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Médecine interne : rhumatologie
Les maladies systémiques
Lupus érythémateux disséminé
Maladie systémique d’origine inconnue qui évolue selon un mode poussée rémission
Il existe un lupus strictement cutané et un lupus systémique qui démarre une fois sur trois au
niveau de la peau et une fois sur deux au niveau des articulations.
C’est la ressemblance du tableau éruptif de certaines formes avec la morsure de loup qui a
donné son nom à la maladie.
Etiologie
Multifactorielle :
 Facteurs génétiques : HLA B8 DR3 et familles de lupus ( ou association avec d’autres
maladies auto-immunes).
 Facteurs hormonaux : influence néfaste de la grossesse et des contraceptifs oraux et
prépondérance féminine de la maladie (oestrogènes). Mécanisme : diminution de la
réponse CD8+ par rapport à la réponse CD4+ ce qui favorise la production d’Igs.
 Facteurs immunologiques :
 dérèglement immunitaire, perte du contrôle de la formation des Ac par les lympho
B avec production d’auto-anticorps anti-nucléaires (contre les brins de DNA mal
réparés). Cela engendre une réaction à la fois de type 2 et de type 3.
 Déficit en C4 ou C3 entraînant une accumulation de complexes immuns au niveau
des tissus
 Facteurs environnementaux :
 UV qui provoquent des cassures du DNA mal tolérées chez les lupiques. Il s’ensuit
une exposition des brins de DNA contre lesquels le patient peut s’immuniser.
 Certains médicaments peuvent être à l’origine de lupus moins sévères.
 Stress
 Infections virales
Clinique
 Apparition le plus souvent chez des femmes de moins de 40 ans ( sex ratio = 7/1 avant et
1 après la ménopause).
 Le début est cutané et/ou articulaire le plus souvent et la maladie évolue selon un mode
poussée rémission. A partir de la 3ème poussée, les manifestations viscérales commencent
à apparaîtrent ( forme aiguë viscérale dans 5% des cas).
 Signes généraux :
 Fièvre
 Asthénie
 Amaigrissement
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 Signes ostéoarticulaires :
 A la phase d’état, 90% des patients ont des manifestations articulaires. Il s’agit
d’arthralgies simples sans gonflement ou arthrites au niveau des petites articulations
des mains, de types inflammatoires mais fugaces ( DD avec la PR ou c’est constant ).
Il peut y avoir une déformation des doigts en coup de vent cubital sans érosion ( DD
avec la PR ) : c’est la main de Jaccoud. Il n’y a jamais de rougeur. On peut encore
observer une ostéonécrose aseptique ( ex : tête fémorale et humérale ) qui entraîne des
douleurs mécaniques. C’est du à la présence d’Ac anti-cardiolipines et antiphospholipides qui se fixent aux cellules endothéliales et entraînent des thromboses.
Cette ostéonécrose aseptique peut aussi être provoquée par la corticothérapie.
 Signes cutanés :
 Présent dans 70% des cas
 Erythème lupique cutané aigu : photosensible en ailes de papillon ( forme aiguë
respectant le pli nasogénien). C’est la forme cutanée la plus fréquente du LES
 Lupus discoïde : lésions rondes infiltrées, érythémateuses qui lors de leur cicatrisation
laissent une dépression cutanée et de la dépigmentation
 Alopécie : réversible quand elle accompagne le rash malaire, irréversible quand elle
accompagne le lupus discoïde.
 Livedo reticularis : irritations des vaisseaux sous-jacents.
 Syndrome de Raynaud
 Purpura
 Télangiectasies
 Aphtes buccaux
 Pour distinguer un lupus purement cutané d’un lupus systémique, on procède au test
de la bande lupique : on prélève de la peau à un endroit exposé au soleil et à un
endroit non exposé. Si on met en évidence des Igs dans les deux prélèvements, c’est
un LES si c’est seulement au niveau de la biopsie exposée c’est un cutané.
 Signes hématologiques




