה כלייתית‬
‫•‬
‫נוגדי דיכאון (טריציקליים) ואנטי אפילפטיים במינונים גבוהים‪( Valporic Acid :‬דפלפט‪ ,‬לפורל)‬
‫אידנטואין‪( Carbamazepine ,‬טגרטול‪ ,‬טריל‪ ,‬קרבי )‬
‫זהירות ‪ -‬טריציקלים עלולים להחמיר סימפטומים אוטונומיים מסוימים‪ .‬לדוגמא‪ :‬גסטרופרזיס‬
‫•‬
‫תכשירים אנטי – אריטמיים‪ - Mexiletene )Mexilen( :‬ללא אישור להתוויה זו (דרוש טופס ‪ 29‬ג')‬
‫•‬
‫‪ – Gabapentin‬יעיל ‪ ,‬אך נדרש אישור מיוחד באמצעות טופס ‪ 29‬ג'‬
‫•‬
‫במקרים קשים – אופייטים ‪ :‬טרמדקס‪ ,‬אוקסיקונטין‪ ,‬פרקוסט ‪ 5‬וכו'‬
‫•‬
‫(‪ – Duloxetine )Cymbalta‬מעכב ‪ reuptake‬של נוראפינפרין ו ‪ 5-‬הידרוקסי‪ -‬טריפטאמין‬
‫המינון‪ 60 :‬מ"ג פעם ביום ‪ ,‬בלי קשר לארוחה‬
‫להימנע ממתן באי‪-‬ספיקת כבד או באי‪-‬ספיקת כליות ( ‪( CCT< 30 ml/min‬‬
‫•‬
‫‪ Alpha Lipoic Acid‬יעילה בכאב נוירופתי (תרופת ‪)OTC‬‬
‫אופן הטיפול – ‪ 600‬מ"ג ‪ 3 X‬ליום במשך שלושה שבועות ובהמשך ‪ 600‬מ"ג ‪ 1 X‬ליום באופן קבוע‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫נוירופתיה‪ :‬שקופיות ‪61-64‬‬
‫‪64‬‬
‫‪65‬‬
‫כף הרגל הסוכרתית‬
‫• יש לבצע בדיקת רגליים מלאה מדי שנה ובתדירות גבוהה יותר (בכל ביקור)‬
‫בחולה בסיכון גבוה‬
‫• יש להפנות את החולים לסיעוד להדרכה בנושא של בדיקת רגליים עצמית‬
‫• על הבדיקה לכלול‪:‬‬
‫‪ .1‬הערכת שלמות העור (בפרט בין האצבעות ומאחורי ראשי המטה – טרסליים) ‪-‬‬
‫הערכת קיום שינויי צבע‪ ,‬חום מקומי‪ ,‬גלדים‪ ,‬סדקים‪ ,‬יבלות‪ ,‬בצקות‪,‬‬
‫דפורמציות גרמיות ומגבלות בתנועות הפרקים‬
‫‪ .2‬בדיקת דפקים – ‪Tibialis Posterior, Dorsalis Pedis‬‬
‫‪ .3‬בדיקה נוירולוגית מלאה כוללת – בדיקה להפרעות הולכה ושיווי משקל‪,‬‬
‫בדיקת תחושת מגע‪ ,‬רטט‪ ,‬כאב וטמפרטורה‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫כף רגל סוכרתית‪ :‬שקופיות ‪65-68‬‬
‫‪65‬‬
‫‪66‬‬
‫כף הרגל הסוכרתית‪ -‬המשך‪:‬‬
‫גורמי סיכון להופעת כיבים ולקטיעה‪:‬‬
‫• נוירופתיה היקפית עם אובדן תחושה מגינה‬
‫• קיום במקביל של נוירופתיה ושינוי בביומכניקה של הרגל (עיוותי מבנה)‬
‫• ממצאים המעידים על לחץ מוגבר‪ ,‬כגון‪ :‬אודם‪ ,‬דימום מתחת לגלד‬
‫• דפורמציה גרמית‬
‫• חולשת‪/‬העדר דפקים בכפות הרגליים‬
‫• עבר של כיבים או קטיעות‬
‫• פתולוגיה חמורה בציפורניים‬
‫• חולה שמתקשה בבדיקה עצמית (ראיה לקויה‪ ,‬עודף משקל)‬
‫• איזון סוכרת לקוי‬
‫• קיום סיבוכי סוכרת אחרים מיקרו‪/‬מקרו – וסקולריים‬
‫• היגיינה ירודה‬
‫• אי ספיקת כליות סופנית‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫כף רגל סוכרתית‪ :‬שקופיות ‪65-68‬‬
‫‪66‬‬
‫‪67‬‬
‫כף הרגל הסוכרתית ‪ -‬טיפול‬
‫• איזון מיטבי של ערכי סוכר‪ ,‬שומני דם‪ ,‬לחץ דם‬
‫• מניעת עישון‬
‫• התאמה טובה של נעלי הליכה‪ ,‬שימוש במדרסים מפזרי לחץ בכפות רגליים‪,‬‬
‫סוליות מותאמות אישית‬
‫• הסרת יבלות ע"י מומחה לכף רגל‬
‫• טיפול בדפורמציות גרמיות ("אצבע פטיש"‪ ,‬בליטות ראשי מטה טרסליים‪,‬‬
‫בוניון) ‪ -‬נעליים רחבות במיוחד‪ ,‬טיפול אורטופדי במידת הצורך‬
‫• הפניה למומחה כלי דם אם קיימים תסמיני צליעה לסירוגין או הפרעה‬
‫במישוש דפקים‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫כף רגל סוכרתית‪ :‬שקופיות ‪65-68‬‬
‫‪67‬‬
‫‪68‬‬
‫תדירות מומלצת לבדיקת כף הרגל הסוכרתית‬
‫קטגוריה‬
‫פרופיל סיכון‬
‫תדירות בדיקה‬
‫‪0‬‬
‫ללא פגיעה תחושתית‬
‫(ללא נוירופתיה סנסורית)‬
‫אחת ל‪ 12 -‬חודשים‬
‫‪1‬‬
‫מטופל עם פגיעה תחושתית בכפות רגליים‬
‫אחת ל – ‪ 6‬חודשים‬
‫‪2‬‬
‫מטופל עם פגיעה תחושתית ‪ +‬אנגיופתיה ו‪/‬או‬
‫דפורמציה של כף הרגל‬
‫אחת ל – ‪ 3‬חודשים‬
‫‪3‬‬
‫מטופל שכבר סבל בעבר מכיב סוכרתי‬
‫אחת ל – ‪ 3‬חודשים‬
‫סיבוכי סוכרת‪ :‬שקופיות ‪45-68‬‬
‫כף רגל סוכרתית‪ :‬שקופיות ‪65-68‬‬
‫‪68‬‬
‫‪69‬‬
‫חיסונים לחולי סוכרת‬
‫‪ ‬יש לתת חיסון שפעת שנתי לכל חולי הסוכרת‬
‫בני ‪ 6‬חודשים ומעלה‬
‫‪ ‬יש לתת חיסון אנטי – פנוימוקוקלי חד‪-‬פעמי‬
‫לכל המבוגרים חולי הסוכרת‬
‫‪69‬‬
‫‪70‬‬
‫תדירות מומלצת של בדיקות עצמיות לניטור סוכר‬
‫יש לציין שמחקרים‪ ,‬שבוצעו לאחרונה הראו‪ ,‬שניטור סוכר עצמי חיוני לאיזון‬
‫חולי סוכרת המטופלים באינסולין‪ ,‬אך אינו תורם מהותית לשאר החולים‬
‫סוג החולה‬
