Transcript Journalrekvisition - Capio Lundby Sjukhus
Sidan 1 av 1
Journalrekvisition
Härmed önskar jag rekvirera kopia på min journalhandling från Capio Lundby Närsjukhus att skickas till nedanstående adress Personnummer Journalen avser tidsperiod: Klinik(er) som avses Förnamn Efternamn Adress Postadress Telefon/mobil
Eventuell övrig information
Underskrift ____________________________________________ Vårdnadshavares underskrift om rekvisition efterfrågas för barn under 18 år
Ifylles av Capio Lundby Närsjukhus
Legitimationskontroll JA NEJ Datum Godkännande läkare Skickat/överlämnat Datum
Det skall framgå i journalen att och hur patienten tagit del av sina handlingar, detta dokument skall skannas in i KoVis.
Capio Lundby Närsjukhus Box 8753 402 76 Göteborg 293 Blanketten ligger även i EPIServer Blankettmall version nr 5 Distribuerat i ATIVA 2013-10-21 Utskriftsdatum:2013-10-24