Transcript (plan de cours Systémiques)

PLAN DE COURS
MODULE : HEMATOLOGIE-CANCEROLOGIE-MALADIES SYSTEMIQUES
Sous Module Maladies Systémiques
1. Identification du cours
UPR
Titre du module
Enseignants
Population cible
Session
UPR Médecine interne
Maladies Sytémiques
Pr D. Ghafir
Pr Z.M.Tazi
Enseignants de l’UPRMI
Etudiants de 4ème année de Médecine
2 ème semestre
Volume horaire
14 heures 9H : 2 h par séance
Lieu
Site Web :
Contact
(Jeudi de 17 h à 19 h)
Amphi – FMPR
http://medramo.ma/
[email protected] , [email protected]
Responsables
2. Introduction
Place du cours dans le cursus de formation :
La quatrième année des études médicales comporte un module transversal
regroupant l’Hématologie Clinique, la Cancérologie Clinique et les Maladies
systémiques.
But du cours :
Le cours sur les maladies systémiques a pour objectif de donner une bonne
compréhension d’une atteinte viscérale multisystémique tout en en différenciant
une connectivite d’une vascularite avec une mention particulière des points
suivants : circonstances de découverte, les critères diagnostiques, les facteurs
déterminant l’évolution et les principes du traitement.
Prérequis : le cours d’immunologie et physiopathologie dispensé en 2ème année
(module microbiologie immunologie : ce module qui aborde les aspects
immunologiques et physiopathologiques des maladies auto-immunes, est
indispensable pour la compréhension des maladies de système)
Description générale :
Le sous module sur les maladies systémiques comporte 9 cours magistraux :
1. Généralités et classification des connectivites et des vascularites 1 h
2. La périartérite noueuse (PAN) et apparentés
1h
3. La maladie de Horton et la pseudo-polyarthrite rhizomélique
1h
4. La maladie de Behçet
1h
5. Le lupus érythémateux systémique
1h
6. Les acrosyndromes vasculaires et la sclérodermie systémique 1 h
7. Les dermato-polymyosites
1h
8. Les amyloses
1h
9. Le syndrome de Gougerot-Sjögren
1h
3. Les objectifs d’apprentissage
Programme et objectifs spécifiques
Cours n°1 : généralités et classification des conne ctivites et des vascularites
Durée : 1 heure
Objectifs
Contenus essentiels
-Représenter la Classification des
connectivites (Collagénoses)
Connectivites : atteintes inflammatoires du tissu
conjonctif( collagénoses, terminologie ancienne
désignant les atteintes dégénératives du tissu
conjonctif) ;
Connectivites(ou collagénoses ) s’accompagnant de la
production d’auto’anticorps spécifiques d’organes=
maladies auto-immunes ;
Principales connectivites :
Lupus érythémateux systémique
Sclérodermie systémique
Dermato-polymyosite
Polyarthrite rhumatoïde
Connectivite mixte (syndrome de Sharp)
Syndrome de Gougerot Sjögren
Maladies touchants plusieurs viscères à la fois=
maladies systémiques
-Représenter la classification des
vascularites systémiques
-Vascularites ou angéites systémiques : maladies
systémiques avec atteinte inflammatoire de la paroi
des vaisseaux sanguins
-Classification des vascularites
*Selon la cause : Primitives ou secondaires
*Selon le calibre des vaisseaux (Chapel Hill ):
-aorte et gros vaisseaux
-vaisseaux de moyen calibre
-vaisseaux de petit calibre
Cours n°2 : La périartérite noueuse(PAN) et apparen tés
Durée : 1 heure
Objectifs
Contenus essentiels
Distinguer la PAN des autres
vascularites nécrosantes
Vascularite nécrosante= présence d’une nécrose
fibrinoïde de la paroi des vaisseaux
*Vascularites nécrosantes avec ANCA positifs
-Atteinte des petits vaisseaux : Polyangéite
microscopique (PAN microscopique)
-atteinte des gros vaisseaux : Horton et Takayasu
*Vascularites nécrosantes avec absence des ANCA
-capillaires,veinules,artérioles : vascularites
leucocytoclasiques
- capillaires,veinules,artérioles et artères de petit
calibre : Granulomatose de Wegener
Syndrome de Churg et Strauss
-artères de petit et moyen calibre : PAN classique
Décrire les manifestations cliniques de
la PAN des autres vascularites
nécrosantes
Les premiers symptômes des vascularites sont
souvent non spécifiques, et c’est leur association qui
doit amener à suspecter le diagnostic (arthralgies,
myalgies, amaigrissement, fièvre puis multinévrite,
purpura, hématurie microscopique, etc.).
La confirmation diagnostique repose avant tout sur la
biopsie d’un organe ou d’un tissu atteint.
Toutefois, dans certains cas, un contexte clinique très
évocateur associé à des anomalies radiologiques et/ou
biologiques peuvent être considérés comme suffisants
pour retenir un diagnostic de vascularite en l’absence
de preuve histologique.
Critères diagnostiques de la périartérite noueuse
(ACR 1990)
1.
Amaigrissement = 4 kg depuis le début de la
maladie, sans cause diététique
2.
Livedo reticularis
3.
Orchite non infectieuse, non traumatique
4.
Myalgies, faiblesse musculaire ou douleurs
des membres
5.
Mono-, multi- ou polynévrite
6.
Pression artérielle diastolique > 90 mm Hg
7.
Insuffisance rénale organique : urée > 0,40 g/l,
créatinine > 15 mg/l sans cause obstructive
8.
Marqueurs sériques de l'infection par le virus
de l'hépatite B (antigène ou anticorps)
9.
Anomalies de l'artériographie
coeliomésentérique ou rénale : présence de sténoses
artérielles ou d'anévrysmes n'étant pas d'origine
athéromateuse ou en rapport avec une dysplasie
fibromusculaire
10.
Infiltrats de granulocytes ou de cellules
mononucléées dans la paroi de vaisseaux de petit et
moyen calibre
Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 82
%, spécificité : 87 %)
Critères diagnostiques de maladie de Wegener (ACR
1990)
1.
Inflammation nasale ou buccale : ulcérations
buccales douloureuses ou non, ou écoulement nasal
purulent ou sanglant
2.
Anomalies radiographiques pulmonaires à
type de nodules fixes, d'infiltrats ou d'images
excavées
3.
Anomalies du sédiment urinaire :
microhématurie (> 5 hématies/champ) ou cylindres
hématiques
4.
Inflammation granulomateuse histologique
dans la paroi d'une artère ou péri, voire extravasculaire (artère de moyen calibre ou artériole)
Diagnostic probable si 2 critères ou + (sensibilité = 88,2
%, spécificité = 92 %)
Critères diagnostiques de la maladie de Churg et
Strauss (ACR 1990)
1.
Asthme
2.
Eosinophilie > 10% du nombre des leucocytes
3.
Antécédents d'allergie, notamment rhinite
allergique ou allergie alimentaire ou autre (à
l'exception des allergies médicamenteuses)
4.
Mono-, multi-, polynévrite
5.
Infiltrats pulmonaire mobiles
6.
Sinusite aiguë ou chronique ou simple
opacification des sinus aux radiographies
7.