‫מספר בדיקות יומי‬
‫מספר מקלונים חודשי‬
‫הערות‬
‫חולה חדש‬
‫(או חולה שיצא מאיזון ונזקק‬
‫למשטר טיפולי חדש)‬
‫פעמיים ביום‬
‫(לפני ואחרי ארוחה)‬
‫‪ 3‬פעמים בשבוע‬
‫‪ 1 = 50‬קופסה‬
‫לחודשיים‬
‫רצוי לכוון את מועדי‬
‫הבדיקות לארוחות‬
‫שונות במהלך השבוע‬
‫חולה מאוזן‬
‫(מטופל ע"י דיאטה ו‪/‬או גלוקופאז')‬
‫פעמיים ביום‬
‫(לפני ואחרי ארוחה)‬
‫פעם בשבוע‪/‬שבועיים‬
‫‪ 20 – 16‬מקלונים לחודשיים‬
‫= ‪ 1‬קופסה כל ‪6 – 5‬‬
‫חודשים‬
‫חולה מטופל‬
‫(ע"י סולפונילאוראה עם‪/‬בלי‬
‫שילוב תרופות אחרות)‬
‫פעמיים ביום‬
‫(לפני ואחרי ארוחה)‬
‫‪ 3‬פעמים בשבוע‬
‫‪ 1 = 50‬קופסה‬
‫לחודשיים‬
‫חולה מטופל‬
‫(ע"י אינסולין עם‪/‬בלי‬
‫שילוב תרופות אחרות)‬
‫‪ .1‬זריקה אחת ביום –‬
‫זהה לחולה חדש‪:‬‬
‫כל ‪ 3‬ימים בוקר וערב‬
‫בצום ואחרי הארוחה‬
‫‪ .2‬מספר הזרקות ליום ‪-‬‬
‫מינימום ‪ 3‬פעמים ביום‬
‫לפני כל ארוחה‬
‫רצוי לכוון את מועדי‬
‫הבדיקות לארוחות‬
‫שונות במהלך השבוע‬
‫תדירות הבדיקות עפ"י‬
‫‪ 1 = 50 .1‬קופסה לחודש‬
‫צורך פרטני‬
‫‪ 2 = 100 .2‬קופסאות לחודש‬
‫‪ .3‬תוספת מקלונים‬
‫מותנית באישור‬
‫‪70‬‬
‫‪71‬‬
‫יעדי האיזון למבוגרים – לא כולל נשים הרות‬
‫בדיקה‬
‫יעדי האיזון‬
‫‪HbA1C‬‬
‫< ‪7.0%‬‬
‫< ‪ - 6.0%‬בחולים עם תסמונת מטבולית או גורמי סיכון קרדיו – וסקולריים‬
‫ביתר החולים רצוי לשאוף לערך < ‪6.5%‬‬
‫בקשישים – אפשר גם עד ‪8%‬‬
‫סוכר בצום – ‪FPG‬‬
‫‪90 –130 mg%‬‬
‫רצוי < ‪100 - 110 mg%‬‬
‫סוכר שעתיים לאחר האוכל –‬
‫‪PPG‬‬
‫‪180mg%‬‬
‫רצוי < ‪140 – 160 mg%‬‬
‫לחץ דם‬
‫< ‪130/80 =/‬‬
‫<‪ 120/80 =/‬בחולים עם נפרופתיה‬
‫‪LDL-CHOL‬‬
‫< ‪100mg%‬‬
‫< ‪ 70 mg% =/‬בחולים עם נפרופתיה‬
‫‪HDL-CHOL‬‬
‫> ‪( 40 mg%‬בנשים רצוי > ‪)50 mg%‬‬
‫סך כולסטרול‬
‫< ‪200 mg%‬‬
‫טריגליצרידים‬
‫> ‪150 mg%‬‬
‫‪BMI‬‬
‫גברים < ‪ 27 =/‬רצוי ‪20 – 25‬‬
‫נשים <‪ 26 = /‬רצוי ‪19 - 24‬‬
‫‪71‬‬
‫‪72‬‬
‫מרכיבים נחוצים באנמנזה הרפואית‬
‫• סימפטומים‪ ,‬תוצאות בדיקות מעבדה ותוצאות בדיקות מיוחדות‪ ,‬הקשורות‬
‫לאבחנה של סוכרת‪ ,‬כולל תוצאות קודמות של ‪( HbA1C‬אם יש)‬
‫• הרגלי אכילה‪ ,‬מצב תזונתי‪ ,‬רקע של שינויי משקל‬
‫בילדים ובמתבגרים יש לברר גדילה והתפתחות‬
‫• פרטים על תוכניות טיפול קודמות‪ ,‬כולל טיפול תזונתי‪ ,‬בירור הידע העצמי‬
‫לגבי סוכרת‪ ,‬הגישה למחלה והתפיסות של החולה לגבי מצבי בריאות וחולי‬
‫• טיפול נוכחי (אם קיים) בסוכרת‪ ,‬כולל תרופות (יש לשאול גם על תרופות‬
‫"טבעיות"‪/‬צמחיות‪ ,)OTC/‬זמני הארוחות‪ ,‬מעקב סוכר עצמי ומידת‬
‫השימוש של החולה במידע שבידיו‬
‫• רקע של פעילות גופנית‬
‫אנמנזה רפואית‪ :‬שקופיות ‪72-74‬‬
‫‪72‬‬
‫‪73‬‬
‫מרכיבים נחוצים באנמנזה הרפואית –‬
‫(המשך)‬
‫• תדירות וחומרה של אירועים‪ ,‬כמו‪ :‬היפוגליקמיה והיפרגליקמיה‬
‫• זיהום קודם‪/‬נוכחי בעור‪ ,‬כפות רגליים‪ ,‬שיניים ומערכת גניקו – אורינרית‬
‫• בירור סימפטומים וטיפול בבעיות תפקוד של‪ :‬עיניים‪ ,‬כליות‪ ,‬מערכת‬
‫העצבים‪ ,‬מערכת גניקו – אורינרית (כולל תפקוד מיני)‪ ,‬שלפוחית השתן‬
‫ומערכת העיכול (כולל סימפטומים של מחלת צליאק בחולי סוכרת מסוג ‪)1‬‬
‫• בירור סיבוכים‪ ,‬הקשורים בסוכרת במערכת הלב‪ ,‬כלי דם היקפיים‪ ,‬כפות‬
‫רגליים ומערכת צרברו – וסקולרית‬
‫• נטילת תרופות העלולות להשפיע על רמות הסוכר בדם (סטרואידים)‬
‫אנמנזה רפואית‪ :‬שקופיות ‪72-74‬‬
‫‪73‬‬
‫‪74‬‬
‫מרכיבים נחוצים באנמנזה הרפואית –‬
‫(המשך)‬
‫• בירור גורמי סיכון לטרשת עורקים‪ :‬עישון‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬השמנה‪,‬‬
‫דיסליפידמיה ורקע משפחתי‬
‫• רקע קודם וטיפול במצבים אחרים‪ ,‬כולל הפרעות אנדוקריניות והפרעות‬
‫אכילה‬
‫• הערכת הפרעות רגשיות‬
‫• רקע משפחתי של סוכרת והפרעות אנדוקריניות אחרות‬
‫• בירור גורמים‪ ,‬העשויים להשפיע על הטיפול בסוכרת‪ :‬אורח חיים‪ ,‬רקע‬
‫תרבותי‪ ,‬מצב כלכלי‪ ,‬מצב פסיכוסוציאלי‪ ,‬השכלה‪ ,‬בדיקת העמדות של‬
‫המטופל כלפי המחלה והמוטיבציה לטיפול‬
‫• שימוש בטבק‪ ,‬אלכוהול ו‪/‬או סמים‬
‫• שימוש באמצעי מניעה ועבר מילדותי‬
‫אנמנזה רפואית‪ :‬שקופיות ‪72-74‬‬
‫‪74‬‬
‫‪75‬‬
‫מרכיבים חיוניים בבדיקה הגופנית‬
‫• מדידת גובה ומשקל (השוואה לעקומות גדילה בילדים ומתבגרים)‬
