Transcript en studie av teknikens roll i en lokal offentlig organisation

Förändring, organisering och makt –en
studie av teknikens roll i en lokal offentlig
organisation
Pågående arbete –vänligen behandla med omsorg och respekt! -
Ester Andréasson
Doktorand
Avdelningen för Statsvetenskap
Institutionen för Ekonomisk och Industriell utveckling
Linköpings universitet
581 83 Linköping
[email protected]
013-28 25 08
Papper till Statsvetenskapliga förbundets årsmöte 2010
Workshop 7: Förvaltning som business. Marknadsanpassningens konsekvenser för processer,
aktörer och värden
Läsanvisningar till läsaren på Statsvetenskapliga förbundets årsmöte
Hej!
Detta papper är ett första utkast till slutsatskapitel i min licentiatavhandling (som jag ska
lägga fram i april 2011). Tanken med slutsatskapitlet är att det ska binda samman
avhandlingen och sammanfatta de viktigaste slutsatserna som kan dras utifrån den
genomförda analysen. Målsättningen med detta papper är således också att visa på vilka
bidrag min licentiatavhandling kan komma att ge.
Jag arbetar med slutsatskapitlet just nu och det är inte på något sätt färdigt. Därför får
föreliggande papper betraktas som en ögonblicksbild. I nuläget är slutsatserna framförallt
sprungna ur arbetet med det empiriska materialet –framöver kommer de att få mer teoretisk
”färg”. Jag tror dock att detta utkast ger en relativt god bild av mina poänger och vad jag vill
komma fram till i licentiatavhandlingen.
För den som vill läsa koncentrerat föreslås att läsningen börjar på s. 9, där det egentliga
utkastet till slutsatser påbörjas.
Jag blir glad för alla typer av kommentarer kring texten. Särskilt intresserad är jag av att
diskutera:
-Är slutsatserna tillräckligt tydligt framskrivna nu, är de bärkraftiga eller behöver jag ta i mer?
-Fungerar strukturen i framställningen av slutsatserna (alltså indelningen efter frågeställningar
och de ”kritiska spänningarna”)? Hur skulle strukturen kunna utvecklas/förbättras?
-I slutsatserna belyses olika kritiska spänningar i de studerade aktörernas relationer, och ett
genomgående implicit tema blir då makt. Bör makt-temat utvecklas ytterligare och framträda
tydligare?
Tack för att du tar dig tid att läsa och kommentera!
1
Sammanfattning
Papperet utgör ett första utkast till slutsatskapitel i min licentiatavhandling. I papperet ges
även en kort presentation av licentiatavhandlingens övriga delar.
Det empiriska material som ligger till grund för licentiatavhandlingens analys utgörs av en
fallstudie av införandet av ett integrerat IT-system i ett svenskt landsting. Genom en rik
empirisk beskrivning av detta strategiskt utvalda fall och en analys av empirin utifrån teorier
kring implementering och strukturering har kunskap och förståelse för samspelet mellan
teknik och organisation i en offentlig vårdorganisation utvecklats.
I papperet presenteras avhandlingens slutsatser samlade under tre kritiska teman som har
identifierats i den studerade processen. Dessa rör spänningen mellan värderingar i den privata
och offentliga sektorn, synen på tekniken som en aktör möjlig att känna tillit till samt
interaktionen mellan sociala och tekniska system.
Ett av licentiatavhandlingens bidrag är att den dragit fram en i statsvetenskapliga
sammanhang ofta dold aktör –tekniken– och därmed visat på teknikens betydelsefulla roll i
offentlig verksamhet. Avhandlingen har också bidragit med ett konkret exempel på hur
gränserna mellan privat och offentlig sektor suddas ut i informationssamhället, och vilka
konsekvenser detta får för organisering och arbetsvardag i en lokal offentlig organisation.
2
Inledning
Idag sker stora förändringar inom den offentliga sektorn. Det handlar om valfrihetsreformer,
om att lägga ut verksamhet på entreprenad och om privatiseringar. Det privata näringslivets
rättesnören och organisationsformer ses ofta som ideal, vilket leder till att även den
verksamhet som kvarstår i offentlig regi ”marknadsanpassas”. Gränserna mellan offentlig och
privat sektor suddas ut allt mer, och samarbeten av olika slag mellan offentliga, privata och
ideella organisationer blir allt vanligare.
Ett exempel på hur gränserna mellan privat och offentlig sektor suddas ut är införandet av
stora och komplexa IT-system i offentliga organisationer. Allt fler delar av livet förknippas
numera med IT-lösningar av olika slag, och i och med detta stiger även förväntningarna på att
offentliga myndigheter ska tillgängliggöra information och service med hjälp av IT.1 Det finns
en stark tro på att IT kan bidra till en bättre offentlig service genom strategisk användning –
såväl inomorganisatoriskt som mellan offentliga organisationer och medborgare.2
Teknik i offentlig förvaltning är ofta en undanskymd fråga inom statsvetenskaplig forskning.
Om vi väljer att betrakta tekniken som en aktör ser vi att det är en betydelsefull sådan som
utövar en långtgående påverkan på exempelvis medarbetare inom offentlig förvaltning. Jag
vill därför undersöka och belysa den roll tekniken spelar för förändring, organisering och
maktfördelning i offentliga organisationer.
Syfte och frågeställningar
Detta papper är ett utkast till slutsatskapitlet i min licentiatavhandling. Kapitlet kommer att
avsluta avhandlingen och tanken är att det är här som ”säcken ska knytas ihop”: här ska de
inledande forskningsfrågorna besvaras, slutsatserna sammanfattas och framtida forskning
diskuteras. En av målsättningarna med detta papper är således att visa på vilka bidrag min
licentiatavhandling kan komma att ge.
Det preliminära syftet med licentiatavhandlingen, som det ser ut just nu, är att analysera och
utveckla kunskap om och förståelse för processer när ett integrerat IT-system implementeras i
en offentlig sjukvårdsorganisation.
Det empiriska arbete som (tillsammans med det teoretiska ramverket) ligger till grund för
analysen är en fallstudie i ett svenskt landsting, som koncentrerar sig kring införandet av ett
nytt elektroniskt patientjournalsystem. Med grund i arbetet med empirigenereringen har syftet
preciserats i två huvudsakliga frågeställningar:
1. Vilka aktörer deltar i implementeringsprocessen och vilka relationer har dessa till
varandra?
2. Vilka kritiska spänningar framträder i dessa relationer?
Frågeställningarna har varit vägledande för analysen, och ligger till grund för strukturen även
i detta papper.
1
2
Grönlund & Ranerup [2001]
Andréasson [2009]
3
Disposition
Som redan påpekats ovan utgör detta papper ett första utkast till slutsatskapitel i min
licentiatavhandling. För att rama in de slutsatser jag presenterar samt göra dem greppbara och
kommenterbara kommer jag först att göra en mycket kort presentation av
licentiatavhandlingens övriga delar. Detta sker under rubriken Teori, metod, empiri och
analys. Därefter följer avsnittet Slutsatser, där själva utkastet till slutsatskapitel återfinns.
Papperet fullföljs med en Avslutning där jag dels sammanfattar avhandlingens viktigaste
bidrag och återkopplar till syftet, dels kort diskuterar möjligheter till vidare forskning.
4
Teori, metod, empiri och analys
I detta avsnitt ges en mycket kortfattad beskrivning av de olika delarna i licentiatavhandlingen
för att göra slutsatserna som presenteras senare i papperet greppbara och kommenterbara.
Teori
I detta stycke vill jag ge en enkel och översiktlig bild av vilka delar som ingår i avhandlingens
teoretiska ramverk.
