Transcript Nr. 2 2012 - Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund

Nr 2/2012 – Årgang 21
i Privat Praksis
www.facebook.com/fysioterapi
www.twitter.com/fysioterapi
FRA PASIENT TIL MEDLEM
- EN LANGSIKTIG OG LØNNSOM INVESTERING
“Fra pasient til medlem” er et konsept hvor vi utfordrer
deg som behandler til å tilby dine pasienter et fullverdig
treningstilbud i egne lokaler. Å skape et tibud for
betalende medlemmer er en fremtidsrettet utvikling for
din virksomhet.
Vi kan tilby profesjonelle løsninger hvor din og vår
erfaring fra helse- og treningsbransjen gir unike
forutsetninger for en ny start eller en fremtidsrettet
fortsettelse. “Fra pasient til medlem” - en langsiktig
og lønnsom investering.
Konseptet er utarbeidet etter ønske fra flere av våre
eksisterende kunder. Det er gjennomført kvalitative
undersøkelser blant kunder og samarbeidspartnere
som danner grunnlaget for det vi tilbyr.
Qicraft er eksklusiv distributør av
Technogym i Norge og er totaleverandør
av treningsutstyr og relaterte tjenester til
ledende fysikalske institutter, sykehus,
idrettsklinikker, rehabiliteringssentre og
friskvernklinikker over hele landet.
Kontakt oss for å få vite mer:
Kjell Olav Engen
Fysioterapeut/Salgskonsulent
E-post: [email protected]
Tlf.: 977 69 852
www.qicraft.no/helse
Innhold
Kondisjon viktigere for............................
hjertehelsen enn før antatt................4
Kondisjonstest –
hva er din kondisjonsalder?................5
Kan triggerpunkter forstyrre
skulderdiagnostikken?..........................6
Lave eller høye fotbuer –
årsak til skader og problemer?..........8
Ankelinstabilitet i idrett.....................10
Talus – uslepen diamant eller
bortgjemt rubin i fot-ankel­
komplekset?........................................... 12
STAMI – om utviklingen av
smerte ..................................................... 15
Gjennomgang av de politiske
partiene................................................... 18
Hormonterapi eller styrke­trening?
Ja takk, begge deler!........................... 20
Trening som helseforebygging
den nye trenden – et skifte
«fra pasient til medlem»?.................. 24
Arbeid mot et bedre system............ 26
Kurs i bekkenrelaterte plager
og inkontinens...................................... 28
Kursoversikt............................................ 29
Leder
Det er snart etterlengtet vår i lufta, og mange
snører på seg joggeskoene for å trene ute i
naturen igjen. Svært mange sliter imidlertid
med ankelproblematikk, og oppsøker gjerne
fysioterapeut for å få hjelp.
I den andre utgaven av Fysioterapi i privat
praksis 2012 dreier det seg hovedsakelig om ankel. Ankelen har en komplisert
biomekanikk, noe som gjør at den kan være
en utfordring å forstå. Vi har i dette bladet
skrevet artikler som kan hjelpe deg til å
Redaktør Hilde Stette
repetere anatomien i ankelleddet, og bedre
forstå bevegelsene i fot-ankelkomplekset. Vi
tar dessuten for oss ankelstabilitet i idretten og hvorvidt fotbuen har betydning for smerter og problemer i føttene.
Det er stadig nye sannheter i forskningen, og vi prøver å henge med i
svingene så godt det lar seg gjøre. Mange av forskningsresultatene berører
oss personlig ikke nevneverdig, men enkelte deler av forskningen kommer
oss alle direkte til gode. For eksempel har nå hjerteforskerne ved NTNU
kommet frem til en kondisjonskalkulator. På deres nettsider kan du plotte
inn noen enkle fakta, og ut kommer din kondisjonsalder. Det er selvfølgelig
veldig kjekt om den er lik din reelle alder eller helst ligger noen år under.
Ligger kondisjonsalderen din imidlertid langt over den reelle alderen din,
kan det jo være en motivasjonsfaktor å få redusert den. Trening er nøkkelen.
Les mer om hvordan du kan ta testen lenger bak i bladet.
God lesning!
Hilde Stette
Redaktør
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 33
Kondisjon viktigere for
hjertehelsen enn før antatt
Den fysiske formen er svært viktig for lang levetid og god
helse, og det maksimale oksygenopptaket (kondis) er det
mest presise målet på generell kardiovaskulær form.
Tekst: NTNU
Fram til nå har det ikke eksistert noe
sterkt materiale som beskriver hvilke
nivåer av kondisjon som kan forventes i
en frisk voksen befolkning. For å undersøke dette, og videre se på hvordan kondisjon henger sammen med de tradisjonelle risikofaktorer, testet forskere ved
K.G. Jebsen senter for hjertetrening ved
NTNU kondisjonen på mer enn 4600
friske nordmenn i alderen 20-90 år.
Forskerne fant at kvinner og menns
kondisjon (oksygenopptak) var henholdsvis 35 mL/kg/min og 44 mL/kg/
min. Kondisjonstallet ble omtrent 7%
lavere for hvert tiår økende alder for
begge kjønn. Kvinner og menn som
hadde lavere kondisjon (uavhengig av
Gjennomsnittlige kondisjonstall for ulike aldersgrupper
AlderKvinner
Menn
20-29 år
43
mL·kg-1·min-1
54
mL·kg-1·min-1
30-39 år
40
mL·kg-1·min-1
49
mL·kg-1·min-1
40-49 år
38
mL·kg-1·min-1
47
mL·kg-1·min-1
50-59 år
34
mL·kg-1·min-1
42
mL·kg-1·min-1
60-69 år
31
mL·kg-1·min-1
39
mL·kg-1·min-1
Over 70 år
27
mL·kg-1·min-1
34
mL·kg-1·min-1
alder) enn gjennomsnittet for sitt kjønn,
hadde henholdsvis 4 og 8 ganger større
sjanse for å ha mange risikofaktorer for
hjerte- og karsykdom sammenlignet
med de som hadde kondisjonsverdier
høyere enn gjennomsnittet. Forskerne
fant også at kondisjon ser ut til å kunne
reflektere et kontinuerlig mål på helsetilstanden, og 5 mL/kg/min nedgang i
oksygenopptak var assosiert med ~56%
høyere sjanse for å ha en samling av
flere risikofaktorer for hjerte- og karsykdom.
Studien viser at kondisjon er enda
viktigere for hjertehelse enn før antatt.
Datamaterialet er det største av sitt slag
i verden og utgjør et referansemateriale
for kondisjon for friske kvinner og
menn. Forskerne har på grunnlag av
dette utviklet en modell hvor man enkelt
kan beregne sitt kondisjonstall. Dette
kan bli et viktig verktøy for helsevesenet og den enkelte person for å estimere
kondisjon med mål om å forebygge
fremtidig hjerte- og karsykdom.
Referanser:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21228724
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21502897
Kilde: www.ntnu.no
Aktive eldre kan godt ha kondisjonstall som inaktive yngre
AlderInaktiveAktive
Menn
20-29 År
47
mL·kg-1·min-1
60
mL·kg-1·min-1
50-59 År
38
mL·kg-1·min-1
47
mL·kg-1·min-1
Kvinner
20-29 År
37
mL·kg-1·min-1
49
mL·kg-1·min-1
50-59 År
31
mL·kg-1·min-1
37
mL·kg-1·min-1
4
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
Kondisjonstest –
hva er din kondisjonsalder?
På NTNUs sider kan du teste din kondisjonsalder på en enkel måte ved å bruke
hjerteforskernes kondisjonskalkulator: http://www.ntnu.no/cerg/vo2max.
Tekst: Hilde Stette
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 55
Kan triggerpunkter forstyrre skulderdiagnostikken?
En gruppe spanske forskere ønsket å finne ut hvorfor så mange studier på behandling
av skulder kommer frem til at metoden som undersøkes ikke er effektiv for å behandle
disse pasientene. Kan det være noe med studiedesignet, eller er det rett og slett flere
tilleggsdiagnoser som gjør den kliniske undersøkelsen så vanskelig?
Av Kjetil Nord-Varhaug
Studiedesign
Forskerne publiserte i
2009 sin studieprotokoll i tidsskriftet BMC
Musculoskeletal Disorders. Målsetningen var å finne ut om
det er en korrelasjon mellom subacromialt impingment syndrom, rotatorcuff
tendinopati, positive provokasjonstester
og tilstedeværelsen av aktive myofasciale
triggerpunkter. Disse funnene ville bli
sammenliknet med funn fra ultralyd (UL)
og magnetrøntgen (MR). De etablerte en
randomisert, dobbelblindet klinisk studie.
Videre var målsetningen å finne ut om en
behandlingsprotokoll basert på aktive og
passive stabiliserende øvelser, tøyninger
samt holdningskorrigering ville fungere. I
tillegg ville man undersøke om behandling
med dry needling av aktive triggerpunkter
kunne gi en ytterligere behandlingseffekt
for denne pasientgruppen.
Forskernes diskusjon
Forskerne ønsket å tilby en ny visjon når
det kommer til skuldersmerter, ut ifra
et triggerpunktperspektiv. Et syndrom
som i seg selv kan være årsak til smerter
og dysfunksjon ifølge de spanske
forskerne. De mener videre at tilstedeværelsen av slike triggerpunkter ikke
trenger å eksistere alene som diagnose,
men ved siden av og sammen med
andre aktuelle lidelser i skulder som for
eksempel senepatologi.
Skuldersmerte er et interessant
område da det er en lidelse som rammer
mange, og diagnostikken er hindret av
manglende standardisering av diagnostiske metoder. Dette hevder forskerne
kan være en årsak til den lave effektraten til de behandlingsmetodene som er
beskrevet i litteraturen.
Om man kan finne metoder til å diagnostisere og identifisere pasienter med aktive
triggerpunkter ved skuldersmerter, vil dette i
neste rekke føre til bedre behandling.
6
Redaksjonens kommentar:
Resultatene ikke tilgjengelig – men
tanken er interessant
Resultatene fra studien er ennå ikke
publisert pr. dags dato. Men det gjør
ikke tanken bak studien noe mindre
interessant for oss som yrkesgruppe.
Allerede før resultatene er presentert, kan
vi begynne å drøfte litt rundt tema. For
diagnostikk og behandling av skulderlidelser er ikke enkelt, og det er helt riktig
at vi fortsatt mangler standardiserte
metoder å undersøke pasientene på.
Dette fører til mange forskjellige
diagnoser alt etter hvem som undersøker pasienten, og er ikke en utvikling vi
ønsker skal få utvikle seg. Vi må arbeide
for å få mer standardiserte metoder i vårt
diagnostiske arbeid, og ikke la oss stoppe
opp ved systemdiagnoser som syndromer. Redaksjonen har også tidligere ytret
sterke meninger mot bruken av diagnosen subacromialt smertesyndrom eller
impingement, da slike diagnoser ikke
sier oss hva pasienten lider av. Syndrombegrepet egner seg bedre til å beskrive
et symptom eller smertested og ikke
patologien bak smerten.
Bildediagnostikk alene er ikke svaret
Vi må heller ikke falle for fristelsen og
gi bildediagnostikken to streker under
svaret. Alt for ofte ser vi at vevsforandringer ikke trenger å bety smerte, og det
er derfor viktig at slike bildediagnostiske verktøy brukes i sammenheng med
kliniske utredninger.
Tanken om at aktive triggerpunkter
kan gi smerte i skulder er ikke ny, men
den er ikke like godt beskrevet i litteraturen. Forskning på skulder har i hovedsak vært rettet mot behandling av enten
kliniske diagnoser eller patologi funnet
på bilder. Forskningen har gått i riktig
retning når det kommer til inklusjon av
pasienter basert både på kliniske tester
og radiologiske/sonografiske funn. Ved
å bringe triggerpunktproblematikken inn
i forskningen gjør vi det hele enda mer
vanskelig, og kan potensielt forvirre mer
en det oppklarer.
Triggerpunkter – kjent problemstilling
I en klinisk hverdag er det imidlertid
ikke ny viten at triggerpunkter kan
skape smerte. Det er velkjente begreper, og nær sagt alle fysioterapeuter i
privat praksis behandler triggerpunkter
på en eller annen måte. Det finnes også
mye god forskning som dokumenterer
at triggerpunkter kan skape smerte og
dysfunksjon, akkurat som de spanske
forskerne presenterer i sin artikkel.
Forskere tenderer ofte mot å forholde
seg til en bestemt behandlingsmetode for
så å teste effektiviteten opp mot en annen
dokumentert metode og/eller placebo. De
spanske forskerne har et viktig poeng når
de nå trekker inn triggerpunkter som en
mulig årsak til at mange av disse studiene feiler i sitt forsøk på å dokumentere
effekten til behandlingsmetoder de
fleste i klinisk praksis opplever at virker.
Forskjellen er at vi i klinikken bruker multimodale metoder. Det vil si at vi gir råd,
tenker funksjon, tenker opptrening, tenker
ergonomi samt bruker passive behandlinger rettet mot smerteårsak. Vi bruker ikke
uker på å finne ut om behandling med
nåler er effektiv for pasientens skulderplager før vi eventuelt gir råd om trening og
ergonomi på arbeidsplassen.
I fremtiden…
Kanskje fremtidens skulderforskning
kan oppsummere alle gode tiltak slik at
vi kan få standardiserte retningslinjer
for diagnostikk og behandling av skulderlidelser. I dag er behandlingene som
tilbys der ute litt for mye styrt av de
virkemidlene den aktuelle behandler har
for hånden. Vi må se oss selv i speilet og
svare på følgende spørsmål: Tilpasser vi
pasientens diagnose til de behandlingsmulighetene vi har tilgjengelig, eller
velger vi rett behandling basert på beste
kunnskap?
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
DET ER DET INDRE
SOM TELLER
Derfor bør du kikke nærmere på ultralydapparater fra Sonosite
Stadig flere forstår nytten av å bruke ultralyd i sin
praksis, og stadig flere har fått øynene opp for
apparatene fra Sonosite.
SONOSITE GIR
FEM ÅRS
GARANTI
PÅ BÅDE
APPARAT OG
PROBER
Vår skreddersydde maskin for fysioterapeuter, Sonosite S-MSK,
er spisset til muskel-/skjelett-bruk. Den kommer til en svært fornuftig pris.
Nylig ble splitter nye Sonosite Edge lansert – en vinner når det gjelder
funksjonalitet, design og maskinkraft.
Begge modellene fås blant annet med lydhodet HFL50x
– en 5 cm bred probe, spesialutviklet for muskel-/skjelettbruk.
Ta kontakt for en uforpliktende og hyggelig demonstrasjon!
Telefon: 21 09 54 40 • E-post: [email protected]
t e ma : A N KE L
Lave eller høye fotbuer –
årsak til skader og problemer?
