Transcript Tumeurs bénignes du côlon et du rectum

Tumeurs bénignes du côlon et
du rectum
• Le terme de polype rectocolique désigne une
tumeur de petite dimension faisant saillie
dans la lumière intestinale sans préjuger de sa
nature histologique. Le polype peut être
sessile ou pédiculé,de nature bénigne ou
maligne.
• Lorsqu’il existe de nombreux polypes (>10),
on parle de polypose
différents aspects histologiques d’un
polype
• Il existe quatre variétés de polypes colorectaux bénins.
• Le polype adénomateux (ou polyadénome ou
adénome)
• Le polype hyperplasique
• Le polype juvénile
• Le pseudo-polype inflammatoire
différents aspects histologiques d’un
polype 2
• L’adénome est le seul à pouvoir se transformer en
cancer.
• Le cancer est précédé par une dysplasie.
• On décrit deux degrés de dysplasie : bas grade et haut
grade
• Tout adénome bénin est par définition en dysplasie de
bas grade.
• La dysplasie de haut grade correspond au premier
stade du cancer. La prévalence des adénomes est
élevée, augmentant avec l’âge, pour atteindre 30 % des
sujets de 65 ans. Le sex-ratio hommes/femmes des
adénomes est de 2.
Polype adénomateux 1
• Le polype adénomateux (ou polyadénome ou
adénome) résulte de la prolifération des
cellules des glandes de Lieberkühn. La
classification OMS distingue trois types
histologiques :
• • l’adénome tubuleux (75 %)
• • l’adénome tubulo-villeux (20 %)
• • l’adénome villeux (5 %).
Polype adénomateux 2
• L’adénome est le seul à pouvoir se transformer en
cancer
• Le cancer est précédé par une dysplasie. On décrit
deux degrés de dysplasie : bas grade et haut grade.
• Tout adénome bénin est par définition en dysplasie de
bas grade.
• La dysplasie de haut grade correspond au premier
stade du cancer. La prévalence des adénomes est
élevée, augmentant avec l’âge, pour atteindre 30 % des
sujets de 65 ans. Le sex-ratio hommes/femmes des
adénomes est de 2.
Autres polypes
• Le polype hyperplasique se présente comme un
simple allongement des cryptes glandulaires dont
le contour luminal prend un aspect festonné.
• Le polype juvénile est formé de tubes kystiques
développés dans un chorion souvent
inflammatoire.
• Le pseudo-polype inflammatoire est formé de
muqueuse et de tissu de granulation. Il
représente un îlot résiduel isolé après
cicatrisation d’ulcérations de RCH et de maladie
de Crohn.
filiation adénome-cancer et son
intérêt pratique
• Le cancer (adénocarcinome) colorectal se
développe le plus souvent à partir d’un adénome.
Celui-ci peut être pédiculé, sessile ou même être
à peine en relief dans le cas de l’adénome plan.
• Le risque de cancer croît avec le nombre, la taille
de l’adénome (1 cm) et la proportion du
contingent villeux.
• La détection et l’exérèse des adénomes
permettent de réduire le risque de cancer
colorectal et la mortalité due à ce cancer.
filiation adénome-cancer et son
intérêt pratique
• La détection des adénomes (et des cancers au stade
précoce) peut se faire soit dans le cadre d’un dépistage de
masse (en recherchant la présence de sang occulte dans les
selles par le test Hémoccult(R)), soit à l’échelle individuelle
chez des patients consultant un médecin.
• La présence de foyers cancéreux dans un adénome est de
l’ordre de 1 % dans les adénomes tubuleux, de 12 % dans
les adénomes tubulo-villeux et de 15 % dans les adénomes
villeux. Dans un adénome de moins de 1 cm, elle est
rarissime (0,3%).
• Sur 1 000 adénomes, 100 atteindront la taille de 1 cm et 25
deviendront des cancers dans un délai de 10 à 20 ans.
filiation adénome-cancer et son
intérêt pratique
• La probabilité cumulative de transformation
cancéreuse d’un adénome de diamètre supérieur
ou égal à 1 cm a été calculée. Elle est de 2,5 % à 5
ans, 8 % à 10 ans et 24 % à 20 ans.
• Certains cancers se développent à partir
d'adénomes plans et de petite taille,
principalement dans le côlon droit, en particulier
au cours du syndrome HNPCC(hereditary non
polyposis colon cancer).
moyens de diagnostic des polypes
• L’examen le plus sensible et le plus spécifique
est la coloscopie totale .Cet examen permet
l’exérèse de la plupart des polypes observés.
circonstances de découverte des
polypes
• Habituellement asymptomatiques, les polypes
sont découverts à l’occasion d'une coloscopie
effectuée pour l’une des indications suivantes:
–
–
–
–
–
–
troubles récents du transit intestinal,
TFI (évolutifs ou d'apparition récente après 50 ans),
rectorragies
anémie ferriprive,
recherche de sang positive dans les selles,
dépistage chez un sujet à haut risque de cancer
colorectal
conduite à tenir en cas de découverte
d’un polype
• Tout polype découvert doit être :
• soit enlevé à l’anse diathermique ou à la pince ou, à défaut,
détruit par électrocoagulation au cours d’une coloscopie ;
• soit enlevé chirurgicalement si l’exérèse endoscopique n’est
pas réalisable.
