Transcript Riktlinjer varning, observandum, smittförande

Cambio Cosmic
Ansvarig
Folkhälsa och sjukvård
Britt Karlsson, Cecilia Gustafsson
Rutin nr
Telefon
Datum
Version
241 94
2015-03-03
11
Sid
1 (10)
Rutin
Hantering av Varning, Observandum och Smittförande i Cambio Cosmic
Riktlinjer för hantering av varning, observandum och smittförande i Cosmic är framtaget av
Folkhälsa och sjukvård och har godkänts av referensgruppen för pilotinförande. Revidering och
uppdatering görs kontinuerligt i samråd med användargruppen.
Riktlinjerna ger hälso- och sjukvårdpersonal tydliga direktiv om vilken information som ska
dokumenteras, var uppgifterna ska dokumenteras och var informationen återfinns i patientjournalen.
Regler för varningsinformation vid överföring av information från tidigare dokumentation i
ex pappersjournal, andra IT-system till Cosmic ______________________________________ 2
UPPMÄRKSAMHETSKNAPPAR ________________________________________________ 2
VARNING_____________________________________________________________________ 3
Rutiner för dokumentation av varning i Cosmic _____________________________________ 4
Förslag till arbetsprocess för läkemedelsrelaterad varning __________________________________ 4
Konsekvens av ATC-kopplad varning ___________________________________________________ 4
Arbetsgång när överkänslighet har annan orsak___________________________________________ 4
OBSERVANDUM ______________________________________________________________ 5
Rutiner för dokumentation av observandum i Cosmic ________________________________ 5
Under Observandum ska man registrera uppgift om: ________________________________________________ 6
Andra avgörande faktorer _____________________________________________________________________ 7
SMITTFÖRANDE (uppmärksamhetsknappen Blodsmitta) ____________________________ 7
Rutiner för dokumentation av smittförande i Cosmic _________________________________ 8
Makulera Varning, Observandum eller Smittförande _________________________________ 9
Praktisk instruktion för att aktivera uppmärksamhetsknapparna _____________________ 10
Utskrifter_____________________________________________________________________ 10
Cambio Cosmic
Ansvarig
Rutin nr
Folkhälsa och sjukvård
Britt Karlsson, Cecilia Gustafsson
Telefon
Datum
Version
241 94
2015-03-03
11
Rutin
Hantering av Varning, Observandum och Smittförande i Cambio Cosmic
Regler för varningsinformation vid överföring av information från
tidigare dokumentation i ex pappersjournal, andra IT-system till Cosmic
Det sker ingen automatisk överföring från andra system till Cosmic.
Vid första dokumentationstillfället i Cosmic ska manuell överföring av varning,
observandum och smittförande ske från pappersjournal eller från tidigare IT-stöd i enlighet
med de nya riktlinjerna.
Detta är viktigt för att de nya gemensamma principerna skall få genomslag.
För att detta ska förverkligas måste varje enhet upprätta rutiner för handhavandet
av varningsinformation, observandum och smittförande.
UPPMÄRKSAMHETSKNAPPAR
Enligt Socialstyrelsens författning SOSFS 1982:8 ska överkänslighet mot läkemedel m m
som är så allvarlig att det hotar liv eller hälsa märkas särskilt i journalen.
Det pågår en nationell översyn av varningsinformation. Under varningsinformation ska inte
bara läkemedelöverkänslighet noteras utan även andra former av viktig information ska
registreras.
I Cambio Cosmic finns tre uppmärksamhetssignaler: Varningar, Observandum och
Blodsmitta.
Symboler
I Cosmic heter signalen blodsmitta men för Jönköpings läns landsting kommer begreppet
att omfatta alla former av smittförande, vilka är viktiga att uppmärksamma vid vård av
patient.
Att ”varningsknappen” aktiveras åligger läkare, medan observandum- och
smittförandesignalen även kan registreras av övrig hälso- och sjukvårdspersonal
samt av vårdadministratörer på uppdrag av ansvarig vårdgivare.