Det blir fra mange hold hevdet at for lave eller for høye fotbuer er roten til mye
ondt. Fra skoprodusenter og såleprodusenter kommer mange gode pilotstudier,
mens store prospektive og retrospektive studier mangler. Det er lite forskning som
tar for seg større grupper av forsøkspersoner, og enda færre studier som tar for seg
langtidsvirkninger med og uten ortopediske hjelpemidler.
Søkeord på Pubmed: Ankle, foot, medial arch*, lateral arch*, training, sole*
med MesH-terms exercise*, Orthotic*.
Disse resultatene var dog ikke signifikante. Og med bakgrunn i at de som
har opplevd overtråkk sannsynligvis har
større sjanse for å oppleve residiv, så
må resultatene tolkes med forsiktighet
i prospektiv sammenheng. Forfatterne
konkluderer dog med at en lav fotbue
muligens kan være en risikofaktor for
overtråkkstraumer. Videre forskning på
området trengs (Mei-Dan et al. 180-83).
Lave fotbuer og overtråkk?
Fotavtrykk viktig for skotilpasning?
I en studie fra 2005 så man på hvorvidt
rekrutter i Forsvaret med lave fotbuer hadde
større risiko for ankel-overtråkk (inversjonstraumer) (Mei-Dan et al. 180-83). I
denne studien ble mediale, longitudinelle
fotbue korrelert opp mot risikoen for å
oppleve ankelovertråkk hos 83 kvinnelige
infanterirekrutter. På dette feltet er det ikke
gjort andre større studier foreløpig.
Metodisk evaluerte forskerne buehøyden med Chippaux-Smirak index, og alle
fotbuene ble deretter klassifiserte som
høy, normal eller lav. Retrospektive data
ble hentet fra spørreskjema der soldatene
måtte svare på hvorvidt de hadde opplevd
overtråkk, om de var plaget og om de
opplevde residiv. Prospektive data ble
hentet fra rekruttperioden på 4 måneder,
En annen studie har tatt for seg plantarflatens form med fotbuer som indikator i
forhold til valg av sko til løping (Knapik
et al. 685-97). Her ble det spesielt vektlagt mediale longitudinelle fotbue som
indikator med tanke på høyden av fotbuen. Denne studien tok for seg hvorvidt
de som fikk tilpasset spesielle sko og /
eller såler hadde mindre skaderisiko enn
de som kun mottok en standard utgave.
Studien er gjort på United States Army
Basic Combat Training (heretter BCT).
Etter undersøkelse av føttene ble rekruttene så delt inn i en intervensjonsgruppe
(N = 1079 menn og 451 kvinner) mot
kontrollgruppen (N = 1068 menn og 464
kvinner). Skader i rekruttperioden ble
kontrollert opp mot sykehistorikken og
medisinske rapporter. Det ble korrelert
opp mot andre risikofaktorer for skade,
som alder, aktivitets- og formnivå, røyking etc. Multivariat regresjonsanalyse
som kontrollerte for andre risikofaktorer
viste liten eller ingen forskjell mellom
gruppene (Konfidensintervall på 95 %).
Studien viste prospektivt at det å spesialtilpasse sko og såler ut i fra fotbuenes
form, høyde og plantarflatens form og
beskaffenhet ikke hadde noen innflytelse
på skadefrekvens. Forfatterne konkluderer
med at dersom målet er skadeforebygging,
har ikke spesialtilpassede ortoser / såler /
Av Audun Smeby Lorentsen
Fysioterapeut, MT-student MSc, UiB
Denne artikkelen er ikke en oppsummerende artikkel, men tar for seg problemområder som det bør forskes videre på.
8
der alle overtråkk ble klassifisert etter
alvorlighetsgrad og årsak.
Soldatene ble så delt inn i grupper; en gruppe med lave fotbuer, en
gruppe med høye fotbuer og en gruppe
med normale fotbuer. De retrospektive
dataene viste en større forekomst av
overtråkk i gruppen med lave fotbuer
enn hos soldatene med normale og høye
fotbuer. Hovedsakelig var disse resultatene gjeldende for høyre fot (RR på 2,9
der p-verdien < 0,05). Prospektive data
viste tendens til det samme, der 50 %
opplevde overtråkk i løpet av rekruttperioden, mot 36 % i de andre gruppene.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
t e ma : A N KE L
og sammenligne med kalipermålinger fra
underlaget til tuberositas naviculare.
3968 rekrutter ble rekruttert til
studien. Alle disse fikk kategorisert
sin fotbue basert på fotavtrykk, som
lav, normal eller høy fotbue. Ekte
fotbuehøyde ble korrelert med visuell
bedømming av fotbuene. Intertesterrelabiliteten ble også vurdert.
Grupperingene av rekruttenes føtter
målt med kalipermåling fra underlag til
naviculare var som følger:
Lav fotbue: 33,5 +/- 6,8 mm
Normal fotbue: 40,4 +/- 7,2 mm
Høy fotbue: 43,1 +/- 7,3 mm
sko noen effekt. Studien er gjort på over
3000 mennesker, og det foreligger pr.
dags dato ingen større studier. Innvendinger mot studien er at det ikke er målt
smerter eller funksjon- og prestasjonsnivå,
kun skadefrekvens. Det er heller ikke gjort
noen langtidsmålinger på dette. Forfatterne ser ikke bort fra at slik spesialtilpasning har noe for seg for andre grupper
basert på plantarflatens form og fotbuenes
beskaffenhet, men for homogene grupper
som er i god form (som man kan anta at
disse rekruttene er) ikke har noen skadeforebyggende effekt ut fra slik spesialtilpasning (Knapik et al. 685-97).
Visuell inspeksjon korrelert med
fotavtrykk
Kun i 65 % av tilfellene ble fotavtrykkene plassert i riktig prosentil. Den største feilkilden var, ifølge forfatterne av
studien, høy BMI og større prosentandel
fett under fotsålene (Swedler et al. 37580). Allikevel kan klassifisering basert
på fotavtrykk korrelert mot fotbuenes
høyde være et godt hjelpemiddel for
pasienter med normal eller lav BMI.
Andre studier indikerer at visuell
inspeksjon av fotbuene sammenlignet
med trykkmålinger med noe mer kompliserte systemer som EMED-E og tilsvarende kan ha akseptabel korrelasjon med
faktisk fotbuehøyde (Yalcin et al. 24145), men ikke for alle deler av fotbuene.
Det konkluderes i denne studien med at
kliniske målemetoder er akseptable for
en del av målingene sammenlignet med
radiogradiske fremstillinger.
Såler og komfort?
I en liten studie (N = 20) ble det sett på
grad av opplevd komfort / smerter målt
med VAS-skala med og uten tilpasset
såle hos forsøkspersoner med diagnostisert pes cavus (hulfot). Det ble funnet at
sålene ga økt opplevelse av komfort og
redusert smerteopplevelse korrelert med
graden av calcaneus sin inklinasjonsvinkel og endring av denne mot «normal»begrepet (Eslami et al. 1-6).
En mindre studie ble også utført på
pasienter med ulike former for plager
og smerter i føttene. Denne studien er
metodisk ikke spesielt god, og utvalget
er heterogent og vanskelig å overføre
til andre grupper samt reprodusere.
Samtidig kan den si noe om den heterogeniteten vi som terapeuter møter i den
kliniske hverdagen. Her ble det funnet
at enkle såleinnlegg basert på visuell
utforming og visuell kategorisering av
fotproblemer kan gi smertelette hos
pasientene (Stolwijk et al. 57-65).
Foreløpig konklusjon
Konklusjonen etter en gjennomgang
av relevant forskning på området er for
det første at det trengs mer forskning
på feltet. Det andre er at man ikke kan
se noen korrelasjon mellom fotbuer og
skadefrekvens. Det er muligens indikasjon for at tilpasninger av fottøy kan
ha gunstige effekter på smertelette og
opplevd komfort (som igjen kanskje kan
bidra til mer aktivitet og derigjennom økt
funksjon og skadeforebygging?). Samtidig må man ha in mente at det vi ser i
praksis er at såler, spesialtilpassede sko
og andre tilpasninger har god empirisk
effekt. Mange klinikere mener at evidensen for slike tilpasninger kommer etter
hvert som tiden går. Men det er viktig å
fremskaffe produkt-uavhengig forskning
– og her er hovedproblemet for såle- og
skoforskning: det meste er sponset av de
firmaene som tilvirker produktene.
Når det gjelder klinisk å evaluere fotbuer
og fotstillinger, så er dette noe som krever atskillig trening og erfaring i tillegg
til et godt teoretisk grunnlag. Igjen er det
gjort store studier på rekrutter i forsvaret
i USA, der man ønsket å se på hvorvidt
fotavtrykket kan predikere lav, normal
eller høy fotbue (Swedler et al. 375-80).
Fotavtrykket er assosiert med mediale
longitudinale fotbue, og derigjennom
velges ofte fottøy som skal passe til
formen og høyden på fotbuene. Denne
studien tok sikte på å se hvorvidt det
er korrelasjon mellom visuell kategorisering av fotavtrykk som prediktor for
høyde på mediale longitudinelle fotbue
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 99
t e ma : A N KE L
Ankelinstabilitet i idrett
Av Kjetil Nord-Varhaug
Originalartikkel:
Ankle instability in sports
Padhraig F. O’Loughlin, MD; Christopher D. Murawski; Christopher Egan,
PA-C; John G. Kennedy, MD,FRCS
Abstrakt:
Ankelstabilitet er viktig for normal
bevegelse og for å minimere risiko for
ankelskader i forbindelse med deltakelse
i sportsaktiviteter. Den dynamiske og
statiske stabiliseringsevnen til ankelleddet for å beholde strukturell integritet er
en stor komponent i normal gangsyklus.
I idrett blir denne egenskapen enda
viktigere grunnet bevegelsesutslaget
leddet utsettes for og de belastninger
som ankelen må takle ved de forskjellige idrettsdisiplinene. I befolkningen er
insidensen av ankelovertråkk veldig høy.
I flere studier har de vist at skader på de
laterale ligamenter i ankelen er den vanligste idrettsrelaterte skaden, svarende
for om lag 25 % av alle idrettsrelaterte
skader.
Videre viser forskning at hele
80 % av ankelovertråkk rammer det laterale ligamentkomplekset. Andre studier
har estimert insidensen til å være ca. 5000
skader pr. dag i Enland og 23 000 i USA.
Aggressiv behandling av slike ankelskader er essensielt for å beholde fot- og
ankelbevegelighet og for å forebygge
forlenget skadefravær samt å unngå
påfølgende overbelastningsskader blant
idrettsutøvere, både profesjonelle men
også de som bedriver rekreasjonsidrett.
Det laterale ligamentkomplekset
Det laterale ligamentkomplekset består
av det anteriore talofibulare ligament
(ATFL) og calcaneofibulare ligament
(CFL). I tillegg har vi det posteriore
talofibulare ligament (PTFL).
ATFL er det ligamentet i ankelen
som oftest skades. Dette er et intraartikulært ligament som opptrer som
en fortykning av den anterolaterale del
av leddkapselen til ankelleddet. Det er
ca. 10 mm langt og 8 mm bredt med en
tykkelse på 2 mm. Det er det svakeste
ligamentet i ankelen. Det strekker seg
10
Ankle Instability in Sports
fra fibula til talus. CFL er et ekstrakapsulært strengliknende ligament. Det
er mye kraftigere enn ATFL og fungerer
som gulvet i seneskjeden til fibularene.
Det strekker seg over både ankelleddet
og subtalarleddet. Det springer ut frafibula under fibularissenene og strekker
seg noe dorsalt og fester på calcaneus.
CFL er en viktig lateral ankelstabilisator
når ankelen er i nøytral posisjon.
PTFL er det sterkeste av de 3 laterale
ligamentene og er orientert horisontalt
når foten er i nøytral posisjon. Dette
ligamentet er sjelden involvert i skade.
PTFL hindrer utadorotasjon av ankel
ved dorsalfleksjon.
Gradering av laterale ankelskader
Tradisjonelt har ankelskader blitt klassifisert som grad I (mild), grad II (moderat) og grad III (alvorlig).
Grad I henviser til en overstrekk av
ligamenter uten større rupturer, minimal
hevelse og ømhet, lite eller ingen funksjonstap og ingen mekanisk instabilitet.
Grad II betyr en partiell ruptur av
de laterale ligamentene, med moderat
smerte, hevelse og ømhet lokalisert til de
affiserte strukturene, noe tap av bevegelighet og mild til moderat leddinstabilitet.
Grad III refererer til en komplett
ruptur av ligamentet, med kraftig
hevelse, blødning og ømhet. Det er tap
av funksjon , abnormal bevegelighet og
instabilitet i leddet.
Mediale ligamenter
Det mediale ligamentet til talocruralleddet kalles ofte det deltoide ligament.
Det er et sterkt, flatt og triangelformet
bånd som springer fra mediale malleol.
Det er satt sammen av det anterior tibia-
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
t e ma : A N KE L
sign» test (skuffetest) men negativ «talar
tilt» test er ofte observert. Behandling
begynner med immobilisering i en walker eller Aircast i opptil 6 uker. Innledningsvis vil fysioterapibehandling være
rettet mot å gjenvinne normal ROM.
Etter dette følges man opp med et 3-steg
rehabiliteringsopplegg som inkluderer
peroneus styrke, balansetrening og
andre proprioseptiske øvelser.
Anteriore Talofibulare ligament og
calcaneofibulare ligament er viktige
laterale stabilisatorer.
tala ligament, tibiocalcaneal ligament,
det posteriore tibiotalar ligament og
tibionavicular ligament. Det består av
både overfladiske og dype fibre.
Mediale ankelskader
Vedvarende medial ankelsmerte etter
alvorlige ankelovertråkk kan være
spesielt problematisk for idrettsutøvere.
Tibialis posterior patologi er relativt
vanlig hos idrettsutøvere og er spesielt
assosiert med overpronasjon i ankel.
Ved hyperpronasjon er det mediale deler
av deltoide ligament som ryker. Skader
på mediale strukturer i ankel er sjeldent
sammenliknet med skader på laterale
ligamenter.
Grad III
Grad III er en typisk ustabil skade. Både
ATFL og CFL er normalt skadet. I tillegg er det positive «drawer sign» (skuffetesten) og «talar tilt». Tradisjonelt
består behandlingen av immobilisering i
opp til 4 uker. For profesjonelle utøvere
kan operative tiltak være aktuelt, og
Brostrøm-Gould prosedyre kan ofte
utføres ved slik skade og gir ofte gode
resultater med retur til idrett.
