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Trucs et astuces en petite chirurgie dermatologique
JACQUET Philippe (83400 HYERES)
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La chirurgie dermatologique fait partie intégrante de l’activité du dermatologue libéral.
Tout dermatologue est confronté quotidiennement à des actes instrumentaux et
chirurgicaux. Cette pratique repose sur des fondamentaux enseignés sous l’égide du
groupe chirurgical de la SFD. Je me propose de vous présenter quelques petites
astuces dont le but est de faciliter l’acte , d’améliorer la sécurité et d’optimiser les
résultats.
1) ASTUCES ANATOMIQUES : connaître ses lignes
la ligne d’ Eusthanios : ligne virtuelle reliant la partie moyenne du rebord orbitaire
supérieur au bord supérieur du conduit auditif externe . L’artère temporale superficielle,
branche terminale de la carotide externe, devient superficielle au niveau de cette ligne
et chemine à la verticale sous le fascia pré temporal, tissu cellulofibreux blanc nacré. Son
atteinte impose une ligature qui doit être aux deux extrémités en cas de section complète
(pas de risque de nécrose car collatérales artériolaires).
Position du nerf facial : à l’exception de la zone parotidienne qui est une zone muette
( nerf intra parotidien profond) le moyen mnémotechnique suivant :courbe de dd en dh
permet de définir sa profondeur et le risque croissant
région
Médiane
nasogenienne
Mentonnière
Para mandibulaire
facial/muscle facial/Aponévrose
dessous
dessous
Jugulomasserine
Frontopalpébrale
dessus
dessus
dessous
dessous
Remarque danger
Artère faciale
dessous
dessous
Branche
horizontale de la
mandibule(1)
Entre le smas
Canal de stenon
Entre
aponévrose Zone rouge 6cm
temporale et
fascia 2
prétemporal
(1)Au niveau de la branche horizontale de la mandibule, sous le rebord inférieur , sur
une hauteur de deux travers de doigts, une atteinte du nerf est possible entrainant une
ptose commissurale : la dissection doit rester au dessus du muscle.
2) ASTUCES REPERAGE ET DESSINS DES LESIONS
Pendant la consultation pré-op la réalisation d’un schéma "opératoire " permet
au patient de réaliser la longueur de la cicatrice future et au médecin de définir un devis
adapté mais modulable et d’en informer le patient . Pour la réalisation d’un fuseau , la
question d’une surface d’exérèse totale se pose souvent entre inférieure ou supérieure à
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5 cm2 ou 10 cm2. L’utilisation de table longueur/ largeur ou d’un pochoir avec
différentes tailles d’exérèse permet d ‘avoir rapidement une idée de surface.
L’utilisation de MAL + lumière de Wood permet de mieux individualiser les
marges des carcinomes. Tierney E, Peterson J, Hanke CW. Photodynamic diagnosis of
tumor margin using methyl aminolevunite before mohs micrographic surgery. JAAD 2011 ;
64 : May 911-918
L’utilisation de la dermoscopie pôlarisée permet de mieux individualiser les
marges des carcinomes de la tête et du cou. CarducciM and coll Margin Detection Using
Digital Dermatoscopy Improves the Performance of Traditional Surgical Excision of Basal
Cell Carcinomas of the Head and Neck. Dermatol Surg 2011, 37 ,2, 280-285 .
Dans le cas d’une petite lésion noyée dans un tissu péri-lésionnel inflammatoire,
l’utilisation d’un marquage coloré ponctiforme sur une des limites probables suivie d’une
analyse dermoscopique permet de faciliter le dessin de l’exérèse.
Le dessin pré op est effectué avant l’infiltration anesthésique qui modifie les
repères ( lésion, marges, rides , limites anatomiques , hypothèses de lambeaux, orifices ,
cheveux) et la vasoconstriction liée à l'adrénaline diminue la visibilité vasculaire tumorale.
Pour les petits basocellulaires bien délimités, l’apposition appuyée de la largeur
d’une lame de 15 donne une limite visuelle de la marge de 4mm avant la section.