Infiltrats éosinophiles extravasculaires d'une
artère, artériole ou veinule
Diagnostic probable si 4 critères ou + (sensibilité = 85
%, spécificité : 99,7 %)
Préciser les facteurs déterminants le
pronostic et l’évolution de la PAN
Score pronostique FFS : 1 point pour chacune des
caractéristiques suivantes
Protéinurie >1 g/24 h
Créatininémie >140 μmol/l
Atteinte digestive spécifique
Cardiomyopathie spécifique
Atteinte neurologique centrale spécifique
FFS
0
1
≥2
Décrire les principes et les moyens du
traitement de la PAN
Survie à 5 ans (%)
88,1
74,1
54,1
PAN non liée à une infection virale
Formes sans critère de mauvais pronostic (FFS = 0)
Un traitement immunosuppresseur ne sera prescrit
qu’aux patients dont la PAN n’est pas contrôlée par
les corticoïdes seuls
Formes de mauvais pronostic (FFS ≥ 1)
Le cyclophosphamide IV doit être systématiquement
associé à la corticothérapie
Il est administré sous forme de bolus IV
si la rémission complète est obtenue, le relai se fera
par Azathioprine par voie orale x 12 à 18 mois.
PAN due à une infection par le virus de
l’hépatite B
Le traitement repose sur l’association :
*d’une corticothérapie initiale et brève (< 15 jours),
d’antiviraux : interféron alpha ou lamivudine, ou de
combinaisons d’antiviraux
*d’échanges plasmatiques, visant à épurer les
immuns-complexes pathogènes circulants
Cours n°3 : La maladie de Horton et le pseudo-polya rthrite rhizomélique
Durée : 1 heure
Objectifs
Contenus essentiels
A propos de la maladie de Horton et de
la pseudopolyarhrite rhizomélique :
Panartérite inflammatoire, subaiguë giganto-cellulaire
plurifocale atteignant avec prédilection les branches
de la carotide externe (artère temporale). Survient
habituellement chez des sujets de plus de 50 ans et
souvent
associée
à
une
pseudopolyarthrite
rhizomélique
Citer les critères diagnostiques
Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) (ACR 1990)
1.Début de signes > 2 semaines
2.Arthro-myalgies des 2 bras
3.VS > 40 mm (1ère h)
4.Raideur matinale > 1h
5.Douleur ou raideur des épaules
6.Age > 65 ans
7.Amaigrissement
Diagnostic probable quand 3 critères sont présents
(sensibilité : 80%, spécificité : 92%)
Maladie de Horton (ACR 1990)
1.
Age > 50 ans au début des symptômes
2.
Céphalées inhabituelles
3.
Anomalies cliniques des artères temporales à
type de douleurs provoquées par la palpation ou
diminution du pouls ou claudication de la mâchoire
4.
Augmentation de la VS = 50 mm/h
5.
Infiltrats de granulocytes ou de cellules
mononucléées avec habituellement présence de
cellules géantes dans la paroi artérielle
Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 94
%, spécificité = 91 %)
Le diagnostic de la maladie de Horton est avant tout
clinique et repose, chez un sujet âgé, sur l'existence
de signes céphaliques associés à un important
syndrome inflammatoire.
Décrire les complications
En absence de traitement, la maladie de Horton fait
courir un risque :
- fonctionnel, essentiellement lié aux atteintes
oculaires qui apparaîtraient alors dans un cas sur 2
avec risque de cécité dans 20 % des cas
-vital, lié aux atteintes vasculaires des gros vaisseaux
sous la forme d’un syndrome de l’arc aortique ( avec
atteinte des artères sous clavières et axillaires) ou
d’une dilatation anévrysmale aortique parfois
compliquée d’insuffisance aortique ou d’une
dissection.
Citer les modalités du traitement
Le traitement de la maladie de Horton
*Forme simple : 0,5 à 1 mg/kg/j d'équivalent
prednisone
généralement
en
deux
prises
quotidiennes.
*Les formes cliniques graves (avec manifestations
oculaires, syndrome de menace vasculaire coronarien
ou neurologique), traitement en milieu hospitalier et
sont une indication à la réalisation de bolus de
corticoïdes en intra-veineux.
*La durée de ce traitement d’attaque est de 15 jours à
4semaines.
*La diminution de la corticothérapie est ensuite
rapide en atteignant la moitié de la dose initiale en
quatre semaines . La réduction est ensuite plus lente
de l'ordre de 1 mg toutes les semaines en cherchant
la
posologie
qui
maintiendra
le
malade
asymptomatique tant sur la plan clinique que
biologique. Cette dose d'entretien est maintenue pour
une durée minimale de 6 mois, le plus souvent de 18 à
36 mois.
*des mesures sont associées telles que le régime
hyposodé,
prévention
*D'autres
d'épargne
la
supplémentation
de
potassique,
l'ostéoporose
traitements
cortisonique
cortisonique.
essentiellement
ont
la
été
à
visée
proposés
et leurs indications ne sont pas codifiés, ils restent
réservés aux exceptionnels cas de cortico-résistance
ou de cortico-dépendance aux doses élévées de
prednisone.
En cas de PPR isolée, la stratégie est la même mais
avec une dose de départ plus faible (15 à 20 mg de
prednisone/j). Le traitement d'entretien (10 à 15 mg/j)
est généralement maintenu une douzaine de mois.
Cours n°4
Objectifs
La maladie de Behçet
Durée : 1 heure
Contenus essentiels
Préciser les critères diagnostiques et les Vascularite multisystémique du pourtour
manifestations de la maladie de Behçet méditerranéen et dont les manifestations cliniques
sont liées à une thrombophlébite superficielle ou
profonde qui représente le substratum anatomique.
Elle a été défini e initialement comme un syndrome
associant une aphtose bipolaire récidivante (buccale
et génitale) et une uvéite à hypopion. Néanmoins,
cette triade ne peut résumer à elle seule les signes
cliniques de la maladie qui se caractérise par leur
polymorphisme clinique avec des manifestations
cliniques rentrant dans le cadre de l’urgence (baisse
de l’acuité visuelle, accident vasculaire neurologique,
hémoptysie, thrombose veineuse ou artérielle….) et
des manifestations à caractère chronique (cutanéomuqueuses, articulaires, ophtalmologiques…).
Critères internationaux de diagnostic (1990) :
* Ulcérations orales récurrentes : récidivantes plus de
trois fois en douze mois.
*Et deux des manifestations suivantes :
-ulcérations génitales récurrentes ou cicatrice
-lésions oculaires : uvéite ou vascularite
- lésions cutanées : érythème noueux, lésions papulopustuleuse ou nodule acnéiforme
-pathergy test positif
sensibilité 91%, spécificité ; 96%
Ces critères ne résument pas l’ensemble des signes
cliniques qui peuvent comporter :
Des manifestations neurologiques dans 20 % des cas
- Atteinte centrale méningo-parenchymateuse
(Neuro-Behçet) avec atteintes du tronc cérébral, des
hémisphères cérébraux, de la moelle épinière ou une
méningite aseptique.
-Angio-Behçet cérébral avec une thrombose veineuse
cérébrale
responsable
d’une
hypertension
intrcranienne dite bénigne, une thrombose artérielle
responsable d’un accident vasculaire cérébral
ischémique ou une hémorragie cérébro-méningée.
Une atteinte des gros troncs vasculaires dite « AngioBehçet »
-atteinte artérielle (anévrysmes et thromboses ou
sténoses artérielles)
- thromboses veineuses profondes ou superficielles.
Une atteinte cardiaque dominée par la péricardite et
l’atteinte coronaire et parfois surviennent des
thromboses intracardiaques dans le cadre d’un
syndrome des antiphospholipides.
Une atteinte digestive(Entero-Behçet)simulant soit
-une entérocolite inflammatoire
-un tableau de tuberculose iléo-cæcale.