En meta-analyse av Kannus og Renstrøm tok for seg prognosene på lang
sikt ved operasjon, orthose og tidlig
mobilisering, og fant at pasientene i alle
gruppene hadde gode resultater uansett
metode valgt. Og siden de 10-20% av
pasientene som trenger operasjon ved
gjentatt instabilitet har god effekt av
operasjon uansett om denne gjennomføres med en gang eller senere, så kan
også idrettsutøvere forsøke konservativ
behandling først.
Uansett hvilken behandling man
velger må fokus være på å normalisere
et funksjonelt og stabilt ledd, samt få
tilbake ROM. Dette er avgjørende for
Håndtering og behandling av skader
på laterale ligamentkompleks
Grad I
Grad I skader er typiske overtråkk eller
strekk av ATFL og er ofte en stabil
skade, som trenger hvile, is, kompresjon og elevasjon i 48 timer. Etter dette
er bevegelse anbefalt med kun bruk av
en lett kompresjonsbandasje. Idrettsutøvere kan begynne lett trening etter
48 timer og bruke en brace eller aircast.
Innledningsvis bør behandlingen være
rettet mot «range of motion» (ROM)
øvelser. Etter 4-5 dager kan idrettsutøveren avvenne bruk av orthose og starte
med balansetrening, propriosepsjon, og
peroneus øvelser.
Grad II
Grad II skader er beskrevet som en partiell ruptur av ATFL, og i noen tilfeller
også skader av CFL. En positiv «drawer
Deltoide ligament bestående av anterior
tibiatala ligament, tibiocalcaneal ligament, det posteriore tibiotalar ligament
og tibionavicular ligament
idrettsutøverne for å maksimere deres
sjanser for å returnere til tidligere
idrettsnivå. Omfattende litteraturstudier
har også vist at tidlig mobilisering ga
raskere retur til idrett sammenliknet
med kirurgisk rekonstruksjon, uten at
dette gikk ut over mekanisk stabilitet i
ankel.
Osteocondrale lesjoner
Etter et ankeltraume kan noen pasienter
oppleve medial ankelsmerte knyttet til
osteochondrale lesjoner (OCL) på talus.
OCL er ansett som en vanligere og vanligere skade knyttet til leddbåndskader
eller frakturer i ankel og kan forekomme
i så mange som 50 % av skadetilfellene,
spesielt i forbindelse med idrett. Slike
skader kan omfatte løse bruskfragmenter, leddmus, frakturer og bruskskader.
Ved slike skader må en CT eller MR
gjennomføres for å få en oversikt over
skadeomfanget. Omfanget av skaden
avgjør hvilken behandling som velges,
enten kirurigisk eller konservativ.
Kronisk ankelinstabilitet
Ved tilstander som fortsatt gir symptomer mer enn 6 måneder etter skaden,
bør kirurgisk behandling vurderes. Etter
akutte ankelskader er re-skade raten på
hele 70 % ved laterale ankellesjoner.
40% har redusert funksjon etter slike
skader. Mekanisk instabilitet sammen
med funksjonell instabilitet er faktorer
som bidrar til kronisk instabilitet.
Osteochondrale lesjonen (OCL) på talus
funnet på MR undersøkelse.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 1111
t e ma : A N KE L
Talus – uslepen diamant eller bortgjemt
rubin i fot-ankelkomplekset?
Fot-ankelkomplekset er utsatt for ekstreme krefter under gange og løping og de
fleste vektbærende dagligdagse aktiviteter. Størstepartene av kreftene som genereres
når kroppen oppnår kontakt med underlaget, distribueres av tibia mot talus og
videre utover i fotroten, og leddforbindelsene her skal både være bevegelige nok til
å la oss bevege oss i ulendt terreng og samtidig stabilt nok til å holde oss oppreist
under krevende forhold.
Av Audun Smeby Lorentsen
Fysioterapeut, MT-student MSc, UiB
Med andre ord er det en komplisert
biomekanikk som gjør seg gjeldende i
fot-ankelregionen. Denne artikkelen gir
en grovintroduksjon av biomekaniske
forhold i fot og ankel med fokus på leddfunksjon, og deretter diskuteres kliniske
implikasjoner for mobilitetsvurderinger
i området. For utdypning henvises det til
videre lesing i blant annet Neumanns og
Kapandjis biomekanikkbøker.
Bakgrunn
I manuellterapeutisk tradisjon er det
essensielt å inkludere spesifikk testing av
mobilitet i fot, fotrot og talocruralt i en
ankelundersøkelse. Flere har stilt spørsmål
med hvor mye bevegelse man kan evaluere i fotrot og fot, og saken er at i flere
leddforbindelser i foten og fotroten er det
vesentlig mer bevegelse enn man skulle
forvente. Og i enkelte leddforbindelser
som er amfiartroser, er det vanskelig å
evaluere eksakt mobilitet. Men i leddforbindelser der det er begrenset med bevegelse, har det desto større konsekvenser
dersom mobiliteten blir borte. Og desto
viktigere blir det å undersøke og bidra til å
eventuelt gjenopprette tapt mobilitet.
Grunnoppbygging med akser og
utslag
Ankelen er definert som et hengsleledd
med tre frihetsgrader. Den transversale
aksen går midt gjennom malleolene,
og blir sånn sett ikke helt transversal
siden malleolene ikke er helt symmetriske. Denne aksen ligger nesten helt
i coronalplanet og her skjer fleksjon
og ekstensjon. Aksen for abduksjon
og adduksjon ligger tilnærmet i Tibias
12
lengdeakse og bevegelsen skjer altså
i transversalplanet. Disse bevegelsene
er kun mulige på grunn av den aksiale
rotasjonen som forekommer i et flektert
kne. Fotens lengdeakse ligger tilnærmet
i sagittalplanet: den går gjennom calcaneus, opp på skrå medialt gjennom talus
og midt gjennom os naviculare. Her
skjer fotens supinasjon og pronasjon.
Allerede når det kommer til bevegelsesutslag støter vi på problematisk nomenklatur. Kapandji diskuterer overbevisende
og kraftig for at begrepene «dorsalfleksjon» og «plantarfleksjon» både er avleggs
og feil. Han nevner følgende:
– Fleksjon beskriver en bevegelse der
en kroppsdel eller et segment beveges
nærmere / mot kroppens midtakse.
Dermed blir uttrykket «dorsalfleksjon» pleonastisk – altså smør på flesk
– og bør byttes ut med «fleksjon».
Total ROM er 10-15 grader med store
individuelle varaiasjoner.
– «Plantarfleksjon» er ikke korrekt i
følge Kapandji. En fleksjonsbevegelse
skal bringe en kroppsdel eller et segment nærmere truncus eller kroppens
midtakse, og plantarbevegelsen er jo
motsatt: den bringer foten vekk fra
truncus. Dessuten vil det være ulogisk
for ekstensormuskler å produsere en
fleksjonsbevegelse, så han mener at
plantarfleksjon bør hete ekstensjon.
Total ROM er 30-40 grader med store
individuelle forskjeller.
En grundig ankelundersøkelse inneholder en vurdering av talus. Neumann
kaller talus for det «uvanlige» beinet
på grunn av at det ikke er noen muskler
som fester til talus. 13 muskler med sine
respektive sener holder talus på plass
sammen med en rekke ligamenter. Disse
musklene inkluderer blant annet fibularismuskulaturen, M. Tibialis posterior,
M. Flexor hallucis longus og M. Tibialis
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
t e ma : A N KE L
anterior for å nevne noen. Det andre
som gjør talus spesiell, er at knokkelen
er fullstendig dekket av leddflater og
ligamentfester. Derfor mener Kapandji
med flere at talus er en relé-stasjon i
foten. Det er biomekanisk bevist at talus
distribuerer krefter fra vertikal applisering til hele foten. Talus distribuerer
krefter fra kompresjon i tre hovedretninger fra trochlea tali:
1. Posterior retning til calcaneus via
bakre deler av fasett mellom talus og
calcaneus
2. Anterior og medial retning mot mediale fotbue via talonavicular leddforbindelse
3. Anterior og lateral retning mot laterale fotbue via den anteriore delen av
subtalarleddet
Det ligamentære apparatet rundt talus
er meget godt utviklet og komplisert
sammensatt. Det man bør merke seg er
at mellom calcaneus og talus ligger flere
kraftige ligamenter lateralt, posteriort og
interossøst. De mediale og laterale collateralligamentene går via talus samt at det
ligger flere kapselforsterkende ligamenter rundt talus. Dette fører til at skader i
dette området kan få brutale konsekvenser. Siden talus ikke har noen muskler
som fester til seg, så er blodforsyningen
begrenset. Talus ernæres hovedsakelig
av blodårer fra ligamentære innfestninger
(det vil føre for langt å beskrive dette i
detalj i denne artikkelen) samt enkelte
laterale og mediale arteriegrener. Men:
denne blodforsyningen er akkurat adekvat i forhold til normale forhold. Ved
skader er det muligheter for at pseudartroser kan oppstå i deler av talus, eller
aseptisk nekrose av corpus tali. Dette er
skumle saker, og terapeuten bør ha slike
momenter i bakhodet som differensialdiagnostikk ved alvorlige traumer mot
ankelregionen.
Transversale tarsalledd
Subtalarleddet
Bevegelser subtalart og i fotrot
I aktiviteter som gange, løping og hopping fungerer talus og calcaneus som
en funksjonell enhet. Dette muliggjøres
gjennom de aksiale kreftene som påføres leddet subtalart, samt ligamentene
i sinus tarsi, det anteriore og posteriore ligamentet sammen med to andre
ligamenter med mindre biomekanisk
betydning. Det tykke ligamentet som
fyller sinus tarsi ligger nøyaktig i en
forlengelse av tibias lengdeakse slik at
det er like aktivt i alle bevegelser mellom calcaneus og talus. Teoretikere som
Neumann hevder at dette er en av grunnene til at det sjelden oppstår torsjonsskader mellom talus og calcaneus.
Subtalart kan man dele leddforbindelsene inn i følgende geometriske tankeeksperiment:
– Den posteriore fasett på talus er en del
av en sylinder mens caput tali er en
del av en kule. Det er fysisk umulig å
bevege to sylindre og to kuler samtidig inne i samme geometriske form
uten at man skaper et «gap» eller en
viss avstand mellom kongruerende
leddflater. Derfor har man en viss
mengde leddspill å gå på subtalart. Det
er beskrevet at talus beveger seg som
en båt på vannet: den ruller når bølgene
kommer rett mot, den tipper mot siden
når bølgene kommer fra siden og den
snur seg mot en side dersom bølgene
kommer skrått inn mot baugen. Aksen
for slike bevegelser ble i sin tid demonstrert av Henke, og den ble definert
som å gå superomedialt på collum av
talus, gjennom sinus tarsi og mot bakre
deler av calcaneus. Selv om bevegelsene her er begrensede, viser fikseringer av talus og calcaneus at fotfunksjon
i særlig pronasjon og supinasjon (inversjon og eversjon) reduseres vesentlig.
Talus og naviculare møtes medialt og
calcaneus og cuboideum møtes lateralt. Disse leddflatene sees som en «S»
når man åpner leddene og ser det hele
ovenfra. Sterke ligamenter går mellom
disse respektive leddflatene og sørger
for stabilitet og mulighet for effektiv
kraftoverføring. Blant disse ligamentene
kan nevnes Ligamentum calcaneonavicularis plantaris og ligamentum
bifurcatum. Disse strukturene er med på
å legge premissene for fotbuene og er
essensielle biomekanisk sett.
Fra eversjon til inversjon skjer en rekke
bevegelser subtalart og i fotrot. Ved å
definere talus som fast punkt skjer føl-
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 1313
t e ma : A N KE L
gende bevegelser når man tar vertikale
røntgenbilder:
1. Os naviculare glir medialt på caput
tali og vrir seg om sin egen akse ca. 5
grader (leddforbindelsen her fungerer
i praksis som et kuleledd).
2. Os cuboideum følger os naviculare og
glir medialt i forhold til talus og calcaneus gjennom en 5 graders bevegelse.
3. Calcaneus beveger seg lett anteriort
og roterer på talus gjennom en 5
graders bevegelse.
Ved anteroposteriore røntgenbilder fra
eversjon til inversjon skjer følgende
bevegelser:
1.Os naviculare roterer gjennom en 25
graders vinkel og beveger seg medialt
lett over talus.
2.Os cuboideum roterer gjennom en 18
graders vinkel lett medialt og følger
os naviculare gjennom størstedelen av
bevegelsen.
3. Calcaneus beveger seg ved å gli
medialt under talus og roterer gjennom en 20 graders vinkel.
Ved laterale røntgenbilder fra eversjon
til inversjon sees følgende bevegelser:
1. Os naviculare glir relativt sett under
caput tali og roterer på seg selv ca. 45
grader slik at den fremre leddflaten
tenderer til å komme inferiort.
2. Os Cuboideum glir inferiort relatert
til talus og calcaneus og denne bevegelsen er større enn naviculares bevegelse mot talus. Cuboideum roterer
her gjennom en 12 graders vinkel.
3. Os calcaneus beveger seg anteriort
relativt sett i forhold til talus og roterer om sin egen akse ca. 10 grader der
den følger os naviculare.
Kliniske implikasjoner
Bevegelsene i fot-ankelkomplekset
er større og mer innviklede enn man
skulle tro ved første øyekast. Det er
vesentlig med mobilitet og motorisk
kontroll i denne regionen for å ha en
god fotfunksjon. Henkes akse, som ble
definert tidligere i denne artikkelen, er
ikke en stasjonær akse. Tvert imot er
den bevegelig og flytter seg ettersom
bevegelsene i foten foregår i ulike plan.
Innen ingeniørvirksomheten kan fotankelkomplekset sammenlignes med et
såkalt «universalledd». Dette er et ledd
som består av to ortogonale akser og to
roterende skaft eller stag. Et slikt ledd
kan overføre kraft mellom stagene eller
skaftene uavhengig av vinkelen mellom
dem. Slike ledd kalles også homokinetiske ledd, siden krafttapet mellom
skaftene som inngår i leddet er like lite
uansett vinkel på skaftene.
Biomekanikken i fot-ankelkomplekset
er så innviklet at det utkrystalliserer seg
to hovedpunkter vi som klinikere bør ta
med oss i en grundig undersøkelse:
1. En optimalt fungerende fot og optimalt
fungerende ankelkompleks er avhengig
av at samtlige leddforbindelser fungerer
som de skal. Derfor bør undersøkelse
av de små leddene i fotrot inkluderes i
alle fotundersøkelser.
2. Dysfunksjon i fot-ankelkomplekset
krever grundig utredning og mobilitets- og stabilitetsvurdering langt
utover testing av dorsal- og plantarfleksjon med aktiv ROM.
Av undersøkelsesmetodikk kan man
lese mer om i bøker som omhandler
undersøkelse ad modum manuellterapi;
Kaltenborn og Solbergs bøker anbefales
her.