• L’étude anatomo-pathologique systématique de la pièce de
polypectomie, ou à défaut des biopsies, permet :
– de rechercher s’il s’agit d’un adénome et de connaître son
type histologique;
– de juger du degré de dysplasie s'il s'agit d'un adénome;
– d’apprécier, en cas de transformation maligne, le degré
l’envahissement de la sous-muqueuse, en particulier du
pédicule.
surveillance après l’exérèse d’un
polype adénomateux
• Seuls les polypes adénomateux justifient une surveillance coloscopique.
• La coloscopie de contrôle doit être faite au bout de 3 ans s’il existait un
adénome de taille supérieure à 1 cm ou s’il existait un contingent villeux .
Après un examen négatif et de bonne qualité à 3 ans, les intervalles
ultérieurs de surveillance peuvent être de 5 ans (Conférence de
Consensus-Paris 1998).
• Après résection d’un adénome sessile de plus de 2 cm ou d’adénomes
multiples, une ou plusieurs coloscopies peuvent être nécessaires pour
s’assurer que tout tissu adénomateux a été retiré.
• En cas de transformation cancéreuse limitée, une exérèse chirurgicale est
inutile si toutes les conditions suivantes sont remplies : exérèse complète
certaine et marge de sécurité supérieure à 1 mm et cancer bien ou
moyennement différencié et absence d’embole lymphatique dans la sousmuqueuse du pédicule (Conférence de Consensus-Paris 1998).
• La surveillance des polypes adénomateux doit être interrompue quand il
paraît improbable qu’elle prolonge l’espérance de vie.
surveillance après la découverte d’un
polype d’autre nature histologique
• Les polypes inflammatoires n’indiquent pas une surveillance
coloscopique particulière au cours des maladies inflammatoires du
côlon.
• Il n’y a pas lieu de surveiller par coloscopie les polypes juvéniles
sporadiques.
• Une coloscopie à 5 ans est envisagée en cas de polype
hyperplasique de plus de 1 cm de diamètre ou de la présence de
plus de 5 polypes hyperplasiques lors de la même coloscopie
(Recommandations pour la pratique clinique, 2004). En fait ….
Doute lié aux biopsies??? Double contingent ??
• Les rares cas de polypose hyperplasique ou juvénile sont surveillés
car certains polypes peuvent avoir un contingent adénomateux.
populations à risque de cancer
colorectal 1
• La population, dans son ensemble, des sujets sans antécédent familial de
cancer colorectal ou avec un seul parent du premier degré atteint à plus
de 60 ans est considérée à risque moyen. On estime à 3,5 % le risque
d’avoir un cancer colorectal avant l’âge de 74 ans.
• La population à haut risque comprend :
• – les patients ayant un antécédent personnel de cancercolorectal , de
polype adénomateux de plus de 1 cm ou de polype comportant des
éléments villeux;
• – les sujets ayant un antécédent familial au premier degré (père, mère,
frères, sœurs) d'adénome ou de cancer colorectal avant l'âge de 60 ans,
ou de cancer colorectal chez deux parents du premier degré, quel que soit
leur âge;
• – les patients atteints depuis plus de 7 à 10 ans d'une pancolite, dans le
cadre d'une RCH ou d'une maladie de Crohn.
populations à risque de cancer
colorectal 2
• La population à très haut risque comprend les sujets
atteints soit d'une polypose adénomateuse familiale (PAF)
(voir 4.7.10), soit d'un syndrome HNPCC (Hereditary Non
Polyposis Colorectal Cancer ou syndrome de Lynch) qui est
une forme héréditaire de cancers colorectaux sans
polypose.
• Dans le syndrome HNPCC, les cancers surviennent à un âge
plus précoce (avant 50 ans) et sont localisés plus souvent
en amont de l’angle gauche, contrairement aux cancers
sporadiques. Le diagnostic en est affirmé par la découverte
d'une mutation caractéristique à partir d'un prélèvement
sanguin, après information et accord écrit, au mieux au
cours d'une consultation d'oncogénétique.
populations à risque de cancer
colorectal 3
• Les critères suivants (dits d'Amsterdam II) permettent de porter le
diagnostic de syndrôme HNPCC et de faire directement la recherche
de mutation:
• – au moins trois parents atteints d’un cancer faisant partie du
spectre de la maladie (côlon-rectum, estomac, endomètre, ovaire,
intestin grêle, uretère ou cavités excrétrices), dont un est parent au
premier degré des deux autres ;
• – au moins deux générations successives touchées ;
• – un cancer découvert avant l’âge de 50 ans ;
• - Si les critères d'Amsterdam II sont incomplets, la recherche de
mutation sera faite en cas de phénotype MSI+ (microsatellite
instability) ou RER+ (replication error) dans l'adénome ou le cancer
du sujet atteint.