Licentiatavhandlingens teoretiska ramverk har växt fram parallellt med empirigenereringen
(en fallstudie i ett svenskt landsting) i en växelverkande process. Min utgångspunkt i
fallstudien har varit induktiv, vilket innebär att studien tog sin utgångspunkt i en empirisk
nyfikenhet snarare än en teoretisk. Under arbetet med empirigenereringen har sedan det
teoretiska ramverket utvecklats efter hand: olika teorifragment har prövats, förkastats, valts ut
och fogats samman.
Jag har valt att betrakta landstingets diskurser och praktiker kring IT och IT-utveckling som
en policy, samtidigt som jag valt att betrakta den specifika händelsen att ett nytt IT-system
införs som en implementeringsprocess: Jag följer i studien hela kedjan från vision till lokal
praktik. En viktig del av avhandlingens teoribygge utgörs således av teori kring policy och
implementeringsprocesser.
Den process jag studerar kan ses som ett samspel mellan aktör och struktur, där jag använder
mig av teorier kring implementering och strukturering för att förklara betydelsen och
effekterna av maktrelationer och lokal kunskap.
I fokus för studien står teknik, eller mer specifikt IT, och landstingets relation till IT. För att
kunna analysera teknikens och organisationens förhållande till varandra använder jag mig av
struktureringsteori. Struktureringsteorin fungerar som en utgångspunkt i analysen av
samspelet mellan struktur och aktörer, och ambitionen är att kunna säga något om varför just
systemet Cosmic valdes, och varför införandeprojektet utformades på det sätt som skedde.
Struktureringsteorin ger också verktyg för att förklara hur IT-systemet, Cosmic, bäddas in i
och blir en del av organisationen, LiÖ, och alltså slutligen utgör en del av strukturen. Jag
skulle vilja visa på hur de sociala och materiella komponenterna blir alltmer beroende av
varandra för att slutligen –kanske– smälta samman.
Metod och empiri
I detta stycke beskriver jag mycket kortfattat den fallstudie som utgör licentiatavhandlingens
empiriska grund. Fallstudien rör i Landstinget i Östergötland (LiÖ) och införandet av och
arbetet med ett elektroniskt vård- och patientadministrationssystem –Cosmic.
Valet av fall hör samman med min medverkan i forskningsprojektet ”Säkra publika e-tjänster
– en fråga om tillit och organisering”, vilket startade den 1 februari 2008 och finansieras av
Myndigheten för Samhällsskydd och Beredskap (MSB). Inom ramen för forskningsprojektet3
3
Forskningsprojektet (SAFe) är ett inter-disciplinärt forskningsprojekt vid institutionen för ekonomisk och
industriell utveckling (IEI) vid LiU. Inom projektet medverkar forskare bland annat från statsvetenskap,
5
undersöks hur relationen utvecklas mellan myndighet och medborgare (gällande upplevd
säkerhet och tillit) när nya IT-system införs och används. Projektet bygger på flera fallstudier
där introduktion och nyttjande av olika IT-system och e-tjänster hos offentliga organisationer
studeras. Andra aspekter som forskningsprojektet innefattar är att undersöka vilka aktörer som
är inblandade när offentliga e-tjänster utvecklas samt vilken typ av kunskap och kompetens
som krävs och utvecklas när omfattningen av e-förvaltning/e-tjänster växer.
Idag finns det i både privata och offentliga organisationer idag finns en stark trend mot att
införa heltäckande IT-system som ska användas i alla olika delar av verksamheten. Införandet
av sådana integrerade IT-system motiveras med att dessa ger bättre möjligheter att styra och
effektivisera verksamheten.4 När jag fick kontakt med representanter för Landstinget i
Östergötland (hösten 2008) och fick vetskap om att ett sådant integrerat IT-system höll på att
införas i organisationen väckte detta mitt intresse. En studie av detta införande passade väl in i
forskningsprojektet SAFe.
Fallet Cosmic har valts av flera anledningar. För det första är Landstinget i Östergötland en
stor offentlig organisation, med totalt ca. 10 000 användare av IT-systemet. Detta gör att
landstinget lämpar sig väl för denna typ av studie, då en större organisation lämnar större
utrymme för skilda tolkningar av IT-utvecklingen inom organisationen. För det andra är fallet
Cosmic ett fall där det finns en tydlig privat aktör involverad, vilket ligger i
forskningsprojektets intressefokus. För det tredje är sjukvårdsorganisationer starkt
professionaliserade offentliga organisationer, som dessutom innefattar flera olika
professioner. Det gjorde just landstinget extra spännande, då vi inom forskningsprojektet är
intresserade av frågor som rör kunskap och kompetens i relation till IT-utveckling. För det
fjärde är sjukvården ett viktigt policyområde, där just patientjounalsystemet dessutom spelar
en essentiell och central roll. För det femte och sista är landsting självbestämmande, vilket gör
att relationen till andra myndigheter blir särskilt intressant att studera ur ett
implementeringsperspektiv.
Jag är intresserad av och har studerat hela processen kring Cosmic: från visioner kring IT i
landstinget till val av system, från introduktion av systemet till användande av detsamma, från
medias bevakning av införandet till de konsekvenser Cosmic får för organisationen och
vårdvardagen. Tyngdpunkten i empirigenereringen ligger på studier av vårdpersonalens
vardag efter Cosmics införande.
Vad är då det nya elektroniska patientjournalsystemet Cosmic? Cosmic är ett IT-system som
används i (i princip) hela Landstinget i Östergötland (och i flera andra landsting i Sverige).
Systemet möjliggör att journalföringen kring en patient blir en och samma i hela landstinget.
Tidigare har journalen inte varit knuten i första hand till patienten, utan till den vårdenhet där
patienten fått vård. Inom slutenvården (sjukhus) har journalen förts på papper, och vid behov
har dessa fått skickas fram och tillbaka mellan olika enheter inom landstinget. I primärvården
(vårdcentraler) har journaler i flera år förts i ett IT-system, men dessa system har varit lokala
på respektive vårdcentral och inte kunnat kommunicera med varandra. När det har funnits
behov av att skicka patientinformation vidare (till andra vårdcentraler eller till en klinik på ett
sjukhus) har tillvägagångssättet alltså varit att skriva ut journalen och sedan skicka iväg den.
Med Cosmic är patientinformationen istället knuten till patienten, och informationen kan nås
från alla anslutna enheter inom landstinget. Cosmic används dock inte enbart för att
informatik, nationalekonomi och juridik. För mera information om SAFe-projektet, se:
http://www.iei.liu.se/stat/fo/forskningsprojekt/safe
4
Hedman, Nilsson & Westelius [2009]
6
dokumentera patientinformation. Systemet används också bla. i kassorna på vårdcentralerna
(ex. finns dagens besökslista i Cosmic, och där registreras också patientens betalning av
läkarbesöket), för schemaläggning av vårdkontakter och för statistik och
verksamhetsuppföljning. Cosmic är alltså ett omfattande system tillämpat i en stor och
komplex organisation med en verksamhet av kritisk karaktär.5
Fallstudien är kvalitativ och tolkande och bygger på flera typer av empiriska data. De metoder
som använts är intervjuer med vårdpersonal i öppen- och slutenvård, projektledning och
projektmedarbetare, observationer, studier av dokument samt systemanvändning.
Fallstudien påbörjades under oktober 2008, då dokumentstudier med fokus på visioner och
värderingar genomfördes. Runt årsskiftet 2008-09 intervjuades centrala tjänstemän som på
olika sätt arbetade med införandet av Cosmic. Under 2009 fortsatte fallstudien med intervjuer,
systemstudier och observationer på tre vårdenheter inom LiÖ. Merparten av de empiriska
aktiviteterna genomfördes under 2009. Kompletterande och uppföljande aktiviteter ägde
också rum under 2010.
