Cancer du Colon
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Transcript Cancer du Colon
Cancer Colo-rectal
« Bien comprendre le rapport
du médecin…. et ensuite c’est
facile! »
Jean Leclerc, MD
AQTV, Nov. 2010
Petit Problème?
On en parle peu
• Pas « glamour » ou « sexy »
Problème sérieux
• 3e cancer en importance chez homme et
femme
• Survie à 5 ans 60% (tout stage
confondu)
• 1 Canadien sur 15 mourra d’un cancer
colo-rectal
Cancer du sein
Mortalité au Canada
1470/sem vont mourir de cancer
395/sem vont mourir cancer du
poumon
175/sem vont mourir du cancer
colo-rectal
100 femmes/sem vont mourir du
cancer du sein
Cancer colo-rectal
From Canadian Cancer Society 2010
Anatomie du Colon
Incidence du Cancer colo-rectal
Incidence = Le nombre de nouveaux
cas par année
62/100,000 pour H (Prostate 129,
Poumon 66)
41/100,000 pour F (Sein 102,
Poumon 47)
Statistiques Canadiennes
Causes du cancer Colo-rectal
Âge > 50 ans
• 90% des CCR
ATCD familiaux de
Cancer colo-rectal
Maladie inflammatoire
de l’intestion: Crohn
ou Colite Ulcéreuse
Diète riche en viande
rouge
Tabac
ATCD de polypes
Polypose familiale
Cancer héréditaire
sans polypose
Viandes transformées
(charcuterie, hot-dog,
salami, saucisses)
Alcool
Obésité
Déplacement anatomique
De façon classique le cancer du colon est
une maladie du colon distal (gauche)
L’incidence des cancers du colon droit
augmente en Amérique, en Europe et en
Asie
Causes ?
• Longévité
• Procarcinogènes
• Facteurs génétiques
Épidémiologie
Stades du cancer colorectal lors du diagnostic et survie globale à 5 ans à
chaque stade
Stade IV: 20–25%
SG < 5%
Stade III: 30–40%
SG : 45 % (Côlon) – 55% (Rectum)
(4) Hamilton and Grem. Current Cancer Therapeutics (3rd ed.) 1998
Stade I: 15%
SG : 85 – 90%
Stade II: 20–30%
SG : 65 – 75%
Diaporama
« Les cancers digestifs
»
- 10 Centre Hospitalier d’Orsay
Cancer Colo-rectal Familial
Moins de 10% des cas
• Plus rare
• Plus jeune
HNPCC (2-5%)
Les Syndromes de Polypose (<5%)
Hérédité
http://www.generations.hk.com/images/Pedigree.jpg
Cancer Héréditaire sans Polypose
HNPCC: hereditary nonpolyposis
colorectal cancer
2-5% des cancers colorectaux
Lynch Syndrome I
• Cancer colorectal familial
Lynch Syndrome II
• Cancer colorectal associé à d’autres
cancers digestifs et du système
reproducteur (estomac et endomètre)
http://emedicine.medscape.com/article/188613-overview
HNPCC
Les éléments suivant de l’histoire familiale
suggèrent un Cancer Héréditaire du colon
sans polypose (HNPCC):
• Cas multiples de cancers colorectaux ou
de polypes adénomateux dans différentes
générations
• âge < 50ans
• Combinaison avec des tumeurs dans
d’autres organes
• Tumeur synchrone ou métachrone chez
une même personne
http://emedicine.medscape.com/article/188613-overview
Terminologie
Tumeur synchrone
• Tumeur qui se développe en même temps que
la tumeur initiale
Tumeur métachrone
• Tumeur qui se développe plus tard que la
tumeur initiale
Hamartome
• Formation tissulaire pseudotumorale définie
comme un mélange anormal des cellules
normalement présentes dans l'organe où elles
se développent.
Les Polypes
Polypes hyperplasiques
• 90%
• Bénins
Polypes adénomateux ou adénomes
• 10%
90% sont petits (< 1cm) et peu de potentiel de
malignité
10% sont plus gros (> 1cm)
POLYPS
• 10% sont cancéreux
• 3 Types
Tubulaires
Tubulo-villeux
Villeux
Polypes isolés
Sessile ou pédiculé ?
