Cancer du côlon Épidémiologie 1 • C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la femme (après le cancer du sein) et.
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Slide 1
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
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Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 3
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 4
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 5
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 6
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 7
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 8
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
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Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 10
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 11
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 12
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 13
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 14
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 15
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 16
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 17
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
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•
•
•
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T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 18
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
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Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
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•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 20
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 21
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 22
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 23
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 24
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 25
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
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Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 27
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 28
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 29
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 30
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 31
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 2
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 3
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 4
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 5
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 6
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 7
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 8
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 9
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 10
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 11
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 12
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 13
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 14
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 15
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 16
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
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Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 18
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 19
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 20
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 21
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 22
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 23
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 24
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 25
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 26
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 27
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 28
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
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Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 30
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
•
•
•
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
•
Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
•
•
Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
•
•
•
•
•
le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;
Slide 31
Cancer du côlon
Épidémiologie 1
• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la
femme (après le cancer du sein) et le troisième chez
l'homme (après le cancer du poumon et celui de la
prostate)[1].
• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France :
chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un
cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000
nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].
• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de
mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés
que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour centmille, respectivement[3].
Épidémiologie 2
• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux
qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De
plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le
risque est important, voient leur taux de cancer colorectal
augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits
suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques,
joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à
penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).
• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des
cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].
• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si
un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[
Causes ou facteurs de risques 1
• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez
fréquents vers 65 ans.
• L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un
proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a
plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père,
mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles
à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les
prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 %
des cancers colorectaux :
– Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes
apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de
ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une
opération chirurgicale.
– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais
HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de
cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.
Diagnostic 1
• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.
C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des
tests de détection.
• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en
ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois,
une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A
l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation
de la tumeur avec péritonite. La présence de signes
digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu
orientent vers l'origine cancéreuse de la complication
aiguë ;
• une douleur abdominale
Diagnostic 2
• une anémie qui donne une fatigue persistante et
un teint de plus en plus pâle (due aux
hémorragies intestinales). Elle est typiquement
par carence en fer (taux bas du fer sérique et de
la ferritine sanguine). La recheche d'un
saignement occulte dans ce cas conduit à un
diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 %
des cas[5].
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent
donner un foie très gros à la palpation.
Causes ou facteurs de risques 2
• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon,
notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse :
après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un
cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme
indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ».
En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou
notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire
moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais
plus de légumes, et faire plus de sport.
Examen clinique
• Il est, en rêgle, décevant.
• Le toucher rectal permet, de chercher de
possibles anomalies rectales. Rapide et peu
coûteux, cet examen ne détecte que des
anomalies aux alentours du rectum.
• Palpation abdominale et recherche d’une
masse en particulier sur le colon droit
• Recherche d’un gros foie
Examens complémentaires
• La coloscopie est l'examen de référence
• lavement baryté)
• tomodensitométrie = coloscanner et
coloscopie virtuelle
• D'autres examens en cours d’évaluation
– vidéocapsule,
– PET scan
Anatomopathologie
• Les adénocarcinomes représentent 95% des
cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou
mucineux.
Classification TNM
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T = (tumeur)
Tis intra-épithéliale ou chorion
T1 sous-muqueuse
T2 musculeuse
T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus
péricoliques non péritonealisés.
T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale
N = (ganglion)
N0 pas de métastase ganglionnaire
Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
M = (métastase)
M0 pas de métastase
M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
Stadification
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A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en
4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV.
Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après
le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces
stades.
Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
– Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
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Stade III : tous T N1-N2 M0
– Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
– Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
– Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
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Stade IV (8.1%) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer
colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).
Traitement 1
• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,
on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).
• Si le cancer est découvert tardivement, les
chances de guérison sont beaucoup plus faibles
(moins de 5% de guérison au stade IV).
• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les
ganglions environnants (curage ganglionnaire).
• Les cancers très superficiels sont parfois
totalement réséqués par voie endoscopique, sans
chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas
franchissement de la musculaire muqueuse.
Traitement 2
• chimiothérapie, si le curage contient des
métastases ganglionnaires ou s'il existe des
métastases hépatiques ou pulmonaires;
• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être
totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un
organe vital.
• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence
de ganglions visibles sur le scanner ou
l'échoendoscopie est une indication de radiochimiothérapie préopératoire.
Endoscopie
• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en
anatomie pathologique.
• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de
cancérisation très superficielle (pas d'envahissement
de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait
que la résection endoscopique est curative.
• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un
envahissement en profondeur (stade T1 ou plus)
entraine une indication de chirurgie complémentaire
systématique (sauf si l'état général du patient ne le
permet pas).
Chirurgie 1
• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur
et les ganglions qui sont autour par curage
ganglionnaire.
• on se trouve donc à enlever un segment de
côlon et non simplement la tumeur.
• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter
au moins 12 ganglions dans le curage.
Chirurgie 2
• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus
couramment pratiquées sont :
• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,
emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère
mésentérique supérieure ;
• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon
transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte
l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur
l'aorte et ses branches. ;
• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de
l'artère colique supérieure gauche ;
• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent
de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.
Chirurgie 3
• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus
efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà
métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le
malade.
• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou
par cœlioscopie.
• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à
pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est
abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont
récupérées dans une poche que le patient positionne luimême tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages
actuellement disponibles assurent un confort de qualité.
Chirurgie 4
• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer
du côlon, la résection est envisagée
– de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît
facile,
– de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples.
– De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient
peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme
l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la
chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte
du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de
patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :
– chimiothérapie
– radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent
elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi
chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Chimiothérapie 1
• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un
médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules
cancéreuses.
• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les
métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la
taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.
• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant
effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter
les chances de succès.
• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est
impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur
avant l'opération (néo-adjuvant).
Chimiothérapie 2
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le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie
intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®)
L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le
traitement du cancer du côlon.
Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois
avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin).
En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à
base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX
seul.
En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4
pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou
Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] :
– six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par
FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas
d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de
stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le
FOLFX qu'avec le LV5FU2.
Chimiothérapie 3
• Le risque d'alopécie
• neuropathies invalidantes (oxaliplatine)
• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires
graves, diarrhée sévère notamment.
• le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
• le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui
bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent
le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où
son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses.
Il améliore significativement le pronostic de certains
cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible
(quelques mois)[
Radiothérapie
• On irradie parfois la tumeur avant ou après
opération chirurgicale.
• La radiothérapie peut être associée à une
chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à
l'effet létal des rayons.
• La radiothérapie est le plus souvent utilisée
pour les cancers du rectum, parfois en
préopératoire.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon localisé
• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le
premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours
d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est
proposée si le risque de rechute est important.
• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il
existe des métastases ganglionnaires (Stade III).
• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante
est proposée dans les cas suivants :
–
–
–
–
–
T4N0
emboles lymphatiques
occlusion,
perforation
nombre de ganglions prélevés insuffisants
• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment
utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours
pendant 6 mois.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée
• L’exérèse chirurgicale des métastases
hépatiques découvertes lors du bilan initial
(métastases synchrones) ou développées lors
du suivi du malade opéré (métastases
métachrones) est réalisable dans 25% des cas
environ en fonction de critères anatomiques,
techniques et carcinologiques.
• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un
taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.
Stratégie thérapeutique
Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique
• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par
chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de
la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et
allonge la survie.
• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés
contre traitement symptomatique seul. La qualité de la
vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative
efficace.
• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est
habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e
ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.
modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée
curative d’un cancer colorectal
• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de
Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:
• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 3 ans;
• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3
premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;
• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
actuellement plutot TDM
• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle
est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est
associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille
>1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance
endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;