Transcript Egenremiss urologi - Capio Lundby Sjukhus

Sidan 1 av 1
Egenremiss till Urologmottagningen
Urologmottagningen, Capio Lundby Närsjukhus är en specialistmottagning för bl.a.
behandling och utredning av urologiska åkommor, de vanligaste är, prostatacancer,
vattenkastningsbesvär, blod i urinen, urinvägsinfektion samt önskemål om sterilisering.
Vanligen kommer patienterna hit på remiss från en läkare, men det finns även en möjlighet att
få komma hit utan remiss från läkare via en s.k. egenremiss.
Vänligen fyll i nedanstående uppgifter så tydligt som möjligt (baksidan kan användas) och
skicka in den till nedanstående adress:
Urologmottagningen
Capio Lundby Närsjukhus
Box 8753
402 76 Göteborg
Namn: _____________________________________________________________________
Personnummer (10 siffror): ___________________________________________________
Adress: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Telefon/mobil: ______________________________________________________________
Godkänner SMS-påminnelse på mitt mobilnummer
Ja
Nej
Aktuella besvär: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tidigare kontakt med sjukvården för de aktuella besvären? Var? När?______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Längd: ________________________________Vikt:________________________________
Har du möjlighet att komma med kort varsel? (dvs. inom 1-3 dagar): _________________
Om väntetiden till mottagningen överstiger 3 månader väljer jag
att stå kvar i kön.
Ja
Nej
Ibland behöver vi rekvirera journalkopior från sjukhus, vårdcentral eller motsvarande som du
angivit. För att detta skall ske behöver vi ditt tillstånd.
Ja
Nej
Jag ger mitt tillstånd till att rekvirera journalkopior
Datum
Underskrift
………………………………………
……………………………………………
BLA 342
Blankettmall version nr 1
Distribuerat i ATIVA 2013-11-27
Utskriftsdatum:2013-12-02