‫• הערכת ‪ BMI‬וגובה במרותקים – פירוט בשקפים הבאים (‪)77-80‬‬
‫• מתבגרים – הערכת שלב ההתפתחות המינית‬
‫• מדידת לחץ דם‪ ,‬כולל‪ :‬מדידה בשכיבה‪/‬ישיבה‪/‬עמידה לשלילת אורטוסטטיזם‬
‫• בדיקת חלל הפה‬
‫• מישוש בלוטת התריס‬
‫• בדיקת הלב‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬שקופיות ‪75-80‬‬
‫‪75‬‬
‫‪76‬‬
‫מרכיבים חיוניים בבדיקה הגופנית – (המשך)‬
‫• בדיקת דפקים בתחנות השונות ע"י מישוש והאזנה לקיום אוושות‬
‫• בדיקת כפות הידיים והאצבעות‬
‫• בדיקת כפות הרגליים‬
‫• בדיקת העור‪ ,‬כולל חיפוש ל – ‪ acanthosis nigricans‬ואתרי הזרקת‬
‫אינסולין‬
‫• בדיקה נוירולוגית – ראה‪/‬י פירוט בשקופיות ‪61-64‬‬
‫• חיפוש סימני מחלות‪ ,‬שעלולות לגרום לסוכרת משנית‪ :‬אקרומגליה‪,‬‬
‫המוכרומטוזיס‪ ,‬מחלת לבלב‬
‫‪76‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬שקופיות ‪75-80‬‬
‫‪77‬‬
‫במקרים בהם אין אפשרות למדוד גובה ומשקל‬
‫ניתן להעריך ‪ BMI‬ע"פ היקף אמצע הזרוע ( ‪) MUAC‬‬
‫• מומלץ למדוד את יד שמאל‬
‫• מטופל יכול לעמוד או לשבת ולהפשיל שרוול‬
‫• יש למדוד את אורך הזרוע ולחשב את הנקודה‬
‫האמצעית ולסמנה‬
‫• בנקודה זו נעשית המדידה‪ :‬הגפה‬
‫וסרט המידה מקיף את אמצע‬
‫משוחררת‬
‫מהודק‬
‫הזרוע באופן לא‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬שקופיות ‪75-80‬‬
‫‪77‬‬
‫‪78‬‬
‫לידיעתך ‪-‬‬
‫• אם ערך ה – ‪ MUAC‬קטן מ‪ 23.5 -‬ס"מ‪:‬‬
‫אזי‪ ,‬ה – ‪ BMI‬קטן מ – ‪ 20‬ק"ג‪/‬סמ"ר והחולה נמצא בתת משקל‬
‫• אם ערך ה – ‪ MUAC‬גדול מ – ‪ 32‬ס"מ‪:‬‬
‫אזי‪ ,‬ה – ‪ BMI‬גדול מ – ‪ 30‬ק"ג‪/‬סמ"ר‬
‫• ניתן להשתמש ב – ‪ MUAC‬גם כאשר החולה סובל‬
‫ממיימת‪ ,‬בצקות ברגליים ובבטן‪ ,‬וקשה להסתמך על המשקל‬
‫(יש לחזור על השקילה כשהבצקות פוחתות)‬
‫‪78‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬שקופיות ‪75-80‬‬
‫‪79‬‬
‫מדידת אורך אמה ‪ -‬אמצעי להערכת גובה‬
‫ניתן להעריך גובה על ידי מדידת אורך האמה ושימוש בטבלאות הממוינות על‬
‫פי מין וגיל – ראו בשקופית הבאה‬
‫‪79‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬שקופיות ‪75-80‬‬
‫‪80‬‬
‫מדידת אורך אמה‪ -‬אמצעי להערכת גובה‬
‫טבלה המראה הערכת גובה על פי ‪ :‬מין‪ ,‬גיל‬
‫ואורך האמה של הנבדק‬
‫לדוגמא‪ :‬גבר צעיר מגיל ‪ 65‬עם אורך אמה של‬
‫‪ 32‬ס"מ‪ -‬גובהו ‪ 1.94‬מ'‬
‫‪80‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬שקופיות ‪75-80‬‬
‫‪81‬‬
‫ערכת הבדיקות וההפניות הנדרשות‬
‫להערכת חולה סוכרת חדש ‪ -‬רופאים‬
‫• בדיקות דם‪:‬‬
‫‪HbA1C ‬‬
‫‪ ‬פרופיל שומנים מלא ‪:‬סך כולסטרול‪ ,HDL ,LDL ,‬טריגליצרידים‬
‫‪UREA ‬‬
‫‪ ‬קריאטינין‬
‫‪ ‬נתרן‬
‫‪ ‬אשלגן‬
‫‪ ‬תפקודי כבד‬
‫‪TSH ‬‬
‫‪81‬‬
‫ערכת בדיקות והפניות – רופאים‪ :‬שקופיות ‪81-83‬‬
‫‪82‬‬
‫ערכת הבדיקות וההפניות הנדרשות‬
‫להערכת חולה סוכרת חדש ‪ -‬רופאים‬
‫• בדיקת שתן כללית‬
‫• דגימת שתן למיקרואלבומין (להקפיד על מבחנה מתאימה!!)‬
‫• הפנייה לאק"ג‬
‫• הפנייה לאח‪/‬ות‬
‫• הפנייה לרופא עיניים לבדיקת פונדוס – פעם בשנה או לפי הצורך‬
‫(וודא קבלת תשובה)‬
‫• הפנייה לדיאטנית לייעוץ פרטני (ראה‪/‬י גם שקופיות ‪ :99-86‬המלצות‬
‫תזונתיות )‬
‫‪82‬‬
‫ערכת בדיקות והפניות – רופאים‪ :‬שקופיות ‪81-83‬‬
‫‪83‬‬
‫ערכת הבדיקות וההפניות הנדרשות‬
‫להערכת חולה סוכרת חדש ‪ -‬רופאים‬
‫• לא לשכוח ‪ -‬הפנייה לעובדת סוציאלית במקרים של גילוי מוקדם של דיכאון‬
‫או חרדה‪/‬התנגדות‪/‬העדר תמיכה בסביבה המיידית‪/‬קשיים כלכליים‬
‫(ראה‪/‬י גם שקופיות ‪ :107-105‬הערכה פסיכוסוציאלית)‬
‫• מתן חוברת הסברה "הסוכרת והטיפול בה"‬
‫• הפנייה למסגרת מפגשים קבוצתיים עם דיאטנית (בנוסף לייעוץ הפרטני)‬
‫לצורך העמקת ידע ומתן כלי התמודדות נוספים‬
‫• לשקול הפנייה לקבלת ייעוץ בתכנון המשפחה לנשים בגיל הפוריות‬
‫‪83‬‬
‫ערכת בדיקות והפניות – רופאים‪ :‬שקופיות ‪81-83‬‬
‫‪84‬‬
‫ערכת הפעילויות בתחום הסיעוד הנדרשות בחולה סוכרת חדש‬
‫• מדידת משקל‪ ,‬גובה‪BMI ,‬‬
‫• מדידת לחץ דם בשכיבה ו‪/‬או בישיבה ובעמידה‬
‫• בדיקת כפות רגליים‪ :‬מצב העור והציפורניים‪ ,‬תחושה‪ ,‬קיום דפקים‬
‫( ‪) dorsalis pedis + tibialis posterior‬‬
‫• ביצוע אק"ג‬
‫• מתן הסבר על ניטור עצמי‪ :‬המלצה לרכישת גלוקומטר‪ ,‬תדירות בדיקות‬