Pédiculé
+ adénomateux
- villeux
Sessile
+ villeux
http://www.snfge.org/05-Interne-Chercheurs/0B-internes-etudiants/Objectifs/publication4/815.htm
Les Syndromes de Polypose
Polypose adénomateuse Familiale (FAP)
Syndrome de Gardner
Syndrome de Peutz-Jegher
Syndrome de Turcot
Cronkhite-Canada syndrome
Syndrome de Polypose Juvénile
Syndrome de Cowden
Ruval-Caba-Myhre-Smith syndrome
Polypose Familiale
Caractéristiques
• Polypes dans la trentaine
• Cancer dans la quarantaine
FAP: The average patient age at the onset of symptoms is 32 years, but the
first symptoms may appear at any age between 5 and 55 years.
Gardner: typically aged 15-30 years.
Peutz-Jegher: the average patient age at presentation is 25 years.
Juvenile polyposis:
•
patients are aged 4-6 years, with an age range of 1-10 years, whereas patients with
colonic or generalized polyposis usually present at 20 years of age.
Turcot syndrome: patients are symptomatic during the second decade.
Cronkhite-Canada syndrome affects patients with an average age of 62
years (age range, 42-75 y).
Cowden syndrome The age of onset is in the first to third decades.
From EMEDICINE
Polypose Familiale
PAF
Pièce chirurgicale montrant des milliers de polypes adénomateux
http://www.nature.com/modpathol/journal/v16/n4/images/3880773f1.jpg
Endoscopie de PAF
http://www.gastrohep.com/images_pdfs/i
mages/medium/kschiller2366.jpg
Polype pédiculé
Polype sessile
en Colonoscopie Virtuelle
Polype - Cancer
Les polypes de 2 cm ou plus ont une
fréquence de cancérisation d’environ 50
%, contre 1 % pour les adénomes de
moins de 1 cm
Les polypes villeux présentent le plus
grand risque de cancérisation (40 %), les
polypes tubulaires, le plus faible risque (5
%) et les polypes tubulovilleux, un risque
moyen (22 %).
Polypes hyperplasiques
Habituellement < .5 cm
90% des polypes
20% des polypes réséqués
Surtout au niveau du recto-sigmoide
Surtout entre 50-70 ans
A l’endoscopie, petites lésions rondes, unies, sessiles
situées sur un repli de la muqueuse. Les lésions > .5 cm
(10%) peuvent avoir une tige: adénome pédiculé.
En général aucun potentiel malin. Rares cas très inhabituels
de transformation maligne
http://emedicine.medscape.com/article/367452-overview
Polypes Adénomateux
Les polypes adénomateux représentent 10% de tous les polypes
du colon. Plus de 90% de ceux-ci sont < 1.5 cm et ont un faible
potentiel de malignité. Les polypes adénomateux plus gros (10%)
ont un plus grand potentiel de malignité
Les adénomes sont divisés en 3 catégories: tubuleux, tubulovilleux et villeux. Les tubuleux sont les plus fréquents (75%) et se
retrouvent partout dans le colon. Ils peuvent être pédiculés ou
sessiles.
Les polypes villeux se rencontrent plus fréquemment au niveau du
rectum, ils sont en général plus gros,, non-pédiculés avec une
surface velouté ou en chou-fleur. Ils comportent le plus grand
risque de transformation maligne.
http://emedicine.medscape.com/article/367452-overview
Polype Adénomateux
http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.html
Polype adénomateux
Sessile
Adénome villeux
http://anapath-paris7.aphp.fr/cadresite/cadrtheo.htm
Présence de 2 masses sessiles polypoïdes
d'aspect villeux à gauche (semblant contenir de fines végétations)
Adénome villeux
Adénome Villeux
http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.html
Règle des 10%
10% de tous les polypes sont
adénomateux
10% des polypes adénomateux sont
> 1cm
10% des polypes adénomateux > 1 cm
sont cancéreux
Colite Ulcéreuse et Cancer
Risque de cancer n’est pas lié à la
sévérité de la maladie mais plus à la
durée (> 10 ans) et l’âge
d’apparition.