Citer les modalités thérapeutiques en
fonction des formes cliniques de la
maladie.
Cours n°5 :
-Les formes cutanéo-muqueuses justifient un
traitement par colchicine seule et/ou associée à des
antiagrégants plaquettaires.
- Les formes articulaires bénéficient d’un traitement
par anti-inflammatoires non stéroïdiens voire
corticothérapie à faible dose (10 mg/j) et de gestes
locaux en cas d’épanchement important.
- Les formes oculaires et neurologiques sont traitées
par de fortes doses de corticoïdes éventuellement
associées aux immunosuppresseurs.
- Dans l’angiobehçet, l’héparinothérapie est d’un
grand secours relayée par les antivitamines K.
Certaines localisations peuvent nécessiter un
traitement chirurgical.
- Le traitement de l’Entéro Behçet repose sur
l’association sulfasalazine, corticothérapie à faible
dose et antiagrégants plaquettaires
Le lupus érythémateux systémique
Durée : 1 heure
Objectifs
Contenus essentiels
Décrire les différentes manifestations
cliniques de la maladie
Le lupus érythémateux systémique (LES),
est une maladie systémique auto-immune
protéiforme et spontanément grave, caractérisée
par la production d’anticorps antinucléaires dirigés en
particulier contre l’ADN natif. Elle s’associe parfois au
syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL)
définie par l’association de thromboses et/ou
d’avortements récidivants et d’anticorps
antiphospholipides (aPL). Elle survient 85 fois sur 100
chez la femme, généralement en période
d’activité ovarienne.
Critères de classification du LES (ACR 1997)
1. Rash malaire ;
2. Lupus discoïde ;
3. Photosensibilité ;
4. Ulcérations orales ou nasopharyngées ;
5. Arthrites non érosives touchant au moins 2
articulations périphériques,
caractérisées par une douleur, un gonflement ou un
épanchement ;
6. Pleurésie ou péricardite ;
7. Protéinurie persistante > 0,5 g/jour ou cylindrurie ;
8. Convulsions ou psychose (en l’absence de cause
médicamenteuse ou métabolique) ;
9. Atteinte hématologique :
_ anémie hémolytique,
_ leucopénie < 4 000/μl constatée à 2 reprises,
_ lymphopénie < 1 500/μl constatée à 2 reprises, ou
_ thrombopénie < 100 000/μl, en l’absence de
drogues cytopéniantes ;
10. Titre anormal de facteurs antinucléaires par
immunofluorescence ;
11. Perturbations immunologiques :
· Titre anormal d’anticorps anti-ADN natif,
· anticorps anti-Sm, ou présence d’anticorps
antiphospholipides : sérologie syphilitique
dissociée constatée à 2 reprises en 6 mois ou
anticoagulant circulant de type lupique ou titre
anormal d’anticorps anticardiolipine
en IgG ou IgM.
La présence d’au moins 4 des 11 critères permet
d’affirmer l’existence d’un LES avec une
sensibilité et une spécificité de 96 %.
Ces critères, qui sont des critères de classification et
ne doivent pas être utilisés dans un but diagnostique à
l’échelon individuel. De plus, Ils ne sont pas pertinents
pour identifier un éventuel LES chez un malade
porteur d’un SAPL.
Hiérarchiser la demande d’explorations
paracliniques et en préciser leur
signification
Examens permettant d’étayer le diagnostic
*Hémogramme : Recherche d’une lymphopénie,
d’une neutropénie, d’une thrombopénie, d’une
anémie notamment hémolytique.
* Anticorps ou facteurs antinucléaires
(AAN ou FAN) : En cas de positivité des AAN, le
laboratoire doit en préciser le titre et
l’aspect
* Anticorps anti-ADN natif (ou bicaténaire
ou double brin) :dans le cadre du bilan initial
* Anticorps anti-phospholipides dans le cadre du bilan
initial et le suivi :
· anticoagulant circulant de type lupique,
· anticorps anticardiolipine d’isotype IgG/ IgM ,
· anticorps anti-b2glycoprotéine 1
* Dosage du complément CH50, fractions C3, C4 :
Recherche d’une hypocomplémentémie
* Recherche d’un syndrome inflammatoire :
C Réactive Protéine, vitesse de sédimentation,
fibrinogène, électrophorèse des protides.
Examens biologiques permettant de rechercher des
atteintes les plus fréquentes
* Atteinte rénale urée, créatininémie, protéinurie dès
24 heures, ECBU.
* Atteinte neuro-psychiatrique : Analyse du LCR
* Atteinte hématologique :
Test de Coombs direct et Haptoglobine si suspicion
d’une anémie hémolytique
Dosage du fibrinogène, de la ferritinémie, des
triglycérides et des LDH en cas de suspicion d’un
syndrome d’activation macrophagique
Examens permettant d’établir un diagnostic
différentiel :
Sérologies HIV,VHC : exclusion d’une infection virale
Anticorps anti CCP : exclusion d’une polyarthrite
rhumatoïde
Identifier les facteurs pronostiques et
évolutifs
Pronostic à long terme : Le pronostic du lupus
érythémateux systémique semble s'être amélioré au
cours des 20 dernières années, du fait de la
reconnaissance
précoce
de
formes
pauci-
symptomatiques par la détection des anticorps
antinucléaires. Globalement, 80 à 90 % des patients
survivent 10 ans après le diagnostic de l'affection.
Facteurs pronostiques : Plusieurs facteurs de mauvais
pronostic sont reconnus :
-la présence d'une néphropathie glomérulaire lupique
-l'atteinte du système nerveux central, et en
particulier les crises comitiales et les accidents
hémiplégiques ;
-de
même
complications
l'hypertension
vasculaires
artérielle
majorées
et
ses
par
la
corticothérapie, ainsi qu'une thrombopénie inférieure
à 60.000/mm3 .
Facteurs d'aggravation : La maladie peut être
aggravée par :
- l'exposition solaire ;
- la contraception orale par oestroprogestatifs qui est
contre-indiquée.
Seules,
les
contraceptions
mécaniques et la contraception progestative pure
peuvent être proposées au cours de cette
affection.
- la grossesse peut également modifier l'évolution du
lupus. Le désir de grossesse, devrait nécessiter de
réaliser un bilan rénal avant que cette grossesse
ne débute, ainsi que la recherche des deux autoanticorps potentiellement pathogènes au cours de
la grossesse : les anticorps antiphospholipides
responsables
d'avortements
répétés
et
les
anticorps anti-SSA susceptibles de provoquer un
bloc auriculo-ventriculaire fœtal aux alentours de
la 20ème semaine de gestation. La grossesse n'est
pas
contre-indiquée
au
cours
du
lupus
systémique, surtout si grossesse débute alors que
le
lupus
est
quiescent
cliniquement
et
biologiquement. Dans ces conditions, le risque de
complication rénale est faible. En revanche, ce
risque
maternel
et
fœtal
(prématurité
en
particulier )devient important chez une femme
dont le lupus est mal contrôlé au moment du
début de la grossesse, et en particulier s'il existe
une néphropathie glomérulaire évolutive et une
hypertension artérielle
Citer les moyens thérapeutiques
En l’absence de traitement définitivement curatif, la
prise en charge se fixe pour objectif principal de
réduire l’inflammation, responsable de la plupart des
symptômes du LES, et d’obtenir la rémission.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent
soulager les douleurs, mais ils sont rarement
suffisants. La majorité des patients doit ainsi suivre un
traitement à base de corticostéroïdes Le contrôle
initial de la maladie est généralement obtenu en
quelques jours grâce à une prescription quotidienne
de corticoïdes qui peut parfois être à des doses
élevées. Ce traitement peut durer plusieurs années, la
dose administrée varie en fonction de la sévérité de la
maladie et de l’organe atteint. Dans les cas sévères,
une administration lors des premiers jours du
traitement de « bolus » de méthylprednisolone).