Neutro et lymphopénie
Hypoplaquettose
Anémie hémolytique auto-immune
Adénopathies
 Signes cardio-pulmonaires
 Sérite : le péricarde, la plèvre et le péritoine peuvent être atteints. On recherche
souvent des douleurs thoraciques quand on suspecte un lupus. Elle est rarement grave
et très cortico-sensible.
 Endocardite lupique (de Libman-Sachs) : elle est très rare et une endocardite d’Osler
doit être suspectée étant donné les traitements immunosuppresseurs.
 Condensations pneumoniques et fibroses : penser au infections.
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 Signes rénaux
 L’atteinte rénale conditionne le pronostic du lupus
 La manifestation rénale n’est jamais inaugurale, elle est suspectée par l’apparition
d’une hématurie et d’une protéinurie.
 On ne biopsie que s’il y a ces anomalies du sédiment sauf chez la femme enceinte ( ou
souhaitant une grossesse) où c’est systématique.
 La biopsie permet la classification histologique de la glomérulonéphrite lupique ( 6
types différents ) dont dépendra le pronostic.
 Signes neuropsychiatriques :
 Atteinte centrale : épilepsie, dépression, démence, psychose.
 Signes digestifs :
 AEG avec fièvre, asthénie, anorexie
 La sémiologie digestive est difficile car le patient est souvent traiter par corticoïdes ce
qui entraîne une perte des réflexes de défense et de contracture. Il faut ouvrir au
moindre doute.
Biologie
 Ac anti-nucléaire en immunofluorescence, si ceux-ci sont positifs, on demande les
anti-DNA natif double brin et éventuellement les anti-SM, anti-SSA, anti-SSB.
 Les anti-DNA sont spécifiques et pronostiques.
 Les Ac anti-nucléaire sont homogènes ou annulaires et on ne recherche les autres
marqueurs qu’à cette condition.
 Hypocomplémentémie : typique du lupus. C3 et C4 sont abaissés, on demande aussi le
CH50 car quand il est abaissé, c’est le signe que le complément se consomme et la
consommation de complément est un bon reflet de l’évolutivité clinique. Les antiDNA montent parallèlement à la chute du CH50 ce qui est un signe de rechute.
 Une sérologie positive pour les anti-cardiolipines et les anti-phospholipides qui
s’accompagnent d’une sérologie faussement négative pour la syphilis. Le FR peut être
élevé également. Ces anticorps sont procoagulants : risques accrus de phlébites et de
thromboses. Ces anticorps peuvent être positifs isolément, c’est le lupus hématogène.
 Dans les lupus médicamenteux (lupus induits), il y a des taux élevés et isolés d’antihistones.
 VS augmentée, 2 globulines et 2 globulines élevées, CRP normale
 Cytopénie
 Evolution et pronostic
 Poussées provoquées par les UV et entrecoupées de remissions.
 Maladie grave au pronostic amélioré par le traitement : 80% de survie à 10 ans, décès
par infections ou atteinte rénale.
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Critères de diagnostic :
Il en faut 4 sur 11 sans limites de temps. ( danger = manifestations clinique longtemps
isolée )
 Eruption malaire en aile de papillon
 Eruption du lupus discoïde
 Photosensibilité
 Ulcérations buccales ou naso-pharyngées
 Polyarthrite non érosive
 Pleurésie ou péricardite
 Atteinte rénale ( protéinurie> 0.3 g/l et cylindres)
 Atteinte nerveuse
 Atteinte hémato
 Atteinte immuno :
 Cellules LE
 Ac anti-DNA
 Fausse sérologie syphilitique
 Taux anormaux d’AC anti-nucléaires
Traitement
 Prise en charge précoce importante
 Traitement des symptômes
 Association d’une corticothérapie avec un traitement immunosuppresseur pour diminuer
les doses de corticoïdes ( endoxan si atteinte rénale, immuran si atteinte hématologique,
MTX si atteinte articulaire). On traite les gens qui ont des signes cliniques et non pas ceux
qui ont des stigmates biologiques.
 Si Raynaud, inhibiteurs calciques, gants.
 Prévoir les grossesses, la contraception, le soleil, etc.
Lupus induits
 Par des médicaments : -bloquants, antiarythmiques, antihypertenseurs. Rémission à
l’arrêt du traitement. Les médicaments impliqués dans les lupus induits ne sont pas
déconseillés chez les lupiques vrais.
Lupus et grossesse
 Plus une contre- indication sauf en cas de poussées viscérales surtout rénales ( il faut donc
que la maladie soit stabilisée). Faire une biopsie rénale pré-conceptionelle pour savoir vers
quel type de glomérulonéphrite on risque de se diriger si le lupus flambe. Les anticardiolipines et les anti-phospholipides peuvent entraîner des fausses couches par
vascularite placentaire mais en général ils ne passent pas le placenta. Par contre, les antiSSA passent et peuvent causer des blocs A-V.
Le lupus hyperphotosensible :
 Sous-groupe sans anti-DNA mais avec anti-SSA
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Sjögren
Le syndrome de Sjögren se caractérise par une atteinte inflammatoire des glandes exocrines,
ce qui entraîne un syndrome sec :
 Sécheresse oculaire (xérophtalmie): sensation de brûlure, rougeur surtout le soir et le
matin. Une évolution vers la kératite est possible.
 Sécheresse buccale (xérostomie): la langue est sèche, douloureuse et craquelée. Une
sensation de perte du goût peut être associée.
 Stéathorée par atteinte pancréatique.
 Sécheresse vaginale
 Toux sèche par atteinte des glandes bronchiques
 Malabsorption par atteinte des glandes muqueuses
 On distingue des Sjögren primaire et secondaire selon que cette atteinte est associée à
une connectivite ( PR, lupus, polymyosite ) ou non.
Clinique
 Le premier symptôme est souvent un gonflement parotidien douloureux qui survient
habituellement chez des femmes entre 40 et 65 ans. Il a pu être précédé d’infections à
répétition
 Au tableau plus au moins varié de syndrome sec, s’ajoutent diverses manifestations
cliniques non encore élucidées:
 Acidose tubulaire rénale par néphrite tubulo-intersticielle et hyperchlorémie
 Atteinte du SNC et névralgie du trijumeau
 Raynaud
 Myalgies
 Purpura hyperglobulinémique non thrombocytopénique
 Arthrite ressemblant à la PR mais où les destructions tissulaires sont très rares.
Examens complémentaires
 Biologie





