Transcript Anesthésie pour hépatectomie (1,8 Mo)

Anesthésie pour hépatectomie Pr Jean Luc Hanouz Pôle Réanima4ons Anesthésie SAMU-­‐SMUR CHU de Caen hanouz-­‐jl@chu-­‐caen.fr Conflits d’intérêt •  Laboratoire LFB •  Contrat de 4 forma4ons médicales et consultant •  Contrat de recherche clinique Objec;fs de la présenta;on • Appréhender les risques peri-­‐opératoires • Présenter les grands principes de la prise en charge • Connaitre la morbidité postopératoire Veine Cave Régénéra4on 450 ml 1,5 l/min Art. Hépa4que 20-­‐25% Veine Porte 75-­‐80% Sang veineux diges4f Résec;ons hépa;ques Tumeurs bénignes ou malignes Anesthésie
Foie Induc4on sous jacent sain ou pathologique Mineure < 2 segments Foie Droit 5 à 8 Lobe D 5 à 8 + 4 Majeure > 3 segments Foie Gauche 2 à 4 Lobe G 2 + 3 Résec;ons hépa;ques Induc4on A
nesthésie
La chirurgie du segment 1 est à risque majeur de complica4on principalement hémorragique Risques péri-­‐opératoire des hépatectomies Anesthésie
C’est une cInduc4on hirurgie à risque élevé de morbi-­‐mortalité Grande hétérogénéité inter-­‐centre > Morbidité et Mortalité Morbidité péri-­‐opératoire globale 25% •  Hépatectomie majeure : 40% •  Hépatectomie mineure : 20% Mortalité péri-­‐opératoire globale 5% •  Hépatectomie majeure : 7% •  Hépatectomie mineure : 2% Farges O et al. Ann Surg 2012;256:697-­‐705 Hyder O et al. J Am Coll Surg 2013;216:1049-­‐56 Mullen JT et al. J Am Coll Surg 2007;204:854-­‐64 > Mortalité à 30 jours Ching-­‐Wei D et al. HPB 2014;16:459-­‐68 Analyse de 7621 pa4ents bénéficiant d’une hépatectomie programmée. Les données sont issus d’une base de donnée prospec4ve na4onal (NSQIP -­‐ American College of Surgeons) > Facteurs associés à une mortalité accrue Facteurs de risque pré-­‐opératoire •  Age •  Comorbidités médicales associées, ASA •  Hépatopathie pré-­‐existante •  Bilirubinémie, créa4ninémie , TP/INR, thrombopénie, anémie •  Transfusion préopératoire •  Chirurgie pallia4ve •  Volume d’ac4vité •  Urgence Facteurs de risque per et postopératoire •  Résec;on hépa;que majeure •  Anastomose biliodiges4ve •  Transfusion •  Survenue d’une complica;on majeure •  Bilirubinémie et INR postopératoire Kenyo A et al. J Am Coll Surg 2014;218:412-­‐22 Hyder O et al. J Am Coll Surg 2013;216:1049-­‐56 Farges O et al. Ann Surg 2012;256:697-­‐705 Mullen JT et al. J Am Coll Surg 2007;204:854-­‐64 Farges O et al. Ann Surg 2012;256:697-­‐705 Analyse de 28 708 pa4ents bénéficiant d’une hépatectomie programmée. Les données sont issus d’une base de donnée na4onale informa4sée (PMSI) > Morbidité postopératoire Ching-­‐Wei D et al. HPB 2014;16:459-­‐68 Analyse de 7621 pa4ents bénéficiant d’une hépatectomie programmée. Les données sont issus d’une base de donnée prospec4ve na4onal (NSQIP -­‐ American College of Surgeons) > Morbidité postopératoire observée Morbidité postopératoire chirurgicale •  Fuite ou fistule biliaire •  Insuffisance hépatocellulaire •  Sepsis •  Infec4ons (abcès péri-­‐hépa4que, infec4on de cicatrice) •  Epanchement pleural •  Saignement postopératoire •  Angiocholite Morbidité postopératoire médicale •  Pulmonaire (insuffisance respiratoire aiguë, pneumopathie) •  Insuffisance rénale •  Hémorragie diges4ve •  Complica4ons cardiovasculaires Ching-­‐Wei