- MEDOX ER ET VELDOKUMENTERT
SUPPLEMENT TIL BEHANDLINGEN
Fysioterapeut Ragnhild Elise Eltervaag
WWW.MEDOX.NO
14
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
STAMI – om utviklingen av smerte
Nyere forskning viser at årsakene til langvarig smerte i
muskelskjelett-systemet er mer sammensatt enn tidligere antatt. Her fremlegges nye betrakninger om de
underliggende mekanismene for utvikling av langvarig
muskelskjelettsmerte, som er viktig i arbeidet for bedre
forståelse av lidelsene.
Av Kjetil Nord-Varhaug
Tungt arbeid
Introduksjon
Smerte er et signal om fare for skade.
Ved en skade dannes signalstoffer som
trekker til seg immunforsvarceller, som
gir hevelse og som aktiviserer nerver.
Det skadede området hovner opp,
men det blir også en økning i smertefølsomheten. Dermed begrenser vi
aktiviteten noen dager og lar skaden
heles. En slik smerteopplevelse er
organismens måte å beskytte kroppen
fra en videre ødeleggelse.
Et problem er imidlertid at smertene kan vare lenger enn belastningen eller inflammasjonstilstanden
skulle tilsi (betennelse – inflammasjon – kroppens reaksjon på skadelige stimuli). Forskning har vist at
smerte, i mindre grad, er relatert
til ytre påvirkning enn man tidligere har trodd. Egenskapene i sanseapparatet gir rom for feiltilpasninger som
kan medføre overreaksjon og utvikling
av langvarig smerte. I slike tilfeller har
ikke smerten noen positiv funksjon lenger. Dette kan bidra til utiviklingen av
kroniske muskel- og skjelettlidelser.
Ifølge en fersk europisk undersøkelse rapporterer ca. en tredel i Norge
om kroniske smerter. Av disse står
korsryggsmerter for ca. en femtedel
og nakke- skuldersmerter for ca. en
sjettedel. Ifølge den siste levekårsundersøkelsen fra Statistisk sentralbyrå svarer
ca 20 prosent av den yrkesaktive befolkning, at de har vært plaget med smerter i
bevegelsesapparatet som de relaterer til
arbeidet den forutgående måned. Smerte
har altså store individuelle og sosioøkonomiske kostnader, f. eks. i form av
sykefravær og uførepensjon.
Ved belastninger som overstiger vevets kapasitet, kan sener,
ledd og muskler skades direkte.
Både økt trykk pga. blødning,
væskeansamling og betennelse
aktiverer nociceptorene. Dette
kan forekomme ved svært tunge
løft og vridning av ledd.
Tungt manuellt arbeid, f. eks.
med armene hevet, kan gi tilstander i muskler og sener i skulderen
hvor blodgjennomstrømningen
blir hindret og man får mangel på
oksygen.
Seneskjeder og slimposer sørger
for at sener kan beveges i forhold til
vevet rundt. Ved arbeid med mange
repetisjoner og ved vedvarende trykk,
kan det bli betennelse i seneskjeder
og slimposer.
Lett arbeid
Hva foregår i kroppen?
Perifere mekanismer
Nocicepsjon (Nocere = skade)
Nesten overalt i kroppen er det nerver
som er følsomme for skade eller påkjenninger som kan gi skade. Disse reagerer
ved høyt trykk, høy temperatur, sterk
kulde og ved kjemisk påvirkning. Disse
nervene kalles nociceptorer og aktivering av slike nerver kalles for nocipepsjon. Ved betennelse dannes det signalmolekyler som kan aktivere nervene.
Ved mangel på blodtilførsel dannes det
også stoffer som aktiverer nervene. Det
er viktig å være klar over at man kan
ha stimulering av nociceptorer og stor
impulstrafikk i nervesystemet også uten
at vi kjenner smerte.
Smerter under lett arbeid kan skrive seg
fra muskler, sener, senefester og komponenter i bindevev. Oftest oppleves slike
smerter som muskelsmerter, og det
er i musklene man oftest har lett etter
årsaksforklaringer.
På tross av iherdig forskning vet
man ennå ikke hva som kan gi opphav
til kroniske muskelsmerter. Dog finnes
det en rekke forsøk på forklaringer av
årsaksmekanismer for muskelsmerter.
De aller fleste hypoteser har hevdet
at det er muskelaktivitet som er ansvarlig for smerte. Mange går ut på at en
energikrise pga. lav tilførsel av oksygen
i forhold til muskelaktivitet, fører til at
det dannes stoffer som aktiverer nociceptorer eller at muskelceller skades.
Problemet er at de fleste hypotesene
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 1515
mangler forklaring på hvordan slike
nerver aktiveres. De kan egentlig ikke
forklare smerte.
Hyperaktivitetshypotesen (Travell
1942), hevder at smerten følger av en
vedvarende sammentrekning (spasme) i
skjelettmuskulaturen.
Askepotthypotesen kom fordi man ikke
fant god sammenheng mellom muskelhyperaktivtet og smerte. Den viser til at
muskelceller som alltid aktiviseres først
ved bevegelse er vedvarende aktivert
selv ved svak muskelbruk.
Myofasciale triggerpunkter sier at små
områder i muskulaturen utvikler overfølsomhet og gir opphav til smerte.
Kompleks regionalt smertesyndrom
type 1. Hevder at de nociceptiske
nervene påvirkes av andre nerver eller
av mekanisk irritasjon, og at det gir
overfølsomhet.
Ond-sirkel hypotese hevder at energimangel i muskelen aktiverer muskel­
spolene i musklene, og at disse vedlikeholder muskelaktivering.
En hypotese fremsatt av STAMI sier at
det er mekanismene som styrer de små
blodårene i musklene unde psykologiske belastninger, og signalstoffer i
blodbanen som aktiverer nociceptorene.
Det må nevnes at muskelaktivering
er konsekvens av smerte. Denne hypotesen viser til at tilstander som skade eller
infeksjon gjør at man immobiliserer den
kroppsdel som er skadet. Økt muskelaktivitet er derfor konsekvens av smerter
eller skade og ikke årsaken til dem.
Neurobiologiske smertemekanismer
Generelt ledes signaler om ulike former
for vevstruende belastning først fra
vevet til ryggmargen og så fra ryggmargen til hjernen (se figur). Informasjonen behandles og mye filtreres bort
på veien. I hjernebarken behandles
informasjonen, noe som gir opphav til
den svært sammensatte opplevelsen av
smerte.
Sentral sensitivisering
Mange smertetilstander ser ut til å
starte med en perifer belastning og en
påfølgende inflammasjon som så leder
til det vi kaller sentral sensitivisering.
Ved sentral sensitivisering er det som
16
om smertene danner hukommelsesspor i smertebanene. Dermed øker
også smerteopplevelsen. Aktiviteten i
smertebanene til hjernen er økt selv om
inflammasjonen er reversert og aktiviteten i de perifere sensoriske nervene
er normalisert. En teori er at langvarig
smerte er en primitiv form for læring,
såkalt langtidspotensering (LTP), der
informasjon blir lagret i nervecellene i
ryggmargen. De nervecellene som ellers
bare er aktive ved vevstruende belastning blir, etter en slik læringsprosess,
også aktive i en rekke andre situasjoner.
Dette skyldes at nervecellene har forandret egenskaper.
På denne måten ser det ut til at smertetendenser kan sitte igjen i flere dager
etter at den perifere inflammasjon er
reversert. På samme måte som vi bærer
med oss det vi har lært av ferdigheter, tar
vi med oss det som har vært ubehagelig
og smertefullt. Det er som om minnene
om de verkende skuldrene og den vonde
ryggen på jobben ikke vil slippe taket.
Smerteterskelen kan gå ned, og selv små
belastninger oppleves som smertefulle.
Nyere forskning viser at det hovedsakelig er endringer i kontaktpunktene
mellom nervecellene i ryggmargen som
gir sentral sensitivisering. Mye tyder nå
på at genetiske forhold påvirker slike
prosesser. Derfor er trolig individuell
genetisk sårbarhet viktig for forståelsen
av utviklingen av langvarig smerte.
Smerteregulering
De nedstigende smerteregulerende
nervebanene fra hjernen til ryggmargen
virker i stor grad hemmende. Mye av
informasjonen filtreres bort på veien, og
langt fra all informasjon vil nå bevisstheten. Vi kan derfor si at kroppens eget
system for smerteregulering i stor grad
avgjør hvilke sanseinntrykk som skal
behandles i hjernen.
Et viktig område i hjernen for denne
type regulering er periadveduktal grå
(PAG) – Se figur. Det er nå godt dokumentert at dette senteret i stor grad er
underlagt psykologiske faktorer. Dermed
vil psykososiale forhold, fordi de påvirker smertereguleringen, ha betydning
for hvilke signaler som skal behandles.
Biologien kan derfor ikke skilles fra psykologien. Dette er igjen av stor betydning
for selve smerteopplevelsen.
Psykofysiologiske smertemekanismer
Nyere smerteforskning viser at utviklingen av kroniske smerter bare kan forstås
i en dynamisk modell der fysiologiske
mekanismer, læring og kognitive forhold styrer opplevelsen av smerter.
Psykologiske forhold påvirker
ikke bare tanker og følelser knyttet til
smerte. Oppmerksomhet, kognitive
funksjoner og emosjoner spiller på
mekanismer som styrer impulser som
sendes fra ryggmarg til hjernen. Psyken
bidrar direkte til å regulere nervetrafikk
og dermed hvilke smerteimpulser som
når bevisstheten, i tillegg til hvordan
smerte bearbeides i hjernen.
Kognitive faktorer: Oppmerksomhet, vurdering
Som alle sanseinntrykk er smerteopplevelsen avhengig av oppmerksomhet
for i det hele tatt å nå bevisstheten. Ved
akutt smerte, f. eks. en brukket arm
eller et brannsår, får smertesignalene
høy prioritet inntil hjernen har vurdert
det innkomne signalet. Oppfattes det
ikke som en trussel, vil man kunne
rette oppmerksomheten tilbake mot det
man holdt på med. Smerten oppleves
ikke lenger så intens fordi de smertehemmende nedstigende nervebanene
demper det smertefulle signalet før det
når bevisstheten.
Vi bombarderes til enhver tid av
nerveimpulser fra hele kroppen, fra
hud og ledd og muskler og innvoller.
Dersom intet oppfattes som truende,
legger vi overhodet ikke merke til disse
sanseinntrykkene. Oppmerksomheten
rettet mot en skade eller en smerte fører
til at vi slipper flere nerveimpulser opp
til hjernen, at vi bearbeider smerteinntrykkene og gjennomfører en vurdering
av om smerten er en trussel eller helt
ufarlig. Om vi oppfatter smerten som en
trussel, vil den fylle vår oppmerksomhet og iverksette omstillingsreaksjoner
og emosjoner knyttet til smerte. Vår
vurdering bestemmes av konteksten
som smerten opptrer i, hva vi har av
tidligere erfaringer om tilsvarende
skader eller smerter, og om hva vi får av
informasjon. Vår vurdering om trussel
er helt avgjørende for om smerten får
oppmerksomhet eller ikke.
Forventninger
Foventninger bestemmer i stor grad
hvordan smerte oppfattes. Det er godt
dokumentert at man kan redusere
smerter og plager betydelig hvis man har
forventninger om bedring. Dette kalles
placeboeffekten. Nyere forskning viser at
forventning kan påvirke den omprogram-
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
meringen av ryggmargen som trolig er
involvert i flere kroniske smertetilstander.
Smerteforståelse og smerteatferd
Vurdering av smerte styres i stor grad
av hva vi tror smerten signaliserer. Vår
fortolkning av trussel og konsekvenser
av smerter er avgjørende for hvordan
vi oppfatter symptomer. Fortolkningen
bestemmes ikke bare av smertene i seg
selv, men av; grunnleggende antagelser, tidligere erfaringer, ting vi har hørt
og lært av helsepersonell, venner eller
massemedia og web. Det er derfor
viktig å være klar over at alle disse
informasjonskildene også potensielt
kan bidra til å utvikle plagene, ved sine
forventninger om bedring eller forverring og ved å meddele sine oppfatninger
av årsaker. Kroniske smerter påvirker
livet på mange måter; man ser ofte at
funksjonshemninger blir større enn det
en sykdom eller skade skulle tilsi, og at
smerteatferd fører til nedsatt funksjonsevne. Det finnes mange observasjoner
på hvordan læring bidrar til smerteatferd og funksjonshemning. De aller
fleste kjenner at smertene blir svakere
umiddelbart når de ligger stille, men
problemet er at smertene forverres om
man ligger for lenge. Dette gjelder ikke
minst lumbago og isjiassmerte. Man får
forsterkning av smerteatferd som går ut
på å holde seg helt i ro, og lærer altså at
det er riktig å være inaktiv og forsiktig.
Smerteatferd som er ugunstig på sikt
forsterkes ved læring av at noe vi gjør,
har gunstige følger (operant betinging).
Tilsvarende vil det ofte være slik at
samboere/ektefeller som er støttende og
omsorgsfulle, men samtidig bekymret,
vil forsterke slik forsiktighetsatferd hos
pasienten. Dette kan faktisk bidra til å
forverre problemene.
Arbeid som årsaksfaktor
Smerte er et sentralt element i arbeidsrelaterte muskel- og skjelettlidelser.
Begrepet arbeidsrelatert betyr at
jobbforhold på en eller annen måte er
knyttet til lidelsen. I noen tilfeller er det
god dokumentasjon for at et spesifikt
arbeidsforhold, dvs. eksponering, kan
være en vesentlig utløsende årsak. Her
er både mekaniske og psykososiale
eksponeringer av betydning.
Blant mekaniske faktorer er det vist
at statiske belastninger gir økt risiko for
nakkesmerter. Arbeid med armene hevet
uten støtte, spesielt over skulderhøyde,
kan forårsake senebetennelse i skulde-
ren. Kraftfullt og repetitivt arbeid øker
risikoen for tennisalbue og senebetennelse i underarm/håndledd. Helkroppsvibrasjon og løft med vridning er forbundet med lumbago og isjiassmerter.
Blant psykososiale faktorer er ; lite
kontroll over arbeidssituasjonen, lite
støttende klima på arbeidsplassen samt
lav generell tilfredshet med jobben og
nedbemanninger, risikofaktorer for muskelskjelettsmerter.
Den enkelte arbeidstaker vil ofte bli
utsatt for flere former for eksponering
samtidig. Et eksempel på dette er lumbago og isijassmerter. Tidligere studier
viser nemlig at utviklingen av langvarig
lumbago og isjiassmerter også er et
resultat av psykososiale forhold. Dette
ser ut til å være spesielt viktig for smertenes og sykefraværets varighet. I tillegg
kan forskjellige former for eksponering
forekomme i fritiden. Derfor er det viktig å ta i betraktning den enkeltes totale
situasjon for å avgjøre om arbeidet er en
årsak for muskel- og skjelettlidelse.