‫רצויה‪ ,‬דרך ביצוע הבדיקה‪ ,‬דרך ביצוע תיעוד המעקב‬
‫• מתן הסבר והדרכה לגבי המחלה וההתמודדות עמה‬
‫‪84‬‬
‫ערכת פעילויות נדרשות – סיעוד‪ :‬שקופיות ‪84-85‬‬
‫‪85‬‬
‫ערכת הפעילויות בתחום הסיעוד הנדרשות בחולה סוכרת חדש‬
‫• הפנייה לעובדת סוציאלית במקרים של גילוי מוקדם של דיכאון‪,‬‬
‫חרדה‪ ,‬התנגדות‪ ,‬העדר תמיכה בסביבה המיידית או קשיים כלכליים‬
‫(ראה‪/‬י גם שקופיות ‪ :107-105‬הערכה פסיכוסוציאלית)‬
‫•‬
‫מתן חוברות הסברה‪" :‬הסוכרת והטיפול בה"‪" ,‬הטיפול ברגליים"‬
‫•‬
‫הפנייה למסגרת מפגשים קבוצתיים עם דיאטנית (בנוסף לייעוץ הפרטני)‬
‫לצורך העמקת ידע ומתן כלי התמודדות נוספים‬
‫•‬
‫לשקול הפנייה לקבלת ייעוץ בתכנון המשפחה לנשים בגיל הפוריות‬
‫‪85‬‬
‫ערכת פעילויות נדרשות – סיעוד‪ :‬שקופיות ‪84-85‬‬
‫‪86‬‬
‫המלצות תזונתיות‬
‫• יש להפנות כל חולה סוכרת לדיאטנית‬
‫• יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבות המעקב הסדיר אצל דיאטנית גם‬
‫אם רמת הסוכר מאוזנת (חולי סוכרת זכאים לעד ‪ 14‬מפגשים בשנה)‬
‫• הורדת משקל מומלצת לכל המטופלים עם עודף משקל ( ‪ BMI‬בטווח של‬
‫‪ ) 29-25‬או השמנת יתר ( ‪) 30 >BMI‬‬
‫• הירידה במשקל צריכה להיות מתונה‪ :‬הפחתת ‪ 1000 – 500‬קלוריות מסך‬
‫הקלוריות היומי תביא לירידה של ‪ 1 – 0.5‬ק"ג לשבוע‬
‫• הרכב תצרוכת קלוריות יומית (היחס בין אבות המזון יקבע פרטנית לכל‬
‫מטופל)‪:‬‬
‫פחמימות ‪ 65% - 45% -‬מתצרוכת קלוריות יומית‬
‫‪ 1‬גרם פחמימה = ‪ 4‬קלוריות‬
‫שומנים – ‪ 35% - 25%‬מתצרוכת קלוריות יומית‬
‫‪ 1‬גרם שומן = ‪ 9‬קלוריות‬
‫חלבונים – ‪ 20% -15%‬מתצרוכת קלוריות יומית‬
‫‪86‬‬
‫‪ 1‬גרם חלבון = ‪ 4‬קלוריות‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪86-99‬‬
‫‪87‬‬
‫המלצות תזונתיות‬
‫דוגמא לחישוב קלורי יומי‪ ,‬כפי שיבוצע ע"י דיאטנית‪:‬‬
‫מחשבים תצרוכת קלוריות יומית‪ ,‬המומלצת על פי גיל‪ ,‬מין‪ ,‬מצב פיסיולוגי‬
‫ו‪BMI -‬‬
‫מעריכים תצרוכת קלורית בפועל על פי אנמנזה תזונתית‬
‫לדוגמא‪ :‬אישה אשר לפי גילה ו‪ , 30 < BMI -‬התצרוכת הקלורית היומית‬
‫המומלצת שלה היא ‪ 1900‬קלוריות‬
‫באנמנזה נמצאה בפועל צריכת ‪ 2200‬קלוריות ליום‬
‫יומלץ על תפריט יומי המכיל ‪ 1400‬קלוריות (הורדת כ‪ 1000-500 -‬קלוריות‬
‫מהתצרוכת הצפויה)‪ .‬אם המטופלת מתקשה לעמוד בתפריט זה‪ ,‬ניתן להגדיל‬
‫את מספר הקלוריות עד ‪ 1700‬קלוריות ליום‬
‫דוגמא לחלוקת הקלוריות היומית‪:‬‬
‫‪ 700‬קלוריות (‪ – )50%‬מפחמימות = ‪ 175‬גרם פחמימות‬
‫‪ 420‬קלוריות (‪ – )30%‬משומנים (כולל שומן המצוי במזונות נוספים‪,‬כגון‪:‬‬
‫בשר‪ ,‬עוף‪ ,‬דגים‪ ,‬מוצרי חלב וכו') = ‪ 47‬גרם שומן‬
‫‪ 280‬קלוריות (‪ – )20%‬מחלבונים = ‪ 70‬גרם חלבון‬
‫‪87‬‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪86-99‬‬
‫‪88‬‬
‫צריכה קלורית מומלצת לפי גיל ודרגת פעילות‬
‫נקבה‬
‫זכר‬
‫גיל‬
‫פעילות‬
‫נמוכה‬
‫פעילות‬
‫מתונה‬
‫פעילות‬
‫נמרצת‬
‫גיל‬
‫פעילות‬
‫נמוכה‬
‫פעילות‬
‫מתונה‬
‫פעילות‬
‫נמרצת‬
‫‪21-50‬‬
‫‪2200‬‬‫‪2400‬‬
‫‪2400‬‬‫‪2800‬‬
‫‪2800‬‬‫‪3000‬‬
‫‪21-50‬‬
‫‪1800‬‬‫‪2000‬‬
‫‪2000‬‬‫‪2200‬‬
‫‪2200‬‬‫‪2400‬‬
‫‪51‬‬
‫ומעלה‬
‫‪2000‬‬‫‪2200‬‬
‫‪2200‬‬‫‪2400‬‬
‫‪2400‬‬‫‪2600‬‬
‫‪51‬‬
‫ומעלה‬
‫‪1600‬‬
‫‪1800‬‬
‫‪2000‬‬‫‪2200‬‬
‫•‬
‫פעילות נמוכה – פחות מ‪ 30-‬דקות פעילות מתונה ביום בנוסף לפעילות יומית שגרתית‬
‫•‬
‫פעילות מתונה – לפחות ‪ 60-30‬דקות פעילות מתונה ביום בנוסף לפעילות יומית‬
‫•‬
‫פעילות נמרצת – מעל ‪ 60‬דקות ביום של פעילות מתונה בנוסף לפעילות יומית‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪86-99‬‬
‫‪88‬‬
‫‪89‬‬
‫המלצות תזונתיות – פחמימות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫טווח התצרוכת המומלצת של פחמימות נע בין ‪65% - 45%‬‬
‫מסך הקלוריות היומי‬
‫לא מומלצת דיאטה דלת פחמימות (סך פחמימות יומי מתחת‬
‫ל – ‪ 130‬גרם)‬
‫רוב הפחמימות בתפריט תהיינה פחמימות מורכבות‪ ,‬אך מותר‬
‫לשלב בתפריט היומי גם פחמימות פשוטות‪ ,‬בעיקר במזונות‬
‫מעורבים ובמסגרת התאמה אישית לחולה‪ ,‬על פי תרומתן‬
‫הקלורית ומצב איזון הסוכרת‬
‫יוצאים מהכלל הם מזונות המכילים סוכר בלבד (סוכריות‪,‬‬
‫משקאות קלים)‪ ,‬מהם רצוי להימנע‬