Fallstudien inleddes alltså med dokumentstudier, som framförallt skedde i kartläggande syfte
och för att få en bakgrundsbeskrivning. Därefter intervjuades några centrala tjänstemän som
på olika sätt var viktiga för införandet av Cosmic. Dessa arbetade alla på enheten
Vårdprocesscentrum (VPC) på det studerade landstinget. Efter dessa inledande
dokumentstudier och intervjuer hade jag en grundläggande förståelse av den process, det ITsystem och den organisation jag ville studera.
Därefter studerades tre olika vårdenheter, vilka valdes ut för deltagande i studien på förslag
från VPC. Dessa var av olika slag: En av enheterna var en vårdcentral på landsbygden och en
var en vårdcentral i en tätort. Den tredje enheten var en klinik på ett av sjukhusen i länet, med
både mottagning och avdelning. I studierna på vårdenheterna fanns alltså en del
bakgrundsfakta och frågor med som uppstått under bakgrundsstudierna.
Fallstudien har genererat kunskap om införandeprocessen, om förändringar i arbetsvardagen
och organisationen i samband med införandet av Cosmic, samt om hur såväl
mellanprofessionella relationer som relationer mellan olika professioner och patienter
påverkas i och med införandet av Cosmic.
Analys
Analysarbetet har pågått parallellt med empirigenereringen och utarbetandet av det teoretiska
ramverket, och pågår fortfarande.
Jag har i fallstudien arbetat med en kvalitativ ansats och en kvalitativ analys.
Förhållningssättet inkluderar också en position som brukar betecknas som interpretativ, vilket
betyder att vi vill förstå den sociala verkligheten genom att undersöka hur de som lever i
denna verklighet tolkar densamma6. I mitt fall betyder detta att jag vill förstå historien kring
Cosmic och dess betydelse genom att ta till mig de berörda aktörernas (tjänstemän, läkare,
undersköterskor osv.) tolkningar av denna historia och betydelse.
5
6
Intervjuer genomförda inom ramen för fallstudien 2008-2010
Bryman [2002], Walsham [1995, 2006]
7
Konkret i det föreliggande fallet betyder detta att jag exempelvis lägger vikt vid att snarare
finna den mängd tolkningar som finns av PJ08 och införandet av Cosmic hos olika
intervjupersoner än att söka ”den rätta uppfattningen” om PJ08 och Cosmic. Rent praktiskt
när jag hanterar det genererade materialet så arbetar jag med friläggande och tilldelande
tolkning.7 Friläggande tolkning är när jag exempelvis mera direkt återger intervjupersoners
tankar om olika fenomen; jag frilägger därmed intervjupersoners tolkningar. Vid tilldelande
tolkning bidrar vi med våra perspektiv och bygger vidare på materialet med inspiration från
teori, andra studier etc.
Analysarbetet är som sagt fortfarande pågående, vilket även märks i det följande utkastet
gällande licentiatavhandlingens slutsatser. Dessa är ännu inte helt genomarbetade utifrån det
teoretiska ramverket, men arbetet pågår.
7
Ödman [1979]
8
Slutsatser
Detta avsnitt utgör själva utkastet till slutsatser i licentiatavhandlingen. Avsnittet är
strukturerat efter de övergripande frågeställningar som presenterades i inledningen till detta
papper. Som påpekats är slutsatserna framförallt sprungna ur arbetet med det empiriska
materialet –ett resultat av en empirinära analys. Framöver kommer de att få mer teoretisk
”färg”, och jag antyder också på ett par ställen i utkastet vilka teoretiska kopplingar och
resonemang jag skulle vilja göra. Jag tror dock att detta utkast ger en relativt god bild av mina
poänger och vad jag vill komma fram till i licentiatavhandlingen.
Vilka aktörer deltar i implementeringsprocessen och vilka relationer
har dessa till varandra?
Jag använder begreppet ”aktörer” för att beteckna de aktörer och aktörsgrupper8 som
identifierats i den studerade processen. I detta stycke presenteras de olika aktörerna, och i
korthet deras relationer till varandra. I nästa stycke, Vilka kritiska spänningar framträder i
dessa relationer?, diskuteras aktörernas inbördes relationer mer ingående.
Administration
Jag använder ordet ”administration” för att beteckna tjänstemän inom landstinget. Aktören
”administration” innefattar såväl de tjänstemän som spelade olika roller vid införandet av
Cosmic såväl som de tjänstemän som efter införandet använder Cosmic i sitt arbete.
Vid införandet av Cosmic spelade de tjänstemän som deltog i införandeprojektet PJ08 en
betydelsefull roll. De hade uppgiften att göra reklam för systemet, att ”sälja in det” hos
medarbetarna på landstinget. Samtidigt hade de ansvar för planeringen av övergången till det
nya IT-systemet och det praktiska införandet.
Idag använder administrationen på landstinget Cosmic för en rad olika ändamål. Bland annat
kan statistiska uppföljningar av de olika enheternas verksamheter göras genom Cosmic. ITsystemet används som ett styrsystem för organisationen, och ger nya möjligheter till inblick i
verksamheten i de olika delarna av landstinget för den som sitter ”på toppen”.
Patienter
Jag använder ordet ”patienter” för att beteckna de länsinnevånare som söker och får vård via
landstinget. Patienterna har som regel ingen egen interaktion med IT-systemet, utan
vårdpersonalen fungerar som en mellanhand. Det är vårdpersonalen som både skriver in
information i systemet och sedan söker efter och läser den där. Ändå skulle vi kunna föreställa
oss att det finns en direkt länk mellan patienten och Cosmic –varje patient är via sitt
personnummer kopplad till sin egen personliga medicinska historik. Det pågår också
pilotförsök inom landstinget där patienter med kroniska sjukdomar kan få tillgång till sin egen
journal via ett webbgränssnitt.
8
Myreteg [2007]
9
Professioner
Jag använder ordet ”professioner” för att beteckna vårdpersonal (läkare, sjuksköterskor,
undersköterskor) och läkarsekreterare. Denna grupp använder Cosmic dagligen för att kunna
utföra sitt arbete. IT-systemet styr deras vardag i stor utsträckning då det på olika sätt
strukturerar deras arbetsdag. Det är vårdpersonalen som har den direkta kontakten med
patienterna, och det är genom vårdpersonalen och läkarsekreterarna som muntlig och fysisk
information blir skriftlig och elektronisk. Professionerna är översättarna som tolkar
verkligheten till information i en databas.
IT-systemet
Jag använder ordet ”IT-systemet” för att beteckna det elektroniska journalsystemet Cosmic.
Cosmic bidrar till att styra professionernas vardag, men verkar också som ett stöd i olika
arbetsuppgifter. Cosmic sparar information och ser till att den är tillgänglig för professionerna
när den behövs. Cosmic förmedlar även inomorganisatorisk information till administrationen.
Jag har valt att betrakta IT-systemet som en aktör bland andra i landstinget. Dels för att detta
är ett sätt att retoriskt och analytiskt frilägga den betydelse IT-systemet har för arbetsvardag
och organisering i landstinget. Dels för att mina respondenter själva betraktar Cosmic som en
medaktör i vårdvardagen.
Leverantören
Jag använder ordet ”leverantören” för att beteckna det företag som utvecklar och säljer ITsystemet. Leverantören och administrationen har en långvarig, ömsesidig och inte helt
friktionsfri relation. Professionerna har ingen direkt kontakt med leverantören. Däremot har
de dagligen en indirekt kontakt då de använder det IT-system som leverantören har skapat.
