Transcript Lithiase vésiculaire et obésité

Lithiase vésiculaire
et Obésité
Place de la cholécystectomie
prophylactique?
Dr M. ROBERT
Hôpital Edouard Herriot
Société de Chirurgie
de Lyon
Etat des lieux
• Nombre de procédures bariatriques en 2011= 30 881
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Etat des lieux
• Incidence de la lithiase vésiculaire dans la population générale = 13,6%
• Facteurs de risques: Obésité
sexe féminin (28% versus 10% chez l’homme)
Incidence dans la population obèse morbide = 21 à 38,5%
Deitel et al Surg Gynecol Obstet 1987, Iglesias Brandao et al Obes Surg 2003
• A l’examen histologique: 86 à 97% d’anomalies vésiculaires
Aidonopoulos et al Obes Surg 1994, Fobi et al Obes Surg 2002
25% de calculs
50% de cholécystites chroniques
38% de sludge
Erlinger 2000 Eur J Gastroenterol Hepatol
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Incidence de la lithiase vésiculaire
après chirurgie bariatrique
• Augmente dès le 3ème mois et jusqu’à 2 ans post-op
risque X 5,8
Sugerman HJ et al Am J Surg 1995
• Mécanismes de la lithogénèse
perte de poids rapide et importante (> 50% PEP à 3 mois D’Hondt et al J Gastroenterol Surg 2011)
anse commune courte (DBP, bypass distal, bypass Oméga)
augmentation de mucine et calcium biliaire
↓ cholécystokinine et Ghreline (↓ vidange VB)
↑ cholestérol / (ac biliaires + PL)
• Incidence de la lithiase symptomatique après bypass = 3 à + 28%
Taylor et al Obes Surg 2006, Weinsier et al Obes Res 1993, Patel et al Am Surg 2006
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Options thérapeutiques ??
Si Vésicule asymptomatique
• alithiasique / lithiasique ?
•Cholécystectomie prophylactique?
•Pour quelle procédure bariatrique?
•Place du traitement médical prophylactique?
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Pas de consensus
•
Données bibliographiques nombreuses mais niveau de preuve insuffisant
•
1 seule métaanalyse : évalue le taux et la morbidité de la cholécystectomie
consécutive au bypass (6,8% et 1,8%)
Warschkow R. et al Obes Surg 2013
•
majorité d’études sur Cholécystectomie et bypass: données contradictoires +++
1 sur Cholécystectomie et anneau O’Brien et al Arch Surg 2003 : non justifiée
2 sur Cholécystectomie et Sleeve Li et al Surg Endosc 2009 , Moon SORD 2013 : nb de lithiase
symptomatique équivalent au RYGB
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Recommandations de l’HAS et SNFGE
• HAS Janv 2013:
« En l’état actuel des connaissances, aucune recommandation
ne peut être faite en matière de cholécystectomie
prophylactique lors de la chirurgie bariatrique »
• SNFGE 2010:
Cholécystectomie systématique non justifiée si anneau
gastrique
Pas possible de conclure concernant le bypass gastrique
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Cholécystectomie concomitante
CONTRE
POUR
Risques ≠ 0
•Risque élevé de lithiase
•complications lithiasiques parfois
graves (angiocholite, PA,…)
•Impossibilité de CPRE et pas
d’accès à la VBP si bypass
•Évite une seconde intervention
•Nombre de plaies des voies biliaires =
0,6 à 1,4% Incompressible….
•Obésité = FR supplémentaire
•Position des trocarts non adaptée
•Peu de calculs symptomatiques
(6,8% dans métaanalyse de Warschkow)
•Rallonge la durée op +- durée hospit
•Faible morbidité (< 2,4%)
Villegas et al Obes Surg 2004
Tucker et al Surg Endosc 2008
•Risque infectieux si fuite de bile
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Ce qui semble admis
• VB alithiasique = pas de cholécystectomie
Sauf pour DBP
Mason et al Obes Surg 2002
Intérêt de l’échographie diagnostique systématique préop
• VB lithiasique asymptomatique
Si anneau gastrique: pas de cholécystectomie
Si Bypass gastrique: cholécystectomie
sauf si risque opératoire majoré
• Intérêt du ttt médical prophylactique (ac. ursodésoxycholique)
Erlinger Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 , Miller K et al Ann Surg 2003
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VB lithiasique asymptomatique
+ Sleeve ???
• Arguments Pour:
Risque de calcul identique au bypass car perte de poids
similaire et rapide
Moon et al SORD 2013, Li et al Surg Endosc 2009
• Arguments Contres :
peu de calculs symptomatiques
CPRE possible
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Modalités du ttt médical
par ac. ursodésoxicholique
• Indications: VB alithiasique
après bypass et Sleeve
• Durée minimum de 6 Mois,
au mieux jusqu’à 2 ans post-op
Miller K et al Ann Surg 2003
• Posologie minimale efficace = 500mg/j
• Pb de l’observance
Wudel et al J Surg Res 2002
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En résumé
Chir bariatrique
Écho abdo systématique
VB lithiasique
asymptomatique
VB alithiasique
DBP
Cholécystectomie
prophylactique
anneau
Bypass
Sleeve
Pas de
cholécystectomie
Pas de ttt
med
préventif
Bypass
anneau
Sleeve
?
Cholécystectomie
prophylactique
Ac
ursodésoxy.
préventif
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Cholécystectomie
à discuter
Non
recommandée