Transcript Cancers colorectaux héréditaires

Cancers Colorectaux Héréditaires
Dr Jérémie LEFEVRE
Service de Chirurgie Générale et Digestive
Hôpital Saint-Antoine
AP-HP
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
PAF : 1% des CCR
MAP : 1-2% des CCR
HNPCC : 3-5% des CCR
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• 113 patients avec CCR < 50 ans
• 54% ATCD familiaux demandés
• 12% ont vu un généticien
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
 1/20.000 naissances
 Polypose de transmission autosomique dominante
 Mutation sur APC (5q21)
• Une mutation congénitale (20% de de novo)
• Une mutation somatique
 2 mutations fréquentes codon 1309 (17%) et codon 1061 (11%)
Groden et al., Am J Hum Genet 1993
www.perso.curie.fr/thierry.soussi/apc.html
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
 14-20% des polyposes non liées à APC
 Polypose de transmission autosomique récessive
 Mutation sur MUTYH (1q34)
•  Deux mutations congénitales
 2 mutations fréquentes Y165C et G382D (2/3 des cas)
• Effet fondateur important  tenir compte de l’origine
ethnique:
– Patients japonais : aucune mutation Y165C et G382D
– Patients Afrique du Nord : 1187insGG
INCA 2011. Polypose liée à MUTYH
Lefevre JH et al. Clin Genet 2010
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Polypes coliques
nombreux
Mutation germinale
Mutation somatique
CANCER
Système BER
déficient
MYH
Mutation biallélique héritée présente
dans toutes les cellules de
l’organisme
Accumulation d’erreurs sur
d’autres gènes dans
certaines cellules et
principalement APC et
K-ras…
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
 3-5% des cancers colorectaux
 Transmission autosomique dominante
 Mutation sur gène du système MMR
  une mutation congénitale
  Une mutation somatique
• •
•
• •
MSH2
MSH6
MLH3?
EXO1?
PMS1?
1
9
17
•
•
MLH1
MSH3?
4
3
PMS2
5
8
7
6
2
10
18
11
19
12
20
13
21
14
22
15
Y
X
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Polypes coliques
nombreux
Système BER
déficient
MYH
2ème
évènement
MMR
Accumulation d’erreurs sur
d’autres gènes dans
certaines cellules et
principalement APC et
K-ras…
Système MMR
déficient
Accumulation d’erreurs sur
d’autres gènes dans
certaines cellules et
principalement R-TGFB,
BAX…
CANCER
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
PAF: mutation sur APC
HNPCC : mutation sur un gène MMR
50% pour chaque enfant et fratrie
MAP: mutation sur MUTYH
25% pour la fratrie
≈ 1% pour la descendance
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Polypes adénomateux colorectaux
– Nombre : 100 à >1000
– Age 10-12 ans
– Transformation inéluctable maligne
• Exceptionnel avant 15 ans
– Mais dysplasie sévère dès l’âge de 12 ans
• À l’âge adulte
– Près de100% risque de CCR à 40 ans
Iwama T, Cancer 1994 - King JE, Mayo Clin Proc 2000
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
•
Polypes adénomateux duodénaux
– 20-80% des patients
– Localisation : 2ème duodénum ++
– Cancer duodénal
• 200 à 300 fois plus fréquent
– 3ème cause de mortalité
•
Tumeurs desmoïdes
–
–
–
–
–
10-25%
Prolifération mésenchymateuse (Fibroblastes)
2ème cause de mortalité
Pas de potentiel métastatique
Localisation
• Paroi abdominale antérieure
• Mésentère
– Risque d’occlusion digestive, de compression
Saurin JC, Gastroentérol Clin Biol 2001 – Penna C, J Chir 2001
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
ATCD familiaux de desmoides +++ p<0,0001
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Site
Risque au cours
de la vie
Colon
100%
Duodénum
Tumeurs desmoïdes
Estomac
Type
Population à risque
PAF classique
15 ans
AFAP
20 ans
90%
Polypose
40-50 ans
Majeur
10-25%
Tumeurs desmoïdes
30 ans,
ATCD de chirurgie,
histoire familiale
Aucun
50%
Polypose
Glandulokystique
40-50 ans
Adénomes
Risque de Kc
Majeur
Aucun
Rare
30 à 60%
Polypes intestinaux
NC
Rare
75% après chirurgie
Polypes du réservoir
10 à 15 après
chirurgie
Faible
Surrénale
7 à 13%
Adénome
Plus de 14 ans avec
un pic à 40-50 ans
Rare
Œil
70 à 80%
CHRPE
Naissance
Aucun
Os et dents
20 à 30%
Ostéomes et dents
surnuméraires
Enfance
Aucun
Peau
50%
Fibrome, lipome, kyste
NC
Aucun
Thyroïde
1%
Carcinome papillaire
Femme 30 ans
Certain
Foie
1%
Hépatoblastome
Garçons de 0-4 ans
Certain
SNC
1 à 2%
Medulloblastome,
Avant 16 ans
Certain
Intestins
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
– Nombre de polypes
•
•
•
•
15-100 +++ ( 30% de mutation identifiées)
Pas de localisation préférentielle
45 ans
Association possible avec polypes festonnés/ hyperplasiques
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
– Cancer colorectal ++++
•
•
•
•
50%  implication sur la prise en charge
RR= 30-50
Pas d’histologie particulière
Pas d’intérêt de l’IHC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
– Autres lésions
• Polypes duodénaux  risque de cancer
• Polypose glandulo-kystique gastrique
• Cancer/hyperplasie/adénome sébacés ++
– Muir-Torré avec HNPCC / polypose MYH
• Autres cancers ???
• Pas de tumeur desmoïde
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Présences de polypes en endoscopie +++