Leverantören kan alltså sägas har ett stort inflytande över arbetsvardagen i landstinget.
Politiker
Jag använder i denna studie ordet ”politiker” för att beteckna landstingspolitikerna i
Landstinget i Östergötland. Politikerna har fattat beslut om budget för landstinget, där
visioner kring IT i landstinget uttrycks och där budgetutrymme ges för IT-utveckling.
Mellan politikerna och administrationen finns en tydlig länk, då det är administrationens
uppgift att genomföra de beslut politikerna fattar. Däremot finns ingen direkt länk mellan
politikerna och professionerna. Mellan patienterna och politikerna finns en direkt länk när
patienten träder in i sin roll som medborgare och därmed på sedvanligt sätt kan rösta och
utkräva ansvar.
10
Sammanfattningsvis om aktörernas inbördes relationer
I nedanstående bild har jag sammanfattat de aktörer som förekommer i den studerade
processen. Linjerna mellan aktörerna symboliserar deras relationer.
Politiker
Administration
(projektledare,
utvärderare,
controllersmfl.)
ITͲ
systemet
Professioner
(sjuksköterskor,
läkaremfl.)
Leverantören
Patient(Medborgare)
Figur 1: Aktörerna och deras inbördes relationer.
Vilka kritiska spänningar framträder i dessa relationer?
I detta avsnitt beskrivs de kritiska spänningar som identifierats i relationerna mellan de
aktuella aktörerna. Avsnittet är strukturerat efter dessa tre kritiska spänningar: Privat och
offentligt –tekniken som vän eller fiende?, Tillit och säkerhet –går tekniken att lita på? samt
Kompetens och arbete –förändringar i organisering och arbetssätt.
Privat och offentligt –tekniken som vän eller fiende?
”Är du fiende eller kamrat?”
-Doktor Kosmos, låten ”Ett meddelande från Doktor Kosmos”
En av de kritiska spänningar som jag identifierat i de relationer jag beskrivit ovan handlar om
det privata och det offentliga samt sammanhängande med detta om synen på tekniken som
vän eller fiende.
11
I och med införandet och användandet av Cosmic har landstinget gjort sig beroende av ett
privat företag. Beroende av hur vi väljer att se det är förstås den offentliga och den privata
sektorn oupplösligt sammanbundna och beroende av varandra, och i den ”svenska modellen”
förutsätter de varandra. Men i det fall jag studerat är det ett explicit band som knyts mellan en
specifik offentlig organisation och ett specifikt privat företag.
Anledningen till att detta band finns till stor del i vilka resurser som finns tillgängliga i
landstinget. Landstinget i Östergötland –liksom de flesta lokala offentliga organisationer i
Sverige – har inte tillräckliga ekonomiska resurser att anställa egna IT-utvecklare då man inte
har möjlighet att betala marknadsmässiga löner för dessa. Således hänvisas landstinget till att
använda produkter skapade av andra.
Det starka band som knyts mellan dessa två aktörer (landstinget och leverantören) får effekten
att –som jag nämnt ovan– ett beroende av leverantören skapas. Då landstinget inte självt har
kapacitet eller makt att utveckla systemet efter de egna behoven tvingas man vänta på
uppdateringar och systemförändringar tills leverantören utför dessa. Samtidigt låser man sig
till en och samma leverantör av IT-lösningar då det medför svårigheter att hitta kompatibla
moduler från andra leverantörer. Landstinget bygger alltså in sig själva i ett stigberoende, där
framtida produkter sannolikt kommer att komma från samma leverantör.
En annan aspekt av spänningen privat-offentligt handlar om de olika värderingar och
erfarenheter som kolliderar i mötet mellan en privat och en offentlig organisation. När det
gäller värderingar har landstinget respektive Cosmic olika grundvärderingar, som inte med
nödvändighet är lätt förenade. Målet för LiÖ:s verksamhet är ”en god hälsa för alla
länsinvånare”9. Verksamheten bekostas med skattepengar och har inga vinstkrav. Cambio
däremot har givetvis vinstkrav på sin verksamhet. Vad gäller erfarenhet är det landstinget som
har kunskapen om hur man producerar vård. Cambio har kunskapen om hur man bygger ett
IT-system. I mötet mellan dessa olika två värderingssfärer uppstår en spänning.
Det förekommer också olika synsätt kring informationsteknik och dess användningsområden
inom offentlig och privat sektor. Det övergripande intrycket av genomförd analys är att vi kan
placera funna värderingar och visioner kring teknik på en skala (se Figur 2 nedan) där den ena
ändpunkten utgörs av förhållningssättet att tekniken styr utvecklingen, och den andra att
utvecklingen styr tekniken. Eller med andra ord: att vara i händerna på teknikutvecklingen
eller att driva den.
Tekniken
styr
utvecklingen
Utvecklingen
styr
tekniken
Figur 2: Värderingsskala rörande vad som styr vad: utvecklingen eller tekniken.
Låt oss i detta resonemang ta vårt avstamp i regeringens uttalade målsättning enligt
handlingsplanen för e-förvaltning10: en modern e-förvaltning, som gör det ”så enkelt som
möjligt för så många som möjligt”. Regeringen argumenterar för att den offentliga
förvaltningen har ett särskilt ansvar för att stödja och/eller leda utvecklingen på IT-området.
Denna värdering kan vi med lätthet placera längst ut till höger på skalan: handlingsplanen
9
http://www.lio.se/Fakta-om-landstinget/ 100910
Handlingsplan för eFörvaltning [2008]
10
12
speglar en föreställning om att den offentliga förvaltningen kan och bör vara en viktig
pådrivande aktör i IT-utvecklingen.
Dock ger handlingsplanen samtidigt uttryck för andra värderingar då den talar om att
arbetssättet inom offentlig sektor ska förändras för att full nytta ska kunna fås av de nya ITsystemen. Det framgår också tydligt i handlingsplanen att ett starkt motiv till att införa nya
IT-system är upplevda förväntningar från allmänheten. Här får vi som läsare av
handlingsplanen snarare intrycket att teknik är något som ”händer”, och något som de
anställda i offentlig sektor ska anpassa sig efter för att uppnå full effektivitet. Dessa
värderingar skulle vi alltså kunna placera längre vänsterut på skalan.
Läsaren av handlingsplanen får sammantaget intrycket att teknikutveckling är något som sker
och som är viktigt, därför bör den offentliga sektorn tillskansa sig inflytande inom området.
Vi kan tolka handlingsplanen som att ”vi har inte makt över IT-utvecklingen men vi borde/vill
ha det”. Alltså skulle vi kunna placera regeringens handlingsplan för e-förvaltning nära den
vänstra ändpunkt på skalan som utgörs av förhållningssättet att tekniken styr utvecklingen.
Den nationella IT-strategin för vård och omsorg11 ger uttryck för värderingen att det kommer
att bli lättare att tillhandahålla en säker, tillgänglig och effektiv vård genom strategisk ITanvändning. Strategin präglas av en stark tro på informations- och kommunikationsteknikens
möjligheter att underlätta och effektivisera arbetet inom vården. Vi kan säga att strategin
utmärks av en stark teknikpositiv diskurs, och därmed en tro på att tekniken kan lösa det
mesta.
Liksom handlingsplanen för e-förvaltning hänvisar strategin till medborgarnas förväntningar
på den offentligt sektorn; ett bra IT-stöd kommer att ge den högkvalitativa vård som
medborgarna förväntar sig. I detta avseende liknar strategin handlingsplanen för e-förvaltning;
teknikutvecklingen kan bidra till en god vård, men det gäller för vårdsektorn att ”haka på”.