L’application d’un film transparent type tégaderm en per-op sur la zone d’exérèse
permet l’utilisation de marqueurs (stériles) pour dessiner les différents hypothèses de
réparation. Une anesthésie complémentaire et la découpe du lambeau peuvent être
effectuées à travers le film Syrus Karsai , Maurizio Podda , Letter: Use of a Transparent
Adhesive Film in Planning Local Flaps. Dermatol Surg.2012 ;38 :147-148
Une lésion carcinomateuse inflammatoire peut–être améliorée par un traitement
local de type CuZn, ou cicatrisant ( cica…) voir antibiotique si infection patente
( fucidine, mupiderm ). Ceci permet de redéfinir les vraies limites de la lésion et d’éviter
des exérèses disproportionnées.
3) ASTUCES ET ORGANISATION
Réserver des créneaux pour les blocs : début de séance = plus propre
l'anesthésie peut être effectuée avant d'être stérile: le temps de latence est
ainsi mis à profit pour l'administratif.
Micropore silicone atraumatique sur le cuir chevelu sous le champ opératoire
pour éviter d'arracher des cheveux.
Utilisation de l’intérieur du papier des gants stériles pour : poser sous un champ,
faire un complément de champ, manipuler un objet en dehors du champ (scialitique).
Utilisation d’un vieux porte aiguille pour enlever les lames utilisées
Réserver toujours le même endroit sur le champ pour poser la pièce opératoire :
ex coin haut gauche ( évite de rechercher un petit nnc perdu entre les compresses ).
Retourner sur eux même les gants stériles avec les déchets en fin
d’intervention en formant des petits sacs.
Positionner le patient de façon adéquate : l'appui sur la cuisse, le mollet, l'épaule
peut empêcher la fermeture : s'assurer donc que la zone à opérer est libre des
contraintes d 'appui.
Instrumentation : pince à chalazion pour opérer en sécurité sur les lèvres, porte
aiguille avec coupe fil intégré,
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4) ASTUCES ET ANESTHÉSIE
L’anesthésie intradermique est rapide et douloureuse, l’anesthésie sous–cutané
est plus tardive et moins douloureuse et sera choisie pour initier l'anesthésie.
L'utilisation de petites seringues et de fines aiguilles ( 30 G) augmente la force
d'injection en limitant la quantité.
L’anesthésie purement intradermique facilite le shaving d’une lésion bénigne en
indurant sa base et renforce l'hémostase.
L’anesthésie labiale supérieure et inferieure peut être performante par une simple
infiltration de quelques gouttes de xylo Adré dans le vestibule, évitant ainsi la tronculaire.
Joseph niamtu .Dermatol Surg 2005;31:1330-1332
L’utilisation de canules de 25-30 G ( idem fillers) peut s’averer intéressante pour
une anesthésie sous-cutanée de grande surface ( cuir chevelu par exemple ). Elle
nécessite une plus grande dilution de l'anesthésique (anesthésie tumescente). Elle est
moins douloureuse et évite le risque d’injection intraartérielle.Francisco Jimenez
Dermatol Surg 2012;38:511-515
Anesthesie d’un kyste : intradermique au niveau du dôme et profonde sur les
côtés .
5) ASTUCES ET HEMOSTASE
La crainte du saignement est le principal frein à une petite chirurgie au cabinet.
Avant acte: vérification et gestion du risque hémorragique ( AC, INR etc..)
Anesthésie: Xylo Adré, savoir attendre pour l’effet hémostatique. Injection en
voussure (oeuf) sur des zones hémorragiques (cuir chevelu).
Acte: L’apposition d’une compresse dans la zone déclive permet de laisser le
champ propre. Visualisation de l’origine d'un saignement : comprimer 1-2 mn ( compresse
dans le fond de la plaie) , soulever les berges , finir l’exérèse , parfois s’élargir, pincer/
relâcher( nez ), lever le bras si exérèse distale.
L’hémostase : Clipper avec une pince hémostatique ( coagulation parfois inutile), faire un
surjet d’attente sur un bord ( cuir chevelu), ligature ( point en x , vs temporaux), faire
un mini garrot avec un doigt de gant ouvert et roulé à la racine du doigt, point transfixiant
sur la lèvre en attente ( coronaire), utilisation d’une pince à chalazion.
Compression: Billot endonarinaire (tulle, ialuset ou préformé avec fil de retrait), point
transfixiant sur une greffe d'oreille.