Cancer du colon surtout
Un peu plus d’autres cancers aussi
Maladies inflammatoires et Cancer
Rate ratios for cancer (excluding cases occurring
within the first year of follow-up), compared with
the value of 1 in the control cohort, were 1.25 in
patients with ulcerative colitis, 1.27 with Crohn's
disease…..
In patients with ulcerative colitis or Crohn's
disease, there was a significantly high risk of
cancer of the colon 2.22 and 1.64, respectively.
In patients with ulcerative colitis there was a
significantly high risk of cancer of the rectum
[1.84 (95% CI, 1.27-2.58)].
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Apr;20(4):297-304.
Follow-up endoscopiques des MII:
Recommendations
Colite Ulcéreuse ou Crohn colique
• Depuis plus de 8-10 ans
• Scopie et biopsies aux 12-24 mois
• Pas de polypes mais des lésions planes
ou nodulaires
• Si dysplasie: colectomie totale
MII = maladie inflammatoire de l’intestin
Cancer du Colon
http://www.pathology.washington.edu/about/education/gallery/colorectoral/
Facteurs Pronostic
Stade
Grade
Présentation symptomatique
• Perforation
• Occlusion
Rectum versus colon
Type spécial de Pathologie
• Mucineux
• Petite cellule
Pathologie
Adenocarcinoma
• Adénocarcinome Lieberkuhnien (classique)
Medullary Carcinoma
• Meilleur pronostic
Mucinous Carcinoma
• Adénocarcinome mucineux
• Probablement moins bon pronostic
Signet Ring adenocarcinoma
• Adénome carcinome à cellules en bague à chaton
• Moins bon pronostic
Small cell adenocarcinoma
• Extra-pulmonary Oat Cell carcinoma
• Très mauvais pronostic
Grade
I – bien différencié
II – modérément différencié
III – pauvrement différentié
IV - indifférencié
Différentiation cellulaire
Grade I
Grade IV
Cancer du Colon ascendant
Gros Cancer Obstructif
http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.html
Stadification
TNM – AJCC (2009) dernière révision
• La méthode la plus employée et la plus
précise
• I, II, III et IV
Dukes (1940)
• Astler-Coller (1954)
A, B and C
• Modified A-C or MAC (1978)
A, B, C and D
Paroi Colique
Stadification
0
I
II
III
Stades du cancer du colon
Stades 0 et I
Stades II
Stade IIIa et IIIb
Stades IIIc et IV
Stades Simplifiés
Stade 0
• In situ
Stade I et II
• Pas de ganglions
Stade III
• Ganglions
• Envahissement en dehors de la paroi
Stade IV
• Métastases
Pronostic selon Stade
Survie à 5 ans
Colon
Rectum
Stade I (93%)
Stade I (72%)
Stade II (70-80%)
Stade II (52%)
Stade III (45-75%)
Stade III (37%)
Stade IV (8%)
Stade IV (4%)
Les Voies des Métastases
Survie et Symptômes
Survie à 5 ans
• 49% si symptôme
• 71% si asymptomatique
Mortalité du Cancer colorectal
Distinction entre colique et rectal
Symptomatique ou pas
Stade et Grade
Différence traitement
Manifestations Cliniques
Douleurs abdominales – 44%
Altération du transit – 43%
Rectorragies ou melena – 40%
Fatigue – 20%
Anémie sans Sx digestif – 11%
Perte de poids 6%
Traitement du Cancer colorectal
Dépistage et prévention
Chirurgie
Chimio
RadioT
Immunothérapie
Dépistage
Recherche de sang dans les selles
• Hemoccult, Test guaiac
Lavement baryté double contraste
• « Research shows that DCBE may miss small polyps. It detects
about 30 to 50 percent of the cancers that can be found with
standard colonoscopy. » (National Cancer Institute)
Sigmoidoscopie
Colonoscopie longue
Colonoscopie virtuelle
Fecal DNA Testing
Toucher rectal
Hemoccult II
Colonoscopie virtuelle
Fecal DNA Test
« Although the majority of neoplastic
lesions identified by colonoscopy were not
detected by either noninvasive test, the
multitarget analysis of fecal DNA detected
a greater proportion of important
colorectal neoplasia than did Hemoccult II
without compromising
specificity. »
« The price tag for fecal DNA testing is
$400 to $800 compared with a cost of
$3.00 to $40 for fecal occult blood
testing »
n engl j med 351;26 www.nejm.org december 23, 2004
Quand dépister?
