Transcript Dépistage du cancer colorectal dans les populations à

Première Journée Nationale de Formation
Continue en Hépatogastroentérologie
03 juin 2010
Objectifs pédagogiques:
•Savoir reconnaitre les populations à haut risque
•Connaitre la stratégie de dépistage adaptée à chaque population
Dr K.LAYAIDA, Pr N.BAIOD
Pourquoi dépister?
Histoire naturelle connue
Séquence adénome  adénocarcinome
Accumulation d’anomalies génétiques
Muqueuse
colorectale
(normale
Dysplasie
de bas grade
Dysplasie
de haut grade
Cancer
colorectal
1000 adénomes
100 > 1cm
25 cancers
Risque  si dysplasie haut grade , contingent villeux
(10-20 ans)
Pourquoi dépister?
La polypectomie diminue l’incidence du CCR ++
Pourquoi dépister?
Survie dépend du stade de la maladie
Intérêt d’un diagnostic précoce
Rationnel du dépistage
CCR
Peut être prévenu par la détection et l’exérèse des adénomes
Peut être guéri s’il est diagnostiqué au début
Familles à risque
10% à 30%
Haut risque
Coloscopie +++
Lynch: HNPCC
2% à 5%
FAP
≤ 1%
Cas Sporadiques
≥ 70%
Dépistage de masse
Burt Gastroenterology 2000;119:837-53
3 niveaux de risque
3 stratégies de dépistage
Comment dépister?
Risque élevé ou très élevé
Coloscopie +++
Préparation parfaite, Vidéoendoscopie, colorations …
Comment dépister?
Coloscopie
•Permet l’inspection de la totalité du colon après
préparation colique
•Sensibilité > 90% (cancers et polypes avancés)
•Permet des biopsies et la résection des polypes
•Réduit l’incidence du CCR à > 90%
•Risque faible de complications :
-Coloscopie : 1 ‰
-Polypectomie : hémorragie 1-3%, perforation < 1%
-Mortalité : 1 cas/100.000
Comment dépister?
Autres
Coloscopie virtuelle
Vidéo capsule colique
Non recommandées
Risque élevé
Antécédents personnels de CCR
CCR opéré: RR 2-3*
Coloscopie préopératoire incomplète
ou de mauvaise qualité
Coloscopie préopératoire
complète et de bonne qualité
Coloscopie 3-6 mois postop: exclure
un adénome ou cancer synchrones
Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu’à l’ âge de 75 ans
*cancer 1990; 65: 2091-100 J Natl cancer Inst 1985; 668: 49-82
RPC ANAES 2004
Risque élevé
Antécédents personnels d’adénome colorectal
Risque de CCR  après exérèse d’un adénome à risque de
transformation maligne:
•Taille > 1 cm et/ ou structure villeuse (RR = 3,6)
•Adénomes multiples (RR =6,6)
•Dysplasie haut grade
•Coloscopie à 3 ans
•Coloscopie précoce si doute sur le caractère complet de
la polypectomie (polype sessile, polype transformé++)
N Engl J Med 1992; 326: 658-62
Risque élevé
Parents au premier degré atteints de CCR
RR 2.25*
Variable en fonction
Age du diagnostic du cas index
Nombre de parents atteints
< 50 ans = 3.17
> 50 ans = 1.90
2 apparentés 3.97
1 apparenté 1.73
Parents au 1er degré atteints d’adénomes: Si > 1 cm et âge (RR= 1,66)< 60 ans (RR=3,01)
même attitude / CCR**
*European J Cancer 2006; 42: 216-27; J Med Screen 2000; 7: 136-40
**Clin Gastro Hepat 2003; 1: 96-102
Risque élevé
Parents au premier degré atteints de CCR
Apparentés au 1er degré d’un malade atteint de CCR < 60 ans
ou si 2 parents au 1er degré atteints de CCR  âge
Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’ âge du Dc du cas index
Si normale à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu’à l’ âge de 75 ans
Apparentés au 1er degré d’un malade atteint de CCR > 60 ans: pas de recommandations
Conférence consensus CCR GCB 98
Risque élevé
Antécédents personnels MICI
Facteurs de risque
•Etendue de la maladie: (pancolite RR= 14,8; colite gauche
RR = 2,8; proctite RR = Pop générale)
•Durée d’évolution
•Age du diagnostic: Age très jeune  risque
•Association à une cholangite sclérosante primitive
•Autres……
*N Engl J Med 1990; 323: 1228-33
Risque élevé
Antécédents personnels MICI
Début de la surveillance:
Pancolite = 8-10 ans d’évolution
Colite gauche 15 ans d’évolution
Cholangite sclérosante primitive = dès le diagnostic
Rythme de la surveillance: tous les 2 ans jusqu’à
20 ans puis annuelle
Coloscopie + biopsies étagées 4 X 10 cm (≥33) systématiques
+ lésions planes ou avec relief +++, zones suspectes
