Transcript Les tumeurs du testicule

Les tumeurs du testicule
Xavier Gamé
Service d’Urologie - Pr Rischmann
CHU Rangueil
Epidémiologie
• 3 cas pour 100000 hommes
• Cancer le plus fréquent entre 25 et 30 ans
• 2 pics de fréquence selon le type de tumeur:
– TGNS : médiane: 29 ans
– Séminomes: médiane: 39 ans
• Facteurs favorisants:
– Cryptorchidie
– Atrophie testiculaire
Histoire naturelle
•
Envahissement locorégional:
–
–
–
–
•
Albuginé
Épididyme
Cordon
Scrotum
Métastases
–
par voie lymphatique et hématogène
– Métastases ganglionnaires
•
•
•
•
Iliaque homolatérale
Lombo-aortiques +++
Médiastinales
Sus-claviculaires gauches (troisier)
– Métastases viscérales (hématogènes):
•
•
•
•
Pulmonaires +++
Foie
Cerveau
Os
Types histologiques
• Tumeurs non germinales : 5 %
–
–
–
–
–
Lymphomes malins
Sarcome
Métastases
Tumeurs à cellules de Leydig (Gynécomastie, puberté précoce)
Tumeurs à cellules de Sertoli
• Tumeurs germinales: 95 %
– Séminomes (40 %)
• Pur
• Impur
– Non séminomateuses (60 %)
•
•
•
•
Choriocarcinome
Carcinome embryonnaire
Tumeurs vitellines
Tératome
– Grande fréquence de formes mixtes
Marqueurs tumoraux
• βHCG (choriocarcinome, tumeurs mixtes,
séminome parfois)
– Demi-vie : 30 heures
• αFP (carcinome embryonnaire)
– Demi-vie : 5 à 7 jours
– aussi au cours des hépatites, des cirrhoses, et de
l’hépatocarcinome
• LDH (volume tumoral, séminome)
Clinique
• Augmentation isolée et indolore du testicule
• Plus rarement:
–
–
–
–
–
Pesanteur scrotale
Douleur hypogastrique
Douleurs lombaires
Testicule douloureux aigu (hémorragie ou infarcissement tumoral)
Tumeur infectée (5 %)
• Signes généraux:
– Gynécomastie
– Altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)
– Masse abdominale ou sus-claviculaire
Examen physique
• Examen du testicule tumoral et du testicule controlatéral
–
–
–
–
–
•
•
•
•
Nodule tumoral ou augmentation globale
Caractère dur ou pierreux
Persistance du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu)
Scrotum non transilluminable
Hydrocèle associée ?
Recherche d’une masse abdominale palpable
Palpation des aires ganglionnaires
Auscultation pulmonaire
Palpation des seins
Examens complémentaires
• Marqueurs tumoraux (βHCG, αFP, LDH)
• Échographie scrotale
– Testicule tumoral
– Testicule controlatéral
• TDM thoraco-abdomino-pelvienne
– Adénopathies
– Métastases viscérales
• Échographie hépatique
• ± TDM cérébrale, scinti osseuse
Prise en charge initiale
• Conservation du sperme
– au moins 2 prélèvements
– dont 1 avant orchidectomie
• Orchidectomie par voie inguinale avec
ligature première du cordon
• +/- mise en place d’une prothèse testiculaire
Stratégies thérapeutiques
après orchidectomie
• Selon le type de tumeur
• Selon le stade TNMS
• Selon le cas :
– Surveillance
– Radiothérapie
– Chimiothérapie
Classification TNMS 2002
T. que la classification pathologique, aprèsorchidectomie
pTx: tumeur non évaluable (absence de castration)
pT0: pas de tumeur (par exemple: cicatrice fibreuse)
pTis: carcinome in situ (ou néoplasie intra-tubulaire:NIT)
pT1: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, sans invasion vasculaire ou lymphatique. La lésion peut infiltrer
l’albuginée, mais pas la vaginale
pT2: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, avec invasion vasculaire ou lymphatique, ou lésion franchissant
l’albuginée et envahissant la vaginale
pT3: la lésion infiltre le cordon
pT4: la lésion infiltre la paroi scrotale
- N: Ne concerne que les ganglions régionaux (inter-aortico-caves, para-aortiques, para-caves, pré-aortiques, précaves,
rétro-aortiques, rétro-caves). Les autres aires ganglionnaires sont considérées comme des zones métastatiques. (N =
pN)
Nx: ganglions non évaluables
N0: pas de métastase ganglionnaire
N1: 1 ou plusieurs ganglions, de moins de 2 cm
N2: 1 ou plusieurs ganglions compris entre 2 et 5 cm
N3: ganglions de plus de 5 cm
- M: métastases à distance
Mx: métastases non évaluables
M0: pas de métastase
M1: métastases à distance
M1a: ganglions non régionaux ou métastases pulmonaires
M1b: autres sites métastatiques
- Marqueurs sériques (S)
SX: marqueurs non évaluables
S0 : marqueurs normaux
S1: LDH < 1,5 N° ET hCG < 5000 ET AFP < 1000
S2: LDH: 1,5 – 10 N°, OU hCG 5000 – 50 000 OU AFP
1000 – 10 000
S3: LDH > 10 N° OU hCG > 50 000 OU AFP > 10 000.
