Transcript Les collagénoses v1.2

Les collagénoses
«Qué çé ça?»*
* Onomatopée d’origine Amérindienne signifiant l’ignorance
Jean Leclerc MD
AQTV 2008
Objectifs


Revue des différentes collagénoses
Regard particulier sur les 2 plus
fréquentes:
• Arthrite rhumatoide
• Lupus érythémateux

Conséquences sur la tarification Vie
et Invalidité
Définition

Les
maladies
systémiques,
ou
collagénoses,
ou
connectivites,
constituent un ensemble de maladies
liées à une atteinte immunologique et
inflammatoire du tissu conjonctif et du
collagène, et dont les caractéristiques
sont de présenter des lésions diffuses
dans de nombreux endroits du corps, et
des signes biologiques inflammatoires.
Définition


On appelle collagénoses ou connectivites
des maladies "systémiques" autoimmunes non spécifiques d'organe, c'est à
dire pouvant toucher différents appareils
et chez lesquelles on met en évidence des
anticorps, et/ou une réaction à médiation
cellulaire vis-à-vis de déterminants
antigéniques largement répandus dans
l'organisme.
SFTG: Société de Formation Thérapeutique du Généraliste
Définition



Maladies de tout le corps
Peuvent atteindre tous les organes
Beaucoup de symptômes communs
• Symptômes constitutionnels



Fatigue
Fièvre
Perte de poids
• Arthralgies et arthrite

Présence d’anticorps et/ou de cellules
immunitaires dirigées contre «SOI»
Principales maladies
• Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
• Lupus érythémateux disséminé (LED)
• Sclérodermie localisée et diffuse
• CREST Syndrome
• Calcinose + Raynaud + Eosophage +
Sclérodactylie + Télangiectasie
• Polymyosite-dermatomyosite
• Syndrome de Sjögren isolé (sans autre
connectivite associée)
• Syndrome de Sharp (connectivite
mixte)
• Connectivite indifférentiée
Incidence

PAR: 500/100,000

LED: 20/100,000

Sclérodermie: 2-20/100,000

A titre indicatif
• SEP: 100/100,000 au Canada
Anomalies immunologiques

Facteur
Rhumatoide – FR
• Ex. 1/80

Anticorps antinucléaires – AAN
• Titre 1/180
• Types

Ex. Moucheté
• AAN spécifiques

Ex. Anti-Sm
Facteur rhumatoide



Anticorps de type IgM dirigés contre
des IgG
Test Latex: des billes de latex
saturées IgG sont mises en présence
du sérum du patient. Si présence du
FR agglutination des billes.
Résultats: dilution la plus grande où
l’agglutination se produit encore:
1/80 valeur normale
Spécificité du FR

80% des PAR

10% des sujets sains >70 ans

Présent dans de nombreuses autres
maladies
Anticorps anti-nucléaires




Auto-anticorps dirigés contre diverses
grosses molécules du noyau cellulaire
Test par immunofluorescence: les noyaux
des cellules deviennent fluorescents
Résultats en titre de dilution. Significatif
si > 1/50
On peut préciser le diagnostic en
demandant quels “TYPE” d’Ac antinucléaires sont présents
AAN type homogène
AAN type moucheté
AAN type nucléolaire
anti-ARN
AAN type périphérique
anti-ADN
Types d’AAN et spécificité
LED spécifiques:
Type périphérique (Rim Pattern)
Type diffus (Homogenous Pattern)
CREST Syndrome et Sclérodermie spécifiques:
Type nucléolaire (Nucleolar Pattern)
Type centromère (Centromere Pattern)
Types non-spécifiques:
Type moucheté (Speckled Pattern)
AAN spécifiques


Anti-ADN
Anti-DNP (désoxyribonucléoprotéines)
• Responsable des Cellule LE
• Pas utilisé maintenant

Anti-ENA (Extractable Nuclear Antigen)
• Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles

Plusieurs types
•
•
•
•
•
Anti-SM
Anti-RNP
Anti-SS
Anti-Pm
Anti-Scl
Anti-ADN spécifiques






anti-RNP (ribonucléoprotéiques), évocateurs d'une connectivite
mixte (syndrome de Sharp) ;
anti-Sm : pratiquement spécifiques du LED (présents dans
seulement 30% des cas) ;
anti-SSa ou Ro, dans les syndromes de Sjögren associés à un LED,
à une PAR ;
anti-SSb ou anti-LA, retrouvés dans les syndromes de Sjögren purs
(70% des cas) ;
Anti-centromères spécifiques du syndrome CREST et anti-Scl 70
dans la sclérodermie systémique ;
Anti-Jo1 dans les dermato ou polymyosites etc
...
Anti-ENA





Anticorps anti-Sm: la présence d'anti-Sm est
spécifique du lupus, mais rare (15 à 30%)
Anticorps anti-RNP: surtout fréquents dans les
connectivites mixtes, ils n'en sont pas spécifiques.
Anticorps anti-SS: ils sont caractéristiques du
syndrome de Sjögren, isolé ou associé à une autre
connectivite
Anticorps anti-Pm: évocateurs de polymyosite
Anticorps anti-Scl: évocateurs de sclérodermie
Symptômes & signes communs
aux collagénoses








Fatigue
Perte de poids
Raideurs matinales
Fièvre
Arthrite
Anémie inflammatoire
Anomalies immunologiques
Atteinte de tous les organes et systèmes
est possible
Polyarthrite rhumatoide





La polyarthrite rhumatoïde (PAR) est la plus
fréquente des collagénoses
Touche environ 0.5% de la population, quatre fois
plus souvent la femme;
Peut survenir à n'importe quel âge mais surtout
entre 35 et 55 ans;
50% des malades ont arrêté leur activité
professionnelle moins de 5 ans après son début ;
La durée de vie des patients est en moyenne
réduite de 5 à 10 ans ;
•http://cri-cirs-wnts.univ-lyon1.fr/Polycopies/Rhumatologie
Images de PAR
Images de PAR
Main en coup de vent
Vasculite
Uvéite
Critères de l’ACR de 1987
American College of Rheumatology
Au moins 4 des 7 critères sont exigés.
Les critères 1 à 4 doivent être présents depuis au
moins 6 semaines.







1- Raideur matinale durant au mois 1 heure
2- Arthrites d’au moins 3 groupes articulaires
3- Arthrites touchant les mains
4- Arthrites symétriques
5- Nodules rhumatoïdes
6- Facteur rhumatoïde sérique présent
7- Signes radiologiques
Phases de la PAR

Phase initiale
• Arthrite symétriques des petites articulations


Poignets, mains, pieds
70%
• Polyarthrite aigue fébrile


Avec atteinte de l’état général
20%
• Formes plus rares



Grosses articulations (épaule et hanche) > 60 ans
Forme intermittente et migratrice (palindromique)
Manifestations extra-articulaires
(pulmonaire,vasculite etc.)
Phases de la PAR

Phase d’état ou phase déformante
• Arthrite





Mains, poignets et pieds 90% des cas
Genoux 60%
Épaule, colonne cervicale 50%
Coudes 40%
Hanches 15%
• Ténosynovites
Complications systémique de la PAR

Skin: Subcutaneous nodules (rheumatoid nodules) occur in many
patients with RA whose RF value is abnormal. They are often
present over pressure points (eg, olecranon). Vasculitic lesions of
the skin may manifest as palpable purpura or skin ulceration.

Cardiac: The incidence of cardiovascular morbidity and mortality is
increased in patients with RA. Nontraditional risk factors appear to
play an important role. Myocardial infarction, myocardial dysfunction,
and asymptomatic pericardial effusions are common; symptomatic
pericarditis and constrictive pericarditis are rare. Myocarditis,
coronary vasculitis, valvular disease, and conduction defects are
occasionally observed.

Pulmonary: RA involvement of the lungs may take several forms,
including pleural effusions, interstitial fibrosis, nodules (Caplan
syndrome), and bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia.