Le cyclophosphamide et l’azathioprine sont des
immunosuppresseurs d’usage courant dans les formes
graves de la maladie. Enfin, le mycophénolate mofetil
est un immunosuppresseur qui tend à être utilisé de
plus en plus dans les formes graves en alternative au
cyclophosphamide.
Des antipaludéens de synthèse comme
l’hydroxychloroquine sont également utilisés comme
traitement de fond car ils ont un effet préventif contre
les rechutes.
D’autres options thérapeutiques sont possibles
en fonction des organes affectés , différents
traitements seront proposés pour lutter contre l’HTA,
l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, etc.
De nouveaux médicaments comme les anti-CD20
commencent à être utilisés pour le traitement du
lupus. Ils sont dirigés contre les lymphocytes B qui
produisent les auto-anticorps.
Cours n°6 : Les acrosyndromes vasculaires et la scl érodermie systémique
Durée : 1 heure
Objectifs
Contenus essentiels
Acrosyndromes vasculaires
Citer les différents acrosyndromes
vasculaires
Les troubles vasomoteurs paroxystiques des
extrémités sont d'une extrême fréquence.
La prévalence du phénomène de Raynaud par
exemple, est estimée entre 5 et 15 % de l'ensemble de
la population, avec une légère prépondérance
féminine.
l'acrocyanose est une cyanose permanente et globale
des extrémités; elle s'accompagne d'une
hypersensibilité au froid mais contrairement au
phénomène de Raynaud, elle est permanente et les
doigts ne sont jamais blancs ;
l'acrorhigose est caractérisée par une sensation
permanente de froid aux extrémités avec
hypothermie locale mais sans pâleur ni cyanose, elle
est très répandue et sans signification
pathologique particulière ;
l'acrorhigose est caractérisée par une sensation
permanente de froid aux extrémités avec
hypothermie locale mais sans pâleur ni cyanose, elle
est très répandue et sans signification pathologique
particulière ;
les paumes rouges ou érythème palmo-plantaire est
une coloration rouge vermillon permanente des
éminences thénar et hypothénar et de la pulpe des
doigts, sans douleur ni trouble trophique ;
l’érythémalgie est un acrosyndrome vasculaire
paroxystique déclenché par la chaleur,atteignant les
pieds plus souvent que les mains, avec des accès
douloureux à type de brûlures pulsatiles, de rougeur
et de chaleur des extrémités, améliorés par le froid et
l'élévation des extrémités ;
Les acroparesthésies douloureuses nocturnes
donnent une sensation d'engourdissement
et de fourmillement des mains et des doigts et ne
s'accompagnent d'aucune modification des
téguments, notamment lors de l'exposition au froid.
Elles incitent à rechercher un syndrome du canal
carpien, un syndrome des scalènes ou une
spasmophilie
La difficulté essentielle est de reconnaître parmi ces
acrosyndromes, les troubles vasomoteurs
symptomatiques de lésions vasculaires organiques.
Celles-ci peuvent sièger à tous les niveaux de l'arbre
vasculaire : capillaires, artérioles, artères de gros
calibre. L'enquête étiologique se base sur un faisceau
d'arguments cliniques et paracliniques et en dernier
recours sur l'évolution.
Préciser les caractéristiques cliniques :
interrogatoire et examen clinique
Le diagnostic d'un phénomène de Raynaud est
exclusivement clinique, fondé en pratique sur
la seule notion d'interrogatoire, d'une décoloration
des doigts provoquée par le froid, conférant à ce
phénomène intermittent des caractères d'une crise
vasomotrice. Cet épisode de doigt mort correspond
à la phase de syncope . Le phénomène peut se
localiser aux orteils, au nez, aux oreilles, aux lèvres ou
à la langue.
Les phases d'asphyxie et d'hyperhémie qui suivent la
phase syncopale sont inconstantes et non
indispensables au diagnotic.
Dans la phase d'asphyxie, les téguments prennent
une teinte cyanique dans les territoires
précédemment intéressés par la phase syncopale.
Des paresthésies à type de fourmillements, de
picotements ou de brûlures accompagnent cette
phase asphyxique.
Puis les téguments revêtent une coloration vermillon
qui gagne de proche en proche sur la cyanose, c'est la
phase d'hyperhémie.
Après un temps variable, la mobilité, la sensibilité et
la coloration des doigts
redeviennent normales.
Distinguer le phénomène de Raynaud
primaire du phénomène de Raynaud
secondaire
Il convient à distinguer le phénomène de Raynaud
idiopathique ou maladie de Raynaud, simple
hypersensibilité des artères digitales s'extériorisant au
froid, trouble purement fonctionnel, parfois gênant,
mais toujours bénin, des phénomènes de Raynaud
secondaires. Les connectivites, dominées par la
sclérodermie systémique, représentent l'étiologie
principale.
Tout phénomène de Raynaud impose une enquête
étiologique à la recherche d'une cause vasculaire ou
systémique. Cette enquête a d'autant plus de chances
d'aboutir qu'il s'agir d'un homme, que le trouble
vasomoteur est d'apparition tardive, que la crise
vasomotrice est atypique dans sa localisation
(asymétrique ou unilatérale), quand il est compliqué
de troubles trophiques ou qu'il s'associe à des signes
systémiques : fièvre, arthralgies, éruption cutanée,
etc...
- les données de l'interrogatoire :
- âge d'apparition : l'acrosyndrome est apparu
dès le jeune âge, souvent au moment de la
puberté, chez une femme plutôt que chez un
homme, et qu'il existe un contexte familial. Un
phénomène de Raynaud après 40 ans est souvent
secondaire ;
- notion d'un traitement en cours : il existe des
phénomènes de Raynaud iatrogènes
bêtabloquants
systémiques, bêtabloquants en collyre, dérivés de
l'ergot de seigle, chimiothérapie anticancéreuse
(Bléomycine), vasoconstricteurs nasaux
- métier du patient : phénomène de Raynaud
professionnel : la maladie des engins vibrants,
les microtraumatismes localisés chroniques
(dactylos, pianistes, mécaniciens),l'intoxication
par le chlorure de polyvinyle chez les décrouteurs
d'autoclaves dans l'industrie de la polymérisation
du vynile. L'agent responsable est le gaz
monomère L'absorption est transcutanée et
surtout par inhalation.
- phénomène de Raynaud unilatéral ou
franchement asymétrique peut être rencontré au
début de l'installation d'une maladie de Raynaud
et la bilatéralisation suivra, mais doit faire
rechercher surtout un phénomène de Raynaud
secondaire à une cause loco-régionale. L'examen
clinique peut déceler des signes d'ischémie
permanente des doigts, par des manœuvres
particulières
La performance des explorations non sanglantes est
ici limitée, la radiographie du thorax recherche
une côte cervicale , Le doppler des artères digitales et
palmaires a peu d'intérêt étiologique et le
doppler cervical avec manoeuvres positionnelles
manque de spécificité. En définitive, l'artériographie
du membre supérieur est habituellement indiquée
afin de ne pas méconnaître une pathologie curable
chirurgicalement.
