Transcript Cholécystite alithiasique

Cholécystite
alithiasique
Emmanuel Buc
Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire
CHU Estaing – Clermont-Fd
Société de Chirurgie
de Lyon
Définition
Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =
• Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase
identifiable
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Définition
Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =
• Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase
identifiable
• 10 à 15% des cholécystites
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Définition
Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =
• Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase
identifiable
• 10 à 15% des cholécystites
• Pronostic péjoratif lié au terrain
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Étiologie
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Étiologie
• Cholécystite de réanimation
• Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)
• Grand brûlé (1.5%)
• Réanimation médicale (0.35%)
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Étiologie
• Cholécystite de réanimation
• Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)
• Grand brûlé (1.5%)
• Réanimation médicale (0.35%)
• Cholécystite postopératoire
• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque
• Rare (1.5%)
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Étiologie
• Cholécystite de réanimation
• Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)
• Grand brûlé (1.5%)
• Réanimation médicale (0.35%)
• Cholécystite postopératoire
• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque
• Rare (1.5%)
• Autres causes
• Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Étiologie
• Cholécystite de réanimation
• Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)
• Grand brûlé (1.5%)
• Réanimation médicale (0.35%)
• Cholécystite postopératoire
• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque
• Rare (1.5%)
• Autres causes
• Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Physiopathologie
Facteurs de stase biliaire
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Physiopathologie
Facteurs de stase biliaire
• Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire,
concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al,
Gastroenterology 1983
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Physiopathologie
Facteurs de stase biliaire
• Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire,
concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al,
Gastroenterology 1983
• Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution
du flux cholédoco-duodénal
Johnson et al, J Appl Physiol 1972
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Physiopathologie
Facteurs de stase biliaire
• Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire,
concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al,
Gastroenterology 1983
• Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution
du flux cholédoco-duodénal
Johnson et al, J Appl Physiol 1972
• Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Physiopathologie
Facteurs de stase biliaire
• Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire,
concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al,
Gastroenterology 1983
• Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution
du flux cholédoco-duodénal
Johnson et al, J Appl Physiol 1972
• Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi
• Transfusions : hémolyse secondaire  production accrue de pigments
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Physiopathologie
Facteurs ischémiques
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Physiopathologie
Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des
flux sanguins au dépens du territoire splanchnique
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Warren et al, Surgery 1992
Physiopathologie
Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des
flux sanguins au dépens du territoire splanchnique
• Ventilation en pressions positives
diminution des flux sanguins splanchniques
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Warren et al, Surgery 1992
Physiopathologie
Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des
flux sanguins au dépens du territoire splanchnique
• Ventilation en pressions positives
diminution des flux sanguins splanchniques
• Catécholamines
spasme de l’artère cystique
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Warren et al, Surgery 1992
Physiopathologie
Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des
flux sanguins au dépens du territoire splanchnique
• Ventilation en pressions positives
diminution des flux sanguins splanchniques
• Catécholamines
spasme de l’artère cystique
• Athérome diffus
Savoca et al, J Clin Gastroenterol 1990
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Warren et al, Surgery 1992
Diagnostic
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Diagnostic
• Clinique
Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Diagnostic
• Clinique
Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)
• Biologie
Hyperleucocytose, cholestase
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Diagnostic
• Clinique
Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)
• Biologie
Hyperleucocytose, cholestase
• Imagerie
Échographie abdominale
–
–
–
–
Murphy +
Distension vésiculaire
Épaississement pariétal
Sludge, épanchement péri-vésiculaire
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Diagnostic
• Clinique
Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)
• Biologie
Hyperleucocytose, cholestase
• Imagerie
Échographie abdominale
–
–
–
–
Murphy +
Distension vésiculaire
Épaississement pariétal
Sludge, épanchement péri-vésiculaire
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Diagnostic
• Clinique
Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)
• Biologie
Normale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine
• Imagerie
Échographie abdominale
–
–
–
–
Murphy +
Distension vésiculaire
Épaississement pariétal
Sludge, épanchement péri-vésiculaire
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Diagnostic
• Clinique
Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)
• Biologie
Normale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine
• Imagerie
Échographie abdominale
–
–
–
–
Murphy +
peu Se
Distension vésiculaire
peu Sp : jeune, diabète
Épaississement pariétal
peu Sp : IHC, IRénale ou ICardiaque
Sludge, épanchement péri-vésiculaire
peu SP : jeune, NPT
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Diagnostic
faisceau d’arguments clinico-biologiques
triade échographique
distension, épaississement, sludge
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Évolution spontanée
• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
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Évolution spontanée
• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
•
•
•
•
Pyocholécyste
Cholécystite gangréneuse
Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)
Perforation vésiculaire
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Évolution spontanée
• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
•
•
•
•
Pyocholécyste
Cholécystite gangréneuse
Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)
Perforation vésiculaire
• 28 à 63% des cas
Prise en charge tardive
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Évolution spontanée
• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
•
•
•
•
Pyocholécyste
Cholécystite gangréneuse
Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)
Perforation vésiculaire
• 28 à 63% des cas
Prise en charge tardive
•
Terrain +++
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Traitement
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Traitement
• Étiologique
– Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Traitement
• Étiologique
– Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
• Curatif
– Cholécystectomie
» Standard
» Agressif, morbidité +++
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Traitement
• Étiologique
– Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
• Curatif
– Cholécystectomie
» Standard
» Agressif, morbidité +++
– Cholécystostomie percutanée
» Patients inopérables, sujets âgés
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Traitement
• Étiologique
– Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
• Curatif
– Cholécystectomie
» Standard
» Agressif, morbidité +++
– Cholécystostomie percutanée
» Patients inopérables, sujets âgés
– Cholécystostomie endoscopique
» Séries anecdotiques
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Traitement / cholécystostomie
• Cholécystostomie percutanée
Chung J Clin Gastroenterol 2012
McKay Surg endosc 2012
Simorov, Am J Surg 2013
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Traitement / cholécystostomie
• Cholécystostomie percutanée
Chung J Clin Gastroenterol 2012
McKay Surg endosc 2012
Simorov, Am J Surg 2013
•
•
•
•
98-100% de réussite
16% complications (0% chirurgicales)
85-93% résolution des symptôme
60-90% traitement définitif
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Traitement / cholécystostomie
• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Traitement / cholécystostomie
• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie
Simorov, Am J Surg 2013
• 1725 patients
• 704 CP vs. 1021 cholécystectomies
•  morbidité (5 vs. 8%)
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Traitement / cholécystostomie
• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie
Simorov, Am J Surg 2013
• 1725 patients
• 704 CP vs. 1021 cholécystectomies
•  morbidité (5 vs. 8%)
• Lors de la cholécystectomie secondaire
•
•
•
•
 risque de conversion
 mortalité lors de la cholécystectomie
 admission en réa
 durée de séjour
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
• Bon état général / comorbidités « raisonnables »
Cholécystectomie / cœlioscopie
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
• Bon état général / comorbidités « raisonnables »
Cholécystectomie / cœlioscopie
• État général précaire
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
• Cholécystostomie percutanée transhépatique
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
• Cholécystostomie percutanée transhépatique
• Prélèvement + examen bactériologique
Antibiothérapie adaptée
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
• Cholécystostomie percutanée transhépatique
• Prélèvement + examen bactériologique
Antibiothérapie adaptée
• Retrait du drain après phase aiguë
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
• Cholécystostomie percutanée transhépatique
• Prélèvement + examen bactériologique
Antibiothérapie adaptée
• Retrait du drain après phase aiguë
• Cholécystectomie à froid si récidive / persistance de la symptomatologie
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
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Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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