• En cas de découverte d’une mutation chez un sujet index, une
enquête familiale génétique doit être proposée .
caractéristiques principales de la
polypose adénomateuse familiale
• La polypose adénomateuse familiale (PAF) est une maladie
héréditaire, autosomique dominante, à forte pénétrance (la
présence de la mutation entraîne quasi constamment l’apparition
du phénotype ). Le risque de transmission est de 50% pour chaque
enfant.
• En l'absence de colectomie préventive, la cancérisation est
inéluctable en général avant 40 ans et la PAF est responsable de 1%
des cancers colorectaux.
• D’autres tumeurs, digestives et extra-digestives, sont fréquemment
associées, notamment au niveau du duodénum.
• Une colectomie totale ou une coloproctectomie préventive sont
indispensables.
• La recherche de la mutation délétère et une enquête familiale sont
nécessaires dès qu’un cas de PAF a été reconnu
Le dépistage 1
• sujets à risque très élevé : certains CCR
doivent être considérés comme de véritables
maladies génétiques héréditaires. Deux
maladies associées aux gènes majeurs de
susceptibilité du CCR ont été identifiées :
– la polypose adenomateuse rectocolique familiale
– le cancer colo-rectal héréditaire sans polypose
encore appelée syndrome de Lynch ou syndrome
HNPCC . Ils représentent 3 à 5% des CCR
Le dépistage 2
• sujets à risque élevé (6 à 10%) :
• c’est à dire ayant des antécédents familiaux
apparentés au premier degré :
– parents < 65 ans,
– fratrie,
– enfants
• ou personnels de polype adénomateux
supérieur à 1 cm ou de CCR.
• Ils représentent 15 à 20 % des CCR
Le dépistage 3
• sujets à risque moyen ( 3,5%)
• Les personnes de plus de 50 ans, population
cible du dépistage organisé. (soit 12 millions
de personnes de 50 à 74 ans ). On parle alors
de CCR sporadiques .
• Ils représentent 70 à 75% des CCR.
Le dépistage 4
• Dépistage chez des sujets à risque très élevé
et élevé = coloscopie
• Dépistage des sujets à risque moyen = test
Hemoccult® pour rechercher le sang occulte
dans les selles, puis coloscopie des sujets
Hemoccult® positifs.
Hémocult II 1
• En France, le test utilisé est l’Hemoccult II®. Il est constitué d’une
carte imbibée d’une résine de gaiac sur laquelle on applique un
échantillon de selles (en fait 2 échantillons par selle sur 3 selles
consécutives). Les plaquettes doivent être conservées à
température ambiante. Une coloration bleue ( traduisant la
positivité du test) apparaît en cas de présence de sang (activité
peroxydasique de l’hémoglobine). La lecture doit se faire au bout
de 60 secondes par un lecteur expérimenté. Ce test est facile à
réaliser, sans danger et ne demande aucun matériel particulier, ni
restriction alimentaire. On évitera cependant de l’effectuer en
période de règles, en cas de thérapeutique à base d’aspirine
supérieure à 1g par jour (risque de faux positif), en cas de
thérapeutique à base de vitamine C supérieure à 1g par jour (risque
de faux négatif) . Il est peu coûteux.
Hémocult II 2
• Sa sensibilité varie de 65 à 75%, ce qui est
acceptable du fait d’une réalisation tous les
deux ans du test.
• Sa spécificité est de 98% dans le dépistage du
CCR. Sa valeur prédictive positive est de 15%
(tableau I)
Hémocult II 3
• A QUI PROPOSER LE TEST ?
• Toutes les personnes asymptomatiques de 50 à 74 ans soit 12
millions de personnes en France.
• Du dépistage par hemoccult II® sont exclus:
– Les personnes ayant une symptomatologie digestive récente qui
relèvent d’un examen coloscopique, proctologique ou autre.
– Les personnes ayant réalisé une coloscopie complète normale depuis
moins de 5 ans, un hemoccult® sera proposé au bout de 5 ans.
– Les personnes ayant un risque élevé ou très élevé de CCR.
• Les implications d’un dépistage national par ce test sont les
suivantes :
– Population de 50 à 74 ans 14 millions
– 50% participation 7 millions
– Test tous les deux ans 3,5 millions - 2% positifs 70 000 positifs - 85%
explorés 60 000 coloscopies - CCR dépistés 10% 6 000 CCR