När en uppgift inte är aktuell ska uppgiften makuleras. OBS! Uppgiften försvinner inte men
den blir inaktiv.
Sid
2 (10)
Cambio Cosmic
Ansvarig
Folkhälsa och sjukvård
Britt Karlsson, Cecilia Gustafsson
Rutin nr
Telefon
Datum
Version
241 94
2015-03-03
11
Sid
3 (10)
Rutin
Hantering av Varning, Observandum och Smittförande i Cambio Cosmic
VARNING
Definition
Påpekande om intolerans eller överkänslighet som innebär allvarlig risk för patients liv.
Termanvändning
Information om intolerans och/eller överkänslighet som innebär allvarig risk för patients liv
eller hälsa. Här anges vilket ämne som medför intolerans- eller överkänslighetsreaktion
samt reaktionens karaktär. Styrs av SoS FS 1982:8 och dokumenteras av läkare.
Källa
ÖstgötaTerm, men även nationellt.
Varning avser överkänslighet mot läkemedel, födoämne, djur, växt och kemikalie.
Överkänsligheten klassas utefter den bedömda allvarlighetsgraden.
1. livshotande: överkänslighet som kan medföra fara för patientens liv
2. skadlig: överkänslighet som kan medföra bestående skada, men som inte anses
vara livshotande.
3. (besvärande: överkänslighet som kan orsaka besvär men som inte anses vara
livshotande eller skadlig)
Grad ett och två ska signaleras under såväl uppmärksamhetssignalen varning som i
patientens journal under sökordet Varning. OBS detta är en dubbeldokumentation,
eftersom det inte finns någon automatisk överföring i systemet.
Om klassificeringen av överkänslighet är av grad tre ska den registreras i patientens
journal, under Gemensamma dokument, under sökordet Överkänslighet. Dessutom
registreras överkänslighet gällande läkemedel enligt grad 3 under
uppmärksamhetsknappen Observandum.
Cambio Cosmic
Ansvarig
Rutin nr
Folkhälsa och sjukvård
Britt Karlsson, Cecilia Gustafsson
Telefon
Datum
Version
241 94
2015-03-03
11
Rutin
Hantering av Varning, Observandum och Smittförande i Cambio Cosmic
Rutiner för dokumentation av varning i Cosmic
Förslag till arbetsprocess för läkemedelsrelaterad varning
1. Läkaren dikterar i journal de omständigheter som är bakgrunden till varningen och
uppgift om allvarlighetsgrad. Om varningen registreras av läkare själv finns
tillvägagångssätt i Manual läkemedel under manualer och rutiner - läkemedel.
2. Läkare kan få hjälp att lägga läkemedelsrelaterad varning. Läkare/sekreterare
skickar då ett mejl till apotekarnas funktionsbrevlåda ([email protected]) att hjälp
önskas. Ange personuppgifter samt reaktion och var informationen finns. Observera
att personuppgifter endast får skickas mellan funktionsbrevlådor, ej från personlig
outlookadress till funktionsbrevlåda.
3. Ansvarig apotekare lägger in varningen i Cosmic och ATC-kodsklassificerar enligt
framtaget dokument ATC-kodsklassificera varning som finns på Cosmics sida för
läkemedel på intranätet. Apotekaren journalför sitt arbete, samt lägger
journalanteckningen till vidimering. Läkaren vidimerar anteckningen om han/hon
godkänner den lagda varningen.
Konsekvens av ATC-kopplad varning
Om läkemedel ur gruppen det har registrerats varning för ordineras kommer en varning att
visas innan ordinationen är klar, med avsikt att påminna förskrivaren att välja annat
preparat.
Varför är detta viktigt?
- Kvaliteten i varningarna är idag lägre än vad som är önskvärt (d.v.s. någon form av
dubbelkontroll är rimlig).