‫כמות הקלוריות מפחמימות פשוטות מוגבלת ללא יותר‬
‫מ ‪ 10%-‬מכלל הקלוריות‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪886-99‬‬
‫פחמימות‪ :‬שקופיות ‪89-93‬‬
‫‪89‬‬
‫‪90‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫המלצות תזונתיות – פחמימות‬
‫יש להעדיף פחמימות מורכבות בעלות אינדקס‪/‬עומס גליקמי נמוך‬
‫אינדקס גליקמי ( ‪ )GI‬הוא מדד‪ ,‬המשווה השפעת פחמימות שונות על רמת‬
‫הסוכר בדם ביחס להשפעת לחם לבן‪/‬גלוקוז על רמת הסוכר בדם‬
‫אינדקס גליקמי < ‪ 55‬נחשב נמוך‬
‫אינדקס גליקמי > ‪ 70‬נחשב גבוה‬
‫עומס גליקמי ( ‪ )GL‬הוא ערך המתקבל מהחישוב הבא‪:‬‬
‫אינדקס גליקמי ‪ X‬כמות פחמימות זמינות במנה‬
‫‪100‬‬
‫עומס גליקמי מייצג את ההשפעה הגליקמית הכללית של המזון – כמותית‬
‫ואיכותית‬
‫עומס גליקמי < ‪ 10‬נחשב נמוך (לדוגמא‪ :‬קטניות‪ ,‬קינואה‪ ,‬לחם מחיטה‬
‫מלאה)‬
‫עומס גליקמי בין ‪ 11‬ל‪ 19 -‬נחשב בינוני‬
‫עומס גליקמי > ‪ 20‬נחשב גבוה‬
‫גם בפחמימות עם אינדקס‪/‬עומס גליקמי נמוך יש להתחשב בגודל המנה !‬
‫בפחמימות עם אינדקס‪/‬עומס גליקמי גבוה – מומלצות מנות קטנות תוך‬
‫שילוב עם מזונות מקבוצת השומנים‪/‬חלבונים‪/‬סיבים תזונתיים‬
‫לדוגמא‪ 1 :‬תפו"א מבושל‪+‬מנת עוף‪+‬סלט חסה‪+‬שמן זית או פריאו יוגורט עם‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪86-99‬‬
‫פחמימות‪ :‬שקופיות ‪89-93‬‬
‫‪90‬‬
‫שקדים‬
‫‪91‬‬
‫המלצות תזונתיות – פחמימות‬
‫דוגמאות לאינדקס‪/‬עומס גליקמי של פחמימות שונות‬
‫מזון‬
‫אינדקס גליקמי ( ‪)GI‬‬
‫גודל המנה (גר')‬
‫עומס גליקמי ( ‪) GL‬‬
‫לחם לבן‬
‫‪100‬‬
‫‪30‬‬
‫‪10‬‬
‫לחם שיפון‬
‫‪71‬‬
‫‪30‬‬
‫‪6‬‬
‫קורנפלקס‬
‫‪116‬‬
‫‪30‬‬
‫‪21‬‬
‫שעועית לבנה (מבושלת)‬
‫‪39‬‬
‫‪150‬‬
‫‪7‬‬
‫תפו"א אפוי‬
‫‪124‬‬
‫‪150‬‬
‫‪26‬‬
‫תפו"א מבושל‬
‫‪72‬‬
‫‪150‬‬
‫‪14‬‬
‫אורז לבן מבושל‬
‫‪91‬‬
‫‪150‬‬
‫‪20‬‬
‫גזר חי‬
‫‪68‬‬
‫‪80‬‬
‫‪3‬‬
‫ספגטי מבושל‬
‫‪54‬‬
‫‪180‬‬
‫‪18‬‬
‫מג'דרה‬
‫‪34‬‬
‫‪250‬‬
‫‪10‬‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪86-99‬‬
‫פחמימות‪ :‬שקופיות ‪89-93‬‬
‫‪91‬‬
‫‪92‬‬
‫דוגמאות למזונות המכילים פחמימות מורכבות‬
‫( כל מנה מכילה ‪ 75‬קלוריות ו‪ 15-‬גרם פחמימות )‬
‫שם המזון‬
‫גודל המנה‬
‫מס' מנות פחמימה‬
‫שם המזון‬
‫גודל המנה‬
‫מס' מנות פחמימה‬
‫לחם לבן‪/‬שחור‬
‫‪ 1‬פרוסה‬
‫‪1‬‬
‫אורז מלא מבושל‬
‫½ כוס‬
‫‪1‬‬
‫לחם קל‬
‫‪ 2‬פרוסות‬
‫‪1‬‬
‫אורז לבן מבושל‬
‫½ כוס‬
‫‪1‬‬
‫פיתה‬
‫‪ 1‬בינונית‬
‫‪3‬‬
‫כוסמת מבושלת‬
‫½ כוס‬
‫‪1‬‬
‫פיתה עיראקית‬
‫‪ 1‬בינונית‬
‫‪6‬‬
‫אטריות‬
‫½ כוס‬
‫‪1‬‬
‫לחמית‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫שיבולת שועל‪-‬‬
‫קוואקר‬
‫‪ 3‬כפות‬
‫‪1‬‬
‫פתית‬
‫‪4‬‬
‫‪1‬‬
‫סולת‬
‫‪ 2‬כפות‬
‫‪1‬‬
‫פריכיות אורז‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫תפוא" מבושל‬
‫‪ 1‬בינוני‬
‫‪1‬‬
‫בייגל אמריקאי‬
‫‪1‬‬
‫‪4‬‬
‫בטטה‬
‫¼ בינונית‬
‫‪1‬‬
‫קמח‬
‫‪ 2‬כפות‬
‫‪1‬‬
‫‪ 1‬קטן‬
‫‪1‬‬
‫½ ‪ ¾ -‬כוס‬
‫‪1‬‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪86-99‬‬
‫פחמימות‪ :‬שקופיות ‪89-93‬‬
‫קלח תירס‬
‫אפונה ירוקה‬
‫‪92‬‬
‫‪93‬‬
‫דוגמאות לסוגי פחמימות‬
‫דוגמא למזון המכיל פחמימה פשוטה ‪:‬‬
‫פירות – כל מנה מכילה ‪ 60‬קלוריות ו‪15-‬‬
‫פחמימות‬
‫גרם‬
‫הפרי‬
‫המנה‬
‫אפרסמון‬
‫‪ 1‬קטן‬
‫אפרסק‬
‫‪ 1‬קטן‬
‫אשכולית‬
‫½ בינונית‬
‫בננה‬
‫‪ 1‬קטנה‬
‫פומלית‬
‫½ קטנה‬
‫קלמנטינה‬
‫‪ 2‬קטנות‬
‫תות שדה‬
‫כוס או ‪ 10‬קטנים‬
‫תפוז‬
‫‪ 1‬בינוני‬
‫דוגמא למזון המכיל פחמימה מורכבת בשילוב חלבון ושומן‪:‬‬
‫קטניות – כל מנה מכילה כ‪ 110-‬קלוריות‪ 18 ,‬גרם‬
‫ו‪ 5.5-‬גרם חלבון‬
‫פחמימות‬
‫מס' מנות‬
‫פחמימות‬
‫שם המזון‬
‫גודל המנה‬
‫אפונה יבשה‬
‫מבושלת‬
‫½ כוס לאחר בישול‬
‫‪1‬‬
‫שעועית יבשה‬
‫½ כוס לאחר בישול‬
‫‪1‬‬
‫עדשים למיניהם‬
‫½ כוס לאחר בישול‬
‫‪3‬‬
‫פול‬
‫½ כוס לאחר בישול‬
‫‪1‬‬
‫סויה‬
‫½ כוס לאחר בישול‬
‫‪1‬‬
‫תפוח‬
‫‪ 1‬בינוני‬
‫חומוס גרגרים‬
‫½ כוס לאחר בישול‬
‫‪1‬‬
‫תמר‬
‫‪ 2‬יחידות‬
‫ממרח חומוס‬
‫‪ 2‬כפות‬
‫‪1‬‬
‫‪93‬‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪ 86-99‬פחמימות‪ :‬שקופיות ‪89-93‬‬
‫‪94‬‬
‫המלצות תזונתיות – שומנים‬
