Frågeformulär inför

Läkar- och sköterskebaserad hälsoundersökning

Personuppgifter

Datum Namn Personnummer Företag Yrke

Ditt frågeformulär behandlas konfidentiellt!

Socialt

Social status Antal hemmavarande barn Gift/sammanboende Ensamstående

Levnadsvanor Motion

Mest stillasittande?

Vardagsmotion (t.ex. cykling/promenader) Regelbunden träning (t.ex. gym, jogging)

Kost

Äter du på regelbundna tider?

Är du medveten om goda kostvanor och tillämpar dessa regelbundet?

Är du nöjd med dina matvanor och din kost?

Ja Ja

Tobak

Röker du?

Är du före detta rökare?

Snusar du?

Om du svarat ja, hur mycket?

Ja Nej Nej Nej

Alkohol

Hur ofta dricker du öl, vin eller starksprit?

Aldrig Några ggr/månad Någon gång/vecka Hur mycket dricker du i genomsnitt per vecka?

Glas öl (45 cl) Glas vin (15 cl) Flera ggr/vecka Glas sprit (4 cl) Har du någon gång känt att du behöver minska på din alkoholkonsumtion? Ja Nej

Ärftliga förhållanden

Har någon av dina föräldrar/syskon före 65 års ålder haft någon av följande sjukdomar?

Ja

Hjärt-/kärlsjukdom Högt blodtryck Diabetes Astma/allergi Om du svarat ja på någon av frågorna ovan, vem i din släkt har drabbats?

Sjukdomar sedan tidigare

Har du/har du haft kontakt med vården för något av följande?

Astma/lungsjukdom/allergi Hjärtsjukdom Högt blodtryck Diabetes Besvär från rörelseapparaten?

Andra sjukdomar eller skador? Vilken/vilka?

Ja Ja

Ja Har du vårdats på sjukhus de senaste 5 åren? Har du varit sjukskriven mer än 4 veckor det senaste året?

Går du regelbundet hos läkare?

Använder du regelbundet medicin?

Om ja, vilka?

Nej Nej Nej

Nej

Nuvarande hälsotillstånd

Har du besvär med: Astma/allergi Rörelseapparaten Hjärta/lungor Mage/tarm Eksem eller andra hudbesvär Sömnproblem Oro/nedstämdhet Hörsel Ögonen Hur upplever du ditt hälsotillstånd just nu?

Mycket bra

Aldrig Sällan Ibland Ofta Mycket ofta

Ganska bra Ganska dåligt Mycket dåligt

Arbetsmiljö

Antal år inom företaget Jag arbetar Arbetar du övertid?

0 - 2 Heltid Ja 3 - 5 6 - 15 mer än 15 Deltid Nej Skift Om, ja hur många tim/vecka?

Natt

Fysisk arbetsmiljö

Ange de faktorer som regelbundet (ej tillfälligt) förekommer i ditt arbete.

Buller (hög ljudnivå eller störande nivå) Vibrationer (verktyg, fordon m.m.) Dåliga klimatförhållanden (kyla, värme, drag m.m.) Dålig belysning (fel i styrka, bländning, drag m.m.) Bildskärmsarbete mer än en timme per dag Tunga lyft eller större muskelansträngningar Monotona arbetsrörelser Stillasittande arbete Svåra arbetsställningar (böjd, vriden, låst m.m.) Damm (sten, trä, textil m.m.) Rök (svets, löd, tobak m.m.) Gaser, lösningsmedel eller andra kemikalier

Ja Nej

Psykosocial arbetsmiljö

Uppfattar du dina arbetsuppgifter som engagerande och stimulerande?

Är dina arbetsuppgifter tillräckligt omväxlande?

Är din kontakt/ditt samarbete med arbetsledningen bra?

Får du veta om du gör ett bra jobb?

Känner du glädje och lust att gå till arbetet?

Är samarbetet och gemenskapen bra på din arbetsplats?

Får du hjälp/stöd när du har problem i arbetet?

Känner du dig stressad i arbetet?

Kan du koppla av tankarna på arbetet när du är ledig?

Känner du att du har möjlighet att påverka din arbetssituation vad gäller mängd, upplägg, tider?

Känner du oro för att din arbetssituation ska förändras p.g.a. om organisation, helt nya arbetssätt eller liknande?

Ja oftast Ja ibland Nej sällan Nej aldrig