Transcript Adénocarcinome du duodénum et polypose
Adénocarcinome du duodénum et polypose
SEMINAIRE NATIONAL DU DESC DE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE
Paris
Jeudi 30 mai 2013 JJ Tuech
Introduction
• • • • Première publication : 1881 par Sklifasowski
Définition :
– Présence de plus de 100 polypes adénomateux
Maladie autosomique dominante
– – Pénétrance proche de 100% .
Mutation du gène APC ou perte génomique localisée sur le bras long du chromosome 5 Campbell Br J Surg 1994
Incidence:
– – – – – Distribution similaire dans les 2 sexes • événement de-novo
Polyposes
Génétique Historique
•
1986:
– Anomalie cytogénétique localisée au chromosome 5 •
1987:
– Atteinte du bras long du chromosome 5 •
1991:
– Découverte du gène APC • Découverte récente du gène MYH impliqué dans des formes atténuées de PAF ( < 100 polypes)
Base génétique de la PAF
• Plus de 500 mutations du gène APC ont été identifiées • Hot spot de mutation: •
Exon 16 codons 1286-1513
•Essentiellement à l’origine d’une proteine tronquée
Histoire naturelle
• 10 - 30 ans : – Apparition des polypes • 20 -30 ans: – Apparition des symptômes • 30 – 40 ans : – Apparition des cancers • 42 ans: – Age moyen du décès sans traitement Mac Donald
et al
Br Med J 1992
PAF
Causes des décès (%)
Nb. de cas Colon Hors colon < 1950 1950 – 1970 1970 – 1990 20 44 65 > 1990 90 0 86 9 64 20 45 45
La prise en charge chirurgical de l’atteinte colique a augmenté la part de mortalité due aux lésions extra coliques Belchetz Dis colon Rectum 1996
Quand proposer une chirurgie prophylactique
•
Test génétique à partir de 10 – 12 ans
• Si le test est positif : – Coloscopie totale et chromoscopie (indigo carmin, bleu de méthylène) – Rythme annuel • L’âge de la chirurgie préventive doit être proposée en fonction du phénotype colorectal –
En général vers l’âge de 20 ans
– Plus tôt • Nombre de polypes (1000) • Taille des polypes (>15mm), ulcération • Dysplasie de haut grade – Non influencée par la Localisation de la mutation
Mortalité extra colique
Étiologies principales de mortalités:
•
Atteintes gastro-duodénales
• Tumeurs desmoides Par cet al; Ann Surg
Manifestations extra-coliques
Fréquence (%)
Ostéome Kyste épidermoide Tumeur desmoïde 75 – 93 50 10 Rétine Foie, voie biliaires Thyroïde: Carcinome papillaire SNC 58 – 92 <1 < 1 < 1
Campbell Br J Surg 1994
Lésions gastro-duodénales
Prévalences (%)
Bullow S et al. N
368
Adénomes gastriques
10
Adénomes duodénaux
65 GUT 2004
Moozar et al. Domizio et al. Buecher et al.
115 102 64 12 20 N.D.
100 94 >90 J gastrointest Surg 2002 J Clin Pathol 1990 GCB 1997 Fréquence de 80 à 90% Risque relatif par rapport à la population générale: X 100-350
Estomac – Duodénum Gravité
Décès :
• Nugent et al. • Arvanitis et al. n= 70 n= 110 14% B r J Surg 1996 22.2% DCR 1990
Estomac Type de lésions
•
Lésion du Fundus
– – Fréquence 51% Lésion de type hamartome – – Pas de dégénérescence Simple surveillance •
Lésion de l’antre
– Hamartome dans 90% – – – Adénomes dans 10% Dégénérescence dans 2% Donc Biopsie systématique
Lésions duodénales
•
Lésions du duodénum
– Fréquence 86% – Toujours adénome – Duodénoscopie latérale + axiale • 1ére à 20 ans • • biopsie systématique Nombre de polypes • Taille des polypes => Classification de gravité selon Spigelman
Lésions duodénales
Classification de Spigelman
Transformation maligne
Classification Spigelman
Évolutivité en cours de surveillance
• Les adénomes duodénaux apparaissent chez quasiment tous les patients porteurs d’une PAF • Le risque de développer un adénocarcinome duodénal ou jéjunal proximal est 300 fois supérieur à celui de la population générale (mais < 10 %) • ordre de fréquence : ampoule de Vater / duodénum proximal et distal / jéjunum proximal • Balance bénéfice risque en faveur du trt endoscopique – Risque d’atteinte lymphatique • Nul pour adénocarcinome intra-muqueux • 13 % en cas d’invasion de la sous muqueuse duodénale
Surveillance endoscopique
• • Gastroscopie à 15 ans (lésion ampullaires précoces ?) recommandations de la SFED – La surveillance endoscopique peut être recommandée • tous les deux ans en cas de polypose modérée • tous les ans pour les polyposes sévères, • tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Pas de polypes 1-4 points 5-6 points 7-8 points 9-12 points
Classification
Stade O Stade I Stade II Stade III Stade IV
Endoscopie
2 ans 2 ans 2 ans 1 an 6 mois
Surveillance endoscopique
recommandations de la SFED endoscope à vision latérale pour l’exploration duodénale et ampullaire endoscope long (coloscope ou entéroscope) à vision axiale pour l’exploration jéjunale proximale une coloration par indigo-carmin (majorité des adénomes sont plans) des biopsies systématiques au niveau de l’ampoule de Vater des biopsies systématiques de tous les polypes > 10 mm et de toute lésion suspecte cartographie
• Video capsule?
– Identification de 4 fois moins d’adénomes duodénaux que l’endoscopie – Pas de visualisation de papille dans 60 % des cas – Utilité pour l’exploration du grêle distal en cours d’évaluation
Traitement endoscopique
• adénome de l’ampoule de Vater – Échoendoscopie (extension en profondeur) • • Ampullectomie: résection en un seul fragment, à l’anse diathermique, du massif ampullaire Mortalité = 0 morbidité: 4 à 20% – Pancréatite, sténose biliaire, perforation • Récidive: 10 à 14% à 1 an
Traitement endoscopique
• Mucosectomie duodénale • méthode de référence endoscopique pour la destruction d’adénomes de plus de 1 centimètre ou présentant une dysplasie de haut grade du duodénum • 80 % de dysplasie de haut grade sur les adénomes de plus de 1 cm
Traitement chirurgical prophylactique
• Duodénectomie totale avec conservation du pancréas – l’exérèse de toute la muqueuse duodénale tout en préservant le pancréas – Évitant une anastomose pancréatodigestive sur pancréas sain et une anastomose biliodigestive sur voie biliaire fine – Surveillance néoduodenum + ampoule
Traitement chirurgical prophylactique
• Ampullectomie chirurgicale transduodénale – – échoendoscopie préopératoire examen extemporané • Morbidité: pancréatite, de fistule pancréaticobiliaire et d’hémorragie • Indications: – impossibilité de résection endoscopique – tumeur localisée à la région périampullaire, prouvée histologiquement, non invasive sur les biopsies et classée usT1 par échoendoscopie
• • duodénopancréatectomie céphalique – – Indication limitée Vérifier l’absence de tumeur desmoide du mésentère – – Conservation du pylore pour surveillance Risque ++ pancréas sain – Risque altération résultats AIA Indications – lésions péri-ampullaires et duodénales diffuses non accessibles à un traitement endoscopique ou chirurgical conservateur
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