- les données de l'examen clinique :
la présence de nécrose digitale témoigne toujours
d'un phénomène de Raynaud secondaire sans
préjuger de sa cause.
Des télangiectasies multiples de la peau ou des
lèvres, des cicatrices rétractées des pulpes digitales,
des calcifications sous-cutanées palpables, une
infiltration cutanée limitée aux doigts, sont très
évocatrices d'une sclérodermie systémique et en
particulier d'une forme dite CREST syndrome
Un syndrome sec révélé cliniquement par une
xérophtalmie ou une xérostomie suggère un
syndromede Gougerot-Sjögren (Raynaud dans 5 à 10%
des cas), isolé ou susceptible d'évoluer lui-même dans
le cas d'une autre connectivite, sclérodermie
systémique ou polyarthrite rhumatoïde notamment.
Des thromboses veineuses profondes et un
phénomène de Raynaud peuvent se rencontrer au
cours d'un lupus systémique (10 à 18% des cas ont un
Raynaud) et d'autant plus pour les premières qu'il
existe un anticoagulant circulant ou des anticorps
antiphospholipides. L'association phénomène de
Raynaud et de thrombose veineuse superficielle des
membres incite à rechercher des signes d'artérite
distale témoignant d'une maladie de leo Bürger chez
un sujet jeune et fumeur.
- les données paracliniques :
Souvent les problèmes posés par l'enquête
étiologique ne peuvent pas être résolus dès l'étape
clinique et des examens complémentaires sont
nécessaires. Il faut mettre en exergue les examens
simples réalisés en ambulatoire qui apportent des
renseignements précieux :
- la radiographie des deux mains sur la même plaque
permet de déceler des anomalies précoces et
fréquentes au cours de la sclérodermie ;
- la radiographie des poumons de face peut révéler
une fibrose des bases fréquente au cours de la
sclérodermie, une côte cervicale dans le cadre d'un
syndrome du défilé thoraco-brachial,
- La recherche d'anticorps antinucléaires oriente
d'emblée l'enquête étiologique vers une connectivite,
- La capillaroscopie permet de visualiser
directement la microcirculation cutanée au niveau
du lit unguéal. La présence dUne capillaroscopie
avec microangiopathie témoigne habituellement d'un
phénomène de Raynaud secondaire.
- La mesure de la pression systolique digitale par
pléthysmographie fait suspecter une artérite digitale
lorsque cette pression est diminuée de plus de 30 %
par rapport à la pression humérale,
- Un bilan biologique non spécifique comporte un
hémogramme, une vitesse de sédimentation, une
électrophorèse des protéines : un syndrome
inflammatoire, une leucopénie, une thrombopénie,
une hypergammaglobulinémie, orientent vers une
connectivite débutante.
Lorsque malgré ces examens, le diagnostic étiologique
demeure en suspens (10 % des cas), une
surveillance régulière s'impose dans la crainte qu'un
phénomène de Raynaud suspect d'être secondaire
ne révèle à terme une sclérodermie, une hémopathie
ou un cancer. S'il reste négatif après deux ans de
surveillance, on peut considérer qu'il s'agit d'un
phénomène de Raynaud idiopathique ou maladie de
Raynaud.
Décrire les mesures thérapeutiques
devant un phénomène de Raynaud
La prise en charge thérapeutique d'un phénomène de
Raynaud dépend de la cause de l'acrosyndrome
et du degré de retentissement fonctionnel.
1° au cours des phénomènes de Raynaud
secondaires, le traitement sera étiologique chaque
fois que possible : suppression du médicament
responsable, traitement de fond des collagénoses,
arrêt de l'intoxication tabagique au cours de la
maladie de Buerger, associé à la correction des autres
facteurs de risque en cas d'artériopathie dégénérative
; traitement anticoagulant d'une pathologie
emboligène associée au traitement de la cause ;
2° Le traitement de la maladie de Raynaud doit être
adapté au degré du retentissement fonctionnel.
En l'absence de gêne fonctionnelle, ou en cas de
maladie de Raynaud peu invalidante, symptomatique
seulement durant la mauvaise saison, sans
retentissement professionnel, des mesures
hygiénodiététiques résument le traitement :
protection contre le froid des extrémités, protection
vis à vis des traumatismes locaux, contre-indication de
certains médicaments
propres à aggraver l'acrosyndrome. La contraception
hormonale n'est pas contre-indiquée.
En cas de gêne fonctionnelle importante , un
traitement médicamenteux mérite d'être associé. Les
médicaments les plus utilisés et les plus efficaces sont
les vasodilatateurs : inhibiteurs calciques, les IEC ou
les sartans sont une alternative, avec moins d’effets
indésirables que
les inhibiteurs calciques. Le traitement est à adapter
au long cours.
Le phénomène de Raynaud grave invalidant fait appel
à des traitements d'exception : sildenafil, ou
prostacycline en perfusion intra-veineuse de 5 à 24
heures, une ou plusieurs fois par semaine, qui est
utilisée pour faire passer un cap évolutif ; la
sympathectomie doit parfois être envisagée.
Sclérodermie systémique
Distinguer une sclérodermie
systémique d’une sclérodermie
localisée.
Décrire les manifestations cliniques de
la Sclérodermie Systémique
La sclérodermie systémique (ScS) est une affection
généralisée du tissu conjonctif, des artérioles et des
micro-vaisseaux, caractérisée par la survenue de
phénomènes de fibrose et d’oblitération vasculaire. Il
existe 2 formes principales de ScS : une forme cutanée
diffuse qui se caractérise par une atteinte proximale
des membres et/ou de la peau du tronc, et une forme
cutanée limitée où la sclérose cutanée est limitée aux
extrémités des membres.
La ScS touche avec prédilection les femmes (3 à 8
femmes pour 1 homme).
Le diagnostic doit être évoqué devant l’association
d’un phénomène de Raynaud, de signes cutanés, d’un
reflux gastro-oesophagien, voire de signes articulaires
et musculotendineux.
Le phénomène de Raynaud est parfois associé à des
troubles trophiques à type de cicatrices pulpaires ou
d’ulcérations digitales ;
Les signes cutanés et muqueux
La sclérose cutanée est parfois absente ou non encore
présente. Elle peut évoluer en 3 phases :
_ Phase oedémateuse : inconstante, observée surtout
dans les formes diffuses, caractérisée par un
gonflement des doigts et des mains qui sont infiltrés ;
_ Phase indurée : épaississement cutané. La peau
n’est plus plissable, pouvant adhérer aux plans
profonds. La sclérose du visage est responsable d’une
disparition des rides du front, d’un nez fin et pincé,
d’une diminution de l’ouverture buccale
(microstomie) mesurée par la distance entre les
arcades dentaires (< 40 mm) ;
_ Phase atrophique : atrophie puis disparition de
l’hypoderme aboutissant à une peau fine, de lèvres
qui s’affinent, une accentuation des plis radiés
péribuccaux.
Les troubles trophiques
_ ulcères digitaux sont à rechercher car elles font
parfois suite à un ulcère guéri et sont très évocatrices
de phénomène de Raynaud secondaire et de ScS ;
Calcinoses : siègent au niveau des parties molles, le
plus souvent aux extrémités des doigts.
Télangiectasies sont arrondies, localisées aux mains,
au visage, aux lèvres et dans la cavité buccale.
Troubles de la pigmentation :
des plages d’hyperpigmentation ou de
dépigmentation peuvent être observées. Quelquefois,
un aspect mélanodermique peut être retrouvé.