Léger syndrome inflammatoire
Discrète leucopénie, anémie
Ac anti-nucléaires le plus souvent d’aspect moucheté en fluoroscopie
Ac spécifiques ( si isolément positifs): anti SSA et SSB
FR élevé et de façon beaucoup plus précoce que dans la PR où il augmente plus
tardivement.
 Pas d’anti-DNA ( dd lupus )
 Pas de facteur de Smith ni d’histone
 Ophtalmo
 Test de Schirmer : papier buvard sous la paupière inférieure sans anesthésie et mesure
de la quantité de sécrétion lacrymale
 Test au rose bengale : 1 goutte de rose bengale,
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 Biopsie des glandes salivaires accessoires montrant un infiltrat inflammatoire
lympho-plasmocytaire.
Traitement




Une touche de corticoïdes
Immuran
Endoxan si sévère
Traitement symptomatique : larmes artificielles, salive ( moins efficace )
Remarques :
 44 fois plus de risque de lymphome, le clone produisant les Ac pouvant se cancériser.
 Association à HLA BRDW52 et non DR3 comme la PR, cela permet de différencier
une arthrite liée à un syndrome de Sjögren primaire d’une PR greffée d’un Sjögren
secondaire.
Polymyosites et dermatopolymyosites
Destruction auto-immune des muscles avec présence de complexes immuns circulants
pouvant être à l’origine d’une vascularite associée.
Clinique
 Débute par des douleurs musculaires spontanées et à la palpation, ces douleurs
s’accompagnent d’une faiblesse musculaire proximale ainsi que d’une amyotrophie.
 On observe aussi un œdème périorbitaire violacé ( héliotrope ) et une éruption
squameuse en plaques au niveau des mains et des genoux ( plaques de Gottron )
 En général, pas d’AEG
 Indifféremment chez l’homme ou la femme
 Apparition entre 40 et 60 ans ou entre 5 et 15 ans.
 Une dysphagie peut être présente par atteinte des muscles oesophagiens et une
dysphonie par atteinte des muscles laryngés.
 Certains types de DPM peuvent être associées à des fibroses pulmonaires galopantes.
Examens complémentaires
 Biologie
 CPK MM, aldolase, LDH, myoglobine, créatine augmentées. ( mais pas tj, si on
suspecte une DPM, il faut prélever plusieurs fois ). Attention aux autres causes de
destruction musculaire.
 Syndrome inflammatoire aspécifique
 Ac JO1 : association à une fibrose pulmonaire galopante ( très grave )
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 EMG
 Signes myogènes
 La bio doit tj le précéder
 Biopsie musculaire ( si l’EMG est aspécifique )
 Infiltrat lympho-plasmocytaire
Traitement
 Corticoïdes ( attention à l’amyotrophie stéroïdienne )
 immunosuppresseurs
 Greffe de moelle après chimiothérapie supraléthale dans les cas très graves.
Remarque
 Seule maladie rhumatologique pouvant être paranéoplasique.
Sclérodermie
Elle résulte d’une auto-immunité qui perturbe la synthèse du collagène de différents organes.
L’atteinte inflammatoire chronique entraîne la production de TNF- stimulant ainsi la
croissance du collagène.
On distingue des sclérodermies uniquement cutanées et des sclérodermies systémiques soit
principalement circonscrites à la peau du visage et des extrémités ( sclérodermie cutanée
limitée ou CREST syndrome ), soit étendue à l’entièreté du tégument et comprenant une forte
composante viscérale (sclérodermie cutanée diffuse ).
CREST = Calcinose, Raynaud, oEsophage, Sclérodactylie, Télangiectasie
Clinique
