Slide 1

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 2

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 3

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 4

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 5

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 6

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 7

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 8

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 9

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 10

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 11

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 12

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 13

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 14

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 15

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 16

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 17

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 18

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 19

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 20

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 21

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 22

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 23

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 24

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 25

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 26

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 27

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 28

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 29

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 30

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 31

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 32

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 33

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 34

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 35

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 36

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 37

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 38

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 39

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 40

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 41

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 42

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 43

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 44

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 45

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 46

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 47

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 48

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 49

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 50

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 51

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 52

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 53

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 54

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 55

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 56

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 57

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 58

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 59

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 60

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 61

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 62

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 63

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 64

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 65

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 66

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 67

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 68

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 69

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 70

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 71

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 72

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 73

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 74

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 75

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 76

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 77

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 78

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 79

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 80

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 81

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 82

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 83

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 84

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 85

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 86

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 87

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)


Slide 88

Le

Cancer
Colorectal

SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE

DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?

Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France

Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7

Cancer très fréquent / 2 sexes

EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)














Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas

FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64,1
38,5
27,7
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
6,5













Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein

113,8
51,4
15,6
11
10,6
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
5,4

EPIDEMIOLOGIE

Un des taux les plus élevés du monde

Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
dans 9 départements français

Somme
Bas-Rhin

Calvados

Ht-Rhin
Côte-d’or




Doubs





Isère

Tarn
Hte Garonne




Hérault




Tarn
Somme
Isère
Hérault
Haut-Rhin
Doubs
Côte d’or
Calvados
Bas-Rhin

Hommes
54,3
51,2
56,6
50,9
75,8
54,4
59,9
55,3
74,1

Femmes
34,5
29,7
37,8
31,8
44
34,2
35,6
35,9
41,2

Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres

EPIDEMIOLOGIE

Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:

4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes

EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500

400

Médiane = 71 ans
Incidence hommes

300

Incidence femmes
Mortalité hommes

200

Mortalité femmes

Rare avant 45 ans
100

Génétique ?
0
20

30

40

50

60

70

80

90

Taux bruts pour 100 000 habitants

Age

EPIDEMIOLOGIE

Plus de 15 000 morts/an

Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9

Poumons
Prostate

32,8

Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale

36,2

Sein
26,2

Côlon,rectum

29,6

Poumons

12,1

Ovaires

10,9

14

Pancréas

10,2

Estomac

12,5

Estomac

7,9

Pancréas

11,8

Leucémie

7,5

Vessie

11,5

Rein

4,1

15,8

Oesophage

Leucémie

9,1

Vessie

3,7

Larynx

7,8

Col utérin

2,6

Rein

7,3

Corps utérin

1,6

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes

60

10

20

30

40

50

Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes

60

EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6%

Colon Droit
15 %

Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
4%
Sigmoïde
45 %

3/4 à gauche
Rectum
30 %

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980

Cancer du côlon : 42 %
Femmes:

46%

Hommes:

38%

# 59 %
en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante

EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France

Période avant 1990: 35 %

Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44  27%)
plus de radiothérapie ( 24  43 %)

PROGRES +++

Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Facteurs
de
Risque

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
 HISTOLOGIE

Villeux (5%)
Tubulo-villeux (20%)
Tubuleux (75%)

Risque de dégénérescence +++
Risque ++
Risque +

 MORPHOLOGIE
 TAILLE

Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm

Risque supérieur en cas de polype sessile
RR = 5
RR = 20

 NOMBRE

Adénomes multiples

RR = 6

 DYSPLASIE

Bas grade
Haut grade

Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm

à 5 ans

2,5%

à 10 ans

8%

à 20 ans

24%

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »

Polype - adénomes

FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:

Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires

FACTEURS DE RISQUE

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente

Maladie de Crohn : pas si rare

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif


familial

génétique

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints

2
4
4



Antécédent personnel de cancer
colorectal



Polypose familiale

> 90% à 45 ans si mutation



Syndrome HNPCC*

> 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

2

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
 < 1% des cancers colorectaux
 Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5


Consultation d’oncogénétique: du probant => mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum

Polypose adénomateuse familiale

FACTEURS DE RISQUE

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)


1 à 5 % des cancers colorectaux



âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans

Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)

Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam:
=> Critères incomplets
=> Jeune âge (< 60 ans)

au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique

Sd de Lynch (HNPCC)
A partir du PROBANT

Critères d’Amsterdam complet

Doutes: critères incomplets,
jeune
Analyse sur tumeur: RER (MSI)
RER -

RER +
ENQUETE D’ONCOGENETIQUE

Anomalie trouvée

/ sang : gènes hMSH2, hMLH1,
hMSH6,..