Mesure de la sclérose cutanée : score de Rodnan
Signes articulaires et musculotendineux
Atteintes articulaires : le plus souvent d’arthralgies
inflammatoires et de raideur des doigts, des mains et
des poignets. Plus rarement, des arthrites ou es
déformations articulaires .
Les atteintes ténosynoviales entraînent des frictions
tendineuses. Dans les formes sévères, survenue
possible d’une rétraction irréductible des doigts.
L’atteinte ténosynoviale peut être à l’origine d’un
syndrome du canal carpien.
Les atteintes musculaires vont de simples myalgies à
un déficit moteur proximal.
Les atteintes osseuses à type d’acro-ostéolyse
touchent principalement les phalanges distales des
mains et des pieds. Il existe un risque accru
d’ostéopénie et d’ostéoporose dans la ScS.
L’examen physique va rechercher les éléments en
faveur d’une atteinte viscérale et de maladies
associées :
Atteintes pulmonaires :
_ Pneumopathie infiltrante diffuse (PID) souvent
asymptomatique en début d’évolution avec parfois
des râles crépitants aux bases pulmonaires. Les autres
signes cliniques (toux et dyspnée d’effort) sont tardifs
et non spécifiques.
_ HTAP peut être révélée par une dyspnée d’effort,
une asthénie, des douleurs thoraciques, des
lipothymies et des syncopes, des
hémoptysies, un souffle systolique d’insuffisance
tricuspidienne ou éclat du B2 au foyer pulmonaire, et
un oedème déclive.
_ Atteintes cardiaques : signes d’insuffisance
cardiaque gauche et/ou droite, troubles du rythme
et/ou de la conduction, signes de péricardite.
_ Atteintes rénales : hypertension artérielle, parfois
maligne, oligurie, protéinurie, éventuellement signes
d’insuffisance ventriculaire gauche.
Une crise rénale sclérodermique peut survenir.
_ Atteintes digestives
oesophagienne révélée par une dysphagie,
une odynophagie, des douleurs rétrosternales
(secondaires aux troubles moteurs oesophagiens), un
reflux gastro-oesophagien, ainsi que par d’éventuelles
complications (oesophagite, sténose peptique,
endobrachyoesophage).
_ atteinte gastrique révélée par un syndrome
dyspeptique, une anorexie, une satiété précoce, des
nausées, des vomissements et au maximum une
intolérance alimentaire totale,évocateurs d’une
gastroparésie.
_Un syndrome de malabsorption avec syndrome de
pullulation microbienne peut être révélé par une une
diarrhée associée à un syndrome carentiel clinique
et/ou biologique.
L'appellation sclérodermie généralisée évolutive
recouvre en pratique trois situations :
- toutes les sclérodermies comportant une atteinte
viscérale (y compris l'hypertension artérielle
pulmonaire),
- les sclérodermies diffuses dont l'atteinte cutanée
atteint ou dépasse le coude de façon centripète,
- les sclérodermies type CREST dépourvues d'atteinte
viscérale mais dont le syndrome de Raynaud est d'une
gravité telle qu'il entraîne soit une ou des nécroses
distales (permanentes ou intermittentes), soit une
gêne majeure dans les activités professionnelles ou
familiales.
Citer les examens para cliniques
nécessaires pour étayer le diagnostic.
Les examens paracliniques permettent :
_ de confirmer le diagnostic de ScS ;
La recherche d’autoanticorps et la réalisation de la
capillaroscopie périunguéale constituent les examens
complémentaires de première
intention.
_ Recherche d’autoanticorps :
_ Anticorps antinucléaires (AAN);
_ En cas de présence, des AAN, identification de leur
spécificité.
_ Anticorps spécifiques de la ScS :
_ Anticorps anticentromères définis par l’aspect de la
fluorescence.
_ Anticorps antitopo-isomérase I (Anti-Scl70).
_ Anticorps anti-ARN polymérase III , associés à un
risque accru de survenue d’une crise rénale.
Capillaroscopie périunguéal permet de rechercher
une microangiopathie, mais seule la présence de
mégacapillaires et la raréfaction capillaire sont des
éléments évocateurs de la ScS.
_ La réalisation d’une biopsie cutanée n’est
recommandée qu’en cas de doute diagnostique avec
un syndrome sclérodermiforme ou
pseudosclérodermiforme
_ de rechercher des complications viscérales.
Myopathies : dosage des CKK et éventuellement de
l’aldolase ; électromyogramme, une IRM musculaire
et une biopsie musculaire seront éventuellement
réalisés. Les patients ayant une myopathie
inflammatoire ont des anticorps anti-PM/Scl dans 50
% des cas.
Atteinte ostéoarticulaire
Rechercher des anticorps antipeptides cycliques
citrullinés (CCP) dans les polyarthrites destructrices ;
Radiographies des mains à la recherche d’érosions ou
de pincements articulaires et/ou de lésions de
calcinose ;
En fonction de la symptomatologie, d’autres
radiographies pourront être effectuées.
_ Pneumopathie infiltrante diffuse
_ Radiographie thoracique de face ;
_ Spirométrie avec mesure de la DLCO ;
_ Gaz du sang si nécessaire ;
_ Tomodensitométrie thoracique haute résolution;
_ Le lavage bronchoalvéolaire peut être effectué dans
certaines situations (recherche d’agent infectieux par
exemple) ;
- Échographie Doppler cardiaque
- En cas de suspicion d’HTAP, cathétérisme cardiaque
droit ;
- Scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion
_ Atteintes digestives
- Fibroscopie oesogastro-duodénale :
Elle doit être réalisée chez les patients ayant des
symptômes gastro-oesophagiens et/ou une anémie
ferriprive ;
Si elle est réalisée, elle permet de diagnostiquer entre
autres un endobrachyoesophage, un estomac
pastèque,
des télangiectasies.
- La manométrie oesophagienne : elle signe l’atteinte
digestive dont elle est un bon marqueur (atteinte
motrice prédominant sur les 2/3 inférieurs de
l’oesophage). Elle ne doit pas être faite
en présence d’une oesophagite.
_ Transit du grêle ou scanner abdominopelvien ou
entéroscanner ocumentera l’atteinte motrice
intestinale ;
_ La manométrie de l’intestin grêle peut être
proposée en cas de troubles moteurs digestifs ou de
suspicion de pseudo-obstruction intestinale chronique
si manométrie oesophagienne et imagerie
digestive non concluantes.
_ Une manométrie anorectale en cas d’incontinence
fécale sans prolapsus rectal afin de pouvoir proposer
une rééducation biofeedback anorectal.
Cours n°7 : Les dermato-polymyosites
Durée : 1 heure
Objectifs
Contenus essentiels
Distinguer une polymyosite d’une
dermato-polymyosite
Connectivites et maladies auto-immunes, la
polymyosite et la dermato-polymyosite se
caractérisent par des modifications inflammatoires et
dégénératives des fibres musculaires striées et /ou la
peau. En raison de cette inflammation (myosite), les
muscles subissent des changements dégénératifs
pouvant entraîner une invalidité grave. Dans la
polymyosite, comme son nom l'indique, cette
inflammation affecte de nombreux muscles et persiste
pendant une longue période. Dans la dermatopolymyosite, elle s'accompagne habituellement d'une
éruption cutanée, de là le préfixe « dermato ».
Décrire les manifestations cliniques des
dermato-polymyosites
*Les manifestations musculaires :
-Déficit moteur : fatigabilité à l’effort puis déficit
permanent.