<50 ans et <75 ans
Sans facteur de risque
Recherche de sang occulte q 2 ans
Sigmoidoscopie q 3 ans, accompagné
de recherche de sang occulte q 3 ans
Colonoscopie q 10 ans
Collège des Médecins du Québec 2009
L’examen périodique
Quand Dépister? (suite)
Entre 76 et 85 ans
• Pas de dépistage de routine
> 85 ans
• Aucun dépistage
Collège des Médecins du Québec 2009
Quand Dépister ? (suite)
Hx familiale ou personnelle de cancer
colorectal ou de polypes:
• Sigmoidscopie q 5 ans
• Colonoscpie q 10 ans
• Débuter 10 ans plus tôt
Collège des Médecins du Québec 2009
Chirurgie
Premier traitement en général
• Sauf maladie très avancées
Polypectomie
Excision locale
Résection colique
• Partielle
• Totale
• Avec Colostomie
Chirurgie laparoscopique
Polypectomie endoscopique
Types de Chirurgie
Excision locale trans-anale
• Robotisée ou non, mini-invasive
Laparotomie
• Résection antérieure
Hartmann's operation
Lower anterior resection
Anterior resection.
• Proctocolectomie
Avec iléostomie
Avec réservoir iléo-anal
• Résection abdomino-périnéale
• Exentération pelvienne
Dissection radicale de la cavité pelvienne; la vessie, l’urèthre et le
rectum sont enlevés ainsi que les organes génitaux internes:
prostate chez l’homme, utérus et ovaires chez la femme.
Iléostome et urétérostomie permanente
Réservoir iléo-anal
Chirurgie Laparoscopique ou
Coelioscopique
Toutes les types de chirurgie
• Résection locale
• Proctocolectomie
• Résection abdomino-périnéale
• Robotisée
Utilité?
• Administrateurs ++++
• Chirurgiens ++++
• Patients ???
• Controverses
Métastases aux orifices du trocard
Autres types de Chirurgie
Métastase hépatiques
• Moins de 4
• Même lobe
Métastase pulmonaire unique
Résection abdomino-périnéale
Colectomie partielle avec
réanastomose
Laparoscopie
Chimio
Stades III et IV
Stades I et II si perforation
Chimio de Radiosensibilisation
• Cancer rectal, diminue la grosseur de la
tumeur, RadioT permet conservation de l’anus.
Chimio adjuvante
• Chimio qui suit la chirurgie et qui améliore la
survie (traitement des micro-métastases)
Radiothérapie
Peu utile pour cancer du colon
Utile pour cancer du rectum
• Chimio de sensibilisation
• RadioT
• Chirurgie préservant anus
Utile en palliatif
Nouveautés
Immunothérapie
• Vaccin
Fabriqué à partir du CEA
Fabriqué à partie des cellules tumorales irradiées
• Associé à un immuno-stimulant ex. BCG
Infusion de la veine porte (chimio)
• Métastates hépatiques
Chimiothérapie intra-péritonéale
• Péritoine est drainé par la veine porte
Nouveautés - 2
Proctectomie postérieure avec
résection du coccyx
Résection mésorectale totale (TME)
• Résection antérieure + résection
mésorectale
• Peut se faire en laparoscopie aussi
• Préservation du sphincter anal
• Possible dysfonction vésicale et érectile
TME: Total Meserectal Excision
TME
C’est facile!
Patho nécessaire
• Cancer autre que adénocarcinome = mortalité
différente
• Cancer peu différencié
• Rectum ou colon
TNM et Stade
Traitement complet?
• Chimio adjuvante
Stade I et II avec perforation
Stade III
Le recul
http://www.cancerstaging.org/staging/posters/colon8.5x11.pdf
Références
Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière,
Paris, France
• http://www.chups.jussieu.fr/polys/cancero/POLY.Chp.16
.html
Cancer-Net
• American Society of Clinical Oncology
• http://www.cancer.net/portal/site/patient
Principes Fondamentaux de Gastro-entérologie
• Association Canadienne de Gastro-entérologie
• http://www.cagacg.org/uploads/firstprinciples/french.html