- De varningar vi lägger i F-län kommer framöver att synas i nationella patientöversikten i
hela Sverige
- Varje läkare kommer att lägga varning mycket sällan, d.v.s. läkare kommer inte att ha en
vana att göra detta.
- Det är svårt att få med alla relevanta ATC-koder. Speciellt om man inte vill riskera
”förstörd arbetsmiljö” genom att man lägger för hög nivå på ATC-kodsindexeringen.
Arbetsgång när överkänslighet har annan orsak
OBS! Används endast vid livshotande överkänslighet, annars endast registrering under
sökordet överkänslighet i Gemensamma dokument i journalen.
Läkare ansvarar för att lägga varning direkt i Cosmic enligt nedanstående modell:
Exempel
Rubrik
Nötter - Andningssvårigheter
Kommentar
Information om tidpunkt, vårdenhet och ansvarig vårdgivare
Rubrik
Kommentar
Katt - Andningssvårigheter
Information om tidpunkt, vårdenhet och ansvarig vårdgivare
Anteckning om varning ska dessutom noteras i journaltext under sökord Varning
Detta görs av läkarsekreterare/vårdadministratör efter diktat av läkare.
Sid
4 (10)
Cambio Cosmic
Ansvarig
Rutin nr
Folkhälsa och sjukvård
Britt Karlsson, Cecilia Gustafsson
Telefon
Datum
Version
241 94
2015-03-03
11
Rutin
Hantering av Varning, Observandum och Smittförande i Cambio Cosmic
OBSERVANDUM
Definition
Något som särskilt bör uppmärksammas.
Termanvändning
Information som är av stor vikt att uppmärksammas vid vård av en patient. Informationen
berör tillstånd och situationer som är viktiga/allvarliga men icke livshotande och har en
varaktighet i tid som ex pacemaker.
Källa
Bygger på ÖstgötaTerm
Observandum avser något som särskilt bör uppmärksammas vid direkt vård av
patient.
1. Medicinska tillstånd ex. blödningsbenägenhet vid hemofili.
2. Pågående medicinsk åtgärd/aktivitet ex. Waranbehandling.
3. Överkänslighet gällande läkemedel enligt grad 3 beskrivet under Varning ovan =
Överkänslighet som inte är livshotande eller skadlig. Ska kompletteras med
information under sökordet Överkänslighet i gemensamma dokument.
Rutiner för dokumentation av observandum i Cosmic
Under uppmärksamhetssignalen observandum dokumenteras medicinska tillstånd,
pågående medicinsk åtgärd/aktivitet och begränsningar i vården. Underlag till beslut som
noteras under uppmärksamhetssignalen observandum återfinns i patientens journal under
sökordet Observandum.
Registrering kan göras av ansvarig vårdgivare eller av vårdadministratör på uppdrag av
ansvarig vårdgivare. Härifrån finns ingen koppling till ATC-kod och någon varning kommer
inte att visas i ordineraläge.
Exempel på registrering av observandum
Rubrik
Kommentar
Pacemaker
Information om tidpunkt för registrering/insättning, vårdenhet och
ansvarig läkare
Rubrik
Kommentar
Waranbehandling
Information om tidpunkt för registrering/insättning, vårdenhet och
ansvarig läkare
Kommentaren med ”Information om tidpunkt för registrering, vårdenhet och ansvarig
läkare” ska ge en hänvisning till journalanteckning där man finner mer information om
händelsen under sökordet Observandum.
Sid
5 (10)
Cambio Cosmic
Ansvarig
Folkhälsa och sjukvård
Britt Karlsson, Cecilia Gustafsson
Rutin nr
Telefon
Datum
Version
241 94
2015-03-03
11
Rutin
Hantering av Varning, Observandum och Smittförande i Cambio Cosmic
Observandum avser något som särskilt bör uppmärksammas vid direkt vård av patient
Alla registreringar som tidigare gjorts under Observandum i journalen ska ej med
automatik föras över till Observandaknappen i Cosmic.