Aucune anomalie trouvée

Enquête familiale: sain : rien
porteur

On ne peut conclure

SURVEILLANCE:côlon, utérus

Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie

FACTEURS DE RISQUE

Régime et prévention du Cancer Colorectal
Régime :


Effet protecteur des fruits et légumes
du régime médittérannéen



Effet néfaste

d’un apport excessif de calories,
d ’un excès de viandes rouges et
de l ’absence d ’activité physique

Mesures alimentaires d ’intervention :


Régimes avec vitamines antioxydantes

Supplémentation en Calcium: se confirmerait
 Supplémentation en fibres


Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Mode de vie
Autres

FACTEURS DE RISQUE

Autres facteurs :
Obésité:
RR X 1,5 maigre vs obèse
Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 % ??
Tabac:
augmente risque
AINS:
Aspirine et AINS diminution du risque ???
Chimioprévention :

AINS mais preuves insuffisantes et effets II gênants
Anti COX2 mais … (essais arrêtés)
Statines ?

Facteurs de risque
Polypes adénomateux, notamment villeux;
MICI
Formes familiales génétiques:

polypose adénomateuse familiale
HNPCC:

clinique: âge, formes familiales
RER sur pièce tumorale
enquête d’oncologie génétique

Alimentation (peu de poids au niveau individuel)

Diagnostic
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les signes de la maladie

Colon droit:
troubles du transit (diarrhées)
anémie par saignement
douleurs

Rectum:

Colon gauche:
troubles du transit
constipation,
alternance D-C
douleurs
rectorragies

rectorragies,
rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes
troubles du transit: constipation, alternance, ...

S ’interroger sur tout signe digestif récent

Saignements

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
les complications de la maladie

Colon droit:
abcès

Colon gauche:
occlusion +++
perforation: tumorale, diastatique
abcès
hémorragie abondante

Rectum:
Métastases: foie +++
poumons +
ganglions +
péritoine +
Altération de l ’état général

occlusion
perforation
fistulisation: vagin, vessie,
envahissement pelvien

DIAGNOSTIC
Présentation clinique:
diagnostic précoce

Dépistage des formes familiales,
Suivi des colites ulcéreuses,
Campagnes de dépistage / Hemoccult
Coloscopie de « dépistage »
TR systématique

DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Sensibilité

Indications
et Avantages
-Examen de référence



COLOSCOPIE +++



Lavement baryté
en double contraste
Coloscanner

96,7%

84%

-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre indication à la
coloscopie

Colonoscopie
Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic)
Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG)
A jeûn
En ambulatoire
Risques: 1/1000
perforations
saignements

DIAGNOSTIC
Endoscopie

normal

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique

Trognon de pomme

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

DIAGNOSTIC
Aspect Radiologique: TDM abdominal

coloscanner

DIAGNOSTIC
Diagnostic Différentiel

Hors complication le problème est de penser au
diagnostic et donc de demander une coloscopie.
Ne JAMAIS s ’arrêter au DG d ’hémorroïdes
devant des rectorragies
Devant des formes compliquées :
- sigmoïdite « diverticulaire »
- appendicite du sujet « agé »
-…
évoquer le cancer

DIAGNOSTIC
Formes anatomo-pathologiques:
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien, moyennement ou peu différencié
mucineux ou colloïde muqueux
Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses
(endocrines, lymphomes, tumeurs stromales,…)

Peu différencié ou colloïde muqueux: penser HNPCC

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Bilan
d'Extension

BILAN D’EXTENSION
Examen clinique:
- interrogatoire
- palpation abdominale: masse, foie, ascite (?)
- TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose)
- général: poumons, ggs, etc
Toucher rectal: savoir le faire
- position sur le dos, genoux
sur poitrine, plan dur
- toucher anal : tonus, sphincter
- toucher rectal:
AR
* toutes les faces
* taille, consistance, mobilité,
localisation/sphincter

AV

BILAN D’EXTENSION
Cancer du colon
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??
Colonoscopie complète

Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Maladie intra-abdominale
Organe avec séreuse
Drainage veineux porte

BILAN D’EXTENSION
Cancer du rectum
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux

Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE: ??

TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
en fonction de la clinique

Colonoscopie complète

Echoendoscopie si tumeur de
taille limitée: T, N: adjuvant ?

