Transcript Egenremiss till Ögonkliniken Capio Lundby Sjukhus AB

Egenremiss till Ögonkliniken
Ögonkliniken är en specialistmottagning för patienter vuxna och barn med olika typer
av ögonsjukdomar. Vanligen kommer patienterna hit på remiss från en läkare eller
optiker.
Det finns även en möjlighet att få komma hit utan remiss från läkare via en s.k.
egenremiss. Vänligen fyll i nedanstående uppgifter så tydligt som möjligt och skicka
in den till nedanstående adress.
Ögonkliniken
Capio Lundby Närsjukhus
Box 8753, 402 76 Göteborg
Personnummer:
Namn :
Adress :
Telefonnummer:
Beskriv aktuella besvär:
Hur länge har du haft dina besvär?
Ögonsymtom: (sätt kryss)
Synnedsättning trots glasögon?
Rodnad?
Höger
Andra ögonbesvär?
Har du varit hos optiker de senaste 6 mån.?
Ja
Vid ja, bifoga undersöknigsunderlag från optikern.
Vid skräp i ögat, beskriv hur det gått till:
Vänster
Nej
Tidigare kontakt med sjukvården för de aktuella besvären? Var? När?
Ibland behöver vi rekvirera journalkopior från sjukhus, vårdcentral eller motsvarande som du angivit. För att detta
skall ske behöver vi ditt tillstånd.
Jag ger mitt tillstånd till att rekvirera journalkopior
Jag ger inte mitt tillstånd att rekvirera journalkopior
Jag accepterar att remissen skickas till annan klinik om vårdgarantin ej kan uppfyllas.
Ja
Datum
Nej
Ej aktuellt
Underskrift