Referanser:
Breivik H, Collett B, Ventafridda V,
Cohen R & Callacher D. Survey of
chronic pain in Europe: Prevalence,
impact on daily life, and treatment. Eur
J Pain 10, 287-333. 2006
Coudeyre E, Rannou F, Tubach F,
Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M,
Poiraundeau S. General practioner’s
fear-avoidance beliefs influence their
management of patients with low back
pain. Pain, 124, 330-337. 2006
Finniss DG & Benadetti F. Placebo
analgesia, nocebo hyperalgesia. Pain clinical updates, vol X, No 1 March 2007
Gjerstad J. Genetic susceptibility and
development of chronic non-malignant
back pain, Rev Neurosci, 18. 83-91. 2007
Gjerstad j, Lien GF, Pedersen LM,
Valen EC and Mollerup S. Changes
in gene expression of Zif, c-fos and
cyclooxygenase-2 associated with spinal
long term potentiation, Neuroreport, 16
1477-81. 2005
Gjerstad J, Tjølsen A, and Hole K.
Induction of long-term potentiation of
single wide dynamic range neurones in
the dorsal horn is inhibited by descending pathways. Pain, 91 263-8. 2001.
Knardahl S. Psychological and
social factors at work: contribution to
musculoskeletal disorders and disabilities. Giornale Italiano de Medicina del
Lavoro Ergonomia. 27: 65-73. 2005.
Matre D, Casey KL & Knardahl S.
Placebo-induced changes in spinal cord
pain processing. J Neurosci 26, 559563. 2006
Redaksjonens kommentar
Siden stort sett alle pasienter vi
behandler oppsøker oss grunnet en eller
annen form for smerter er det derfor
viktig at vi som behandlere har siste
kunnskap om utviklingen av smerter.
STAMI har oppsummert problematikken på en ypperlig måte i denne
artikkelen, og redaksjonen ønsket
derfor å presentere denne for de som
ikke har lest den før, eller for å minne
de som tidligere har lest den på temaet.
Innholdet gir oss gode forklaringsmodeller som vi kan bruke i kontakt med
våre pasienter. Modeller som kan bidra
til å redusere pasientenes opplevelse av
smerten kun basert på økt kunnskap om
hvorfor deres kroniske smerter oppfører
seg slik som de gjør.
Kognitiv tilnærming til smerte bør
ikke erstatte annen undersøkelse og
behandling da vi dermed undergraver
problemene til de pasientene med reelle
vevstruende skader som faktisk trenger
behandling. Men kognitiv tilnærming til
smerte bør alltid være en del av verktøykassa til alle behandlere som forholder
seg til pasienter med smerte. Dette kan
forsterke behandlingseffekten til de tiltakene vi fatter, enten det er aktive eller
passive metoder.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 1717
Gjennomgang av de politiske partiene
PFF har som målsetning å endre finansieringen av fysioterapitjenesten både til
fordel for våre medlemmer men også for pasientens skyld. I dag opplever mange
pasienter å måtte vente i uker og måneder, og mange pasientgrupper får rett og
slett ikke et tilbud grunnet manglende kapasitet i det offentlige fysioterapitilbudet
via ansatte i kommunene og driftsavtaler med privatpraktiserende uttøvere.
Redaksjonen har gjennomgått hvilke tanker de forskjellige poltiske partiene har
knyttet til dagens ordning og forsøkt å oppsummere disse.
Ap
Høyre
Are Helseth (Ap) trekker kun frem
manglene ved disse forsikringene
og hvordan ikke alle får slike
forsikringer. Ap kommer ikke med
noen tiltak. Helseminister StrømErichsen har tidligere uttalt at
hun mener økningen i antall forsikrede er det bransjen
selv som er skyld i, og forklarer at ventetidene ikke
har økt i det offentlige siste 10 årene. Siden minst 300
000 nå benytter private tilbud via forsikringer og enda
flere kjøper tjenestene selv, hadde det vært interessant
å se hvilke køer vi kunne fått om alle disse pasientene
hadde stilt seg i den offentlige køen.
Bent Høie (H) mener også at det
todelte helsevesenet er negativt.
Han mener at hovedproblemet er
at man ikke benytter den ledige
kapasiteten i det private for å redusere den offentlige
behandlingskøen. Han mener det bør innføres fritt
behandlingsvalg.
Sp
Kjersi Toppe (Sp) mener at økningen truer likhetsprinsippet i det
norske helsevesenet. Hun mener at
man her må tøyle helseforsikringsbransjen med alle mulige midler,
som hun mener overdriver problemene i helsevesenet. Hun nevner blant annet skjerpelser
i skattesystemet som virkemiddel for å hindre en videre
vekst i antall forsikrede. Hun nevner også at løsningen
må være å få ned ventetidene i det offentlige for ikke å
skape et behov for forsikringer, men kommer ikke med
noen forslag om hvordan dette skal løses.
SV
Geir-Ketil Hansen (SV) mener at
årsaken til økningen blant annet er at
man ikke godt nok utnytter ordningen med fritt sykehusvalg. Han
opplever det som problematisk at
noen kan kjøpe seg ut av køen. Han mener at det offentlige
helsetilbudet ikke utnyttes godt nok og kommer ikke med
noen forslag til hvordan dette i så tilfelle kan gjøres bedre.
18
KrF
Laila Dåvøy (KrF) legger skylden
på den rødgrønne regjeringen.
Hun mener at man må bruke
ledig kapasitet i det private og
blant annet samarbeide bedre
med ideelle organisasjoner som i
regjeringsperioden til AP, SV og Sp har måttet avvikle
en rekke steder. Siden fysioterapitjenesten i dag ikke er
organisert via ideelle organisasjoner, ønsker KrF å se på
ordninger hvor det offentlige kan kjøpe ledig kapasitet
i det private, og har en dialog med de andre borgerlige
partiene på dette.
FrP
Kari Kjønaas (FrP) mener årsaken
er at folk flest ikke lenger har
tillit til at de skal få den hjelpen
de trenger fra det offentlige. Det
utvikles et system for de «rike»
og et system for de «fattige».
Hun trekker også frem at regjeringen kan sitte og se
på siden private kjøp av tjenester gjør at den offentlige
helsekøen ikke øker. FrP ønsker å finne en løsning på
fysioterapitilbudet. De har tidligere lagt inn et forslag
for Stortinget hvor driftstilskuddet avvikles, men ser nå
på andre løsninger som kanskje kan gi en bredere politisk oppslutning. Gjerne med offenlige kjøp av private
tjenester for å fjerne køene.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
Av Kjetil Nord-Varhaug
I en artikkel i Aftenposten 3. februar
ble helsepolitiske talspersoner for de
forskjellige partiene bedt om å kommentere eksplosjonen i antall norske
helseforsikringer. Ved utgangen av 2011
hadde over 300 000 nordmenn en privat
helseforsikring som sikrer rask behandling i private sykehus ved sykdom.
Tallet er økt kraftig de siste 9 årene,
og 9 av 10 har denne forsikringen via
arbeidsgiver.
T-skjorter til PFF-medlemmer
PFF sender i disse dager ut piquet t-shirts til alle PFF-medlemmer som
har besvart sekretariatets spørsmålet om størrelse. Medlemmer som ikke har oppgitt størrelse, kan bestille denne t-shirt i
sekretariatet til en pris av kr. 200,- eks. mva.
Svært mange medlemmer som har mottatt gratis t-shirts, er så fornøyd
med den at de bestiller flere!
Bestillingen må skje skriftlig til epost: [email protected]
Redaksjonens kommentar:
Det er tydelig å se en forskjell i politikken mellom høyre- og venstresiden av
politikken også på dette feltet. Venstresiden forsvarer ordningene vi har i dag
og klager på forsikringsbransjen som
årsak til økningen i antall forsikrede.
De kommer ikke med noen forslag til
forbedringer, med unntak av å sette i
gang samhandlingsreformen som PFF
og redaksjonen tidligere har kritisert for
manglende fysioterapitiltak. Venstresiden
i politikken er generelt sett motstandere
av private tjenester, og de som ønsker at
kommunene selv skal organisere fysioterapitjenesten også i fremtiden bør kanske
stemme rød/grønt også i fremtiden.
Borgerlig side representert med
Høyre, KrF og FrP er alle kritiske til
regjeringens organisering av helsetjenesten. De mener at man ikke kan drive
helseforetakene som private bedrifter
slik vi ser i dag, med krav til overskudd.
De mener også at man må se på organiseringen av fysioterapitjenesten, da
denne åpenbart ikke fungerer godt nok
slik det er i dag. Borgerlig side forsøker
å lage et forslag til alternativ finansiering
som de kan gå til valg på, og som de ved
valgseier og regjeringsskifte kan klare
å få gjennomført. De har ikke kommet
med noen konkret plan i dag, men alle
partiene sier at private kjøp av helsetjenester ved køer i det offentlige kan være
en løsning.
PFF mener at kommunene ikke er
egnet til å organisere fysioterapitjenesten,
da de ikke får kostnadene ved manglende
tilbud. Om ordningen med driftstilskudd
videreføres også ved regjerningsskifte,
må vi håpe at de borgerlige partiene
lager ordninger som gjør at også de som
jobber uten driftstilskudd i dag kan levere
tjenester til det offentlige via refusjonsbasert fysioterapi, f. eks. ved manglende
tilbud i det offentlige.
Become a
Manual Therapist
The University of Brighton’s MSc in
Neuromusculoskeletal Physiotherapy enables
physiotherapists to develop advanced
expertise in the examination, assessment,
treatment and management of patients with
neuromusculoskeletal dysfunction.
•Noneedtorelocate, attend the university for 1 or 2–week
blocks of intensive study and practice-based placements
•Flexiblepostgraduatecourse, study for between
1–6 years
•Possibility of onepractice-basedplacementinNorway
•The Accredited by the Musculoskeletal Association
of Chartered Physiotherapists (MACP), a member
organisation of the International Federation of Manipulative
Physical Therapists (IFOMPT)
Graduates are eligible to take the clinical ‘manuell terapi’
exam in Norway without the year of mentored clinical
practice.
01273 643818
[email protected]
www.brighton.ac.uk/nms
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 1919
Hormonterapi eller styrketrening?
Ja takk, begge deler!
Det er knyttet en rekke
muskel-skjelettplager til
kvinnens menopause.
Som kjent mister kvinner
i snitt mer beinmasse det
decenniet de er i menopausen enn ellers i livet.
Av Audun Smeby Lorentsen
Fysioterapeut, MT-student MSc, UiB
I tillegg skjer det en akselerasjon i tap
av muskelmasse i overgangsalderen,
samt økning av fettmasse generelt.
Forskere relaterer dette til et stort netto
tap av østrogen på systemisk nivå, og
dermed er det forsøkt en rekke intervensjoner for å motvirke dette. Blant annet
er det gjort en rekke studier på Hormone
Replacement Therapy, bedre kjent som
HRT. Dog har det vært kjent at østrogen
alene ikke kan forklare alle de kroppslige plager som oppstår i menopausen.
Det er konsensus på at tap av fettfri
masse (muskler) og økning av fettmasse
fører til nedsatt fysisk prestasjonsevne og disponerer for økte plager fra
muskel-skjelettsystemet.
På bakgrunn av dette har University
of Arizona og Technical University
of Lisbon slått seg sammen for å se
på hvilke effekter styrketrening har
sammen med HRT. I en ny studie av
Teixeira et al. (2011) har forfatterne
kommet frem til spennende resultater,
som gjennomgås i sin helhet nedenfor.
Formålet med studien
Forfatterne ønsket å se på effekter av et
ettårig treningsprogram med fokus på styrketrening i forhold til kroppssammensetning og muskelstyrke hos postmenopausale
kvinner. Videre ønsket de å beskrive HRT
sin effekt på endringer i kroppssammen­
setning med og uten samtidig styrketrening.
De evaluerte også dose-respons i forhold til
program compliance og endringer i ytelse
og primære utfallsmål.
20
Metode
Forsøkspersonene som ble rekruttert
var alle mellom 40-66 år, og inklusjonskriteriet var at de skulle være
postmenopausale. Disse kvinnene ble så
randomisert inn i en treningsgruppe og
en kontrollgruppe, med henholdsvis 117
og 116 forsøkspersoner i hver gruppe.
Treningsgruppen deltok i en ettårig
treningsintervensjon med 60-75 minutters styrketrening 3 dager i uka. Fettfri
masse (muskler, heretter FFM) ble målt
med en DEXA-måling, mens muskelstyrken ble målt med 1RM.
Resultater
1. Signifikant økning i muskelmasse
(FFM) ble observert hos kvinnene som trente i treningsgruppen,
uavhengig av om de gikk på HRT i
tillegg.
2. De kvinnene som ikke trente og som
heller ikke gikk på HRT, mistet
muskelmasse (FFM) signifikant.
3. De kvinnene som ikke trente, men
som gikk på HRT, fikk en moderat
økning i FFM.
4. De eneste signifikante fettreduksjonene skjedde hos kvinner som både
trente styrke og som gikk på HRT.
5. Total vekt løftet (altså et mål på treningsdosen) var en signifikant prediktiv faktor for økninger i muskelmasse
(FFM) og styrke.
Konklusjon
Styrketrening endret total og regional
kroppssammensetning hos postmenopausale kvinner ved å øke fettfri masse
(muskler) og redusere fettmassen hos de
kvinnene som både trente styrke og gikk
på HRT.
HRT viste ingen effekter på kroppssammensetning alene, men beskyttet
kvinner som ikke trente fra å tape for
mye fettfri masse (muskler).
Økningen i styrke og fettfri masse
var avhengig av treningsvolumet til
forsøkspersonene, målt etter totalt antall
kilo løftet i løpet av ett år med styrketrening.
Viktige kommentarer til studien
Sarcopeni og osteopeni (henholdsvis
tap av muskelmasse og beinmasse) har
gjennom flere studier vist seg å være en
viktig prediktiv faktor for selvrapportert
funksjonsnedsettelse hos eldre menn
og kvinner. Dette gjelder uavhengig
av aktivitetsnivå, inntekt, sosial status,
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
etnisitet og overvekt (Baumgartner et
al.: 1998). Altså kan vi legge til grunn at
redusert muskelmasse og økt fettmasse
kan være viktige faktorer for redusert
fysisk funksjon. Og med det vi vet
om menopausale og postmenopausale
endringer hos kvinner, vil dette kunne
spille inn på fysisk og psykisk prestasjonsevne.