• Consultation d’oncogénétique +++
• MUTYH / APC selon présentation clinique
• Cas index
•
•
•
•
•
Nombre cumulé ≥ 15 polypes adénomateux (prouvés histologiquement)
Nombre cumulé de polypes adénomateux (prouvés histologiquement) compris
entre 10 et 14 avant l’âge de 60 ans.
Pas d’indication si moins de 5 polypes
90% de mutation sur APC en cas de forme classique
30% de mutation sur APC devant une forme atténuée  MUTYH +++
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Pas de phénotype typique +++
• Faisceau clinique, endoscopique, biologique
• Critères cliniques
• Amsterdam spécifique
•
•
•
•
•
3 apparentés atteints d’un CCR ou cancer du spectre HNPCC,
un apparenté devant être lié au 1er degré avec les 2 autres
2 générations successives atteintes
Un des cancers diagnostiqué avant l’âge de 50 ans
Exclusion de la PAF
• Béthesda
•
•
•
•
•
sensible
CCR diagnostiqué avant 50 ans
CCR diagnostiqué avant 60 ans si infiltrat lymphocytaire, Crohn’s like..
Plusieurs cancers du spectre du Lynch chez le même individu
CCR + 1 apparenté au 1er degré ayant eu un cancer du spectre Lynch et un des
deux <50 ans
CCR + au moins 2 apparentés au 1er degré avec un kc du spectre Lynch
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Instabilité micro-satellitaire
Perte d’expression d’une
protéine du système MMR
Boland et al. Gastroenterol 2010
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Cancer Colo-rectal
10%
MSI
MSS
15%
Sporadique
HNPCC
Hyperméthylation du promoteur de hMLH1
• inactivation de MLH1  MSI + perte expression
• lié au vieillissement
• BRAF V600E  méthylation
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Bon pronostic des tumeurs MSI:
CCR stades II ou III.
Ribic et al. NEJM 2003
CCR stade III.
Elsaleh et al. Lancet 2000
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Critères de Béthesda +
Recherche MSI
Et/ou IHC
MSI et/ou IHC +
MSS et IHC -
MLH1 -
BRAF -
Consultation
d’oncogénétique +
recherche mutation
ATCD évocateurs
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
10-15% des Lynch ne répondent
pas aux critères de Béthesda +++
CCR
N=1040 CCR (2005-2009)
• 10% MSI / IHC (n=105)
Recherche MSI
Et IHC
MSI et/ou IHC +
MLH1 -
BRAF -
• 10 tests discordants
• 6 Lynch +
• 37% Patients Béthesda –
Consultation
d’oncogénétique +
recherche mutation
Canard et al. ASO 2012
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Prise en charge des apparentés
• Consultation d’oncogénétique +++
• PAF
•
•
Tous les apparentés (fratrie, enfants) du cas index
Enfants: à partir de 10-12 ans, plus tôt si symptômes ou histoire familiale
• Rechercher la mutation germinale
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Prise en charge des apparentés
• Consultation d’oncogénétique +++
• PAF
•
•
•
Tous les apparentés (fratrie, enfants) du cas index
Enfants: à partir de 10-12 ans, plus tôt si symptômes ou histoire familiale
• Rechercher la mutation germinale
MUTYH
• Apparentés au premier degré du porteur biallélique
• Fratrie et enfants (après 18 ans)
• Mutation germinale et les mutations les plus fréquentes
• Pas d’indication au delà du premier degré ou si une seule mutation a été
identifiée chez le cas inde
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Prise en charge des apparentés
• Consultation d’oncogénétique +++
• PAF
•
•
•
•
Tous les apparentés (fratrie, enfants) du cas index
Enfants: à partir de 10-12 ans, plus tôt si symptômes ou histoire familiale
• Rechercher la mutation germinale
MUTYH
• Apparentés au premier degré du porteur biallélique
• Fratrie et enfants (après 18 ans)
• Mutation germinale et les mutations les plus fréquentes
• Pas d’indication au delà du premier degré ou si une seule mutation a été
identifiée chez le cas index
LYNCH
• Tous les apparentés (fratrie, enfants) du cas index (après 18 ans)
• Rechercher la mutation germinale
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Apparentés
• Famille Lynch mais non porteur de la mutation
• Famille PAF mais non porteur de la mutation
• Famille MAP sans mutation biallélique
• Porteur mono-allélique MUTYH
• Enfant de patient ?
Risque de la
population
générale
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
•
OR associé aux mutations mono-alléliques : 1,1 (IC95% : 0,89-1,39)
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Pas de sur-risque prouvé
• Mais possible augmentation modérée // population
générale
– Identique à un apparenté au 1er degré d’un patient avec
CCR
• Patient à haut risque  Dépistage
– Dès 45 ans, coloscopie tous les 5 ans
– Tous les 3 ans en cas de polypes avancés
– Proposer dépistage génétique
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Patients porteurs de mutation
• Apparentés d’une famille à risque sans mutation identifiée
• Surveillance colorectale accrue endoscopique +++
• Dépistage précoce des lésions
• Meilleur pronostic
• Chirurgie colorectale prophylactique
• Principalement pour la PAF
• Jamais pour le Lynch
• Dépistage affection extra-colique
• Lynch : Endomètre +++
• PAF / MAP : lésions duodénales
• PAF : tumeurs desmoïdes
