Transcript Cholécystite aiguë lithiasique quelle antibiothérapie

Cholécystite aiguë
lithiasique : quelle
(place de l’)
antibiothérapie ?
JM. Régimbeau
(Amiens)
Société de Chirurgie
de Lyon
Augmentation de 5% du GHS entre 2007 et 2010
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-03/points-cle_solution_-_problematique_cholecystectomie.pdf
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Déjà notion que l’infection arrive secondairement…
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90% CAL grade I et II
90% CAL suites post
opératoires ≤ Clavien II
Teoh AY et al.. Br J Surg 2007
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Prise en charge de la CAL en 2013
Tout n’est pas factuel
Hospitalisation
A jeun
Voie veineuse périphérique pour
ATB pre opératoire
Cholécystectomie coelioscopique précoce
ATB per opératoire
+/- drainage abdominal
ATB post opératoire
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Cholécystite aigue lithiasique (CAL)
Quelle antibiothérapie (ATB)? (1)
Aspect infectieux en 2013
 414 patients / 90% de prélèvement / RCT
 60% BILE STERILE
 30% de résistance à l’amoxicilline-acide clavulanique
 Enterobacterie 70%
 Bacilles Gram-positifs 30%
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Cholécystite aigue lithiasique (CAL)
Quelle antibiothérapie (ATB)? (2)
(Tigacyl®)
Allergie
Grossesse
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Cholécystite aigue lithiasique (CAL)
Place de l’antibiothérapie (ATB)
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CAL / place ATB / Remarque 1
ATB et lithiase vésiculaire non compliquée
Koc C ety al. Surg Endosc 2003 (Essai prospectif randomisé)
Tocchi H et al. Arch Surg 2000 (Essai prospectif randomisé)
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CAL / place ATB / Remarque 2
Moins d’ATB et moins longtemps / urgences digestives infectieuses
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CAL / place ATB / Remarque 3
CAL et infection biliaire : fréquence et impact clinique controversés
• Bile stérile : 60%
• Délai apparition germes dans vésicule débattu :
• patients opérés dans les 24h : 25%
• patients opérés entre 24 et 48h : 5%
• patients opérés après 72h : 5%
• Facteurs risque germe biliaire : jamais utilisés
• âge > 55 ans
• température (37,3°C)
• hyperleucocytose >12000 avec PNN >75%
• diabète
Kanafani et al. J Infect 2005 / Bjorvatn et al. Scand J Gastroenterol 1984 / Linhares et al.Rev Assoc Med Bras. 2001 / Jarvinen et al. Acta Chir
Scand 1980
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CAL / place ATB / Remarque 3
CAL et infection biliaire : fréquence et impact clinique controversés
A l’opposé
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CAL et ATB pré opératoire
Classique mais utile?
Claesson B et al. Acta Chir Scand 1989
Kune GA et al. Med J Aust 1975
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CAL et ATB per opératoire
Une notion fondamentale non utilisée
Une bile contaminée en peropératoire fait passer le patient

De la classe de contamination Altemeier II (chirurgie propre contaminée)
à Altemeier III (chirurgie contaminée)

D’une antibioprophylaxie à une antibiothérapie curative
En pratique cette notion manque car pas d’examen bactériologique
direct sur la bile
Culver DH Am J Med 1991 / Sudo T World J Surg 2007 / Rayes N Ann Surg 2007
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CAL et ATB per opératoire
Diminue les complications ISO paroi post opératoire
Med J Aust. 1975 Oct 18;2(16):627-30.
Are antibiotics necessary in acute cholecystitis?
Kune GA, Burdon JG.
Can J Surg. 1984 Jan;27(1):44-7.
A single per operative dose of cefazolin prevents postoperative sepsis in high-risk
biliary surgery.
Lewis RT, Allan CM, Goodall RG, Marien B, Park M, Lloyd-Smith W, Wiegand FM.
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CAL et ATB per opératoire
Diminue les complications ISO paroi post opératoire
(Tigacyl®)
Durée ?
