Transcript PDF Klicka här!

Egenremiss
Datum
Namn
Efternamn
Adress
Personnummer
Postnummer
E-post
Ort / Stad
Telefon
Vad söker du hjälp för?
Beskriv dina symtom och hur länge du haft dem:
Har du sökt hjälp för dina besvär tidigare på vårdcentral eller inom psykiatrin?
Är det första gången du har dessa besvär/symtom?
Ja
Ja
Nej
Nej
Tar du några mediciner, i så fall vilka? Tar du andra mediciner än för psykiska besvär och i så fall vilka?
Har du någon aktuell/pågående psykoterapi?
Behandlas du för någon kroppslig sjukdom?
Har du arbete?
Är du i så fall sjukskriven?
Ja
Ja
Nej
Nej
Hur ser din familjesituation ut:
Gift
Sambo
Underskrift
Egenremiss skickas per post till:
Affecta, Psykiatrimottagning Halmstad
Sperlingsgatan 5, 302 48 HALMSTAD
Ensamstående
Minderåriga barn