Transcript Prise en charge neurochirurgicale des adénomes hypophysaires

Prise en charge
neurochirurgicale des
adénomes hypophysaires
JG Passagia
Anatomie normale
(coupe sagittale médiane)
Epidémiologie
• Prévalence: 15% sur autopsie systématique
• Incidence clinique: 25 cas / million hab / an
Bilan
• Endocrinologique (pré et post opératoire)
• IRM
• Ophtalmologique
Indication chirurgicale …
les buts
• Guérison (lésion idéale)
• Décompression (voies visuelles, hypophyse saine)
• Diagnostic anatomo-pathologique
• Reconstruction du plancher sellaire
Adénomes hypophysaires:
Diagnostic différentiel
Méningiome
Chordome
Craniopharyngiome
Gliomes des nerfs optiques
Kyste arachnoïdien
Gliome hypothalamique
Kyste de la fente de Rathke
Germinomes
Métastases
Tumeurs dermoïdes et épidermoïdes
1. La lésion idéale
Microadénome < 1 cm
proche du plancher
Voie rhinoseptale
Trans sphénoïdale
Dure-mère réclinée
Antéhypophyse
Découpe osseuse
du plancher sellaire
Voie transsphénoïdale
Vue opératoire
Sinus sphénoïdal
Dure-mère
Adénome
Antehypophyse
La lésion idéale: RESULTATS
• Microprolactinomes = 90% de guérison
(Thèse O. DHONT, Grenoble 1993)
2. Les macroadénomes
2. Les macroadénomes
Progression multidirectionnelle
Voie rhinoseptale suffisante dans 92 à 95% des cas
Autres voies d’abord pour : consistance
tissu hémorragique
volume et extension tumorale
Macroadénome à extension inférieure
Extension dans le sinus sphénoïdal et le V3
Extension supra-sellaire et nécrose tumorale
Voie d’abord ptérionale
Base antérieure de crâne
Artère carotide interne droite
Nerf optique droit
Spatule
Aspirateur
Adénome
Voie ptérionale: vue opératoire
Lobe frontal
Nerf optique droit
Tumeur kystique
Lobe temporal
Voie ptérionale: vue opératoire
Cas N° 1: IRM pré-opératoire
Cas N° 1
Post-op
Cas N° 2 : IRM pré-op
Cas N°2 : IRM post-op
Chiasma
Cas N° 3 : contrainte chiasmatique
Chiasma optique
Cas N° 3 : pré-op
Chiasma optique
Reliquat d’adénome
Dans le sinus caverneux
Cas N° 3 : post-op
Tissu graisseux de
remplissage
Chiasma
Adénome
Reliquat du tissu graisseux
Cas N° 4 : pré-op
Chiasma
3. L’adénome invisible
Spécifique de la maladie de Cushing
Localisation pré opératoire des adénomes … sur l’IRM
71 cas
IRM préop
Chirurgie
34 images d’Adn
32 Adénomes
14 images douteuses
9 Adénomes
23 IRM normales
11 Adénomes
Dosage per opératoire de l’ACTH dans les sinus caverneux
Prélèvement de sang
dans les sinus caverneux
en per opératoire
Méthode de Dosage Rapide
de l’ACTH
 Immuno-radiometric Assay
 Anticorps Monoclonaux (Nichols)
 Incubation à 37°C (25 minutes)
Dosages per op … RESULTATS
Sur 71 cas
58 Guéris ; soit
82%
Les non guéris:
- 3 adénomes réséqués mais prolongement caverneux
- 10 cas adénomes non trouvés,
hypophysectomie partielle inefficace.
Dosages per op … RESULTATS
20 cas avec IRM Normale ou Douteuse …
… Pas d’adénome lors de l’exploration chirurgicale
10 cas de guérison et 10 cas non guéris
Dosages per op … DISCUSSION:
Innocuité de la Ponction des Sinus Caverneux
Localisation de l’adénome:
-IRM
-Cathé de Sinus pétreux inférieurs
-Dosage per op de l’ACTH
le plus performant
(mais 7% d’échec)
Si adénome introuvable
50% de guérison