Allergie
Grossesse
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CAL et ATB post opératoire
La pratique
La durée du TTT ATB post opératoire est non consensuelle :
Variable 2-7 jours
Dans le service : idem
D’où
PHRC ABCAL
Kanafani, J Infect 2005 - Mayumi J HPB Surg 2007 (Pitt) - Lau Aust NZJSurg 1990
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CAL et ATB post opératoire
Un début de réflexion
Aust N Z J Surg. 1990 Jul;60(7):539-43.
Systemic antibiotic regimens for acute cholecystitis treated by early
cholecystectomy
Lau WY, Yuen WK, Chu KW, Chong KK, Li AK.
RCT n=203 2g Cefamandol induction
Comparaison ATB courte (J1) vs longue (J1-J7) :
- ISO NS p>0,05
- Augmentation durée hospitalisation
- Coût p<0,05
Kanafani, J Infect 2005 - Mayumi J HPB Surg 2007 (Pitt) - Lau Aust NZJSurg 1990
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CAL et ATB post opératoire
Une proposition peu documentée
Aucune preuve / intérêt prolonger ATB en post opératoire formes non compliquées
Priorité exérèse précoce foyer inflammatoire voire infectieux
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CAL et ATB post opératoire
Une proposition peu documentée
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CAL et ATB post opératoire
Le cadre méthodologique
 RCT
 Etude de non infériorité de l’absence d’ATB post opératoire
versus amoxicilline-acide clavulanique post opératoire 5 jours
sur Infections Post Opératoires (ISO et IAD) = critère principal
 Borne IPO littérature : 18, 5%
 Borne de non infériorité : 11%
 17 centres
 414 patients (2 ans)
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CAL et ATB post opératoire
Les premiers résultats
Voie d’abord
Coelioscopie
Conversion
Laparotomie
85%
10%
5%
Cholécystectomie complète
95%
Cholangiographie per opératoire
70%
LVBP
1%
Perforation de la vésicule biliaire
40%
Drainage abdominal
60%
Durée opératoire min ± SD
102 ± 40
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CAL et ATB post opératoire
Les premiers résultats
ITT 414 patients / Per-protocol 338 patients
 ITT : % IPO 13% groupe non-AB et 14% groupe AB
(absolute difference: 1.13%; 95% confidence interval (CI), −5.6 to 7.8%).
 PP : % IPO 12,7% groupe non-AB et 13% groupe AB
(absolute difference: 1.06%; 95% CI, −5.0 to 6.3%)
L’absence d’ATB n’est pas associée à une augmentation des
IPO
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CAL et ATB post opératoire
Durée d’hospitalisation groupe non-AB vs groupe AB
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CAL et ATB post opératoire
Autres informations
 Mortalité 0,2%
 Durée moyenne d’hospitalisation 5 jours
(3 j (1-41) vs 6,5 j (2-90) si infection (p<0,001)
 Taux de readmission 6%
 Faisabilité du protocole : (inclusion/exclusion) 63% (allergie / grossesse)
Applicabilité du protocole : 90% des patients du groupe ATB – n’ont pas
eu d’ATB
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CAL et ATB post opératoire
Autres informations
 Facteurs de risque IPO (multivariée) :
• glycémie > 6.1 mmol/l à l’admission (RR= 1,195 [1,029 – 1,333];
p=0,024)
• et laparotomie (RR= 3,895 [1,025 – 14,793]; p=0,046)
• (ET PAS ATB oui /non)
 Suites post-opératoires des patients qui ont eu des complications dans
le groupe ATB – similaires à celles des patients du groupe ATB+ qui ont
eu des complications
 Suites post-opératoires des patients groupe ATB+ résistants à
amoxicilline-acide clavulanique similaires à celles des patients ATB+ sans
résistance
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Prise en charge de la CAL en 2013
Tout n’est pas factuel (un peu plus …)
Hospitalisation
A jeun
Voie veineuse périphérique pour
ATB pre opératoire
Cholécystectomie coelioscopique précoce
ATB per opératoire
+/- drainage abdominal
PAS d’ATB post opératoire
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The role of antibiotic treatment (amoxicillin plus clavulanic acid) after early
laparoscopic cholecystectomy for grade I-II (mild and moderate) acute calculous
cholecystitis: an open-label, non-inferiority, randomized, controlled trial.