Echographie abdominale

ou IRM pelvien

Radiographie pulmonaire F +
P

OPTION

Maladie pelvienne
Pas de séreuse
Drainage veineux porte + cave inf

BILAN D’EXTENSION
Place de l ’ACE

Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous)
Peu sensible, peu spécifique,
Intérêt assez limité et mal évalué:
- préopératoire : discutable
- postopératoire: si élevé en préop
- suivi: oui.

BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie

35%

Poumons

19%

Rétropéritoine

13%

Os

4%

Ovaires

1-2%

Surrénales

1-2%

Les métastases viscérales sont souvent associées à
une CARCINOSE PERITONEALE

BILAN D’EXTENSION

Métastases Hépatiques

BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Traitement

TRAITEMENT
Principes du traitement
IL EST CHIRURGICAL
Enlever toute la tumeur:
* résection complète « monobloc »
de la tumeur et des organes atteints
* curage ganglionnaire
Mais aussi MEDICAL ...

Diminuer le risque de récidive tumorale
traitement « adjuvant »,
chez les patients à haut risque de récidive
Améliore le pronostic des formes métastatiques: « palliatif »

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique
tumeur

Hémi-colectomie droite

TRAITEMENT
Cancer du côlon = chirurgie:
tumeur & drainage lymphatique
Tumeur colon Gauche

Hémicolectomie G

Tumeur angle G

Tumeur sigmoide

Colectomies segmentaires

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique

Récidives
locales

mésorectum

TRAITEMENT
Cancer du rectum = chirurgie:
tumeur + mésorectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure
Anastomose
colo-rectale

Proctectomie
Anastomose:
colo-rectale basse
ou colo-anale

Amputation
abdomino-périnéale
Colostomie Gauche définitive

TRAITEMENT
Cancers du côlon: les traitements adjuvants

chimiothérapie adjuvante post-opératoire
Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie
Risque: métastases ++, carcinose péritonéale +++
A qui: patients à risque,
N + systématiquement
T x N1 -2
ou « jeunes » et autres facteurs de risque
Comment:
chimiothérapie post-opératoire
FolFox / 6 mois
Intérêt:
diminue risque relatif de récidive d ’1/3
gain en survie > 10 %, > 20 %

Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)

Sous CT adjuvante
Chirurgie

+ FU bolus

+ FOLFOX

T2N+

60 %

72

77

T3N0

72

76

80

T3N+

48

62

80

T3N2

20

36

48

T4N+

34

49

59 %

TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant

radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB:

exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++

RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale

TRAITEMENT
Formes métastatiques

Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues:
5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%

TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,

CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire

Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab

Facteurs
Pronostiques

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)

A

B1

B2

C1

C2

A
EPITHELIUM
MUQUEUSE

+

+

METASTASES (M) +

+

B1 : Atteinte musculeuse

MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE

B2 : Atteinte musculeuse
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà

MUSCULEUSE

C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal

LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SEREUSE

GANGLIONS (N)

: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse

C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D

: Métastases

FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis

T1

T2

T3

T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique

Extension à un organe adjacent

T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie

Stade
T1-2, N0, M0

Survie à 5 ans (%)
90 - 97

T3,N0,M0

78

T4, N0, M0

63

T2,N1,M0

74

T3,N1,M0

48

T4,N1,M0

38

> 3 N+ (N2)

30

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal

T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire

N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases

M

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

Récidives

RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 :

3 ans

* T2-4 N0 :

2 - 3 ans

* N+ :

1 an à 18 mois

Très peu de récidives après 4 - 5 ans

Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants

Surveillance
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

SURVEILLANCE
2 surveillances

3 ans:
tous les 3 mois:

1

tous les ans:
Métastases,
Récidives LR:
5 ans

de 3 à 5 ans:
tous les 6 mois:
tous les ans:

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

clinique
échographie hépatique
radio pulmonaire

2
Polypes,
nouveaux ou
manqués:
à vie

Surveillance colique:
coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
si polypes: à 1 an
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?

Dépistage
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse

de

Masse ?

DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

DEPISTAGE

Age > 45 ans

Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si < 60)

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

ATCD de cancer

Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD de MICI*
(> 15 ans d ’évolution)

Coloscopie tous les 2 ans

Syndrome HNPCC**
Risque
très élevé

Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
de diagnostic le plus précoce
Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test

Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)

DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///

Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?

Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?

Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur

Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.

Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez

Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Quels examens complémentaires allez vous demander ?

Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique

Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.

Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)

La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?

Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?

Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;

qu’est ce que cela veut dire ?

Que lui proposerez vous ensuite

et pourquoi ?

L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?

Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;

CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)