 La maladie apparaît le + souvent chez des femmes entre 30 et 50 ans.
 Le premier signe est un syndrome de Raynaud bilatéral ( autres causes : tabac, engins
vibrants, dérivés de l’ergot, -bloquants ). Il faut réaliser une capillaroscopie qui en cas de
sclérodermie uniquement montrera des méga capillaires du à la stase et à des dilatations.
De plus, la persistance d’un Raynaud plus de deux ans sans autres manifestations laisse
supposer que cela n’évoluera pas vers une sclérodermie.
 Progressivement, une rougeur palmaire apparaît, les doigts paraissent boudinés et les rides
disparaissent suite à un épaississement de la peau. Cette peau est adhérente au plan
profond et devient dure au point qu’il devient impossible de la pincer.
Cela peut entraîner une limitation de la mobilité des mains.
L’extrémité des doigts s’affine alors pour former la sclérodactylie.
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 Avec le temps, d’autres signes apparaissent :
 Le visage infiltré montre un aspect de bouche en cul de poule ( difficultés pour ouvrir
la bouche )
 Les vaisseaux sont aussi infiltrés ce qui entraîne des ischémies : nécrose au niveau des
doigts ( nécessitant parfois l’amputation ), hippocratisme digital, calcifications sous
cutanées, angor.
 Les poumons se fibrosent, cela entraîne dyspnée, infections, htap, …
 Au niveau du TD : troubles de déglutition, gastroparésie, malabsorption.
 Au niveau cardiaque, fibrose myocardique, fibrose des faisceaux de conduction ( blocs
de conductions ), fibrose des coronaires ( angor )  impontable.
 Au niveau du rein, les vaisseaux sont atteints : HTA et IR
 Les articulations sont déformées par la rétraction cutanée, canal carpien bilatéral
fréquent.
Le CREST syndrome
 C’est une forme moins grave de sclérodermie, les calcifications y sont plus fréquentes
mais les atteintes viscérales beaucoup moins
Biologie





Pas d’anomalies hématologiques
Pas nécessairement de SI
Anticorps anti-nucléolaires spécifiques ( + dans 70% des cas )
Anticorps SCL 70 spécifique de la forme diffuse
Anticorps anti-centromère spécifique du CREST syndrome
Traitement




Décevant
Traiter chaque organe séparément
Corticoïdes et immunosuppresseurs peu efficaces
Greffe de moelle autogénique avec cellules souches
Les vascularites
 Pathologies dysimmunitaires à complexes immuns et non auto-immunes.
 Ce serait des agents infectieux qui entraîneraient la formation de ces complexes immuns.
 On distingue des affections provoquant des nécroses fibrinoïdes et d’autres des lésions
granulomateuses.
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Clinique
 Ces maladies commencent toujours par une altération de l’état général avec fièvre,
asthénie, anorexie.
 Livedo reticularis reflétant une inflammation es vaisseaux de la peau.
 Purpura surtout au niveau des parties déclives.
 Des vaisseaux peuvent s’obstruer, entraînant ischémie et nécrose.
 Sex ratio = 1/1
La périartérite noueuse ( PAN )
 Touche les artères musculaires de petit et moyen calibre.
 Nécrose fibrinoïde de la média avec des infiltrations de PNN ensuite, le tissu de nécrose
est remplacé par du tissu de granulation  fibrose périartérielle. L’artère se laisse alors
dilater et il apparaît un anévrisme sacciforme ( PAN en chapelet ).
 Si l’on n’y prend pas garde, l’évolution peut être rapidement fatale.
Clinique