D et al. HPB 2014;16:459-­‐68 Hyder O et al. J Am Coll Surg 2013;216:1049-­‐56 Reissfelder C et al. Br J Surg 2011;98:836-­‐44 Hyder O et al. J Am Coll Surg 2013;216:1049-­‐56 Reissfelder C et al. Br J Surg 2011;98:836-­‐44 > Facteurs de risque morbidité postopératoire Facteurs de risque préopératoire •  Comorbidités médicales associées, ASA •  Hépatopathie pré-­‐existante •  Cirrhose, fibrose, stéatose, hépa4te •  Chimiothérapie préopératoire •  TP/INR, anémie •  Hospitalisa4on préopératoire Facteurs de risque peropératoire •  Type de chirurgie •  Résec4on mineure vs majeure •  Voies biliaires •  Autres organes associés •  Durée chirurgie (> 4h) •  Transfusion Ching-­‐Wei D et al. HPB 2014;16:459-­‐68 Hyder O et al. J Am Coll Surg 2013;216:1049-­‐56 Reissfelder C et al. Br J Surg 2011;98:836-­‐44 Evalua;on préopératoire nesthésie
Induc4on A
Elle est complexe et surtout mul4disciplinaire > Principes de l’évalua4on Discussions collégiales en staff •  Evalua;on de la pathologie hépa;que •  Evalua;on de la fonc;on hépa;que pré-­‐opératoire •  Conséquences d’une éventuelle chimiothérapie •  Evalua;on et op;misa;on du foie restant •  Volume restant -­‐ Occlusion portale ? •  Fonc4on (test au vert d’indocyanine) •  Discussion de la technique chirurgical prévisible •  En 1 ou plusieurs temps ? Spécificité anesthésique •  Comorbidités : tolérance aux clampages •  Stratégie de réduc;on du risque transfusionnel •  Evalua4on des risques postopératoire (foie / rein) Clavien PA et al. N Engl J Med 2007;356:1545-­‐59 Phase peropératoire Procédure Chirurgicale longue : 2 à 10 h Induc4on Anesthésie
Mots clés : Epargne sanguine – Hémodynamique > Prise en charge peropératoire Anesthésie et mise en condi4on •  Pas de choix pharmacologique spécifique •  Mise en condi4on •  Voies veineuses (remplissage) •  Pression artérielle invasive •  Monitorage du VES •  Voie veineuse centrale à discuter •  Monitorage avancé à discuter •  Ven;la;on protectrice •  Vt = 6-­‐8 ml/kg + PEP = 6-­‐8 cmH2O + Recrutement •  Stratégie d’épargne sanguine •  Clampages vasculaires •  Limiter remplissage au cours de la résec4on •  Acide tranexamique •  Op;misa;on hémodynamique post-­‐résec;on Clavien PA et al. N Engl J Med 2007;356:1545-­‐59 Fu4er E et al. N Engl J Med 2013;369:428-­‐37 Ching-­‐Wei D et al. HPB 2014;16:459-­‐68 Breitenstein S et al. Ann Surg 2010;252:726-­‐34 Saignement au cours d’une hépatectomie 25% des pa4ents reçoivent une transfusion Induc4on Anesthésie
Augmenta4on de la morbidité et mortalité Lucas DJ et al. J Gastrointest Surg 2014;18:719-­‐28 Etude 9 874 chirurgie hépa4que et 16 953 chirurgie pancréa4que issus d’une base de donnée prospec4ve na4onal (NSQIP -­‐ American College of Surgeons) Saignement au cours d’une hépatectomie 25% des pa4ents reçoivent une transfusion Induc4on Anesthésie
Augmenta4on de la morbidité et mortalité Mullen JT et al. J Am Coll Surg 2007;204:854-­‐64 Etude de cohorte de 1059 pa4ents non cirrho4ques bénéficiant d’une résec4on hépa4que majeur Saignement au cours d’une hépatectomie nesthésie
Induc4on A