Atteinte rhizomélique est la plus marquée touche les
racines des 4 membres , bilatérale et symétrique .
Atteinte de la musculature axiale : variable avec
possibilité d’aggravation rapide en qq heures ou jours
le malade devenant grabataire .
Atteinte de la musculature pharyngée : Dysphonie ,
dysphagie , fausses routes.
-Myalgies : crampes, courbatures spontanées ou
provoquées par la pression.
-Rétractions musculo-aponévrotiques : fréquentes et
précoces et pouvant être prévenues par kinésittt
passive
*Atteinte articulaire :
Arthralgies : 15 – 30 %, oligo-articulaires : Poignets /
genoux / épaules, corticosensibles ;
Arthrites : exceptionnelles et ne s’accompagnent pas
de déformation ni destruction ostéo-articulaire.
*Manifestations cutanées
Surviennent le plus souvent après l’installation du
déficit moteur :
-L’érythème périorbitaire e n lunette, coloration lilas.
Visage d’aspect bouffi.
-Autres localisations : Cou, décolleté, faces
d’extension des coudes , genoux.,sertissure (érythème
s/ungéal) des ongles.
-Oedème sous cutané
*Autres manifestations cliniques
- Manifestations pulmonaires secondaires aux
pneumopathies d’inhalation, à l’hypoventilation
alvéolaire, aux complications infectieuses du
traitement.
Une fibrose pulmonaire interstitielle 5-10%
-Manifestations cardio-vasculaires :
Tr du rythme supra ventriculaire,
Tr de la conduction auriculoventriculaire peu sensibles
à la corticottt, stimulateur cardiaque sentinelle,
-Atteinte rénale :rare, corticosensible.
-Raynaud 25%, Sclérodermatopolymyosite.
*Formes cliniques :
- DM de l’adulte.
- PM de l’adulte.
- Associées à des néoplasies (Paranéoplasiques).
- DPM de l’enfant.
- PM et DPM associée à une maladie de collagène.
Diagnostic de polymyosite et dermato-polymyosite
selon les critères de Bohan et Peter
1) Déficit musculaire bilatéral et symétrique des
ceintures scapulaire et pelvienne.
2) Elévation du taux sérique des enzymes musculaires
(créatine-phospho-kinase).
3) Triade caractéristique à l'électromyogramme :
potentiel motrice court et polyphasique, fibrillation et
décharge répétée à haute fréquence.
4) Biopsie musculaire d'un muscle proximal
caractéristique avec nécrose des fibres musculaires,
foyers de régénération et inflammatoires
mononucléés.
- Le diagnostic de POLYMYOSITE est affirmé avec
certitude par la présence de 3 critères.
- Le diagnostic de DERMATOMYOSITE, nécessite outre
les 3 critères précédents, la présence de
manifestations cutanées caractéristiques :
Erythème péri-orbitaire en lunette prédominant sur
les paupières et/ou érythème douloureux, squameux
de la sertissure des ongles ou de la face d'extension
des articulations.
Prescrire les explorations para cliniques
permettant le diagnostic positif
*Signes biologiques : orientent vers une pathologie
musculaire :
-Syndrome d Inflammatoire
-Syndrome humoral : Enzymes musculaires
Transaminases ASAT, CPK ,Aldolase , Créatininurie.
-Immunologie :
Peu d’auto Ac , sauf si connectivites associées : AAN
15%, Anti RNP.
Anti PM1 témoigne de l’atteinte pulmonaire et
conditionne le Pc.
Anti-JO1=Syndrome des antisynthètases.
*Electromyogramme (EMG)
Processus myogène, jamais neurogéne.
( Vitesse de conduction nerveuse normale).
* Biopsie musculaire à distance de l’EMG.
Sur muscle non atrophique.
Guidée par EMG.
Myosite dégénérative, vaisseaux intacts .
Infiltrats mononuclées.
Diagnostic différentiel avec les autres myopathies
Décrire les complications
L’évolution est longue est souvent émaillée
complications:
*Pneumopathies d’inhalation.
*Rétractions musculo-tendineuses.
*Calcinose diffuse = calcifications des tissus cutanés,
aponévrose, tendons, muscles.
*Ulcérations.
*Infections.
*Cancers de l’ovaire (seins ) d’où après 10 ans faire
TDM pelvienne 1 X /an , bronchique, colon, prostate…
Le pronostic dépend de :
La réponse au traitement :
* corticostéroïdes x 4 semaines puis sevrage lent sur
plusieurs semaines.
Efficacité mitigée : DM > PM.
* immunosuppresseurs si PM/DM réfractaire aux
corticoïdes ou récidivantes (Azathioprine
Methotrexate,Cyclophosphamide)
*Immunoglobulines IV
La survenue ou non de complications.
L’association ou non à un cancer.
Cours n°8 : Les amyloses
Durée : 1 heure
Objectifs
Contenus essentiels
Décrire les formes
anatomo-cliniques
Accumulation dans les espaces extracellulaires d’une substance
protéique caractérisée par :
Ses propriétés tinctoriales.
Sa structure fibrillaire en microscopie éléctronique.
Sa structure β plisée antiparallèle. Les dépôts de substance
amyloide = composante protéique commune + protéine spécifique
du type d’amylose
Protéines amyloides spécifiques :
- Chaine légère d’Immunogglobulines : amylose AL.
- sérum protéine amyloide A (SAA) : amylose AA.
-apolipoproteine AI,transthyretin, β microglobuline,
amyloide.prions…
Manifestations cliniques
- L’atteinte rénale : la plus frequente (conditionne le pronostic)
Atteinte glomerulaire : syndrome néphrotique impur,
protéinurie élevée persistante malgré IR profonde, associée à une
hypogammaglobulinémie
Atteinte tubulaire : plus rare.
-Cardiomyopathie : IC congestive, IC restrictive
Echocardiographie : épaississement des parois
ventriculaires.
-Les manifestations digestives : atteinte diffuse.
Amylose hépatique et splénique PBF : risque hémorragique (à
éviter)
Macroglossie, Hypertrophie parotidienne, sténose oesophagienne
pseudo-neoplasique, syndrome de malabsorption.
-Les atteintes neurologiques :
Neuropathie périphérique : débute par troubles sensitifs aus
membres inférieurs alors que l’atteinte motrice est plus tardive
(aréflexie, amyotrophie).
Neuropathie végétative : hypoTA orthostatique,
Gastroparésie, troubles de la motilité intestinale,
aréflexie pupillaire.
Syndrome d du canal carpien secondaire a une compression du nerf
médian par la substance amyloide.
-Amylose ostéo-articulaire : fréquente chez les
hémodialyses, signe de l’épaulette.
-Amylose pulmonaire : tracheo-bronchique d’allure pseudoneoplasique, nodules uniques ou multiples sur les radiographies
pulmonaire ou syndrome interstitiel reticulo-nodulaire diffus ou
basal.
-Toutes les glandes peuvent être atteintes :
thyroide, surrénales, testicules.