J.M. Regimbeau, MD, PhD1,2,3, D. Fuks, MD, PhD1, K. Pautrat, MD4, F. Mauvais, MD5, V.
Haccart, MD6, S. Msika, MD, PhD7, M. Mathonnet, MD, PhD8, M. Scotté, MD, PhD9, J.C.
Paquet, MD10, C. Vons, MD, PhD11, I. Sielezneff, MD, PhD12, B. Millat, MD, PhD13, L.
Chiche, MD, PhD14, H. Dupont, MD, PhD15, P. Duhaut, MD, PhD16, C. Cossé, PhD1,17, M.
Diouf, PhD18, FRENCH19, M. Pocard, MD, PhD4.
+ Collaborator
1
Department of Digestive and Metabolic Surgery, Amiens University Medical Center, Amiens, France
EA4294, Jules Verne University of Picardie, Amiens, France
3
Clinical Research Center, Amiens University Medical Center, Amiens, France
4
Medico-Surgical Department of Digestive Disease, Lariboisière Hospital, Paris, France
5
Department of Digestive Surgery, Beauvais Hospital, Beauvais, France
6
Visceral and General Surgery Department, Montreuil-sur-Mer Hospital, Rang-du-Fliers, France
7
General and Digestive Surgery Department, Louis Mourier Hospital, Colombes, France
8
Digestive Surgery Department, Dupuytren Hospital, Limoges, France
9
Department of Digestive Surgery, Rouen University Medical Center, Rouen, France
10
Visceral and Digestive Surgery Department, General Hospital, Longjumeau, France
11
Digestive Surgery Department, Jean-Verdier Hospital, Bondy, France
12
Digestive and Oncology Surgery Department, Timone Hospital, Marseille, France
13
Digestive Surgery Department, Montpellier, France
14
Hepatobiliary Surgery Department, Côte de Nacre Hospital, Caen, France
15
Anesthesia and Intensive Care Department, Amiens University Medical Center, Amiens, France
16
Internal Medicine and Systemic Diseases Department, Amiens University Medical Center, Amiens, France
17
INSERM U1088, Jules Verne University of Picardie, Amiens, France
18
Methodology Group, Clinical Research and Innovation Department, Amiens University Medical Center,
Amiens, France
19
Fédération de Recherche en Chirurgie (French national surgical research network), France
2
Collaborators:
Jean-Pierre Arnaud, MD, PhD, Visceral Surgery Department, Angers Hospital, Angers, France; Catherine
Arvieux, MD, PhD, Digestive Surgery Department, Grenoble Hospital, Grenoble, France; Denis Collet, MD,
PhD, Digestive Surgery Department, Pessac Hospital, Pessac, France; François Lacaine, MD, PhD, Digestive
and Visceral Surgery Department, Tenon Hospital, Paris, France; Karem Slim, MD, PhD, General and Digestive
Surgery Department, Hôtel Dieu Hospital, Clermont-Ferrand, France.
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Acute calculous cholecystitis
Pre-operative antibiotic treatment
Amoxicillin plus clavulanic acid 2 g
Three times daily
Pre-operative exclusion criteria*
Surgery
Cholecystectomy
Per-operative antibiotic treatment (Amoxicillin
plus clavulanic acid 2 g)
Per-operative exclusion criteria*
Randomization
Antibiotic group
Post-operative antibiotic treatment
Amoxicillin plus clavulanic acid 2 g
Three times daily for 5 days
No-antibiotic group
Uneventful
postoperative course
Complicated post-operative course
(temperature ≥ 38.5°C at POD 2)
Uneventful
postoperative course
Appropriate therapy
Lithiase consultation
biliaire SCL
AFC
– ACHBT
Post-operative week 4: post-operative
with- the
digestive
surgeon and evaluation
of the primary
Journées RABA,
Lyonendpoint
13 et 14 Février 2014