Sidan 1 av 1

Journalrekvisition

Härmed önskar jag rekvirera kopia på min journalhandling från Capio Lundby Närsjukhus att skickas till nedanstående adress Personnummer Journalen avser tidsperiod: Klinik(er) som avses Förnamn Efternamn Adress Postadress Telefon/mobil

Eventuell övrig information

Underskrift ____________________________________________ Vårdnadshavares underskrift om rekvisition efterfrågas för barn under 18 år

Ifylles av Capio Lundby Närsjukhus

Legitimationskontroll JA NEJ Datum Godkännande läkare Skickat/överlämnat Datum

Det skall framgå i journalen att och hur patienten tagit del av sina handlingar, detta dokument skall skannas in i KoVis.

Capio Lundby Närsjukhus Box 8753 402 76 Göteborg 293 Blanketten ligger även i EPIServer Blankettmall version nr 5 Distribuerat i ATIVA 2013-10-21 Utskriftsdatum:2013-10-24