Egenremiss till Ortopedkliniken

Download Report

Transcript Egenremiss till Ortopedkliniken

Sidan 1 av 1
Egenremiss till Ortopedkliniken
Ortopedkliniken, Capio Lundby Sjukhus är en specialistmottagning för bl.a. behandling av ej
akuta ortopediska/ handkirurgiska åkommor. Vanligen kommer patienterna hit på remiss från
en läkare, men det finns även en möjlighet att få komma hit utan remiss från läkare via en
s.k.egenremiss.
Vänligen fyll i nedanstående uppgifter så tydligt som möjligt (baksidan kan användas) och
skicka in den till nedanstående adress:
Ortopedkliniken
Capio Lundby Sjukhus
Box 8753
402 76 Göteborg
Namn: _____________________________________________________________________
Personnummer (10 siffror): ___________________________________________________
Adress: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Telefon/mobil: ______________________________________________________________
Aktuella besvär: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tidigare kontakt med sjukvården för de aktuella besvären? Var?När?_______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Är röntgen utförd? ___________
Var:_______________________________________________________________________
Om väntetiden till kliniken överstiger 3 månader väljer jag
att stå kvar i kön.
Ja
Nej
Ibland behöver vi rekvirera journalkopior från sjukhus, vårdcentral eller motsvarande som du
angivit. För att detta skall ske behöver vi ditt tillstånd.
Ja
Nej
Jag ger mitt tillstånd till att rekvirera journalkopior
Datum
BLA 303
Underskrift
Blankettmall version nr 1
Distribuerat i ATIVA 2010-09-20
Utskriftsdatum:2010-09-20