Jag skulle vilja karaktärisera de värderingar och visioner som kommer till uttryck i strategin
som att tekniken visserligen styr utvecklingen –alltså kan vi placera dem långt åt vänster på
skalan– men att detta ses som positivt. Man ser de fördelar som den nya tekniken för med sig
och utvecklar strategier för att kunna utnyttja dessa fördelar på bästa sätt.
Nu flyttar vi oss åter neråt från de nationella dokumenten till LiÖ. Landstingets syn på
informationsteknikens möjligheter inom vården överhuvudtaget skulle kunna ses som en lokal
IT-diskurs, vilken vi tydligt kan följa framväxten av i organisationens budgetar. En stark tro
på teknikens förmåga att lösa problem lyser igenom i de formuleringar som används i
budgetarna, och även i projektdokumenten kring PJ08. Synsättet skulle kunna kallas
teknikpositivt; med rätt IT-verktyg och rätt förändringar i organisationen kommer många av
dagens effektivitetsproblem i vården att avhjälpas.
Vi ser här en tydlig likhet med de båda ovan diskuterade nationella dokumenten, nämligen
den att IT är bra och att det gäller att ”hänga med” för att få ut det bästa möjliga av
utvecklingen. På samma sätt kan vi se att tankesättet att organisationen ska anpassas till
tekniken finns såväl på landstingsnivå som i regeringens handlingsplan för e-förvaltningen. På
så sätt blir tekniken en aktör som bidrar till hur offentlig förvaltning utvecklas. Det är värt att
notera de avsevärda likheter som finns mellan de nationella dokumenten och de på lokal nivå.
Vi kan ana att det finns en slags gemensam IT-diskurs inom hela den offentliga sektorn, där
11
Nationell IT-strategi för vård och omsorg [2006]
13
de olika aktörerna ”smittar” varandra med värderingar, ända ner till detaljnivån av uttryck och
formuleringar.
Leverantören Cambios beskrivningar av präglas –som vi kanske kan förvänta oss– av en
självsäker självbild. Cambio ser sig själva som en del av teknikutvecklingen, och säger att
man ser ”högteknologi bara [som] ett medel för att nå målet: en mänskligare sjukvård”.
Cambio uttrycker alltså värderingen att sjukvårdens målsättningar ska styra tekniken.
Företaget ger också uttryck för att det är viktigt för företagets kunder att själva kunna styra,
kunderna ska inte kunna välja bara funktioner utan även leverantörer (!). Sammantaget skulle
vi kunna karaktärisera de värderingar Cambio ger uttryck för på sin webbplats som
hemmahörande nära den högra ändpunkt på skalan som utgörs av förhållningssättet att
utvecklingen styr tekniken; företaget förmedlar en stark tro på att vi kan driva
teknikutvecklingen snarare än att ”drabbas” av den.
Mediebilden från hösten 2008 (då införandeprojektet PJ08 pågick) av teknikutvecklingen i
landstinget står i skarp kontrast till övriga aktörers teknikpositiva bilder av IT som vårdens
frälsare. Läkarna som kommer till tals i Lokaltidningen menar att det nya systemet är
ineffektivt, och att tillgängligheten till vården därigenom minskar. En av läkarna säger att
”Jag och mina kolleger gör mindre nytta för våra löner nu.” Här framträder alltså bilden av
tekniken styr vården, och detta i en negativ riktning. Tekniken är en aktör som tvingar
vårdpersonalen att agera på ett sätt som de själva inte önskar. Vårdpersonalen upplever sig
maktlös och att de ”är i händerna” på tekniken. På vår värderingsskala kan vi således
inplacera de värderingar som vårdpersonal ger uttryck för i media vid denna tidpunkt nära den
vänstra ändpunkt på skalan som utgörs av föreställningen att tekniken styr utvecklingen.
De empiriska resultaten visar alltså att det finns en skillnad mellan privat och offentlig sektor i
synen på teknik och teknikutveckling. I det privata företaget finns en större självsäkerhet
kring den egna förmågan att styra tekniken och dess utveckling. I de offentliga dokumenten
finns istället bilden av teknikutveckling som något som ”händer”, men som man vill vara med
och styra och dessutom dra nytta av.
Utöver dessa två olika förhållningssätt, som båda kan beskrivas som teknikpositiva, finner vi
då den totalt kontrasterande bild som lokal media gav oss hösten 2008. Denna förmedlar
intrycket av en organisation där tekniken tagit över istället för att vara stödjande, och
dessutom försämrar kvaliteten i verksamheten. Cosmic
Den bild som ges i fallstudierapporten av vägen fram till Cosmic visar att det är en mängd
olika förutsättningar som verkar styrande när ett nytt IT-system ska införas. En betydelsefull
faktor på LiÖ:s väg till Cosmic har varit förhållandet mellan offentligt och privat. Valet av
Cosmic som system var i mångt och mycket en följd av tidigare fattade beslut, där LiÖ till
slut befann sig i en situation där antalet alternativ var begränsade. Antalet möjliga system att
välja var två – där Cosmic framhölls som det reella alternativet. Vi tolkar därför valet av
Cosmic i stor utsträckning som en konsekvens av tidigare gjorda val.
Som diskuterats ovan är de system som används inom den offentliga sektorn föremål för
kommersiella intressen. Jag har i avhandlingen även visat hur det nya IT-systemet påverkar
arbetsvardagen i vården. Man skulle alltså kunna hävda att privata företag får inflytande över
arbetsvardagen i offentliga organisationer. LiÖ vill inte och kan inte ha rollen som
systemutvecklare själva. Samtidigt som relationen till en extern systemleverantör innebär flera
restriktioner sett ur LiÖ:s perspektiv, innebär den också möjligheter. I denna relation kan man
14
få tillgång till goda systemlösningar givet leverantörens kunnande/erfarenheter från andra
kunder och från andra systemlösningar. Relationen med en extern leverantör kan också ge
tillgång till gemensamma standarder och en bredare erfarenhet gällande användningen av
vård- och patientadminstrativa system.
De empiriska resultaten visar också på vikten av att ha en fungerande relation med
leverantören av IT-systemet. I detta fall bidrog en komplicerad kontraktsituation till friktion i
relationen mellan LiÖ och Cambio.
Tillit och säkerhet –går tekniken att lita på?
”Vem i hela världen kan man lita på?”
-Hoola Bandoola Band, låten ”Vem kan man lita på?”
Den andra av de kritiska spänningar som jag identifierat i de beskrivna relationerna handlar
om tillit och säkerhet till tekniken. Det handlar huruvida det går att lita på ”tekniken”, alltså
Cosmic, och om de föreställningar kring tillit och säkerhet som förknippas med IT-systemet.
Cosmic har medfört skillnader gällande säkerhet och upplevd säkerhet jämfört med tidigare
journalsystem. En del av de ”hål” som fanns i de gamla systemen har täppts till, samtidigt
som nya har uppstått. Det går därför inte att entydigt säga i vilken riktning förändringarna
skett.
I och med införandet av Cosmic har alltså vissa risker reducerats och andra tillkommit. Inget
informationssystem är dock fritt från risker. Tidigare system och tillhörande rutiner var mer
bekanta för medarbetarna på landstinget än de nya. De brister som fanns var kända och
hanterades därför rutiniserat i det dagliga arbetet.
När det nya IT-systemet infördes medförde detta nya risker och därför en annan
uppmärksamhet och ett lärande för att kunna hantera dessa. Detta medför att riskerna med
Cosmic både kan upplevas som och vara större samtidigt som tilliten till systemet är låg.