Formes anatomo-cliniques
Nommer les examens
paracliniques conduisant
au diagnostic positif
-Le diagnostic étant anatomo-pathologique, la question est où
biopsier ? : les organes atteints ou fréquemment atteints avec
prédilection pour ceux qui sont les moins invasifs, dans l’ordre :
glandes salivaires accessoires, graisse sous-cutanée periombilicale,rectale, rénale
-bilan biologique
-Bilan d’imagerie selon le type d’atteinte
Cours n° 9 : Le syndrome de Gougerot Sjögren(SGS)
Durée : 1 heure
Objectifs
Contenus essentiels
Décrire les manifestations cliniques du
SGS
Le syndrome sec buccal (hyposcialie,xérostomie)
=sensation quotidienne de bouche sèche, une envcie
fréquente de boire notamment au repas et en
nocturne, modification du goût et difficulté de la
mastication
Le syndrome sec oculaire (xérophtalmie)= sensation
de corps étranger intra-oculaire, paupières qui collent
le matin, absence de larmes,rougeurs des yeux et
photosensibilité)
Le syndrome de Gougerot Sjögren est une maladie
auto-immunes des glandes exocrines, de
prédominance féminine, responsable d’une
infiltration lympho-plasmocytaire des glandes
salivaires et lacrymales. Surveillance régulière vu le
risque de survenue d’un syndrome lymphoprolifératif.
A/ Atteintes glandulaires:
*Atteinte lacrymale=xérophtalmie
keratoconjonctivite sèche
conjonctives rouges et enflammées
ulcération cornéenne rare.
*Atteinte buccale= xérostomie (80%)
*Parotidomégalie : syndrome de Mikulitz
B/ Atteintes extra glandulaires:
*Articulaires (75%)
Poly arthralgies inflammatoires
Polyarthrite distale, bilatérale, symétrique, sans signe
de destruction articulaire
*Musculaires (35%) sans déficit musculaire :Douleurs
diffuses non systématisées # fibromyalgie , faiblesse
musculaire
hypokaliémie acidose tubulaire
distale
*vasculaires (25 à 50 %) Phénomène de Raynaud
* Cutanées : purpura vasculaire,livedo, vascularite
cutanée sur cryoglobulinémie
* Pulmonaires
FPID: dyspnée d’effort (évolution souvent bénigne)
Pneumonie lymphocytaire interstitielle: rare
toux + dyspnée + syndrome restrictif
RX: infiltrats bilatérales
Corticosensible
Peut être forme débutante de lymphome.
*Rénales
Acidose tubulaire distale souvent latente
*Neuro-psychiques( 10 à 15%)
Neuropathie surtout sensitive liée à la vascularite
Atteinte centrale : troubles psychiques, dépression
Paralysie faciale : Syndrome de Heereford
Préciser les examens complémentaires
utiles au diagnostic positif
Syndrome inflammatoire
VS , hypergammaglobulinémie
anémie inflammatoire
Tests oculaires
Test de Shirmer
Papier filtre dans cul de sac sous conjonctival
Longueur imprégnée: Normale si ≥ 5 mm
Positif si < 5 mm
Test buccaux
Test au sucre
Test à la compresse= test sensible
Scintigraphie des glandes salivaires: onéreux
Échographie: hypoehogénicité des glandes
parotides
Syndrome immunologique
Anticorps les + caractéristiques: Anti-SSA et anti-SSB
Anti-SSB caractéristiques du GGS primtif
Anticorps antinucléaires >2/3 cas dans GGS primitif
Facteur rhumatoïde 2/3 cas
Biopsie des glandes salivaires accessoires
Incision-prélèvement lèvre <
Examen histologique:
Pour quantifier l’infiltrat lymphoplasmocytaire
Classification Chisholm et Masson: en 5 stades
TDM thoracique : recherche FPID, surveillance
Critères internationaux du diagnostic de SGS
1) Signes oculaires. Une réponse positive à au moins
une des questions.
- Avez-vous une sensation d'oeil sec de façon gênante,
persistante et quotidienne depuis trois mois ?
- Avez-vous fréquemment la sensation d'avoir du
sable ou du gravier dans les yeux ?
- Utilisez-vous des larmes artificielles plus de trois fois
par jour ?
2) Signes buccaux. Une réponse positive à au moins
une des questions.
- Avez-vous quotidiennement et depuis plus de trois
mois la sensation d'avoir la bouche sèche ?
- Avez-vous eu de façon récidivante ou permanente
un gonflement des parotides à l'âge adulte ?
- Buvez-vous souvent pour vous aider à avaler les
aliments ?
3) Signes oculaires objectifs. L'un des tests au moins
doit être positif.
- Test de Shirmer ≤ 5 mm en 5 minutes.
- Test au Rose Bengale positif.
4) Signes histologiques
Focus score ≥ 1 sur la biopsie de glande salivaire
accessoire.
5) Signe d'atteinte salivaire. Positivité de l'un des trois
tests suivants.
- Scintigraphie salivaire.
- Sialographie parotidienne.
- Flux salivaire non stimulé (< 1,5 ml en 15 min).
6) Autoanticorps
- Présence dans le sérum de l'un ou l'autre ou les deux
parmi : anticorps anti- SSA (Ro) et anti-SSB (La).
Citer les principales maladies autoimmunes associées au SGS
Le SGS peut être isolé et on parle de SGS primitif, ou
associé à une autre maladie auto-immune et on parle
de SGS secondaire. Les principales maladies autoimmunes associées au SGS secondaires sont :
Polyarthrite rhumatoïde
Lupus érythémateux disséminé
Sclérodermie systémique
Connectivite mixte (Syndrome de Sharp)
Cirrhose biliaire primitive
Polymyosite
Vascularites
Thyroïdite auto-immune
Hépatite chronique active
Cryoglobulinémie mixte
Nommer les moyens thérapeutiques
Œil
Larmes artificielles ou gels lacrymaux
Éviction facteurs irritants externes (fumée de tabac,
air conditionné, écran d’ordinateur trop haut)
Eviction lentilles de contact
Bouche
Bonne hygiène dentaire
Chewing-gum au fluor sans sucre
Salive artificielle (spray ou gel)
Agonistes muscariniques (preuve d’efficacité)
Si douleurs ou brûlures: Eau bicarbonatée ou aspirine
Gel anesthésique
Traitements symptomatiques
Corticoïdes:
formes sévère : 0,5 mg/Kg/j dose minimale efficace
Formes articulaires: corticothérapie faibles doses
Traitements de fond
-Anti paludéens de synthèse : limitent la prolifération
lymphocytaire
Hydroxychloroquine : 400 mg/j si atteinte articulaire
Methotrexate : si échec des APS
Azathioprine si complications viscérales
4. Les méthodes d’enseignement et les activités d’apprentissage
Méthodes d’enseignement du module Maladies Systémiques
L’enseignement en cours magistral est dispensé sous forme d’un module
comportant :
− 36 h de cours pour l’hématologie clinique :
⋅
14 heures hématologie Clinique 1
⋅
20 heures hématologie Clinique 2
− 10 h de cours pour la cancérologie
− 09 h de cours pour les maladies systémiques
Méthodes d’apprentissage :
− Le polycopié du cours est disponible au service de reprographie de la FMPR
− Il est vivement recommandé aux étudiants de consulter le polycopié avant
la date du cours magistral : cette préparation permettra une meilleure
assimilation des connaissances.
−
5. Modalités d’évaluation
En fin de semestre, la date est fixée par la Faculté
Le contrôle des connaissances dure 1 h 30 minutes en une seule épreuve, notée sur
50 points et comportant 3 épreuves à traiter sur des copies séparées :
− Hématologie clinique 1
12 points
− Hématologie Clinique 2
18 points
− Cancérologie
10 points
− Maladies systémiques
10 points
Méthodes d’évaluation : questions rédactionnelles et cas cliniques.
6. Autres informations
− Personnes ressources : désignées en début de chaque année universitaire
− Polycopié à retirer avant le début des cours (service de reprographie)
− Bibliographie, sites web :