‫• סך כמות השומן המומלצת – ‪ 35% - 25%‬מסך הקלוריות‬
‫השומנים נחלקים ל‪ 3-‬תת‪-‬קבוצות ‪:‬‬
‫‪ ‬מזונות העשירים בחומצות שומן רוויות‪ :‬שומן מהחי‪ ,‬כמו‪ :‬בשר בקר שמן‪ ,‬אברים פנימיים‪ ,‬נקניקים‬
‫ונקניקיות‪ ,‬מוצרי חלב שמנים כשמנת חמוצה וגבינה צהובה‪ ,‬מרגרינה ומאפים המכילים מרגרינה ו‪/‬או‬
‫שמן דקלים ו‪/‬או קוקוס‪ ,‬כמו‪ :‬עוגות‪ ,‬עוגיות‪ ,‬בצק עלים‬
‫שומן רווי מעלה רמות ‪LDL‬‬
‫‪ ‬מזונות העשירים בחומצות שומן חד‪-‬בלתי רוויות‪ :‬זיתים‪ ,‬שמן זית‪ ,‬שמן קנולה‪ ,‬טחינה‪ ,‬שקדים‪,‬‬
‫אבוקדו‪ ,‬אגוזי מלך‪ ,‬זרעי פשתן‪ ,‬דגי הים הצפוני‪ ,‬כמו ‪ :‬מקרל‪ ,‬הליבוט‪ ,‬סול‪ ,‬סלמון‪ ,‬טונה‪ ,‬דניס‬
‫חומצות שומן חד‪-‬בלתי רוויות משפיעות על הפחתת רמות ‪ LDL‬כולסטרול‪ ,‬העלאת רמות ‪HDL‬‬
‫והגברת רגישות לאינסולין‬
‫‪ ‬מזונות העשירים בחומצות שומן רב‪-‬בלתי רוויות‪:‬‬
‫אומגה ‪ :6‬שמני סויה‪ ,‬חריע‪ ,‬תירס וחמניות‪ ,‬שומשום‪ ,‬מרגרינה רכה דלת שומן‪ ,‬גרעיני חמניות‪ ,‬מיונית‬
‫לחומצות שומן רב‪-‬בלתי רוויות יש השפעה על הורדת רמות ‪ LDL‬ו‪HDL -‬‬
‫אומגה ‪ :3‬דגי הים הצפוני (מקרל‪ ,‬סלמון‪ ,‬טונה‪ ,‬סרדינים)‪ ,‬אגוזי מלך‪ ,‬זרעי פשתן‬
‫חומצות שומן אלו מורידות ריכוז טריגליצרידים וליפופרוטאין ‪ , a‬מפחיתות הצמתת טסיות דם‬
‫ומורידות לחץ דם‬
‫•‬
‫צריכת שומנים רוויים צריכה להיות מתחת ל – ‪ 7%‬מסך הקלוריות‬
‫•‬
‫יש לצמצם למינימום צריכת שומנים מסוג ‪( trans‬שומנים מוקשים צמחיים‪ ,‬כגון‪ :‬מרגרינה‪ ,‬דברי‬
‫מאפה תעשייתיים‪ ,‬חטיפים וחטיפי שוקולד)‪ ,‬להם השפעה שלילית על רמות שומני הדם‬
‫•‬
‫במטופלים עם רמות כולסטרול גבוהות בדם – הגבלת כולסטרול לפחות מ – ‪ 300‬מ"ג ביום‬
‫‪94‬‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪ 86-99‬שומנים‪ :‬שקופיות ‪94-95‬‬
‫‪95‬‬
‫קבוצת השומנים‬
‫כל מנה מכילה בממוצע כ‪ 45 -‬קלוריות וכ‪ 5-‬גרם‬
‫חמאה – כפית‬
‫מזונות עשירים בחומצות שומן רוויות‬
‫מרגרינה ‪ -‬כפית‬
‫* לא לצרוך בכמות העולה על ‪ 7%‬מסך הקלוריות היומי !‬
‫שמנת חמוצה ‪ 2 -‬כפות‬
‫שמנת מתוקה ‪-‬כף‬
‫אבוקדו ‪ -‬כף‬
‫מזונות עשירים בחומצות שומן חד בלתי רוויות‬
‫זיתים ירוקים – ‪ 10-8‬יחידות‬
‫* הדיאטה הים תיכונית עשירה בשומנים אלה‪ ,‬ונמצאה כמפחיתת סיכון‬
‫לטרשת עורקים‬
‫טחינה מוכנה – כף‬
‫שמן זית – כפית‬
‫מזונות עשירים בחומצות שומן רב בלתי רוויות‬
‫מיונז – כפית‬
‫* צריכת יתר עלולה לעודד תהליכי חמצון המעורבים ביצירת טרשת‬
‫שמן סויה – כפית‬
‫עורקים ושינויים ממאירים‬
‫גרעיני דלעת – ‪ 15‬גרם‬
‫* בחברה המערבית יש צריכת יתר של חומצות שומן מסוג אומגה ‪6‬‬
‫מומלץ על עידוד צריכת אומגה ‪3‬‬
‫אגוזי מלך – ‪ 3-2‬יחידות‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪ 86-99‬שומנים‪ :‬שקופיות ‪94-95‬‬
‫‪95‬‬
‫‪96‬‬
‫המלצות תזונתיות – חלבונים‬
‫•‬
‫תצרוכת חלבונים מומלצת – כ ‪ 20% - 15%-‬מסך הקלוריות היומי‬
‫•‬
‫חלבונים בעלי ערך ביולוגי גבוה (יכולת ניצול טובה ע"י הגוף)‪ :‬ביצים‪ ,‬בשר‪ ,‬דגים‪,‬‬
‫מוצרי חלב‬
‫•‬
‫לחולי סוכרת‪ ,‬הסובלים מפגיעה כלייתית‪ ,‬מומלץ לא לצרוך מעבר ל‪ 0.8 – 0.6-‬גרם חלבון‬
‫(בעל ערך ביולוגי גבוה) לכל ק"ג משקל גוף ביום‬
‫• ‪ 50%‬מהחלבון במזון הופך לאחר מטבוליזם בגוף לפחמימות‬
‫תחליפים לסוגי הבשרים והדגים – כל מנה מכילה ‪ 200‬קלוריות ו‪ 25-‬גרם חלבון ‪:‬‬
‫‪ 150 ‬גרם בשר הודו לאחר בישול‬
‫‪ ¼ ‬עוף מספר ‪ – 1‬חזה עוף או הודו לאחר בישול‬
‫‪ 2 ‬קציצות מהצומח דלות קלוריות‬
‫‪ ‬בשר בקר רזה – מנה בגודל חפיסת קלפים לאחר בישול‬
‫‪ ‬פסטרמה הודו‪ 4 – 3 -‬פרוסות‬
‫‪ 150 ‬גרם דג רזה לאחר בישול‪ ,‬כמו‪ :‬טונה‪ ,‬סול‪ ,‬בקלה‬
‫‪96‬‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪ 86-99‬חלבונים‪ :‬שקופיות ‪96-97‬‬
‫‪97‬‬
‫המלצות תזונתיות – חלבונים‬
‫מוצרי חלב וביצים – כל מנה מכילה כ‪ 80-‬קלוריות וכ‪ 7-‬גרם חלבון‬
‫שם המזון‬
‫גודל המנה‬
‫חלב‬
‫‪ 1‬גביע‬
‫יוגורט‪/‬קפיר‪/‬לבן (‪ 1.5%‬שומן)‬
‫‪ 1‬גביע או ‪ 1‬כוס‬
‫גבינה מותכת ‪7%‬‬
‫‪ 3‬משולשים‬
‫גבינה צהובה ‪9%‬‬
‫‪ 1‬פרוסה‬
‫גבינה לבנה‪ /‬קוטג' עד ‪5%‬‬
‫‪ 1/3‬גביע‬
‫מעדן דיאט‬
‫‪ 1‬גביע‬
‫ביצה‬
‫‪1‬‬
‫חלבוני ביצה‬
‫‪2‬‬