Intérêt de la chromo-endoscopie et nouvelles techniques
Si dysplasie confirmée coloprotectomie
Ecco 2008
Risque très élevé
Existence d’une transmission héréditaire systématiquement
évoquée devant l’une au moins des situations :
•Age au diagnostic du cancer < 50 ans
•Antécédents tumoraux personnels
•Agrégation familiale de CCR et d’autres sites
Reconstituer l’arbre généalogique du sujet pour
déterminer s’il s’agit d’une forme familiale
Polypose adénomateuse familiale (PAF)
Polypose liée au gène MYH
CCR héréditaire sans polypose (HNPCC)
Risque très élevé
PAF
•Responsable < 1% des CCR
•Transmission autosomale dominante à forte pénétrance
•Mutation du gène APC (90% cas), gène suppresseur des tumeurs
situé sur bras long du chromosome 5
•Phénotype et sévérité de la PAF est fonction du siège de la
mutation:
-formes sévères : mutation proximale
-formes atténuées: mutation distale (Nbre polypes , âge
du cancer  50 ans)
•Manifestations extracoliques (tm desmoïdes, duodénales++)
Risque très élevé
PAF: Dépistage
Rechercher la mutation chez le sujet atteint
Consentement ++
Mutation caractérisée
Mutation non identifiée
/ non recherchée
Test génétique des sujets à risque
Dépister tous les apparentés
Négatif: pas de surveillance
Positif
Rectosigmoïdoscopie / coloscopie annuelle à partir de 12 ans
jusqu’à 40-45 ans (expressivité 100%)
Risque très élevé
PAF: Dépistage
Rectosigmoïdoscopie / coloscopie annuelle à partir de 12 ans
jusqu’à 40-45 ans (expressivité 100%)
Si polypose rectocolique, coloprotectomie totale
avec anastomose iléo-anale entre 17 et 20 ans
Polypose liée au gène MYH
•Liée à une mutation du gène MYH codant pour une protéine de contrôle
de la réparation de l’ADN
•Transmission autosomique récessive
•Y penser devant une polypose sans PAF dans la famille
•Test génétique proposé aux enfants
Risque très élevé
PAF
Risque très élevé
Cancer héréditaire sans polypose
HNPCC
•  5% des CCR
•Transmission autosomique dominante, pénétrance de 80%
•Age de survenue < 50 ans
•Siège du cancer: colon droit ++
•Défini par les critères d’Amsterdam II*:
-Au moins trois sujets atteints de cancers du spectre
HNPCC (colon-rectum, endomètre, ovaire, grêle, uretère,
uretère ou cavités excrétrices) dont un uni aux deux autres au
premier degré;
-Au moins deux générations successives concernées;
-Au moins un cancer diagnostiqué avant l ’âge de 50 ans.
•Les cancers peuvent être précédés d’adénomes de petite taille,
peu nombreux, avec un aspect plan
*Gastroenterology 1999; 116: 1453-6
Risque très élevé
Diagnostic génétique
Mutation des gènes impliqués dans la réparation des erreurs
réplication de l’ADN (MMR): chromosomes 2, 3 et 7
Unknown ~30%
MSH6 (rare)
MSH2 ~30%
PMS1 (rare)
PMS2 (rare)
MLH1
~30%
de
Risque très élevé
HNPCC
100
% with
cancer
80
Colorectal 78%
60
Endometrial 43%
40
Stomach 19%
Biliary tract 18%
Urinary tract 10%
Ovarian 9%
20
0
0
20
40
Aarnio M et al. Int J Cancer 64:430, 1995
60
Age (years)
80
Risque très élevé
HNPCC
Démarche = idem PAF
•Coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans
avant l’âge au moment du diagnostic du cas le plus précoce
dans la famille;
•Un examen gynécologique annuel dès l’âge de 30 ans avec
échographie endovaginale + frottis aspiratif;
•Surveillance des autres cancers ? (fréquence )
Si expression de la maladie, colectomie prophylactique avec hystérectomie et
ovariectomie si femme ménopausée ou > 40 ans ne désirant pas d’enfants
Risque très élevé
HNPCC
Conclusion
• Le dépistage permet de prévenir et de  la mortalité du CCR
• L’anamnèse familiale et personnelle est essentielle pour
l’évaluation du risque des patients
• La coloscopie joue un rôle important dans le diagnostic du
cancer, le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses
• Un programme de dépistage efficace nécessite l’information et
la formation des médecins:
-Généralistes: indications du dépistage
-Spécialistes:
Apprentissage de la coloscopie diagnostique et thérapeutique
Amélioration des conditions de l’examen (vidéoendoscopes,
coloration, sédation..)