Styrketrening har (som diskutert
i tidligere artikler i 2011 og 2012 av
undertegnede), en rekke positive effekter på de aller fleste pasienter og pasientgrupper. Det er vist at styrketrening
blant annet øker muskelmasse og øker
funksjon generelt (Evans, W.: 1997) hos
eldre, øker hvilemetabolismen og totalt
energiforbruk (Hunter et al.: 2000), øker
lipidoksidasjonen (altså et indirekte mål
på fettomsetning i kroppen på systemisk
nivå) (Treuth et al.: 1995) og reduserer
totalt kroppsfett og abdominalt fett
(Brown et al.: 1997, Ryan et al.: 1995).
Det skal bemerkes at i tillegg til å
kunne indusere en del fysiske plager
fra muskel-skjelettsystemet, gir den
endrede kroppssammensetningen hos
kvinner postmenopausalt større risiko
for hjertesykdom og metabolismesykdommer som hypo- og hyperthyreose.
Disse endringene består i grove trekk av
en økning i totalt kroppsfett samt økning
av abdominalt fett, samt reduksjon i
muskelmasse (FFM) (Ley et al.: 1992,
Svendsen et al.: 1995). Flere sentrale
teoretikere mener at disse «bivirkningene» av menopausen i en stor grad kan
motvirkes gjennom riktig kosthold og
trening (Teixeira et al.: 2011).
Sentralt om HRT
(Hormone Replacement Therapy)
Det er vist at HRT har gunstige effekter
på kvinner postmenopausalt og menopausalt. Blant annet er det funnet at
HRT reduserer fettmasse og øker muskelmasse noe hos eldre kvinner (Kohrt
et al.: 1998). Men en del kritikere mener
at tilførsel av østrogen og østrogenhermere eller forstadier til østrogen øker
kreftrisikoen betraktelig, særlig for
uteruscancer og vaginal- og eggstokkcancer. Dette er imidlertid ikke vist
ved studier til nå. Det er tendenser til
at blodtrykket kan stige med langvarig
bruk av HRT samt at faren for Diabetes
øker ved langvarig bruk av HRT. Norge
er et av de landene som har strengest
regler for bruk av HRT samt der fastlegene generelt er restriktive med å bruke
HRT med henvisning til «føre var»-
prinsippet. Amerikanske og portugisiske
myndigheter har dog ment at fordelene
er flere enn ulempene (Teixeira et al.:
2011) og er langt mindre restriktive på
dette.
Inklusjon av forsøkspersoner
I denne studien er det inkludert sedate
postmenopausale kvinner med lavt aktivitetsnivå. Det er 233 friske kvinner, og
antall forsøkspersoner er en klar styrke
i studien. Samtlige var ikke-røykere,
og det må derfor antas at resultatene i
studien her kun er gyldige for ikke-røykere, gitt de negative effektene røyking
har på generell sirkulasjon, forøkt restitusjonstid, økte katabole hormoner samt
negativ effekt på beintetthet.
Kvinnene i studien gikk alle på oralt
østrogen eller østrogen kombinert med
progesteron, enkelte også med plasterregime (altså ikke-oralt østrogen). I
tillegg mottok samtlige calciumcitrat for
beinmassen hver dag, men siden kvinnene i begge grupper mottok dette, antas
det at disse medikamentene ikke hadde
noen effekt på resultatet. Likevel nevnes
det ikke at calciumomsetningen øker
med trening, og særlig styrketrening, og
dermed er det en svakhet ved studien at
dette ikke diskuteres. Det kan ha vært
en fordel for kvinnene som trente at de
også fikk calciumcitrat under treningsintervensjonen.
Det bør også nevnes at kvinnene i
kontrollgruppen fikk beskjed om å holde
samme (in)aktivitetsnivå som tidligere,
for at dette ikke skulle spille inn på
resultatet. Dette er en klar styrke ved
studien. Det interessante ved treningsgruppen var at kvinnene her hadde
personlige trenere som fulgte dem opp
under store deler av året. Kanskje viser
dette betydningen av at vi som terapeuter må følge opp pasientene under slike
intervensjoner? Det er svært sannsynlig at resultatene ville vært annerledes
dersom kvinnene ikke hadde fått denne
oppfølgingen.
Dexa-målinger
DEXA /DXA er en Dual Energy X-Ray
Absorptiometry måling, som i reliabilitetsstudier viser seg å være eneste
pålitelige målemetode for kroppssammensetning (Mazess et al.: 1990). Slik
gjennomlysning måler beinmasse, fettfri
masse og fettmasse med en nøyaktighet
på inntil 99, 9 % (Mazess et al.: 1990).
Teknikerne som målte forsøkspersonene
var blindet i forhold til hvilken gruppe
personene tilhørte.
Styrkemålinger
Styrken ble målt med 1RM i følgende
øvelser: Beinpress, knebøy i Smith-maskin og i Hacklift, nedtrekk med bredt
grep sittende, stående roing, ryggekstensjon, høyre- og venstrearms dumbbell
bicepscurl samt torsorotasjon sittende.
Det hersker liten tvil om at forfatterne
ved denne fremgangsmåten har hatt
mulighet til å teste de fleste muskelgrupper som har relevans til styrkemåling
ifølge internasjonale retningslinjer.
Dette gir et godt inntrykk av forsøkspersonenes status og progresjon, samt gir
valide og reliable målinger.
Treningsintervensjonen
Måten studien ble lagt opp på, er svært
interessant for oss som terapeuter.
Tilnærmet alle øktene ble overvåket av
personlige trenere og fulgt opp av disse.
På den måten var forsøkspersonene aldri
alene med treningen. Treningsøktene
foregikk på egnede steder med 60-75
minutters arbeid. Denne tiden til trening
ble fylt med følgende momenter:
– Oppvarming med vektbærende
aktiviteter, jogging, hopping, step og
«trappegange» med vektvester.
– Vektløfting / styrketrening med 6-8
repetisjoner x 2 serier på 70 % av
1RM 2 dager i uka og 6-8 repetisjoner
x 2 serier på 80 % av 1RM 1 gang i
uka. Øvelsene som inngikk i alle programmene inkluderte beinpress, ulike
former for knebøy, ulike former for
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 2121
roing (stående, sittende), nedtrekk og
øvelser med frivekter. 1RM ble målt
hver 6. uke og treningsprogrammet
justert deretter.
Resultatene med kommentarer
Gruppene viser seg å være så like som
mulig ved oppstart av studien. Dette er
en klar styrke, i tillegg til at det er en
rekke forsøkspersoner som deltok. Det
var ingen signifikante forskjeller mellom gruppene ved baseline.
Det viser seg at blant kvinnene som
trente styrke, var det mest økning i
muskelmasse (FFM) som gjorde seg
gjeldende, og i mindre grad reduksjon i
fettmasse. Dette er ingen overraskelse,
når vi vet at styrketrening først og
fremst fasiliterer økning i muskelmasse
og sånn sett bidrar til endret kroppssammensetning, men at det er aerob trening,
utholdenhetstrening, som bidrar til størst
prosentvis reduksjon i fettmasse (men i
mye mindre grad økning i muskelmassen).
Det skal sies at det var stor intersubjekt-variabilitet blant de kvinnene som
trente og gikk på HRT i forhold til hvor
mye muskelmasse de klarte å legge på
seg i løpet av ett år. Som forfatterne nevner innledningsvis, er dette avhengig av
dose-respons, altså hvor hardt og mye
kvinnene har trent i løpet av dette året
(Total treningsdose). For fettfri masse
skilte 6,7 kilo de beste fra de dårligste.
Hos de beste og dårligste skilte 14,2 kilo
i fettmassereduksjon. For 1RM var forskjellene mellom 28 % økning og 77 %
økning hos de ulike kvinnene. Det er to
forhold her som er ekstra interessante:
1. For en spesifikk øvelse kunne forsøkspersonene akkumulert gjennom året
ha løftet mellom 563 314 kilo og
2 619 290 kilo (som er 4 ganger så
mye hos enkelte av forsøkspersonene).
2. Antall ganger kvinnene møtte opp
hadde sterk samvariasjon med antall
kilo løftet, antall prosents økning i
1RM og antall kilo økning i FFM og
reduksjon i fettmasse.
Avsluttende kommentarer
Denne studien er metodisk god, selv om
randomiseringen ikke er helt prikkfri.
I tillegg burde det vært gjort kontroller
opp mot kvinner som ikke fikk HRTbehandling i det hele tatt. Dette bør
det forskes videre på. DEXA-målinger
er ikke egnet til å skille mellom rene
myofibriller og intracellulært vann.
Med andre ord vet vi at trening øker det
22
osmotiske trykket inne i muskelcellene
ved at økt glukose og proteinsyntese er
hydrofile elementer som trekker mer
vann intercellulært. Noe av effekten
kan altså skyldes treningens effekter på
muskelcellenes intercellulærsubstans. I
tillegg vet vi at muskelceller hos kvinner har en del østrogenreseptorer, som
kan forklare noe av effektene og de økte
effektene av HRT og trening hos kvinner. Videre bør man være klar over at
særlig progesteron har vist seg å kunne
gi relativ væskeretensjon i muskelceller
hos postmenopausale kvinner, og dette
kan forklare noe av den sannsynlige
økte intercellulærsubstansen i musklene
til kvinnene.
Likevel er dette den største studien
som er gjort på tilsvarende problemstillinger, den er av RCT- design og har en
rekke styrker ved seg som det er verdt å
forske videre på.
Klinisk implikasjon for oss som manuellterapeuter og fysioterapeuter
Studien viser hvor viktig det er med
oppfølging av pasienter under treningsperioder. Vi ser at treningsfrekvens
og treningsintensitet avgjør hvor bra
resultatene blir. Og dermed blir vår rolle
som motivatorer, personlige trenere og
terapeuter ekstra viktig. Videre bør man
være klar over at styrketrening har en
enorm effekt på den negative siden av
det å bli eldre, og for kvinner, postmenopausale. Jeg tillater meg å henvise til
tidligere artikler i 2011 der jeg tar opp
dosering i forhold til styrketrening. Et
bevisst forhold rundt dette kan bidra til at
mange kvinner som sliter med muskelskjelettplager etter menopausen kan få
det vesentlig bedre og holde seg friske
mye lengre.
Kilder:
Studien som beskrives her: Teixeira,
Pedro J., Going, Scott B, Houtkooper,
Linda B., Metcalfe, Lauve L., Blew,
Robert M., Flint-Wagner, Hilary G.,
Cussler, Ellen C., Sardinha, Luis B.,
Lohman, Timothy G.: «Resistance training in postmenopausal women with
and without hormone therapy».
Andre kilder referert i teksten:
Baumgartner, R.N., Koehler, K.M.,
Gallagher, D. et al.: Epidemiology of
sarcopenia among the elderly in New
Mexico: American Journal of Epidemiology: 147; 755-763, 1998.
Brown, M., Birge, S.J., Kohrt, W.M.:
Hormone replacement therapy does not
augment gains in muscle strength or fat
free mass in response to weight-bearing
exercise.: J. Gerontol A Biol Sci Med
Sci: 52; B166-170: 1997
Cussler, E.C., Lohman, T.G., Going,
S.B. et al.: Weight lifted in strength training predicts bone change in postmenopausal women: Med Sci Sports Med
2012.
Evans, E.M., Van Pelt, R.E., Binder,
E.F., et al.: Effects of HRT and exercise
training on insulin action, glucose tolerance, and body composition in older
women: J Appl Physiol; 90: 2033-2040;
2001.
Evans, W.: Functional and metabolic
consequences of sarcopenia. J. Nutr.:
127; 998S-1003S: 1997.
Hunter, G.R., Wetzstein, C.J., Fields,
D.A. et al.: Resistance training increases
total energy expenditure and free- living
physical activity in older adults. J Appl
Physiol: 89; 977-984: 2000.
Mazess, R.B., Barden, H., Bisek, J. et
al.: Dual-Energy X-Ray absorptiometry
for total-body and regional bone mineral
and soft-tissue composition. Am J Clin
Nutr: 51; 1106-1112: 1990.
Ryan, A.S., Pratley, R.E., Elahi, D., et
al.: Resistive training increases fatfree mass and maintains RMR despite
weight loss in postmenopausal women.
J. Appl Physiol.: 79; 818-823: 1995.
Svendsen, O.L., Hassager, C., Christiansen, C.: Age- and menopause-associated
variations in body composition and
fat distribution in healthy women as
measured by DEXA. Metabolism: 44;
369-373: 1995.
Treuth, M.S., Hunter, G.R., Weinsier,
R.L., et al.: Energy expenditure and
substrate utilization in older women
after strength training: 24-h calorimeter
results. J Appl Physiol: 78; 2140-2146:
1995.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 2323
Trening som helseforebygging den nye
trenden – et skifte «fra pasient til medlem»?
Både treningssenter og private helse- og behandlingsaktører møtes når fokus på
«frisktrening» beveger seg mot et større helse- og rehabiliteringsfokus. De private
helseaktørene som tradisjonelt bare har tilbudt behandling, utvider sitt tilbud til
også å omfatte trening. «Begge sider» beveger seg nå mot et økt fokus på fore­
bygging av sykdom gjennom trening.
Tekst: Svein Ove Husnes
-Idrettsfysioterapeut (MSc) og Personlig
trener (EHFA)
De siste tiårene
har treningssenterbransjen gått
gjennom en utvikling hvor trender
har kommet og
gått i bølger. På
70- og 80-tallets
helsestudioer var
«bodybuilding» trenden. Bare en liten
andel av den total befolkningen trente
på datidens helsestudioer. På slutten av
80- og utover på 90-tallet ble «fitness»
og fokus på den veltrente tynne kropp
24
den nye trenden. Denne trenden og
treningssentrenes utvidede aktivitetstilbud, med blant annet gruppetrening,
førte til at flere ble medlemmer på
treningssenter. På slutten av 90-tallet og
utover i første del av det 20. tiåret ble
«wellness» den nye trenden. Velbehag i både kropp og sjel var fokus og
treningssentrene introduserte, i tillegg
til utvidet lavterskel aktivitet, «body and
mind»-aktiviteter og diverse «Spa»tilbud. Denne trenden appellerte til en
ytterligere større andel av befolkningen
og 15-20 % ble etter hvert medlemmer
på et treningssenter.
Trender og samfunnsutvikling
Treningstrender oppstår som regel som
et svar på samfunnsutvikling generelt og
folks hverdag og utfordringer spesielt.
For eksempel er en sannsynlig bakgrunn for «body and mind»-trenden de
siste årene at folk har en svært hektisk
og effektivitetskrevende hverdag. Vi
har alle hørt om noen som har «møtt
veggen» på grunn av dette. «Body and
mind» aktiviteter blir da et passende tilbud for å ta en pause fra denne hektiske
hverdagen og roe ned. Funksjonell trening, som fortsatt er en økende treningstrend i dag, er på samme måte et svar på
folks utfordringer og problemer. Flere
og flere har stillesittende arbeid, og
mange sliter med muskel- og skjelett­
plager. Løsningen er da å trene opp
funksjoner på en slik måte at du takler
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
og tåler hverdagens belastninger bedre,
altså funksjonell trening. Befolkningens
stadig økende vekt og treningsbransjens
mange tilbud innen vektreduksjon er et
annet eksempel på dette.