‫‪ ‬מוצרי חלב ניגר‪ ,‬כגון‪ :‬חלב‪ ,‬לבן‪ ,‬יוגורט‪ ,‬רוויון ומעדנים (כולל בעלי ‪ 0%‬שומן) מכילים‬
‫לקטוז‪ ,‬שהוא סוכר החלב‪ ,‬בכמות של ‪ 10 – 7‬גרם למנה‬
‫ניתן לשלבם בארוחות ביניים‪ ,‬אך מומלץ להימנע מצריכתם לפני השינה‬
‫‪97‬‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪ 86-99‬חלבונים‪ :‬שקופיות ‪96-97‬‬
‫‪98‬‬
‫המלצות תזונתיות – סוכרת ויתר לחץ דם‬
‫במטופלים עם יתר לחץ דם – רצוי לאמץ את המלצות‬
‫דיאטת ‪ DASH‬עם התאמות אישיות‪:‬‬
‫• הגבלת נתרן לפחות מ‪ 4-2-‬גרם ליום (פחות מכפית‬
‫יומית כתוספת למזון)‬
‫מלח‬
‫• תזונה עשירה בירקות‪ ,‬כמקור לסיבים‪ ,‬אשלגן ומגנזיום‬
‫• תזונה עשירה במוצרי חלב דלי שומן (לפחות ‪3‬‬
‫בעיקר גבינות) כמקור לסידן‪ ,‬אשלגן ומגנזיום‬
‫ליום‪,‬‬
‫• דגנים מלאים וקטניות‬
‫• עוף‪ ,‬דגים ובשר רזה כמקור לחלבון ולמגנזיום‬
‫• גרעינים ואגוזים כמקור לשומן‪ ,‬סיבים‪ ,‬מגנזיום ואשלגן‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪86-99‬‬
‫‪98‬‬
‫‪99‬‬
‫המלצות תזונתיות‬
‫• צריכת אלכוהול ‪ -‬יש להגביל תצרוכת יומית‪:‬‬
‫גברים ‪ -‬שני משקאות או פחות‬
‫נשים ‪ -‬משקה אחד או פחות‬
‫משקה מוגדר כ ‪ 15 -‬גרם אלכוהול‪ :‬פחית‪/‬בקבוק בירה שמכילים ‪ 330‬מ"ל‪,‬‬
‫½ כוס יין‪ ,‬כוסית (‪ 50‬מ"ל) משקה חריף‪ ,‬כגון‪:‬וויסקי‪ ,‬ברנדי‪ ,‬קוניאק‬
‫• יש לשלב ארוחה או אכילת פחמימה מורכבת עם שתיית אלכוהול עקב סכנת‬
‫היפוגליקמיה‬
‫• יש לעודד צריכת סיבים תזונתיים בכמות של כ‪ 35-25-‬גרם ליום‬
‫• ממתיקים מלאכותיים הינם בטוחים בטווח צריכה יומי ומותרים לנשים‬
‫הרות‪ .‬אין להם ערך קלורי או פחמימתי‬
‫• לממתיקים טבעיים (מלטיטול‪ ,‬מניטול‪ ,‬סורביטול‪ ,‬קסילוטיל‪ ,‬איזומלט‬
‫לקטיטול)‪ ,‬המצויים במזונות מסוימים‪ ,‬כגון‪:‬שוקולד וממתקים‪ ,‬יש ערך‬
‫קלורי ופחמימתי דומה לזה של סוכר‪ ,‬ויש לחשבם כתחליפי פחמימות‬
‫• אין הוכחה ליעילות מתן שגרתי של תוספים מכילי אנטי – אוקסידנטים‬
‫(ויטמין ‪ ,E‬ויטמין ‪ C‬או בטא – קרוטן) או תוספי כרומיום‬
‫‪99‬‬
‫המלצות תזונתיות‪ :‬שקופיות ‪86-99‬‬
‫‪100‬‬
‫המלצות לפעילות גופנית‬
‫מומלצת פעילות גופנית משני הסוגים‪:‬‬
‫• אירובית – הליכה‪ ,‬ריצה‪ ,‬רכיבה על אופניים ועוד‬
‫• תרגילי תנגודת שרירית (‪ – )resistance‬משקוליות‪ ,‬גומיות‪ ,‬מכשירי‬
‫הרמת‪/‬דחיקת משקל‬
‫כל חולה סוכרת המעוניין באישור לחדר כושר יופנה להערכת רופא ספורט‬
‫הביטוח המושלם מאפשר בדיקה במכוני ההסדר בהשתתפות עצמית של כ‪₪ 50 -‬‬
‫מכונים נותני שירות לביטוח המושלם‬
‫שם המכון‬
‫טלפון‬
‫כתובת‬
‫סוג ספק‬
‫מדיטון תל אביב‬
‫‪03-5202121‬‬
‫הירקון ‪ 198‬ת"א‬
‫ספק פרטי‬
‫מרפאת תכנית ל'‬
‫‪03-6990382‬‬
‫בורלא ‪ 27‬ת"א‬
‫מרפאה מקצועית‬
‫מדיטסט‬
‫‪03-7325151‬‬
‫כורזין ‪ 1‬גבעתיים‬
‫ספק פרטי‬
‫מכון ארגומטריה‬
‫מרכז ספורט ונופש‬
‫‪03-9413826‬‬
‫בן גוריון ‪45‬‬
‫ראשל"צ‬
‫ספק פרטי‬
‫לויטה אריה‬
‫‪09-7676899‬‬
‫הגליל ‪ 69‬כפר סבא‬
‫ספק פרטי‬
‫‪100‬‬
‫פעילות גופנית‪ :‬שקופיות ‪100-104‬‬
‫‪101‬‬
‫המלצות לפעילות גופנית – (המשך)‬
‫• לפני התחלת תוכנית פעילות גופנית יש לבצע הערכה הכוללת‪:‬‬
‫גיל החולה‪ ,‬פעילות גופנית קודמת‪ ,‬מצבים העלולים להיות‬
‫קשורים לסיכון מוגבר למחלה קרדיו – וסקולרית‪ ,‬מצבים העלולים‬
‫לחשוף את החולה לפגיעות עקב מאמץ גופני (יתר לחץ דם לא‬
‫מאוזן‪ ,‬נוירופתיה אוטונומית או היקפית חמורה‪ ,‬רטינופתיה‬
‫משמעותית)‬
‫• יש מקום לשקול ביצוע ארגומטריה בחולי סוכרת ללא רקע של‬
‫פעילות גופנית קודמת‬
‫פעילות גופנית‪ :‬שקופיות ‪100-104‬‬
‫‪101‬‬
‫‪102‬‬
‫המלצות לפעילות גופנית – (המשך)‬
‫•‬
‫מומלץ על לפחות ‪ 150‬דקות לשבוע של פעילות אירובית בינונית‬
‫(‪ 70% - 50%‬מקצב הלב המרבי) ו‪/‬או לפחות ‪ 90‬דקות לשבוע‬
‫של פעילות אירובית נמרצת ( > ‪ 70%‬מקצב לב מרבי)‬
‫• יש לפזר את הפעילות על פני לפחות ‪ 3‬ימים בשבוע ולהימנע‬
‫מהפסקות‪ ,‬שאורכן עולה על שני ימים רצופים‪.‬‬
‫רצוי להגיע לפעילות יומיומית (מתן חוברת "פעילות גופנית")‬
‫• להתחיל בהדרגה‪ :‬להתחיל ב – ‪ 10‬דקות‪ ,‬במיוחד במבוגרים‬
‫ושמנים‪ ,‬ולעלות בהדרגה ל – ‪ 30‬דקות‬
‫‪102‬‬
‫פעילות גופנית‪ :‬שקופיות ‪100-104‬‬
‫‪103‬‬
‫המלצות לפעילות גופנית – (המשך)‬
‫• להתחיל משלוש פעמים בשבוע ולעלות בהדרגה לפעילות‬