Vascular: Vasculitic lesions can occur in any organ but are most
commonly found in the skin. Lesions may present as palpable
purpura, skin ulcers, or digital infarcts.
Complications systémique de la PAR
suite

Hematologic: Most active patients have an anemia of chronic
disease. Several hematologic parameters parallel disease activity,
including normochromic-normocytic anemia, thrombocytosis, and
eosinophilia, although the latter is uncommon. Leukopenia is a
finding in patients with Felty syndrome.

Neurologic: Entrapment of nerves is common, such as with the
median nerve in carpal tunnel syndrome. Vasculitic lesions,
mononeuritis multiplex, and cervical myelopathy may cause serious
neurological consequences.

Ocular: Keratoconjunctivitis sicca is common in RA and is often the
initial manifestation of secondary Sjögren syndrome. The eye may
also have episcleritis, uveitis, and nodular scleritis that may lead to
scleromalacia.
Lupus
Lupus erythémateux disséminé
LED






Touche surtout la jeune femme (80%)
Prévalence 40/100,000
Manifestations
Manifestations
Manifestations
Manifestations
cutanées
articulaires
rénales
neuro-psychiatriques
• http://www.emedicine.com/emerg/topic474.ht
m
Présentations du LED



Rhumatologique: 50%
Cutanée: 20%
Autres: 30%
• Neurologique
• Rénal
• Hématologique
• Cardiopulmonaire
• Atteinte de l’état général
Endocardite lupique
Libmann-Sachs
Critères diagnostic du LED
Lupus cutané

Rash lupique aiguë
• Associé à LED et à l’activité de la
maladie

Rash lupique sub-aiguë
• 50% des patients ont LED

Lupus discoide
• 5% auront des formes systémiques
Lupus aiguë
From DermIS - Dermatology Information System
Lupus sub-aiguë
Lupus discoide
Polymyosite/Dermatomyosite

Polymyosite
• Inflammation de plusieurs muscles

Dermatomyosite
• Inflammation des muscles et de la peau





Maladie chronique et subaigue des
muscles striés
1/100,000
+ fréquente chez les femmes de race
noire
Sexe: 2F:1H
Peut accompagner un cancer
http://www.emedicine.com/emerg/topic474.htm
Présentation

un érythème du visage, "lilas", et des
faces d'extension des doigts

un oedème du visage et des membres

un déficit moteur des racines

des myalgies
Dermatomyosite
Rash Lilas
Polymyosite II



Lymphocyte T qui s’attaque aux muscles
Surtout musculature proximale
Symptômes:
•
•
•
•
•
Faiblesse musculaire
Myalgies
Contractions musculo-tendineuses
Arthalgies et arthrite
Problèmes respiratoires:



Dyspnée
Régurgitation naso-pharyngée
Pneumonie, fibrose pulmonaire
Polymyosite: exploration

CK

AAN spécifiques


Anti-Pm
Anti-Jo

EMG

Biopsie musculaire
Sclérodermie






Maladie rare
150,000 – 500,000 américains
4F:1H
Début entre 30-40 ans
Prévalence 20/100,000
Incidence ,19/100,000
•http://www.sclero.org/medical/about-sd/a-to-z.html
Présentation


Raynaud symétrique avec ulcérations des
doigts
Infiltration cutanée
• Oedème
• Induration
• Atrophie – sclérodactylie



Surtout au niveau des mains, poignets et
visage
Télangiectasies
Calcification palpable ou visible au R-X
Pathophysiologie


Conséquence de la Sclérose diffuse
La forme généralisée de Sclérodermie entraine
la formation de fibrose (tissus cicatriciel) au
niveau de la peau et des divers organes
internes. Cette fibrose va provoquer un
durcissement, une induration de la peau et des
organes atteints ce qui a fait dire que cette
maladie transforme la personne atteinte en
pierre.
Sclérodermie: formes

Forme localisée
• Morphée
• Linéaire (en coup de sabre)
Sclérodactylie
Sclérose systémique