3 mots clés : hémodynamique -­‐ clampages -­‐ pharmacologie > Limiter le saignement Remplissage vasculaire limité •  Jusqu’à la fin de la résec;on •  PVC < 5mmHg (?) •  Risque hémodynamique •  Risque d’embolie gazeuse Clampages vasculaires •  Arrêter l’admission de sang (ischémie) •  Arrêter le reflux de sang •  Reten4ssement hémodynamique •  Intermiwents – Durée maximale 100 – 120 min Agents hémosta4ques •  Acide tranexamique ? Page AJ et al. J Gastrointest Oncol 2012;3:19-­‐27 Gurusamy KS et al. Cochrane Database System Review 2009;CD007632 Wu CC et al. Ann Surg 2006;243:173-­‐80 > Manoeuvre de Pringle •  Bien tolérée •  Débit cardiaque -­‐10% •  Fréquence cardiaque +10% •  Pression artérielle -­‐15% Smyrnio4s V et al. World J Surg 2005;29:1384-­‐96 Figueras J et al. Ann Surg 2005;241:582-­‐90 > Exclusion hépa4que •  Mal tolérée •  Débit cardiaque -­‐50% •  Fréquence cardiaque +20% •  Pression artérielle -­‐20% Smyrnio4s V et al. World J Surg 2005;29:1384-­‐96 Figueras J et al. Ann Surg 2005;241:582-­‐90 Gurusamy KS et al. Cochrane Database System Review 2009;CD007632 Induc4on 500 mg puis 250 mg / 6h sur 3 jours Morbidité post-­‐opératoire Induc4on Anesthésie
redoutée L’insuffisance hépatocellulaire est rare mais > Morbidité postopératoire observée Morbidité postopératoire chirurgicale •  Fuite ou fistule biliaire •  Insuffisance hépatocellulaire •  Sepsis •  Infec4ons (abcès péri-­‐hépa4que, infec4on de cicatrice) •  Epanchement pleural •  Saignement postopératoire •  Angiocholite Morbidité postopératoire médicale •  Pulmonaire (insuffisance respiratoire aiguë, pneumopathie) •  Insuffisance rénale •  Hémorragie diges4ve •  Complica4ons cardiovasculaires Ching-­‐Wei D et al. HPB 2014;16:459-­‐68 Hyder O et al. J Am Coll Surg 2013;216:1049-­‐56 Reissfelder C et al. Br J Surg 2011;98:836-­‐44 Connaitre l’évolu;on biologique habituelle Règle des 5Induc4on 0 – 50 à J3/J5 A
: snesthésie
imple (donc a pplicable) MELD > 8 70 35 Augmenta4on anormale de la bilirubinémie et ou de l’INR à J5 ou plus Reissfelder C et al. Br J Surg 2011;98:836-­‐44 Rahbari NN et al. Surgery 2011;149:713-­‐24 Echographie doppler TDM abdominale Geste cura;f ? Chirurgie pour hépatectomie Morbidité élevée Fonc4on hépa4que pré-­‐opératoire Prise en charge mul4disciplinaire Epargne sanguine Hémodynamique peropératoire Regles des 50 / 50 à J3/J5 Une apnée est en cours vous devez sécuriser les voies aériennes. Cefe opéra;on peut durer plusieurs minutes. Induc4on Anesthésie â SpO2 Apnée... Pa4ent Contexte Hypoxie Décès Gandalf : All we have to decide is what to do with the 3me that is given us
> Principaux résultats 1 évènement / 20 000 anesthésie • 
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52% à l’induc;on, 20% entre4en, 28% réveil 84 % en SOP/pré-­‐anesthésie, 16% SSPI/transport 76% de 8h à 18h 54% actes programmés Types d’évènements observés •  45% Contrôle difficile des voies aériennes •  Intuba4on difficile •  Intuba4on impossible •  Ven4la4on au masque difficile •  Ven4la4on et intuba4on difficile •  8% Difficulté d’u4lisa4on d’un disposi4f supra gloyque •  17% Inhala4on contenu gastrique Un topo sur la pré-­‐oxygéna4on ? C’est bon on le fait tous les jours vient prendre un pe4t dej avec les labo... Une apnée est en cours Savez vous combien de temps il vous reste avant que la SpO
un niveau cri4que ? Induc4on Anesthésie
2 n’aweigne Plus qu’il n’en faut Je ne sais pas