‫יומיומית‬
‫• בהעדר התוויות נגד – יש לעודד חולי סוכרת מסוג ‪ 2‬לבצע‬
‫תרגילי תנגודת שלוש פעמים בשבוע‪ ,‬המכוונים להפעלת כל‬
‫קבוצות השרירים העיקריות‬
‫• רצוי להתקדם לביצוע שלוש סדרות של ‪ 8‬עד ‪ 10‬הנפות‪/‬דחיקות‬
‫של משקל לכל קבוצת שרירים‬
‫פעילות גופנית‪ :‬שקופיות ‪100-104‬‬
‫‪103‬‬
‫‪104‬‬
‫המלצות לפעילות גופנית – (המשך)‬
‫• היפרגליקמיה ללא קטוזיס ‪ -‬אינה אינדיקציה לדחיית פעילות גופנית במידה והחולה‬
‫חש בטוב‬
‫• היפוגליקמיה על רקע פעילות גופנית עלולה להופיע במטופלי אינסולין או תרופות‬
‫המגרות הפרשת אינסולין‬
‫* בחולים אלה יש לצרוך תוספת פחמימות אם רמת הסוכר לפני הפעילות‬
‫מ – ‪100 mg%‬‬
‫נמוכה‬
‫* במטופלי אינסולין מומלץ על הקטנת מינון האינסולין לטווח קצר ב – ‪4 - 2‬‬
‫יחידות לשעת פעילות‬
‫* יש לשאת סוכר זמין בעת הפעילות ויש להזריק אינסולין לפני הפעילות‬
‫שאינו פעיל על מנת למנוע ספיגת יתר של אינסולין‬
‫לאיבר‬
‫* אין צורך בד"כ בתוספת פחמימות לפני פעילות במטופלים ע"י דיאטה‪,‬‬
‫פרנדז או אבנדיה‬
‫גלוקופאג'‪,‬‬
‫‪104‬‬
‫פעילות גופנית‪ :‬שקופיות ‪100-104‬‬
‫‪105‬‬
‫הערכה פסיכוסוציאלית‬
‫‪ .1‬הערכה פסיכוסוציאלית יכולה להיעשות ע"י רופא‪ ,‬אחות או עו"ס‬
‫ועליה לכלול‪:‬‬
‫• גישת החולה כלפי מחלתו‬
‫• ציפיות החולה לגבי הטיפול ותוצאותיו‬
‫• מצב רוחו של החולה (‪)affect, mood‬‬
‫• איכות חיים כללית ואיכות חיים בנוגע לסוכרת‬
‫• משאבים כלכליים‪ ,‬חברתיים‪ ,‬רגשיים‬
‫• עבר פסיכיאטרי‬
‫‪105‬‬
‫הערכה פסיכוסוציאלית‪ :‬שקופיות ‪105-107‬‬
‫‪106‬‬
‫הערכה פסיכוסוציאלית – (המשך)‬
‫‪ .2‬כאשר נתקלים בבעיית חוסר שיתוף פעולה בטיפול בסוכרת‪ ,‬יש‬
‫לחפש גורמים פסיכוסוציאליים כגון‪:‬‬
‫• דיכאון‬
‫• הפרעות אכילה‬
‫• הפרעה קוגניטיבית‬
‫במקרים אלה יש לטפל או לשקול הפניה למומחה בתחום‬
‫‪ .3‬עדיף לשלב טיפול פסיכוסוציאלי במסגרת הטיפול השגרתי (עו"ס)‬
‫ולא להמתין להופעתה של בעיה ספציפית או התדרדרות במצב‬
‫הפסיכולוגי‬
‫‪106‬‬
‫הערכה פסיכוסוציאלית‪ :‬שקופיות ‪105-107‬‬
‫‪107‬‬
‫הערכה פסיכוסוציאלית – (המשך)‬
‫‪ .4‬יש לזכור‪ ,‬שמצבו הפסיכולוגי של החולה עלול להיות פגיע במיוחד‬
‫בעת האבחנה או בעת הופעת שינוי במצבו הרפואי‪ ,‬כגון‪ :‬סיום‬
‫תקופת "ירח הדבש"‪ ,‬התעוררות צורך בהגברת‪/‬שינוי טיפול או‬
‫הופעת סיבוכים‬
‫‪ .5‬חשוב להטמיע בקרב המטפלים והמטופלים‪ ,‬שהשאיפה להשגת‬
‫מצב בריאותי רגשי טוב‪ ,‬הינה חלק בלתי נפרד מהטיפול בסוכרת‬
‫הערכה פסיכוסוציאלית‪ :‬שקופיות ‪105-107‬‬
‫‪107‬‬
‫‪108‬‬
‫גורמי סיכון למחלות קרדיו – וסקולריות‬
‫התסמונת המטבולית‬
‫מנבאת התפתחות סוכרת ובנוסף תחלואה ותמותה קרדיו‪ -‬וסקולרית‬
‫התסמונת המטבולית מוגדרת ע"י המצאות של שלושה או יותר מהמצבים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬השמנת יתר מרכזית ‪ -‬היקף מותן העולה על ‪ 102‬ס"מ בגברים ו‪88 -‬‬
‫בנשים‬
‫ס" מ‬
‫‪ – IFG ‬גלוקוז לא תקין בצום‬
‫‪ ‬לחץ דם מעל ‪ 130/85‬ממ"כ‬
‫‪ ‬טריגליצרידים מעל ‪150 mg%‬‬
‫‪ HDL ‬מתחת ‪ 40 mg%‬בגברים ומתחת ‪ 50 mg%‬בנשים‬
‫‪108‬‬
‫גורמי סיכון למחלות טרשתיות‪ :‬שקופיות ‪108-109‬‬
‫‪109‬‬
‫גורמי סיכון למחלות קרדיו – וסקולריות‬
‫גורמי סיכון נוספים לתחלואה קרדיו‪-‬וסקולרית‪:‬‬
‫‪ ‬חוסר פעילות גופנית‬
‫‪ ‬היפרכולסטרולמיה‬
‫‪ ‬רקע משפחתי של מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות‪ ,‬בפרט בגיל צעיר‬
‫‪ ‬עישון‬
‫‪ ‬קיום עדות "קדם קלינית " לטרשת בבדיקות הדמיה ( ‪) CT ,US‬‬
‫‪ ‬קיום רמות גבוהות של ‪ ,CRP‬פיברינוגן‪ Aplolipoprotein B ,‬או )‪Lp (a‬‬
‫(בדיקות לא שגרתיות המבוצעות במקרים חריגים)‬
‫גורמי סיכון למחלות טרשתיות‪ :‬שקופיות ‪108-109‬‬
‫‪109‬‬
‫‪110‬‬
‫אל דאגה‬
‫אנחנו איתך‪...‬‬
‫נשמח לענות לכל שאלה‪/‬הערה‪/‬הארה‪:‬‬
‫חבר צוות ההיגוי המחוזי לסוכרת‬
‫טלפון‬
‫תחום ידע‬
‫ד"ר שמואל גבעון‬
‫‪050-2656906‬‬
‫מידע רפואי וטיפולי‬
‫פנינה שמעוני‬
‫‪050-6264228‬‬
‫מידע רפואי וטיפולי‬
‫ד"ר הילה בייטנר‪-‬זמיר‬
‫‪050-6264938‬‬
‫מדדי איכות ותהליכי שיפור‬
‫אתי אבו‬
‫‪050-6264809‬‬
‫מדדי איכות ותהליכי שיפור‬
‫דורית לוין‬
‫‪050-6264871‬‬
‫מידע תזונתי‬
‫עדה קלעי‬
‫‪050-6539777‬‬
‫מידע פסיכו‪-‬סוציאלי‬
‫‪110‬‬