Atteinte de la peau et de divers organes
• Bouche: xerostomie, microstomie
• Gastro-intestinal: RGE, dysphagie, Watermelon
stomach
• Coeur: arythmies, péricardite, défaillance
cardiaque
• Rein: HTA, IRC
• Foie: cirrhose biliaire primitive
• Poumons: fibrose pulmonaire, aspiration,
pleurésie
• Peau, articulations, muscles
Sclérodermie
CREST Syndrome

Forme mineure de sclérodermie
• Bon pronostic

2 des 5 éléments nécessaires
•
•
•
•
•
Calcinose des doigts
Phénomène de Raynaud
Dysfonction eosophagienne
Sclérodactylie
Télangiectasies (doigts et bouche)
Calcinose
Télangiectasies
Sclérodermie du visage
Connectivite mixte – Sharp Syndrome
Mixed Connective Tissue Disease
Overlap Syndrome
Mixed connective tissue disease (MCTD)
is an autoimmune disease first described in 1972
and is considered an "overlap" of three diseases,
systemic lupus erythematosus (lupus),
scleroderma and polymyositis. People with MCTD
experience symptoms of each of these three
diseases. In many cases, this mixed set of
symptoms is eventually dominated by symptoms
characteristic of one of the three illnesses,
especially scleroderma or lupus.
The Arthritis Society
Undifferentiated Connective Tissue
Disease


Connectivite indifférenciée
Patients qui présentent des symptômes,
des sérologies positives et des signes
physiques évocateurs d’une collagénose
mais qui ne rencontrent pas les critères
diagnostic d’une maladie spécifique sont
étiquetés porteur d’une connectivite
indifférenciée - (UCTD).
Mortalité & morbidité de UCTD



La majorité des patients qui demeurent avec
un tel Dx 1 an après les premiers symptômes,
n’évolueront pas dans les 10 prochaines
années vers un autre Dx
Mortalité très faible en comparaison des
rhumatoides et des lupiques
La mortalité et la morbidité sont en relation
avec
• Organes atteints:

Atteinte pulmonaire interstitielle
• Hypertension pulmonaire

Vasculite
• Thromboses:

Anticorps anti-phospholipides (thrombophilie)
Sjögren





Tarissement des glandes exocrines
lacrymales, salivaires et génitales
Sécheresse oculaire, buccale et vaginale
Plus souvent associé à PAR
Parfois aux autres collagénoses
Parfois isolé avec atteintes systémiques
• Arthralgies et arthrites
• Atteinte rénale et pulmonaire

Sicca Syndrome
Critères du Syndrome de Sjögren



Symptômes oculaires
Symptômes buccaux
Signes oculaires




Biopsie glandes salivaires +
Atteinte des glandes salivaires



Scintigraphie salivaire
Sialographie
Auto-anticorps




Test de Schirmer
Test au Rose Bengale
FR
Anti-DNA
Anti-SS
Présence de 4 sur 6 des critères
Phénomène de Raynaud
Phénomène de Raynaud
Traitement des collagénoses




Traitement très semblable des
différentes maladies
Anti-inflammatoires
Modificateurs de l’immunité
Symptomatique
Anti-inflammatoires

AINS
• Dérivés de AAS

NaprosynTM
• COX-2


CelebrexTM
Stéroides
• Prednisone
Traitement de fond
Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs
(DMARD)

Sels d’Or
• Aurothiomalate (MyochrisineTM)

Anti-malariques
• Hydroxychloroquine (PlaquenilTM)



Sulfasalazine (SalazopyrineTM)
D-Penicillamine (CuprimineTM)
Immunodépresseurs
•
•
•
•
Methotrexate/Leflunomide (AravaTM)
Azathioprine (ImmuranTM)
Cyclophosphamide (CytoxanTM)
Cyclosporine (NeoralTM)
Traitements biologiques