Under Observandum ska man registrera uppgift om:






















All medicinering ska skötas via dr XXX
All sjukskrivning ska skötas via dr XXX
Allvarlighetsgrad 3 gällande Varning för läkemedel - (besvärande: överkänslighet som
kan orsaka besvär men som inte anses vara livshotande eller skadlig). Ska
kompletteras med information under sökordet Överkänslighet i gemensamma
dokument.
Blind/Grav synnedsättning
Dialyspatient.
Dysfagi – risk för felsväljning (svårartad dysfagi)
Döv/Grav hörselnedsättning
Endokarditprofylax
Fistelarm höger/vänster (denna arm ska ej stickas, sparas för patientens säkerhet)
Främmande material (innefattande grafter, klaffar, cochleaimplantat etc)
Hemofili
Insulinbehandlad diabetes
Ketogen kost
Klinisk prövning – läkemedelsstudie
Metadon Opioider via smärtklinik
Pacemaker/Pacemaker med defibrilleringsfunktion
SEED-behandling
Shunt – namnge vilken typ av shunt det gäller
Syrgasbehandling i hemmet
Transplantationspatient
Vagusnervstimulator
Blodförtunnande behandling (inte bara Waran/Warfarin utan även nya NOAKpreparat som Eliquis,
Xarelto, Pradaxa och ev tillkommande preparat) T ex ”Xarelto - antikoagulantiabehandling”
Sid
6 (10)
Cambio Cosmic
Ansvarig
Folkhälsa och sjukvård
Britt Karlsson, Cecilia Gustafsson
Rutin nr
Telefon
Datum
Version
241 94
2015-03-03
11
Rutin
Hantering av Varning, Observandum och Smittförande i Cambio Cosmic
Andra avgörande faktorer
Andra avgörande faktorer, såsom tolkbehov noteras på annan plats i systemet. Tolk finns
som sökord i gemensamma dokumentet Social bakgrund, samt även under fliken Övrig
Information under Patientkortet.
Övrig information, t ex adress för personer som utvandrat och söker vård i Sverige,
eller något särskilt att tänka på inför kontakt med patienten kan noteras på Patientkortet i
kommentarsfältet. Observera att den som lägger in informationen ansvarar för att ta bort
information som ej är aktuell.
SMITTFÖRANDE (uppmärksamhetsknappen Blodsmitta)
Under uppmärksamhetsknappen Blodsmitta kan även övriga smittförande sjukdomar
registreras. T ex MRB (multiresistenta bakterier) eller ESBL (extended spectrum betalactamase).
Exempel på välkända BRB är MRSA (Meticillinresistenta Staphylococcus aureus) och
VRE (Vankomycinresistenta enterokocker).
Smittförande är ett tillstånd som bör uppmärksammas så att lämpliga åtgärder vidtas vid
vården så att smittan inte förs vidare ex vid provtagning eller undersökning av
provmaterial.
Smittförande avser person som bär på smitta med risk att överföra smitta till en annan
person. Smittan kan överföras via blod eller vara luftburen och vara av kronisk eller mer
tillfällig art. Ibland används termer som smitta, blodsmitta, smittorisk.
Underlag för beslut som noteras under uppmärksamhetssignalen smittförande återfinns i
patientens journal under sökordet smittförande.
Om/När patienten är smittfri makuleras uppgiften under uppmärksamhetsknappen.
Sid
7 (10)
Cambio Cosmic
Ansvarig
Rutin nr
Folkhälsa och sjukvård
Britt Karlsson, Cecilia Gustafsson
Telefon
Datum
Version
241 94
2015-03-03
11
Rutin
Hantering av Varning, Observandum och Smittförande i Cambio Cosmic
Rutiner för dokumentation av smittförande i Cosmic
Om smittan är av sådan karaktär att hälso- och sjukvårdspersonal bör uppmärksammas
på detta ska informationen finnas under uppmärksamhetssignalen Blodsmitta
(smittförande) Kompletterande uppgifter med angivelse av typ av smitta skrivs under
sökordet smittförande i journalen. När patienten är smittfri makuleras uppgiften under
uppmärksamhetsknappen.