Suture: L'apposition d'un point de suture en U avant une biopsie au punch sur le cuir
chevelu permet de fermer rapidement la perte de substance et de limiter le risque
hémorragique. Ingraffea AA. Use of preliminary horizontal mattress suture on scalp
biopsies to achieve rapid hemostasis. Dermatol Surg.2010: 36;1313
Pour draîner et éviter un hématome sous-jacent : Laisser un point plus lâche en déclivité,
construire un drain style crins de Florence avec fil replié plusieurs fois sur lui-même,
fendre une greffe , faire l'incison sur la zone de déclivité ( lipome).
6) ASTUCES SHAVING
Pour une exérèse purement tangentielle avec une lame plate : étirer la zone entre le
pouce et l’index, utiliser peu d’anesthésie. Pour une exérèse plus profonde on
augmente la quantité d’anesthésie et l’appui vertical pouce/index est majoré ce qui rend
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la lésion plus en relief, ou à l’inverse on pince la peau créant une convexité facilitant la
section profonde. L’utilisation d’une lame courbe augmentera d’autant la profondeur.
Pour une peau lâche : enrouler la peau entre le pouce et l’index
Pour un socle mou : l’injection intradermique solidifie le fond et facilite le geste
Le marquage des bords de la lésion avec un feutre permet de guider son acte.
L'utilisationd'une aiguille recourbée en crochet facilite la prise pour un shaving
profond sur l'oreille N Shehata, O Rosdy R Billick.Hook-Shaped Needle-Guided Shave
Biopsy: A Modified Technique Applied to Difficult Anatomic Locations . Dermatol Surg.2010
:36;2045-2046
Versodermoscopie : Pertinence de l’analyse dermoscopique du fond ( verso) d ‘une lesion
shavée dont l’analyse clinique initiale ( recto ) ne permettait pas de conclure
formellement à une VS .
7) ASTUCES ET SUTURES
Pour les points externes:
Lorsque l'aiguille charge plus large en profondeur qu'en superficie , la suture
réalise un point éversant qui après rétraction cicatricielle donne une suture à niveau.
Pour bloquer une première boucle de nœud, tirer les deux extrémités du fil
parallèlement à la peau.
Un point simple sur un bord de la marge de la lésion permet outre le repérage
initial mais également de guider la coupe en tirant sur le fil.
Pour supprimer la tendance du fil à s'enrouler , lisser la longueur en le tenant
entre pouce et index ( idem pour les fils internes ).
Lorsque la peau est atrophiée ou lorsqu 'il y a une forte tension , le point externe
classique ( perpendiculaire à la ligne de suture) peut venir s'appuyer sur un " point de treillis"
placé perpendiculairement à la surface cutanée et parallèle à l'incision. Keith Alle Knoell.
Structure and Quantitative Efficacy of the Basic Lattice StitchStructure and Quantitative
Efficacy of the Basic Lattice Stitch. Dermatol Surg :2011; 1754-1760
Pour éviter l'effet ischémiant d'un point d'angle et risquer la nécrose de la pointe
d'un lambeau : ne pas serrer le nœud mais bloquer les deux extrémités par des stéristrips.
Lorsque la tension des berges est très importante, on peut faire des nœuds
d'attente à enlever en fin d'intervention : double passage ( équivalent palan mais
externe) ou un point loin-près-près-loin. Mais vérifier toujours que la tension n'est pas
due au champ opératoire collé à la peau : faire un test de tension après décollement du
champ sur une berge.
Si il y a une différence d'épaisseur des berges, sur peau épaisse ou l'on cherche
un fort pouvoir éversant dans les plis , faire un point loin-loin-près -près ( point de BlairDonati)
Pour la réduction des oreilles
Classiquement la technique de la découpe des excès tissulaires (oreilles , dog-ears) permet
d'optimiser la cicatrice en diminuant l'exérèse et en positionnant les extrêmes dans des
rides ou plis naturels, mais:
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Parfois un simple allongement de la cicatrice suffit à les faire disparaître.
parfois un simple dernier point sur une petite oreille invaginée la redresse dans
l'axe cutané évitant une découpe supplémentaire.
L' électrocoagulation dans l'extrémité sous une petite oreille suffit à rétracter la
peau évitant la coupe classique.
Vérifier si la coupe des extrémités est bien à angle droit. Sinon pseudo-oreille
par surcharge des angles.