Plasmaphérèse
Immuno-globulines
• SandoglobulinTM

Les “Ptits” nouveaux
• Anti-TNF

Infliximab-RemicadeTM
• Anti-Interleukine-1

Anakinra-KineretTM
Médicaments modificateurs de la
réponse biologique

Enbrel

HumiraTM Adalimumab

KineretTM Anakinra

OrenciaTM Abatacept

RemicadeTM Infliximab

RituxanTM Rituximab
TM
Étanercept


Le traitement par MRB est
très coûteux. Les coûts
annuels de chaque
médicament varient de 17
000 $ à 25 000 $ et plus.
La longueur et à la
complexité du processus
requis pour fabriquer de tels
médicaments sont
responsables de ces coûts
astronomiques. On prévoit
que les prix diminueront au
fur et à mesure que le
processus de fabrication
s'améliorera.
Société Canadienne d’Arthrite
Traitement symptomatique




Analgésiques
Des gouttes pour les yeux secs à la
dialyse pour une insuffisance rénale
Physio
Chirurgie
• Remplacement d’une articulation
• Correction d’une déformation


Infiltrations
Orthèses
Tarification

Selon la sévérité de l’atteinte systémique
• Atteinte rénale, pleuro-pulmonaire
neurologique: refus

Selon l’agressivité de la maladie
• Période d’observation très utile
• Comme dans Crohn

Selon la médication utilisée
• Connaissance des niveaux de Rx
• Complications possibles
Rheumatoid Arthritis

Mild: treated with NSAID only, no extraarticular manifestations:
• +0 to +50

Moderate: more active disease,
nodules, Sed Rate < 55, anemia:
• +50 to +100

With extra-articular manifestations,
second line treatment, Sed Rate > 55,
marked disability:
• +150 to +200
From Brackenridge, 4th Ed
Rheumatoid Arthritis

If become disabled within 1 year of
onset of disease:
• 5 years survival < 55%

If extra-articular complications like
pulmonary fibrosis, pericarditis,
vasculitis:
• 5 years survival < 60%
From Brackenridge, 4th Ed
SLE

Mild or controlled disease on
steroids or Plaquenil, with no
nephropathy or cerebral
involvement
• Within 1 year: postpone
• 2nd year: +300
• 3rd and 4th year: +200
• 5th year: +100
• Thereafter: +100 to +50
From Brackenridge, 4th Ed
Mortalité et durée de la maladie
Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008
Lupus et décès
Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008
Lupus en conclusion
Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008
A retenir pour Lupus
Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008
Sclerodermia
Progressive Systemic Sclerosis



Localized form (morphea) STD
Remission for 5 years or more :
+150
Other cases: decline
From Brackenridge, 4th Ed
CREST

Age > 65: STD

Others: +50 to +150
From Brackenridge, 4th Ed
Dermatomyositis



Postpone 1 year from Dx to rule out
any malignancy
Remission and Steroids discontinued
for more than 1 year: STD
Others: depend on amount of
medication and organ involved
From Brackenridge, 4th Ed
Mixed Connective Tissue
Disorder
Overlap Syndrome

Rate as disease more closely related
From Brackenridge, 4th Ed
Undifferentiated Connective Tissue
Disease

In the first year: PP
• As Dx could change

After with same Dx: STD to +50
Invalidité



Reliée aux articulations atteintes
et/ou à l’atteinte de l’état général
Contrairement à la Fibromyalgie
l’examen objectif est contributoire.
Seule la fatigue n’est pas
objectivable dans les collagénoses
Quelques pièges à éviter

Le Dx est-il sûr?
• Attention LED

AAN ne suffisent pas au Dx
• PAR souvent mal-diagnostiquée


Importance du bilan et du Rhumatologue
Compliance au traitement
• Attention au CREST et Connectivite Mixte


Peu invalidant en général
Importance du recul
• Sjögren en général pas invalidant

« quoique j’ai vu……… »
Réferences

American College of Rheumatology
• http://www.rheumatology.org/

Emedicine
• Lupus

http://www.emedicine.com/med/topic2228.htm
• Rheumatoid Arthritis


http://www.emedicine.com/med/topic2024.htm
Société Canadienne d’Arthrite
• http://www.arthrite.ca/types%20of%20arthriti
s/default.asp?s=1