Transcript Polypes vésiculaires

Les polypes
vésiculaires
Julie PERINEL
Lyon, HCL, UCBL1
Société de Chirurgie
de Lyon
POLYPES VESICULAIRE
quels enjeux ?
• Incidence 0,3-12%
• Risque de dégénérescence 3 à 8%
• Mauvais pronostic des ADK vésiculaires
Enjeux
Distinguer lésion bénignes et malignes
Chirurgie préventive des lésions à risque
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
1. Classification histologique
Christensen AH, Ishak KG, Arch Pathol 1970; 90: 423–432
• LESIONS BENIGNES
 Les tumeurs épithéliales: ADENOMES
 Les tumeurs mésenchymateuses:
hémangiome, lipome et léiomyome
 Les pseudotumeurs:
- polypes cholestéroliques,
- polypes inflammatoires,
- adénomyomatose
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Prévalence
Aspect échographique
Risque de
dégénérescence
Polype
Cholestérolique
10%
Lésions multiples
< 10 mm
hyperéchogènes
Non
Adénomyomatose
3-5%
Femmes
Lésion unique
Épaississement pariétal
Sinus dilatés
Non
Polype
inflammatoire
5%
Cholécystite aigue ou
chronique
Non
Adénome
0,15-0,5 %
Femmes
Lésion unique
5-20 mm
isoéchogène
Oui
Augmente avec la
taille
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• LESIONS MALIGNES :
ADENOCARCINOME VESICULAIRE
- Femme de 60 ans
- Polype > 10 mm
- Survie à 5 ans de 5%
Facteurs de risque
- Lithiase vésiculaire
- Vésicule porcelaine,
- Kyste du cholédoque
- Canal biliopancréatique commun
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2. Facteurs de risque de dégénérescence
• Age > 50 ans
• Formes symptomatiques: 10 à 20%
• Diabète
• Polype sessile ou unique
• Cholangite sclérosante
primitive
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• Taille > 10 mm
- Recommandations actuelles débattues
- Chirurgie si lésion > 6 mm ?
- Importance du caractère évolutif
(Zielinski MD. J Gastrointest Surg.2009;13:19–25)
• Polypes et lithiase vésiculaire
(Choi SY, J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:1099–104)
(Park JY, J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:219–22.)
- Reste un facteur de risque mais
moindre par rapport à la taille
- Piège diagnostique
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3. Quelle imagerie ?
• L’échographie : examen de 1ère intention
Sensibilité = 90%, spécificité = 93.6%
Limites
- Lésion < 5 mm non détectée
- Echogénicité du patient
- Expérience du radiologue
 Echographie de contraste
• spécificité = 87.2 %, sensibilité = 90.9% pour les lésions malignes
• prise de contraste précoce et wash out précoce
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• IRM et TDM: examens de 2nde intention
 Bilan d’extension pour toute lésion > 10 mm
 Si doute diagnostique ou FdR
–
–
–
–
Calcul unique > 3cm
Épaississement pariétal > 5 mm
Vésicule porcelaine
Âge > 50 ans
Lésion suspecte de malignité si polype sessile > 15 mm et :
- Prise de contraste précoce, intense, hétérogène et le plus souvent
centripète après injection au TDM
- HypoT1, hyperT2, hyperintense en diffusion en IRM
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• ECHOENDOSCOPIE
- Plus précise que l’échographie, détecte les polypes < 5 mm
- Ne différencie pas lésions malignes ou bénignes si < 10 mm,
- Examen invasif sous anesthésie générale
 Non recommandée en routine
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4. Polypes et cholecystectomie
prophylactique
• Polype symptomatique
• Polype ≥ 10 mm ou augmentant rapidement de taille entre
2 imageries
• Polype et âge ≥ 50 ans
• Polype et lithiase vésiculaire
• Polype et épaississement pariétal > 5mm
• Polype et cholangite sclérosante primitive
• Polype ≥ 6 mm + facteur de risque
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Cholecystectomie prophylactique
 Quelle voie d’abord ?
Peu d’articles publiés
En 1ère intention: coelioscopie
Sauf si lésion > 18 mm ou fortement suspecte
de lésion dégénérée
Cholecystectomie par laparotomie avec curage
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5. Alternative: surveillance
• Aucune recommandation
• Surveillance de toute lésion polypoïde non
opérée  échographie / 6 mois puis annuelle
• Polype entre 6 et 9 mm sans FdR
 Surveillance rapprochée
 Echoendoscopie dans le bilan initial
• Durée du suivi ?
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Conclusion
• ENJEU : prévention de l’adénocarcinome vésiculaire
• Identifier les polypes à risque de dégénérescence .
Age > 50
ans
Symptômes
Taille
> 10 mm
Lithiase
vésiculaire
Cholecystectomie
prophylactique
Cholangite
sclérosante
primitive
 Nécessité d’essai randomisé ? Suivi de cohorte ?
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