Detta gäller dock framförallt i den första tiden efter införandet. De resultat som presenterats i
avhandlingen visar att efterhand som systemet blir allt mer integrerat och ”ett med
organisationen” dämpas oron för säkerhetsaspekterna av IT-systemet. Denna utveckling
hänger samman med att man i organisationen hittar sätt att hantera det som upplevs som
”säkerhetsluckor”.
Men huruvida Cosmic upplevs som en trovärdig aktör och medarbetare i vardagen handlar –
som diskuterats i avhandlingen– inte bara om den faktiska och upplevda säkerheten utan
också om värden som tillgänglighet och effektivitet. Cosmic infördes för att bidra till att
producera en bättre vård, och förutsättningarna för att bedriva ett effektivt och gott vårdarbete
har förändrats under och efter systeminförandet.
Värderingar och visioner
Det övergripande intrycket av genomförd analys är att vi kan placera funna värderingar och
visioner kring relationen mellan den nya tekniken och patienterna på en skala där den ena
ändpunkten utgörs av förhållningssättet att tekniken möjliggör bättre (säkrare, tillgängligare,
15
mer effektiv) vård och den andra att tekniken istället begränsar och beskär organisationens
potential: tekniken som möjliggörare eller begränsare (se Figur 3 nedan).
Tekniken
som
begränsare
Tekniken
som
möjliggörare
Figur 3: Värderingsskala rörande synen på teknikens roll i en vårdorganisation.
Den nationella IT-strategin för vård och omsorg präglas av en stark tro på informations- och
kommunikationsteknikens möjligheter att underlätta och effektivisera arbetet inom vården. I
lägesrapporten för strategin från 2008 poängterar socialminister Göran Hägglund att vården
kommer att bli tillgänglig, säker och effektiv när ”personalen har moderna och fungerande
verktyg”. De nya IT-verktygen kommer enligt strategin att leda till en bättre arbetsvardag för
personalen samt en bättre vård som är mer tillgänglig, säker och effektiv. På skalan som
skissats upp ovan kan vi alltså placera de värderingar som den nationella IT-strategin ger
uttryck för på detta område nära den högra ändpunkten på skalan –tekniken fungerar som en
möjliggörare.
I analysen av hur landstinget presenterar Cosmic träder bilden fram av ett landsting som vill
förvissa såväl medarbetare som allmänhet om att det nya journalsystemet innebär en höjning
av kvaliteten i vården. Visionen för den elektroniska patientjournalen är ett effektivare system
för patientinformation, där vårdgivaren alltid har tillgång till nödvändig information oavsett
hos vilken vårdgivare patienten tidigare fått vård. Landstinget poängterar att vården med det
nya journalsystemet blir säkrare, mer tillgänglig och mer effektiv. Jag skulle vilja sträcka mig
så långt som att säga att patientnyttan är den huvudsakliga motivering som landstinget ger till
införandet av Cosmic. De värderingar som landstinget ger uttryck för kan alltså även de
placeras långt till höger på skalan –tekniken ses som en möjliggörare.
Leverantören Cambio fokuserar i likhet med den nationella IT-strategin och landstinget
retoriskt på nyttan för patienten när det gäller teknikutveckling i vården. I
marknadsföringsmaterial för systemet Cosmic betonas att företagets produkter leder till bland
annat ”högre kvalitet och effektivitet i vårdarbetet” och ”Effektivare samverkan och kortare
ledtider i vårdprocesserna.”. Cosmic beskrivs dessutom som ett ”komplett systemkoncept med
patienten i fokus”, vilket ytterligare förstärker bilden av att Cambio vill framhäva patientfokus
som en av företagets ledande värderingar. De värderingar som företaget ger uttryck för kan
alltså sammanfattas som att tekniken är till för patienten, och kan därför placeras i den ände
av skalan där förhållningssättet om tekniken som möjliggörare finns.
Den bild av Cosmic som vi får i media är rakt motsatt mot de bilder som presenteras i den
nationella IT-strategin, av landstinget och av Cambio: systemet gör vården osäker,
otillgänglig och ineffektiv. Lokaltidningen rapporterar att länets läkarförening anser att
”Datajournalen Cosmic riskerar patienters säkerhet och skapar dålig arbetsmiljö.” Läkarna
menar att det nya systemet är ineffektivt, och att tillgängligheten till vården därigenom
minskar. De värderingar som förmedlas till oss via lokaltidningen motsäger alltså totalt de
värderingar och visioner som landstinget och Cambio gett uttryck för: Vården blir inte alls
mer säker, tillgänglig och effektiv utan det motsatta sker tack vare det nya IT-systemet. De
värderingar som läkare ger uttryck för i media kring relationen mellan den nya tekniken och
patientnytta kan vi alltså placera nära den ändpunkt som utgörs av förhållningssättet att
tekniken begränsar möjligheterna att ge en god vård.
16
Vi kan alltså konstatera att retoriskt finns en stor enighet kring att patienter kan och kommer
att få fördelar av den nya tekniken inom vården; det är till och med för deras skull som
teknikutvecklingen sker. Men samtidigt får vi en helt annan bild av systemets effekter för
patientnyttan genom mediebevakningen. Detta ger oss också tillfälle att fundera över hur
allmänheten uppfattar det nya systemet, och i vilken mån bevakningen inverkar på
medborgarnas tillit för såväl IT-systemet som landstinget. Rapporteringen i den lokala
morgontidningen ger många anledningar att tvivla på det nya systemets nytta, och den vanlige
medborgarens förväntningar på mötet med vården kan i större eller mindre utsträckning
påverkas av detta.
Visionen realiserad
Jag har i avhandlingen konstaterat att införandet av Cosmic innebär nya och förändrade
förutsättningar för säkerhet, tillgänglighet och effektivitet. Dessa tre ord har fungerat som
ledord för LiÖ inför införandet av Cosmic, och då givetvis i betydelsen att dessa skulle
förbättras i och med införandet av det nya IT-systemet. Genomförd analys visar att såväl
säkerhet, tillgänglighet som effektivitet påverkas av Cosmic, men inte i någon entydig
riktning.
I och med införandet av det elektroniska journalsystemet ökar tillgängligheten till patientdata.
När det säkerhet och effektivitet är resultaten inte lika entydiga som när det gäller
tillgänglighet. Säkerheten kring patientdata både ökar och minskar. Den ökar eftersom data
lagras elektroniskt istället för på papper, samtidigt som den minskar då fler har tillgång till
lagrad data. Samtidigt används de tekniska möjligheter som står till buds för att förhindra
otillbörlig användning av uppgifter som finns i systemet: användaraktivitet lagras och
sanktioner kan vidtas vid felaktigt användande.
Vad gäller driftsäkerhet kan systemet drabbas av driftstörningar, vilket kräver att
organisationen har beredskap för detta, och föreskrivna rutiner för hur avbrott i systemet
hanteras finns, i varierande grad i olika delar av organisationen. Vidare finns även den
hypotetiska risken för intrång och sabotage, en risk som dock inte framträder alltför starkt i
responsen från respondenterna i min studie.
Cosmic har –som konstaterats ovan– inneburit förändringar i tillit och risk. Tilliten har ur
vårdpersonalens synpunkt stärkts till journalsystemet, och kanske i något avseende (”för stor”
tillgänglighet) försämrats. En av respondenterna menar att Cosmic inte är mera osäkert än
något annat IT-system och att exempelvis säkerhet och sekretess gällande patientinformation
mera är en fråga om moral hos vårdpersonalen.