Trening som medisin også hos
treningssentre?
Gjennom disse seneste aktivitetstrendene,
samt samfunnsutviklingen, ser vi nå at en
ny trendbølge er på vei. Det nye fokuset
er «Helse», eller «Medical Fitness».
Regelmessig fysisk aktivitet, eller trening,
er i dag en nødvendighet for svært mange
for å kunne opprettholde god helse, eller
rett og slett ha fravær av sykdom. At
regelmessig fysisk aktivitet kan forebygge
og behandle en lang rekke livsstilsrelaterte
sykdommer, er grundig vitenskapelig
dokumentert. Helse er noe som angår alle
og det regnes derfor som mulig at denne
trenden potensielt kan føre til at opp mot
40-50 % av befolkningen etter hvert kan
bli tilknyttet et «treningssenter» i en eller
annen form det neste tiåret.
Noen generelle tall og fakta fra
Norge i 2010-11:
• 3 av 10 sier at de har helseproblemer
som påvirker hverdagen
• 1 av 3 ble undersøkt eller behandlet
på somatiske sykehus i fjor
• 1 av 10 i yrkesaktiv alder er uføretrygdet
• 2 av 5 dør av hjerte- og karsykdom
• 4 av 5 er ikke aktive nok til å oppfylle
Helsedirektoratet sine anbefalinger
om 30 minutter daglig fysisk aktivitet
I 2040 vil det være dobbelt så mange
personer over 80 år som det er i dag. I år
2050 er 500.000 personer i Norge over
80 år. Flere blir gamle og mange lever
lenger og bedre med sin sykdom. Vi
kaller dette eldrebølgen.
Sykdomsbildet endrer seg mot at de
kroniske ikke-smittsomme sykdommene
overtar for infeksjonssykdommer som
folkehelseproblem. I Norge har 90 000
– 120 000 diagnosen diabetes. Hos disse
er det igjen en økt risiko for infarkt,
hjerneslag og amputasjon. Det forventes
også at antallet mennesker med demens
vil fordobles til 2040. Likeledes er
fedme er et økende problem. 50 % av
alle voksne og hvert 5. barn i Europa
er overvektig. Man ser også et økende
omfang av rusproblematikk og psykiske
lidelser. Særlig øker dobbeltdiagnosene
rus og psykiatri og også andelen barn
og unge med psykiske lidelser. Kreft vil
forårsake 25 % av alle dødsfall i 2020.
Økt press på det offentlige
Både treningssenterbransjen og private
helse- og behandlingsaktører har nå
begynt å oppdage dette. Treningssentrene er i ferd med å bevege seg bort
fra bare å tilby det de tidligere kalte
«frisktrening», mot et større helse- og
rehabiliteringsfokus. De private helseaktørene som tradisjonelt bare har tilbudt
behandling, utvider sitt tilbud til også å
omfatte trening. «Begge sider» beveger
seg nå mot et økt fokus på forebygging
av sykdom gjennom trening og et «exercise is medicine» fokus. Altså; fra bare
«frisktrening» på den ene siden, og bare
behandling på den andre går nå utviklingen mot økt fokus på forebygging og
trening som medisin fra begge sider.
Samfunnsutvikling, demografiske
endringer, endringer i folkehelse, endret
sykdomsbilde og økt press på offentlige
helsetjenester danner altså grunnlaget
for dagens helsetrend.
Disse endringene vil gi økt press på det
offentlige helsevesen som nå må fokusere
mer på forebygging av sykdom, gjennomføre nødvendige helseprioriteringer,
samt øke samarbeidet med privat sektor.
Samhandlingsreformen iverksatt fra
nyttårsskiftet er en tydelig endring hvor
helsevesenet endrer fokus «fra reparasjon til forebygging» og åpner for tettere
samarbeid med private aktører for å kunne
gå fremtidens helseutfordringer i møte.
Man tror i dag at 80 % av alle hjertekarlidelser, slag og type 2 diabetes, samt
40 % av alle kreftlidelser kan forebygges
ved å påvirke noen av risikofaktorene.
Solid vitenskapelig dokumentasjon har
slått fast at regelmessig fysisk aktivitet
kan forebygge og/eller behandle blant
annet hjerte- og karsykdommer, hypertensjon, diabetes type 2, fedme, noen
typer kreft, osteoporose, depresjon og
kan også bidra til å redusere stress.
Med bakgrunn i dette kan man fastslå
at trening er medisin, eller ”Exercise is
medicine”.
Globalt prosjekt
ACSM (American College of Sports
Medicine), med Technogym som partner, har satt i gang et globalt prosjekt
som de kaller «Exercise is Medicine».
Prosjektet har som mål å gjøre fysisk
aktivitet og trening til en integrert del
av sykdomsforebygging og behandling
verden over. Hensikten er i tillegg,
selvsagt, å bidra til en generell forbedring i offentlig helse og langsiktige
reduksjon i helsetjenestekostnader. Et
av de viktigste tiltakene det nå jobbes
med er å få etablere fysisk aktivitet som
et viktig livsstils- og helsepredikat. En
faktor som bør overvåkes av leger på
alle pasientkonsultasjoner og eventuelt
føre til påfølgende foreskrivning av
fysisk aktivitet som medisin på lik linje
med annen tradisjonell medisin.
Kilder: SSB (Statistisk sentralbyrå) og
Helsedirektoratet
Fakta Qicraft
Qicraft Norge har på oppfordring
fra egne kunder og samarbeidspartnere innen helse- og rehab utarbeidet et konsept hvor det tilbys både
treningsutstyr og konsulentbistand.
Konseptet har fått navnet “Fra pasient til medlem”. Behov ble kartlagt
ved hjelp av en kvalitativ undersøkelse, som også danner grunnlag
for løsningene som tilbys i dette
konseptet. Løsningene tilrettelegges
gjennom analyse, utarbeidelse av
strategi, implementering og evaluering. Gjennom de ulike prosessene
vil konsulenter, i samarbeid med
kundene, arbeide med områder som
drift, økonomi, markedsføring og
salgstrening.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 2525
Arbeid mot et bedre system
Av Kjetil Nord-Varhaug – Leder PFF
Det nærmer seg årets kongress, og når
dette bladet kommer i posten er mange
av oss på Sundvolden og koser oss
med faglige diskusjoner, interessante
forelesere og sosiale arrangementer.
Nytt styre skal velges, og årsmøtet skal
gjennomføres.
PFF har det siste året skrudd opp
dampen noe, og dette har resultert i
økte kostnader for organisasjonen. De
siste årene har PFF-styret hatt fokus på
å bygge opp en solid organisasjon med
god økonomi. Dette har resultert i at vi i
dag sitter med en god kapitalreserve og
kan nå ta oss råd til økt aktivitet. Denne
økte aktiviteten medfører at vi sponser
studentarrangementer i utlandet, sender
forelesere til alle fysioterapiutdanningene med gratis kurs i drift av privat
praksis samt besøker alle de politiske
partiene på Stortinget for å påvirke
deres politikk frem mot valget 2013.
Styrets arbeid mellom styremøtene er
også trappet opp slik at du som medlem
faktisk får noe igjen for din kontingent.
Fysioterapifinansieringen – hva kan
endres?
I dag er organiseringen av fysioterapitjenesten slik at mange opplever ikke
å slippe til på arbeidsmarkedet. Unge
fysioterapeuter bruker mange år før de
får seg fast jobb eller klarer å etablere
en privat praksis de kan leve av. Refusjonsbasert behandling er ikke konkurranseutsatt og dette er direkte skadelig
for faglig utvikling og kvaliteten på
tjenesten.
Men siden mange av våre med­
lemmer i dag har driftsavtale (DT) med
kommunen, kan vi ikke blindt argumentere med å fjerne driftstilskuddet og
overføre midlene til refusjoner. Vi må
sørge for at vi har forslag til organiseringen av denne tjenesten som alle våre
medlemmer kan leve med. En løsning
som det kan bli bred politisk enighet
om. I denne utgaven av Fysioterapi
i Privat Praksis kan vi lese om noen
av tankene til de politiske partiene.
Det er tydelig at borgelig side ønsker
endringer. Men de som idag jobber
med DT skal være trygge på at PFF og
26
høyresiden av politikken ikke ønsker å
ødelegge deres praksis. Men vi ønsker
å argumentere for at noen endringer i
organiseringen kan være til fordel for
alle parter.
Refusjonsbasert behandling til
utvalgte diagnoser
Om DT-ordningen videreføres også
med ny regjering, ønsker PFF at det
offentlige i større grad tar ansvar for de
pasientene som blir stående i kø. Dette
vil åpne for en tankegang om at tidlig
behandling faktisk gir mindre kostnader i det lange løp. Det kan virke som
om dette er et tankesett som borgerlig
side har forstått, og de har blant annet
snakket om forskjellige ordninger hvor
det offentlige kjøper ledig kapasitet i det
private.
Når dette skal organiseres så mener
PFF at ordningen «raskere tilbake» ikke
er egnet metode. Denne rammer for
smalt, og gir kun noen pasienter tilgang
til raskere behandling. Det bør etableres
ordninger hvor et utvalg diagnoser og
lidelser automatisk gir rett på refusjon,
og disse pasientene kan søke behandling
hos alle offentlig godkjente fysioterapeuter. For å unngå at disse kostnadene
kommer ut av kontroll, kan det innføres
kostnadstak som hindrer overforbruk.
Hver pasient kan får dekket et beløp
eller et gitt antall behandlinger under
denne ordningen. Da vil man unngå
amerikanske tilstander med utstrakt
bruk av forsikringer.
Et forslag som skissert ovenfor er
ikke til skade for noen av våre medlemmer. Også medlemmer i NFF og
NMF kan se at dette er en løsning som
kan gjøre situasjonen bedre både for
pasienter og utøvere. Høyere kvalitet på
tjenestene er til fordel for alle utøvere,
dette skapes av en viss konkurranse.
Jeg mener derfor at vi må stå opp og
støtte de forslagene som kommer fra
høyresiden av politikken. At NMF har
valgt å samarbeide med LO, som igjen
er sterkt knyttet til Ap, er problematisk
når det kommer til valg av side i denne
debatten. Nå er det heldigvis slik at de
enkelte medlemmene i NMF ikke trenger å stemme på Ap.
Jeg tror det er lettere for alle fysioterapeuter å stemme for endringer når
det ikke på kort sikt går ut over deres
egen økonomi og arbeidshverdag. 30 år
har gått, og om vi i det hele tatt skal få
til noe konkret i fremtiden, må vi være
villige til å søke bred støtte for å få dette
igjennom.
Ideologi stopper fornuftige endringer
Siden regjeringen mener at det offentlige burde kunne stå for all behandling,
er det spesielt å observere at delvis
statseide foretak som f. eks. DNB kjøper
helseforsikring til sine egne ansatte. De
har tydeligvis ikke tillit til at dagens
system vil kunne sørge for optimal
behandling av deres ansatte. Det sier
mye. Som samfunn må vi tenke helhetlig. Vi kan ikke kun tenke på det som er
best for meg og mine, men også det som
er best for fellesskapet.
Problemet slik vi i PFF oppfatter det
er at de som oftest snakker fellesskapets
sak ikke alltid evner å se forbi ideologi.
Det svekker vår evne til å utvikle et
system som fungerer effektivt og som
reduserer samfunnets kostnader til helsetjenester. Det finnes definitivt rom for
forbedring av dagens system, og det vil
vi jobbe for også i fremtiden.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
Lei av å ringe
pasientreiser?


Nå kan dere sende faks direkte fra deres journalsystem til pasientreiser,
p
slik at dere slipper å ringe inn deres
bestillinger.
d
Det eneste dere tenger utenom er internettoppkobling.
Med denne løsningen kan dere sende og ta i mot
faks.
Innkommende faks kommer rett på en
forhåndsdefinert E-post
post adresse.
Synes dere dette er interessant, ta
kontakt.
For bare 119,- pr mnd har dere faks på
instituttet.
For mer informasjon ring 57 72 70 20,
20
eller les mer på www.arko.no
.arko.no
Er du lenket til din gamle faksmaskin?
Det er helt unødvendig...
Telefon: 57 72 70 20
Postboks 36 - 6847 Vassenden
E-post: [email protected]
Internett: www.arko.no
Bekkenrelaterte
plager og inkontinens
Britt Stuge
Ingeborg Hoff
Brækken
Dato: Torsdag 10.mai 16.30 – 20.30 og fredag 11. mai 09.00-16.00
Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm
(rett ved Lillestrøm stasjon)
Kursavgift: 2500.- PFF medlem, 3000.- andre
Påmelding til [email protected] eller tlf 32893719.
Avbestilling senere enn en uke før kursstart må betales i sin helhet.
Urinlekkasje og bekkenbunnsnedfall
Foreleser: Manuellterapeut, Cand.Mag, Cand.scient og PhD Ingeborg Hoff Brækken,
Har deltatt i flere forskningsprosjekter innen idrettsskader og bekkenbunnstrening.
Dato: Torsdag 10. mai 16.30 – 20.30
16.30–17.30: Teori
17.30–17.45: Pause
17.45–19.15: Anamnese og undersøkelse
19.15–19.30: Pause
19.30–20.30: Praktisk trening
Hvordan undersøke og behandle kvinner med bekkenleddsplager i svangerskap og etter fødsel?
Fredag 11. mai 09.00-16.00
Foreleser: Britt Stuge, PT, Phd, spesialist i kvinnehelse, forskningsleder
i fysioterapi Oslo Universitetssykehus
09.00–12.15
Bekkenleddsplager – hva er det?
Hvordan undersøke bekkenleddsplager? Kliniske tester, teori og praksis.
12.15-13.00 Lunsj
13.00-16.00
Hvordan behandle bekkenleddsplager? Teori og praksis.
Oppsummerende kasus – diskusjon.
Kaffepauser der det passer med temaene. Lunsj kan kjøpes i kantine på stedet eller ute i Lillestrøm.
Ha ledig tøy eller treningstøy på så vi kan delta i praktiske øvelser.