Inskrivning av blodsmitta
Rubrik
Kommentar
Ange vilken smitta det gäller, t ex Hepatit B
2010-05-13, Medicinkliniken Eksjö, Sven Enström/överläkare
Om patienten har blodsmitta som gäller hepatit B, C, HIV, MRB, ESBL osv registreras
detta i Cosmic under symbolen blodsmitta, se exempel ovan. Mer information om
blodsmittan dokumenteras också under sökordet Smittförande i journalen. Under
Kommentarsfältet görs en registrering av datum, vårdenhet och ansvarig vårdgivare som
ansvarar för dokumentationen.
Vid överföring av gammal information görs hänvisning enligt exempel:
Källa: Medicinjournal Jönköping
Chefsläkare Carsten Fich och Johan Darelid har beslutat att man på Infektionskliniken
dokumenterar HIV-patienter precis som våra övriga patienter, dvs även i PubDok med den
sekretess som där finns. Denna förändring startar från 1 nov 2007.
Beslut i samråd med Infektionskliniken 2011-09-20 att aktuell smitta skrivs in direkt under
Rubrikfältet under uppmärksamhetsknappen. Tidigare har man i rubrikfältet skrivit Ja och
sedan hänvisat till en anteckning där informationen av typ av smitta registrerats. Nu ska
man direkt vid öppning av uppmärksamhetsknappen se vilken typ av smitta det gäller.
Sid
8 (10)
Cambio Cosmic
Ansvarig
Folkhälsa och sjukvård
Britt Karlsson, Cecilia Gustafsson
Rutin nr
Telefon
Datum
Version
241 94
2015-03-03
11
Rutin
Hantering av Varning, Observandum och Smittförande i Cambio Cosmic
Makulera Varning, Observandum eller Smittförande
Om registrerad uppgift under någon uppmärksamhetsknapp är felaktigt registrerad eller
om den upphört att gälla kan registrerad information makuleras.
Makuleringen görs genom att öppna och markera registrerad post enligt nedan
Då blir knappen Makulera aktiverad och när man klickar på knappen kommer en
registreringsruta upp för att ange makuleringsorsak. Här anges orsaken till makuleringen.
Sid
9 (10)
Cambio Cosmic
Ansvarig
Folkhälsa och sjukvård
Britt Karlsson, Cecilia Gustafsson
Rutin nr
Telefon
Datum
Version
241 94
2015-03-03
11
Sid
10 (10)
Rutin
Hantering av Varning, Observandum och Smittförande i Cambio Cosmic
Praktisk instruktion för att aktivera uppmärksamhetsknapparna
Notera att man endast kan skriva en kortfattad text i rubrikrutan. I kommentarrutan noteras
underlag för beslut, hänvisning till journal mm där ytterligare information finns skrivet. Skriv
datum för beslutet.
När uppgiften sparas blir den signerad och uppmärksamhetssignalen blir aktiv och tänds.
Utförlig information till fattade beslut återfinns under sökorden varning, observandum och
smittförande i patientens journal.
Om informationen är inaktuell ska den makuleras och orsak till makuleringen anges. När
noteringen sparas släcks uppmärksamhetssignalen om det inte finns flera aktuella
noteringar under samma signal.
Att ”varningsknappen” aktiveras åligger läkare, medan observandum- och
smittförandesignalen även kan registreras av övrig hälso- och sjukvårdspersonal
samt av vårdadministratörer på uppdrag av ansvarig vårdgivare.
Utskrifter
Texten från registreringsknapparna för varning, observandum och blodsmitta hämtas
automatiskt vid utskrifter av journaltext, epikriser och medicinlistor som görs i systemet.
Informationen går dock inte över med automatik till konsultremisser, varför sökorden
varning, observandum och smittförande finns i konsultremissmallen.