Yanow menar att själva nyckeln till hur en policy ska se ut och hur den ska implementeras är
förståelsen (tolkningen) av den kontextbundna betydelsen av de olika artefakterna. Jag förstår
detta som att nationell politik inom ett område (ex. e-förvaltning) dels bör ta hänsyn till de
implementerande organisationernas kontextspecifika tolkningar av ex. teknik (som IT-system)
och värdeord (som ”tillit” och ”risk”). Dels förstår jag det som att en och samma policy tolkas
och iscensätts på olika sätt i olika organisationer beroende av den lokala praktiken.
Hur tillit och risk tolkas i den lokala organisationen har alltså betydelse för hur det nya ITsystemet tolkas, samtidigt som det nya IT-systemet bidrar till utvecklingen av nya förståelser
eller meningar av tillit och risk.
17
Kompetens och arbete –förändringar i organisering och arbetssätt
”Hon är moder dator
Allas vår mor
Den nya tidens centrala punkt”
-Ebba Grön, låten ”Mental istid”
Den andra av de kritiska spänningar som jag identifierat i de beskrivna relationerna handlar
om de förändringar som sker i landstinget gällande organisering och arbetssätt när det nya ITsystemet införs. Denna spänning handlar om hur det tekniska och det sociala systemet
samspelar med och påverkar varandra.
Användandet av Cosmic medför att vissa arbetsmoment faller bort medan andra tillkommer.
Rutiner av olika slag förändras, och i och med detta ser den genomsnittliga arbetsdagen för en
medarbetare annorlunda ut än innan IT-systemet infördes. I avhandlingens teoriavsnitt har
diskuterats att tekniken konstrueras socialt, samtidigt som det finns en växelverkan mellan
tekniska och sociala komponenter. Cosmic konstrueras samtidigt som det bidrar till att
konstruera.
Den kritiska spänningen kring organisering och arbetssätt handlar om i vilken mån det sociala
och det tekniska systemet påverkar varandra och/eller sammansmälter samt vilka effekter
detta får.
Värderingar och visioner
Det övergripande intrycket av det empiriska materialet är att vi kan placera funna värderingar
och visioner kring relationen mellan tekniskt och socialt system på en skala där den ena
ändpunkten utgörs av förhållningssättet att tekniken är eller ska vara ett stöd för
organisationen, och den andra av förhållningssättet att tekniken styr organisationen i en viss
riktning (se Figur 4 nedan).
Tekniken
styr
organisationen
Tekniken
stödjer
organisationen
Figur 4: Värderingsskala rörande samspelet mellan teknik och organisation.
I regeringens handlingsplan för e-förvaltning beskrivs att utvecklingen mot en väl fungerande
e-förvaltning innefattar att arbetet inom förvaltningen ska organiseras på ett delvis nytt sätt,
vilket kan ses som ett uttryck för föreställningen att organisation och teknik är beroende av
varandra. Tanken förs längre i landstingets dokument, där vi finner föreställningar om att
organisationen måste anpassas till IT-systemet. Landstingets lokala IT-diskurs innefattar att
införandet av nya IT-stöd inte bara innebär en förändring av vårdpersonalens tekniska vardag,
utan också att andra rutiner behöver förändras för att maximal nytta ska kunna dras av ITverktygen. Landstingets värderingar kring relationen mellan teknik och organisation kan alltså
placeras närmre den vänstra ändpunkten på skalan ovan, som utgörs av föreställningen att
tekniken styr organisationen. Jag uppfattar landstingets värderingar kring införande av ny
18
teknik som att den nya tekniken behövs, men för att full nytta ska kunna dras måste
personalens beteende anpassas efter teknikens egenskaper.
Projektdokumenten kring PJ08 speglar delvis annorlunda värderingar. Här betonas både
teknikförändringar och förändringar i vårdverksamheten. I projektets uppdrag ingick att “[…]
definiera och införa nya arbetssätt samt tillhörande IT-stöd till vårdverksamheten.” Denna
uppdragsformulering ger uttryck för värderingen att införandet av nya arbetssätt är
huvudfokus i projektet PJ08; först ska nya bättre rutiner införas och därefter ska IT-stöd som
är anpassade efter arbetssättet införas. PJ08 beskrivs också i projektdokumenten som ett
verksamhetsutvecklingsprojekt, vilket jag tolkar som att det är verksamhet som står i fokus
för projektet och inte tekniken som sådan. Alltså kan vi placera de värderingar kring teknik
och personal som projektdokumenten kring PJ08 ger uttryck för nära den högra ändpunkt på
skalan ovan som utgörs av förhållningssättet att tekniken ska vara ett stöd för organisationen.
Värt att notera är således att detta förhållningssätt skiljer sig från det som vi finner i
landstingets budgetdokument.
Majoriteten av den vårdpersonal som kom till tals i media i samband med systeminförandet
upplever inte att Cosmic medför de förbättringar vad gäller säkerhet, tillgänglighet och
effektivitet som utlovats. Vårdpersonalen har i sitt dagliga arbete upprepade gånger
interagerat med systemet och upplever inte att systemet håller vad det lovar. Dessutom
upplever personalen att de inte blir tagna på allvar när de för fram sina synpunkter. Personalen
är tvungen att använda systemet, men upplever det inte som ett stöd i arbetet utan snarare som
en belastning. De upplever dessutom känslor av maktlöshet när deras synpunkter kring
systemet inte beaktas. De värderingar som vårdpersonalen vi denna tidpunkt ger uttryck för i
lokal media kan således placeras nära den ändpunkt på skalan som utgörs av förhållningssättet
att tekniken styr organisationen snarare än att stödja dem.
Intressant vid en jämförelse av de olika aktörernas värderingar och visioner är att landstinget i
sina budgetdokument ger uttryck för synsättet att organisationen behöver anpassas efter
tekniken för att uppnå bästa effekt, medan projektdokumenten för PJ08 snarare pekar på
vikten av att verksamhetens behov ska styra IT-utvecklingen. Vi kan här ana att det inom ett
och samma landsting finns olika diskurser gällande den generella synen på IT-utveckling. Den
vårdpersonal som uttalar sig i media har dessutom ytterligare en annan bild av ITutvecklingen i landstinget, en bild som inte är riktigt lika rosenskimrande som i budget- och
projektdokument. De upplever helt enkelt inte att systemet är så bra och medför alla de
fördelar som det är sagt att det ska. Vi ska dock komma ihåg att de studerade dokumenten
tillkommit vid olika tidpunkter och under olika förutsättningar: Budgetdokumenten är
långsiktiga måldokument och projektdokumenten återspeglar projektets interna logik.
Tidningsartiklarna däremot är producerade parallellt med att det nya IT-systemet införs. De
har alltså sin grund i en ytterst konkret materiell verklighet, samtidigt som det bör beaktas att
det ligger i systeminförandens natur att initiala problem och barnsjukdomar uppstår.
Visionen realiserad
Tidigare forskning har visat på att effekterna av IT-system inte är deterministiska. Liknande
system kan resultera i olika effekter beroende på samspelet mellan systemen och de aktörer
som använder och legitimerar dessa. Detta betyder att ett och samma IT-system kan ge olika
effekter i olika organisationer, då en social mening tillskrivs IT-system. Det är alltså svårt att
på förhand förutse alla och exakt vilka effekter ett systeminförande kan ge upphov till. Detta
stämmer väl överens med vad Yanow säger när hon talar om att lokala organisationer har sitt
19
språk, sin kultur, sina värderingar och regler, osv. som gör att betydelsen av varje artefakt är
ytterst kontextbunden.