En utilisant la technique du milieu ( 1er point au milieu puis à chaque fois au
milieu des zones restantes à fermer) la constitution d'un fronçage léger évite la
réduction des oreilles.
Pour éviter la formation de l'oreille sur une extrémité car proche d'une zone à
respecter ( paupière, commissure etc.) Commencer à nouer le premier point sur cette
extrémité.
Après une exérèse elliptique large sur les jambes, la fermeture des deux
extrémités par la technique des dog-ears diminue la surface globale de 50 %
permettant une greffe secondaire. (Surface = Pi X longueur/2 x Largeur/2) plus petite.
Samantha Davidson , Karyn Lun .A Mathematical Model for Decreasing the Surface Area
of Surgical Excisions.Dermatol Surg 2012 ;38 :888-892
Pour les points profonds inversants :
Le point central initial est noué mais non serré ( le sera en dernier, ) et reste en
attente ( sur une pince d'Alstead ) facilitant l'abord des berges pour la fermeture des
autres points profonds.
Si la tension est importante, le point inversant peut être doublé voir triplé :
effet démultiplicateur de plusieurs poulies : point de palan.
Lorsque la tension est particulièrement importante, on peut utiliser des points à
" appui dermique" : ils passent de la profondeur à la superficie dans le derme sur 1 cm
avant de ressortir du derme à 1 cm des berges laissant ainsi l'intérieur des berges plus
détendues et évitant un risque ischémique des berges par une trop forte tension.
Pour les surjets cutanés
Pour majorer l'éversion des berges d'un surjet simple externe, passer le fil, non
pas au dessus de la cicatrice mais à 2 mm en dessous de la cicatrice.
Pour améliorer la qualité de l'affrontement et limiter le risque ischémiant : le
classique surjet en U ( passage perpendiculaire à la ligne de suture, trajet visible
parallèle à la ligne de suture) peut être modifé par un surjet en V dit point de victoire
( passage oblique et trajet visible parallele à lasuture très court )Lydia I Eleftheriou and
al The Victory Stitch: A Novel Running V-Shaped Horizontal Mattress Suturing
Technique.Dermatol Surg.2011:37;1663-65
Pour les surjets intradermiques :
lorsque la cicatrice est longue ( > 5 cm) , il existe un risque de déhiscence.
L’interruption du trajet indradermique du fil à mi course par un pont ( fil sort d’un côté
et rentre de l’autre) permet une meilleure tenue et facilite l’ablation du fil après section
du pont.
Lana H McKinley, David G Dorton . Modified Intermediate Running
subcuticular technique with Non absorbable Suture . Dermatol Surg.2012 ;38 :924-925
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Il existe plusieurs façons de bloquer le fil à son entrée et sortie mais le plus
judicieux reste de l’enfouir : technique du surjet enfoui . Il permet en plus de réduire les
oreilles en orientant les points des extrémités de dh en dd en biais de haut en bas
créant ainsi une pression sur l’oreille. Pour les surjets intradermiques le point dit
d’Aberdeen permet de sécuriser la fin surjet en restant à l’extérieur ( ne nécessite pas
d’écarter les bords comme un fil inversant classique) . J A Thomas, E R Saleeby. The
Aberdeen Knot : A sliding Knot for Dermartology ;Dermatol Surg ;38 :121-123
Pour ne pas faire compliqué
La localisation d’un carcinome sur le nez pose toujours des problèmes. Le propos
ici, n’est pas de discuter les différentes plasties de fermeture. L’astuce peut être de
laisser en cicatrisation dirigée qui donne parfois des résultats cosmétique et fonctionels
très satisfaisants dans les petites lésions de l’aile narinaire. Isaac M. Neuhaus, Siegrid S.
Yu. Dermatol surg.2012 ;38 :697-702.
Le principe "de ne rien jeter" : lorsque la perte de substance doit être circulaire
mais que pour des modalités chirugicales , elle s'inscrit dans un fuseau , on se retrouve
avec deux extrémites saines qui peuvent servir en greffe simple sur le milieu de la
fermeture si la tension est importante ( tibia). On peut aussi tout utiliser en les disposant
en quinconce. Qiano Wang and al. Matgematical guide to minimize donor size in fullthickness skin grafting.Dermatol Surg. 2010:35;1364_67
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