28
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
Kursoversikt
PFF arrangerer følgende kurs i 2012. For påmelding og informasjon kontakt – pff@fysioterapi
MånedDagTemaStedType
Mars
22-25McKenzie / MDT LillestrømA-kurs
Mai
10-11Bekkenkurs m Britt Stuge og Ingeborg Hoff Brækken
Lillestrøm
Mai
10-11
Juni
7-10McKenzie / MDTPorsgrunnA-kurs
UltralyddiagnostikkOsloModul 2
SeptemberDato ikke satt McKenzie / MDTTrondheim A-kurs
OktoberDato ikke satt Muskel-skjelettplager og kosthold med Stein Flaatrud
Lillestrøm
Okt/novDato ikke satt
Lillestrøm
5-dager
Lillestrøm
5 dager
Forskningskurs
Okt/novDato ikke satt Ergonomikurs
OBS! Påmelding til McKenzie-kursene sendes Tomm Østlie: [email protected]
Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold til PFF’s spesialitet i Klinsk ortopedisk fysioterapi.
Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin nisje for de som jobber uten kommunal avtale.
Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke har fastsatt dato ennå!
LYST TIL Å VÆRE DEL­AKTIG
SELV I HVILKE KURS PFF
ARRANGERER?
NYTT FRA STYRET
Vi trenger en ny kursansvarlig i
PFF’s styre. Ved å være kursansvarlig vil du i stor grad kunne
avgjøre hvilke kurs som arrangeres. En stor fordel er at du får
kursene dekket. Du kan samarbeide med styrets sekretær om å
fordele litt av oppgavene med å
ordne det praktiske. Sekretariatet
bistår også om det er behov for
assistanse med enkelte ting.
Kommunale avtaler:
HVILKE KURS ØNSKER DU AT
PFF SKAL ARRANGERE?
Meld ønsker inn til PFF’s
sekre­tariat så blir det registrert.
Er det mange nok som ønsker en
type kurs, setter vi det i gang.
I Oslo har bydelene begynt å sende
ut avtalemalen fra 2005. Denne har
flere negative sider: Gyldighet for
4 år om gangen gir stor økonomisk
usikkerhet. Ingenting er sagt om
revisjon av avtalen eller tilpasning til
spesielle behov for endring som kan
oppstå en periode. Man kan pålegges 20% tilpliktning i kommunalt
arbeid. Kommunen tar mindre ansvar
for kurativ behandling når de kan
pålegge avtaleterapeutene oppgaver
man vanligvis skulle ha ansatte til.
Kommunen står fritt til å bruke avtaleterapeuter eller ansette etter det nye
lovverket. De har da ingen forpliktelser som arb.giveravgift, sykepenger
osv. Styret oppfordrer medlemmene
til ikke å godta en slik avtale.
Medlemmer i styret har hatt møter
med en del politiske partier for å
fremlegge vårt syn på en del negative
sider ved samhandlingsreformen og
finansieringsordningen for fysioterapi
som slår negativt ut for en stor del
pasientgrupper, særlig kronikere og
funksjonshemmede. I ny kommunal
helse-og omsorgslov er heller ikke
fysioterapi en lovpålagt tjeneste i
kommunene.
Spesialistordningen og takst A2k:
Som tidligere nevnt har alle spesialister i klinisk ortopedisk fysioterapi
fra PFF som har søkt om godkjenning som spesialister gjennom NFF
og dermed bruk av denne taksten
fått avslag. Detaljer i begge forbunds
utdannelse vil nå bli nøye gjennomgått og eventuelle nødvendige tilpasninger eller kurs tilbys medlemmene.
Ny nettside for PFF er under utarbeidelse. Blir lettere å finne frem i.
Det jobbes med forbedringer i HPR/
helsepersonellregistreringen. Hvem
skal ha tilgang på opplysninger,
kontroll med gyldig lisens, oppdateringer, tekniske løsninger osv.
Linda Linge
Sekretær
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 2929
Videreutdanning i diagnostisk ultralydkurs
PFF tilbyr en kursrekke med avsluttende eksamen i diagnostisk ultralyd­
skanning.
Kurskalender 2012
Modul 2:
10.–11. mai
Totalt er det 3 modulkurs à 2 dager
samt en avsluttende eksamen som kan
gjennomføres 12 mnd. etter fullført
kursrekke.
Priser:
I tillegg til modulundervisningen er
det lagt opp til selvstudium både
mellom modulene og etter avsluttet
utdanning før eksamen. Dette er i
form av innsending av skanninger for
godkjenning hos veileder.
Kurstimene er godkjent for faglig oppdatering og vedlikehold av
spesialisttittelen i klinisk ortopedisk
fysioterapi.
Kursene ledes av erfarne fysioterapeuter fra Norge og Danmark.
For mer informasjon se:
www.ultralydscanning.no
Sted: Oslo
Instruktører:
Marius Fredriksen
Morten Skjoldager
Kjetil Nord-Varhaug
Medlemmer PFF 5900 kr /
ikke-medlemmer 7900 kr
Informasjon og påmelding:
[email protected]
Undervisningen legges opp med en
blanding av teori i klasserom samt
mye praktisk veiledet skanning. Til
hver undervisningsmodul må studenten demonstrere skanningen overfor
veilederne på kurset og få signatur for
godkjente skanninger.
Innehavere av spesialisttittelen
Klinisk Ortopedisk Fysioterapi får
godkjent kursene i diagnostisk ultralyd
som en del av krav om videreutdanning for å beholde sin spesialisttittel
via PFF. Dette gjelder kurstimer som
må gjennomføres fra 5. året etter
godkjent spesialist. Ultralydkursene er
da godkjente og relevante kurs for å
oppfylle kravene til faglig vedlikehold/
oppdatering.
Spesialist i klinisk
ortopedisk fysioterapi?
PFFs spesialistkomité og styret har
endret noe på kriteriene for opprettholdelse av spesialiteten. I løpet
av de første fem årene skal fortsatt
McKenzie/MDT-kurs A-B-C-D gjennomføres. For videre fornyelse er
ikke kravet til gjennomføring av
MTT-kurs absolutt. Relevante kurs
i fem-års perioden skal utgjøre
minimum 80 timer.
Kurs utenom MTT med tema innen
trening, rehabilitering er også
aktuelle. Eksempel på aktuelle kurs:
Neurac / Redcord, Kinetic Control,
NOI (Neuro Ortopedic Institute)
kurs am David Butler, Maitland,
Mulligan-kurs, ultralyd. Alle kurs og
konferanser i regi av PFF vil man få
kursbevis på. Om tema er aktuelt
innen ortopedisk medisin, vil det
telle med i antall timer. Dokumentasjon på gjennomførte kurs sendes
leder for spesialistkommiteen Atle
Vervik for vurdering.
Linda Linge, sekretær
McKenzie –
Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT)
Part A kurs i Lillestrøm 22.-25. mars 2012
Mekanisk Diagnostikk & Terapi
(MDT)
McKenzie-metoden er videreutdannelse i mekanisk diagnostikk og
manuell behandling for fysioterapeuter. Metoden er en helhetlig tilnærming til ryggradsproblematikk, basert
på prinsipper og forutsetninger som
er særdeles effektive når de forstås og
følges.
Det som faktisk er mest bemerkelsesverdig ved McKenzie-metoden er
den evalueringsprosessen som fører
frem til valg av de rette behandlingstiltak.
30
McKenzie part A
McKenzie Norge har invitert Sara
Elizabeth Luetchford fra Milano,
Italia, til å holde part A McKenzie
kurs i Lillestrøm 22.-25.mars. Sara er
en erfaren og dyktig fysioterapeut og
internasjonal underviser, som innehar
blant annet titlene:
–Universitets Diplomutdannelse
innen fysioterapi (Gran.Dip.Phys)
–Diplomutdannelse i Cyriax metoden
–Universitets Diplomutdannelse i
Mekanisk Diagnostikk & Terapi
(Dip.MDT)
–Universitets Mastergrad
–Ortopedisk Manuell Terapeut
(OMT)
Dette vil bli et interessant kurs med
introduksjon og kunnskap om bruk av
McKenzie metoden, som kan bruke
som undersøkelsesmetode og verktøy
allerede etter første kurs i kursrekken.
Pasientdemonstrasjon med oppfølging
i løpet av kurset!
Vel møtt til et spennende og utviklende
kurs! (Påmeldingsfrist 1.mars)
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2012
Kontor og
besøksadresse:
Schwartzgt 2.
3043 Drammen
Tlf: 32 89 37 19
Kontortid:
Mand – torsd
kl. 10.30–13.30.
Fredag stengt.
Neste utgivelse
PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: [email protected]
SPESIALISTRÅD
Atle Vervik
Linda Linge
KURSKOMITE
Karine Moss
Linda Linge
FAGPOLITISK RÅD
Trond Dalaker
Karine Moss
Daniel Ask
Marius Solstrand
MARKEDSFØRING
Tor Aage Berg
Kristian Moum
Karine Moss
Web-redaktør: Hilde Stette
ETISK RÅD
Ivaretas av styret.
REVISORER
Mona Vedø
FORSIKRINGSSAMARBEID
TRYG AS:
Tlf: 800 35 755
foreningskode 613
Sentralstyret består av: RETTHJELPFOND
David Stenberg Kristin Jacobsen Trude Andersen
Neste utgivelse:
april 2012
Tlf. privat Tlf. arbeidE-post
LEDERKjetil Nord-Varhaug 91800916 22199070
NESTLEDERTrond Dalaker
67142896 22356128
KASSERERDaniel Ask
92012993 70121170
STYREM. Karine Moss
95123229
STYREM.Kristian Moum
98684402
STYREM.
Linda Linge
STYREM.Tor Aage Berg
VARAMEDLEM Lene Stensrud
VARAMEDLEM Øyvind Brandanger
VALGKOMITEDavid Stenberg
91701999 61161500
VALGKOMITEVidar Heggen
VALGKOMITERoar Eck
FONDSSTYREDavid Stenberg
FONDSSTYREKristin Jacobsen
FONDSSTYRETrude Andersen
REVISORER:Mona Vedøe
REVISORER:Kristi Bævre
Arve Granum (konsulent, regnskapsfører)
Sekretariatet
LEDER:
Christin Foss
SEKRETÆR:
Toril Strøm Bruvold
GEN.SEKRETÆR: Henning Jensen STUDENTKONTAKT: Marius Solstrand REDAKSJONSKOMITE
Redaktør: Hilde Stette
Medlem: Henning Jensen
Annonser:Christin Foss
Journalist: Ingvild Amble
Eriksen
Journalist: Hilde Stette
Journalist: Kjetil Nord-Varhaug
Journalist: Audun Lorentsen
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
32893719
[email protected]
32893719
[email protected]
[email protected]
75120144 [email protected]
Fysioterapi i Privat Praksis
Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende
Fysioterapeuters Forbund.
Redaktør: Hilde Stette,
[email protected],
tlf: 470 29 850
Redaksjon: Christin Foss, Ingvild Amble
Eriksen, Hilde Stette, Henning Jensen,
Kjetil Nord-Varhaug og Audun Lorentsen.
Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger
pr. år.
Fire ganger årlig i 6000 eks.,
i tillegg til 4 ganger i 2200 eks.
Abonnement: kr 650.-/pr. år.
Signert stoff står for forfatterens egen regning
og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse
med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten
til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte
artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen.
Grafisk utforming/design: Pluss Design,
Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82
Henvendelser til bladet rettes til PFFs
sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post.
Annonsesalg: Christin Foss,
tlf: 922 42 756,
e-post: [email protected]
Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
(PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon
uten partipolitisk tilknytning.
Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2012 3131
B-BLAD
Returadresse:
PFF,
Schwartzgt. 2,
3043 DRAMMEN
RIKTIG UTSTYR
ER EN VIKTIG
SUKSESSFAKTOR.
Derfor velger Skiforbundet
trykkbølgebehandlingsutstyr
med dokumentert effekt.
Trykkbølgebehandling (ESWT) er en effektiv metode for behandling av
kroniske senelidelser. Musearm, akillessmerter, kalkskulder, jumpers knee
og plantar fasciitis behandles uten operasjon, kortison eller medisinbruk (1–8).
Nyere erfaringer og studier viser også gode resultater av trykkbølgebehandling
på stimulering av vekst og tilhelning av benvev (9).
Det eneste trykkbølgeutstyret i Norge med
teknologien. Med en kombinasjon av klassisk
Nyhet!
dokumentasjon på klinisk effekt
(i vifteform mot et bredt penetrasjonsfelt) og
SWISS DOLOR CLAST fra den sveitsiske
dyptvirkende (fokusert mot et mindre område)
kvalitetsprodusenten EMS er det eneste utstyret
trykkbølgebehandling, gjøres behandlings-
komplett 2-modulers
og metoden på det norske markedet som kan
metoden optimal effektiv.
trykkbølgeutstyr
Swiss DuoClast®
dokumentere resultater fra en rekke
vitenskapelige, randomiserte, uavhengige og
Enimed er importør og distributør
kontrollerte kliniske undersøkelser. Det vises til
Enimed sørger for opplæring i bruk og metode,
«evidence class 1»-dokumentasjon fra studier i
kalibrering av utstyr, service og reservedeler ved
flere land. Utstyret er blant annet godkjent
behov. En rekke klinikker over hele Norge innen
av det meget strenge amerikanske
fysikalsk medisin og rehabilitering, tilbyr nå
godkjenningsorganet FDA – Federal Food and
trykkbølgebehandling med vårt utstyr.
Drug Administration. Referanser og utfyllende
dokumentasjon, finnes på nettsiden
For mer informasjon og dokumentasjon,
trykkbølgebehandling.no
se trykkbølgebehandling.no
Det komplette behandlingsutstyret
Swiss DuoClast® består av modulene Swiss
DolorClast® og Swiss PiezoClast®, utstyr og
metoder som sammen utgjør en fullkommen
“trykkbølgeduo” basert på den nyeste
Benyttes av
Norges Skiforbund
Litteratur: 1. Am J Sports Med 2008;36:2100-2109 - Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J. m.fl. 2. Am J Sports Med 2009;37:463-470 - Rompe JD, Furia J, Maffulli N. 3. J Bone Joint Surg Am 2008;90:52-61 - Rompe JD,
Furia J, Maffulli N. 4. Am J Sports Med 2007;35:374-383 - Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N 5. Am J Sports Med 2009 Sep 23 [Epub ahead of print] - Rompe JD, Caccio A, Furia JP, , m.fl. 6. Am J Sports Med
2009;37 1981-1990 - Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, m.fl. 7. Am J Sports Med 2009;37:1806-1813 - Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. 8. Brit Med J 2009;339:b3360. doi: 10.1136/bmj.b3360. - Engebretsen K, Grotle
M, Bautz-Holter m.fl. 9. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Mar;131(3):303-9. Epub 2010 Aug 22. Hausdorf J, Sievers B, m.fl.
Importør / distributør:
Postadresse: Boks 62, 1488 Hakadal. Besøksadresse: Rauerskauveien 518, Nittedal.Telefon: (+47) 67 07 91 80, Fax: (+47) 67 07 91 81.