Mitt teoretiska ramverk har gett mig möjlighet att dels studera den lokala kunskapens
betydelse för så konkreta företeelser som införandet av ett nytt IT-system, men även för att
förstå och beskriva hur nationell politik blir genom mötet med lokal praktik slutligen blir en
lokal policy. Denna lokala policy blir givetvis samtidigt en del av den lokala praktiken i
organisationen, vilken alltså både förändrar och förändras i en och samma process.
En central frågeställning för LiÖ i dagsläget är hur det nya IT-systemets fulla strukturella
potential ska kunna nås. Denna frågeställning är intimt förknippad med den ömsesidiga
relationen mellan Cosmic, nyttjande av kompetens och förändrade eller förnyade arbetssätt i
organisationen.
LiÖ har sett införandet av ett vårdadministrativt system som en möjlighet att se över
arbetsprocesser och arbetets organisering. De resultat som presenterats i avhandlingen visar
att detta dock inte har skett i den utsträckning som från början var tanken. Det har heller inte
skett några dramatiska förändringar i arbetsuppgifter eller i rutiner och organisering, även om
en viss förskjutning mellan professioner kan skönjas.
Än så länge är Cosmic framförallt en teknisk innovation och inte en organisatorisk –men det
har en potential till att skapa förändring. Samtidigt som PJ08 beskrivs som ett stort
verksamhetsutvecklingsprojekt ses Cosmic det i vissa delar av organisationen som ”bara” ett
nytt IT-system.
I avhandlingen har diskuterats hur vi betraktar relationen mellan materiella och sociala
komponenter. Jag ställer mig kritisk till Orlikowski och Scotts underförstådda premiss att
teknik och organisationen antingen ”bara” ömsesidigt påverkar och är beroende av varandra
eller är oupplösligen sammanflätande så att vi inte längre kan urskilja gränserna mellan dem.
Istället introducerar jag tanken att det kan röra sig om gradskillnader: man skulle kunna tänka
sig att sociala och materiella komponenter påverkar varandra i ett ständigt växelspel, att
organisatoriska och tekniska system är ömsesidigt beroende av varandra samt att detta ibland,
under vissa omständigheter, leder till en sammansmältning av det sociala och det materiella.
Avslutning
I detta avsnitt sammanfattas först mycket kort licentiatavhandlingens huvudsakliga bidrag,
och därefter presenteras tre förslag till fortsatt forskning.
Avhandlingens bidrag
Det preliminära syftet med licentiatavhandlingen, som presenterades i inledningen till detta
papper, är att analysera och utveckla kunskap om och förståelse för processer när ett
integrerat IT-system implementeras i en offentlig sjukvårdsorganisation.
Genom en rik empirisk beskrivning av ett strategiskt utvalt fall och en analys av detta utifrån
teorier kring implementering och strukturering har kunskap och förståelse för samspelet
mellan teknik och organisation i en offentlig vårdorganisation utvecklats.
20
Ett av licentiatavhandlingens bidrag är att den dragit fram en i statsvetenskapliga
sammanhang ofta dold aktör –tekniken– och därmed visat på teknikens betydelsefulla roll i
offentlig verksamhet.
Avhandlingen har också bidragit med ett konkret exempel på hur gränserna mellan privat och
offentlig sektor suddas ut i informationssamhället, och vilka konsekvenser detta får för
organisering och arbetsvardag i en lokal offentlig organisation.
Vidare har Orlikowski och Scotts underförstådda premiss att teknik och organisationen
antingen ”bara” ömsesidigt påverkar och är beroende av varandra eller är oupplösligen
sammanflätande så att vi inte längre kan urskilja gränserna mellan dem kritiserats i
avhandlingen. Istället introducerar jag tanken att det kan röra sig om gradskillnader: man
skulle kunna tänka sig att sociala och materiella komponenter påverkar varandra i ett ständigt
växelspel, att organisatoriska och tekniska system är ömsesidigt beroende av varandra samt att
detta ibland, under vissa omständigheter, leder till en sammansmältning av det sociala och det
materiella.
Jag skulle också vilja kunna säga följande men har inte kommit så långt än - :
”I avhandlingen har Giddens struktureringsteori använts som en utgångspunkt i analysen av
samspelet mellan struktur och aktörer. Genom att anamma grundläggande byggstenar i
struktureringsteorin har jag kunnat förklara varför just systemet Cosmic valdes, och varför
införandeprojektet utformades på det sätt som skedde. Struktureringsteorin har också bidragit
med verktyg för att förklara hur IT-systemet bäddas in i och blir en del av organisationen och
alltså slutligen utgör en del av strukturen.”
Fortsatt forskning
I detta stycke presenteras några kortfattade förslag till områden som skulle kunna utforskas
ytterligare som en följd av den i detta papper presenterade studien:
x Patientens roll i förhållande till teknikanvändning inom vården. I vilken mån
påverkas patienten av användningen av integrerade IT-system i vården? Hur förändras
patientens roll om hon i framtiden kan läsa sin egen journal via nätet, vilka
konsekvenser kan det få för relationerna mellan patient och vårdpersonal? Hur går
rollerna som patient och medborgare att förena?
x Privat och offentligt i informationssamhället. Vilka effekter får det för medborgarna
att gränserna mellan privat, ideellt och offentlig suddas ut i informationssamhället?
Vad får det för demokratiska konsekvenser för till exempel ansvarsutkrävande?
x IT-systems styrande effekter i andra typer av offentliga organisationer. Hur ser
det ut i andra offentliga organisationer? I vilken utsträckning växer sociala och
tekniska system samman i en kommunal förvaltningsorganisation? På en statlig
myndighet? Och vad får det för följder för organisationens verksamhet?
21
Referenser
Då detta papper utgör ett utkast till slutsatskapitel innehåller det av naturliga skäl inte allt för
många externa referenser, utan i texten hänvisas framförallt ”bakåt i avhandlingen”. Jag har
bara lagt in fotnoter där jag explicit hänvisat till dokument av olika slag. Jag har valt att bara
ha med dessa i referenslistan. Alternativet skulle ha varit att lägga in referenslistan för hela
avhandlingen. -
Litteratur
Andréasson, Ester [2009] Visionen om säkerhet, tillgänglighet och effektivitet - förhoppningar
knutna till implementeringen av journalsystemet Cosmic, konferenspapper till Scandinavian
Workshop on E-Government, februari 2009
Bryman, A. [2002] Samhällsvetenskapliga metoder, Liber Ekonomi
Grönlund, Åke & Ranerup, Agneta (red) [2001] Elektronisk förvaltning, elektronisk
demokrati –Visioner, verklighet, vidareutveckling, Lund: Studentlitteratur
Myreteg, G. [2007] Förändringens vindar - en studie om aktörsgrupper och konsten att välja
och införa ett affärssystem, doktorsavhandling, nr.131, Företagsekonomiska institutionen,
Uppsala universitet.
Walsham, G. [1995] “Interpretive case studies in IS research: nature and method”, European
Journal of Information Systems, (4), 74-81
Walsham, G. [2006] “Doing Interpretive Research”, European Journal of Information
Systems, (15), 320-330
Ödman, P-J. [1979] Tolkning, förståelse, vetande. Hermeneutik i teori och praktik, Almquist
& Wiksell Förlag AB, Stockholm
Dokument från Landstinget i Östergötland
Fakta om landstinget, text från landstingets webbplats, http://www.lio.se/Fakta-omlandstinget/, 100910
Nationella dokument
Handlingsplan för eFörvaltning –Nya grunder för IT-baserad verksamhetsutveckling i
offentlig förvaltning [2008], Regeringskansliet
Nationell IT-strategi för vård och omsorg [2006]
22