Le séminome pur
Dans l’ensemble, tumeur relativement peu agressive et très radiosensible.
•
Au stade tous T, N0, M0 : 70 % des cas
– orchidectomie radicale + radiothérapie prophylactique de 25 Grays sur les chaînes
lombo-abdominales et inguinales.
– Taux de guérison : 97 %
– Récidives : 3 % (en général en dehors du champ d’irradiation) => chimiothérapie
•
Au stade tous T, N1M0 et N2M0: 23 % des cas.
– Orchidectomie puis radiothérapie abdominale à la dose de 30 ou 35 Grays
– Rechutes : 5 à 30 %, le plus souvent en dehors du champ d’irradiation
=> chimiothérapie
– Survie : 82 % à 3 ans
•
Au stade tous T, N3M1: 8 % des cas.
– Orchidectomie puis protocole de chimiothérapie (BEP)
– Exérèse des masses résiduelles post-chimiothérapie
Probabilité de voir apparaître une tumeur sur le testicule controlatéral : 2,5 %
=> surveillance du testicule restant
Les tumeurs non-séminomateuses
•
Au stade tous T, N0, M0, S0: 60 % des cas.
–
Trois attitudes thérapeutiques sont possibles:
•
Surveillance rapprochée
–
–
•
Chimiothérapie préventive
–
–
•
•
troubles de l’éjaculation : 25 % des cas
De moins en moins réalisé
Ces trois attitudes permettent une guérison dans 97 % des cas
Au stade tous T, N0, M0, S1-S3:
–
•
Systématique : 2 cures de BEP (Bléomycine, Étoposide, Cisplatine)
Élective:
carcinome embryonnaire > 70 %,
envahissement vasculaire (lymphatique ou veineux) tumoral ou du cordon
Curage ganglionnaire rétro-péritonéal systématique
–
–
–
Visite médicale tous les mois avec dosage des marqueurs et radiographie pulmonaire, scanner abdominal tous les
3 mois
30 % des patients devront subir une chimiothérapie et une chirurgie de rattrapage
Décroissance anormale des marqueurs
Autres stades, N1 à N3, M+: 40 % des cas.
–
–
Chimiothérapie (BEP, 3 ou 4 cures)
Puis, selon les résultats :
•
•
•
exérèse des masses résiduelles,
chimiothérapie de rattrapage : 4 cures de VeIP (Vinblastine, Ifosfamide, Cisplatine).
surveillance
Surveillance
• Nécessité d’une application stricte du protocole de
surveillance pendant 5 ans
• Dosage des marqueurs tumoraux
– tous les mois la première année, puis tous les deux mois la
deuxième année, les trois mois la troisième année, puis deux
fois par an les deux années suivantes
• Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
– tous les trois mois la première année, tous les quatre mois la
deuxième année, tous les six mois les trois années suivantes
• Echographie scrotale
Résultats à 5 ans
• TGNS
– Tous T, Nx, M0 ou M1a, S1: > 90 %
– Tous T, Nx, M0 ou M1a, S2: 70 à 80 %
– Tous T, Nx, M1b ou S3: 50 %
• Séminome
– Tous T, Nx, M0: > 90 %
– Tous T, Nx, M1: > 70 %