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Rectosigmoïdoscopie vers 10-12 ans
• Puis tous les 2 ans si normal
• En cas de polypes  coloscopie complète
annuelle
• Endoscoscopie haute à 20 ans
• Normale  tous les 3 ans
• Polypes  en fonction de la sévérité
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Coloscopie + Chromoendoscopie dès 20 ans
• 25 ans puis 30 ans si normal
• Tous les 2 ans
• Endoscopie haute à 25 ans
• Normale  30 ans
• Polypes  en fonction de la sévérité
• 1 consultation dermatologique
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Coloscopie + Chromo-endoscopie dès 20-25 ans
• Tous les 2 ans si normale
• Plus fréquemment en cas d’adénomes
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Coloscopie + Chromo-endoscopie dès 20-25 ans
• Tous les 2 ans si normale
• Plus fréquemment en cas d’adénomes
• Gynécologie à partir de 35-40 ans
• Examen clinique, aspiration, biopsie
• Echographie pelvienne
• Autres cancers du spectre ?
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Registre Lynch : 1069 Mutés, 1146 Sains
• 61% des décès par cancer : pas CCR ni endomètre
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale
• Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Anatomose Iléo-Anale
•
PAF avec polypes rectaux > 20 (pour certains > 5)
•
PAF profuse (> 1000 polypes)
•
PAF avec cancer colique (TME + curage colique)
•
PAF avec cancer du rectum > 1 cm de la ligne pectinée
•
PAF avec polype rectal en dysplasie sévère ou > 3 cm
•
ATCD familial de tumeur desmoide ??
•
PAF chez un patient de plus de 40 ans
•
PAF chez un patient dont la surveillance du rectum sera difficile
Surveillance annuelle +++
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Anatomose Iléo-Rectale
• PAF avec atteinte modérée (< 1000 polypes), moins de 5
polypes rectaux, patient acceptant le risque et la surveillance
• Entre 6 et 19 polypes rectaux : discussion
• Femme en âge de procréer
• PAF avec cancer colique métastasé
Garder la charnière recto-sigmoïdienne
Surveillance annuelle +++
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
ILEOSTOMIE TERMINALE
 Cancer du bas rectum < 1 cm de la ligne pectinée
 Indication d'AIA mais fonction sphinctérienne déplorable
 Refus du patient de l'anastomose iléo-anale
 PAF avec ATCD de résection du grêle
 Iléostomie continente ?
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• 49 patients (34 années)
– RCH, FAP, autres
– 32 après introduction AIA
• Morbidité précoce 35%
• Morbidité tardive 65%
– 50 réinterventions…
– 56% aucune incontinence
– 5 poches réséquées
– 4 cathétérismes / jour
Parc Y., et al., Dig Liv Dis 2011
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Traitement des porteurs bi-alléliques
• Polypose dégénérée ++++ (Kc fréquent)
• CT + AIR ou CPT + AIA carcinologique
• Polypose non dégénéré
• CT + AIR ou CPT + AIA
• Pas d’indication à une chirurgie prophylactique (si pas ou
peu de polypes)
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
 Réservoir iléal (J +++, W, S)
 Manuelle / Mécanique ?
• Mécanique : plus facile, plus rapide, moins de tension
• Manuelle → mucosectomie ++ (des micropolypes sont très souvent
trouvés sur la pièce de mucosectomie)
• Pas de différence sur la morbidité
• Même qualité de vie, même résultats fonctionnels
Savoir réaliser les deux techniques +++
Remzi et al. Dis Colon Rect 2001
Kartheuser et al. Fam Cancer 2006
Lovegrove et al., Ann Surg 2006
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
 Cœlioscopie
 Faisable
 Plus long mais learning curve
 Mêmes résultats fonctionnels et qualité de vie
 Esthétique
 Moins d'adhérences ? Moins de desmoides ?
 Meilleure fertilité ?
 Chirurgie d’expertise (+++)
Kartheuser et al. Colorectal Dis 2003
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
ILEOSTOMIE ?
 Augmente la morbidité (débit élevé, brides,
hernie parastomiale...)
 Limite le risque de fistule et de sepsis
 Peut être évitée si :
–
–
–
–
–
Anastomose sans tension et bien vascularisée
Geste sans difficulté
Pas de comorbidité (corticoïdes ++)
Chirurgien expérimenté
Patient prévenu
Heuschen et al. B J Surg 2002
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Iléo + (n=14)
Iléo – (n=57)
PAF (n=35)
4 (11%)
31 (89%)
RCH (n=36)
10 (28%)
26 (72%)
Anastomose sous tension
Dig Liv Dis. 2012; 44(2)
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• N=162
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• 23/138 (27%) pb de fécondité
– 9 échec (6%)
• Impact de la cœlioscopie ??
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
n = 76
PAF
28 (37%)
Désir de grossesse
12 (16%)
Absence de désir de grossesse
Age
Célibat
Absence de transmission PAF
Autres
64 (84%)
49 (77%)
6 (9%)
6 (9%)
3 (5%)
Rapports sexuels
61 (80%)
Sur 61 femmes ayant des rapports sexuels
 FSFI moyen : 23.8
 60% pas de dysfonction sexuelle
8 grossesses spontanées (67%) sans PMA
dans les 9 mois
FSFI
moyen
p
Coelioscopie
Laparotomie
24.5
23.4
0.62
RCH
PAF
Lynch
22.9
25.8
24.2
0.2
ETM +
ETM -
25
23.3
0.43
Iléostomie +
Iléostomie -
25.6
23.3
0.28
Hor T. et al. 2013 AFC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC

63 femmes opérées pour AIA en coelio
•
11 PAF (17%)
•
15 désir de grossesse (24%)

73% grossesse spontanée

2 PMA
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Présence d’un cancer
• Colectomie segmentaire
• Colectomie totale avec AIR ???
• Pas d’indication à une chirurgie prophylactique
• Pas d’indication à une coloproctectomie totale avec AIA
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
• Modèle de Markov
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
– N=382 patients
– Suivi moyen 9 ans (1-40 ans)
• 332 colectomies segmentaires (87%) vs. 50 (17%) AIR




Seul facteur indépendant
Suivi endoscopique équivalent 80%
Survie identique : 98% 10 ans
10 cm de colon réséqués  30% de Kc en moins
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC

51 colectomies segmentaires

53 colectomies subtotales

QoL (SF-36) : identique
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
– Hystérectomie prophylactique ?
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
 PAF et HNPCC : transmission autosomique dominante (gène APC, système MMR)
 MAP : transmission récessive (gène MUTYH)
• Conseil génétique
• Critères Bethesda ( Tout CCR < 50 ans)
• Plus de 15 polypes
• Mortalité plus liée au CCR
•
•
Kc duodénuaux et Tumeurs desmoides : PAF
Autres cancers du spectre : HNPCC
• Chirurgie prophylactique : PAF
• AIA / AIR : nb de polypes rectaux +++
• AIA : coelioscopie, sans stomie, fertilité conservée
• AIR : garder la charnière
• Chirurgie carcinologique précoce (dépistage)
• HNPCC : CST +AIR > colectomie segmentaire
• MAP : CST + AIR
• Surveillance:
• Segment digestif restant (AIA, rectum, colon)
• Autres atteintes (duodénum, …)
• Des apparentés selon la présence de la mutation
Cancers Colorectaux Héréditaires
Dr Jérémie LEFEVRE
Service de Chirurgie Générale et Digestive
Hôpital Saint-Antoine
AP-HP