Nodules cutanés indurés, érythémateux et douloureux avec taches de nécrose.
Multinévrite avec paresthésies, dysesthésies par atteinte des vasa nervorum.
Arthralgies
Vaisseaux de la sclérotique tortueux et contenant des nodules.
Sclérite
Angor
 Les vaisseaux des organes sont touchés de façon spécifique :
 Mésentère : claudication du TD avec douleurs abdominales post prandiales voire
infarctus
 Reins : HTA, glomérulonéphrite
 Testicule
Examens complémentaires
 Biologie
 SI sans altérations des lignées
 Positif pour le virus de l’hépatite B dans 50% des cas
 Histologie
 Artériographie montrant les dilatations anévrysmales ( mésentérique, rénale )
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Critères diagnostics










Perte de poids supérieure à 4 kg
Livedo
Douleurs testiculaires
Douleurs des MI et faiblesse
Multinévrite
Hta
IR secondaire
Anomalie typique à l’artério
Image typique de la biopsie
Sérologie positive pour HBV
Il faut 3 critères sur 10
Traitement
 Si sérologie – pour HBV : immunosuppresseurs.

Si sérologie + pour HBV : antiviraux et plasmaphérèse car dans cette forme les cplx
immuns se forment par défaut d’anticorps. Donc si on donnait des
immunosuppresseurs, cela aggraverait la situation.
 Pronostic vital assez bon sous traitement.
Wegener





Lésions granulomateuses dont les localisations typiques sont :
Pulmonaires 100%
Oropharynx 90%
Rénales 80%
Survient souvent dans le décours d’une infection virale ou bactérienne.
Clinique






Rhinorhée sanglante
AEG importante
L’atteinte pulmonaire peut engendrer de la toux et des douleurs thoraciques bizarres.
L’atteinte rénale peut engendrer une protéinurie et une hématurie.
Un purpura ainsi que des ulcérations peuvent apparaître plus tardivement.
Des arthralgies peuvent compléter le tableau
Examens complémentaires
 Rx thorax
 montrant des nodules denses ou excavés le plus souvent multiples ( diagnostic
différentiel avec BK, cancer, aspergillus )
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 Biologie




SI important
Pas d’Ac anti-nucléaire
Pas de cytopénie
ANCA Cytoplasmiques spécifiques du Wegener ( anca péripériques non spécifiques
se voient dans les vascularites)
 Les ANCA permettent de suivre l’évolution de la maladie.
 Histologie de la cloison nasale
Traitement
 Corticoïdes et endoxan
Behcet
 Irritation immune des veines et des artères, c’est la seule vascularite pouvant toucher les
veines.
Clinique
 Souvent chez des patients méditerranéens de sexe masculin.
 Apparition brutale d’une aphtose buccale puis génitale avec une petite AEG.
 Uvéite à hypopyon caractérisée par une accumulation de fibrine et de globules blancs dans
la chambre antérieure de l’œil qui sédimente pour former une couche blanche, visible à la
partie inférieure de la cornée. Des uvéites simples peuvent cependant être présentes.
 Pseudo-folliculite.
 Arthralgies.
 Phlébites à répétitions :
 Périphériques
 Budd-Chiari
 Réaction pathergique (cordon rouge et douloureux là où on fait les prises de sang )
 Thrombose oculaire
 Thrombose du sinus caverneux avec diminution du retour veineux
Biologie
 Ne donne aucune orientation si ce n’est la présence plus fréquente du HLA B51
Traitement
 Pas bien défini : corticoïdes, colchicine, métotrexate, immuran, endoxan, récemment
effet très efficace des anti-TNF.
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