Transcript Lithiase vésiculaire et médicaments

Lithiase biliaire
et
médicaments
K. Mohkam
Hôpital de la Croix-Rousse
C.H.U. Lyon
Société de Chirurgie
de Lyon
Lithiase et cholécystectomie
• Recommandations HAS
–
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–
–
Formes symptomatiques
Formes compliquées
Polypes vésiculaires > 10 mm
Vésicule « porcelaine »
• Médicaments
– Facteur favorisant de lithiase biliaire
– Traitement au long cours
=> Cholécystectomie prophylactique ?
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Bile : physiopathologie
Cholestérol
Oxydation
Acide biliaire
Cycle entérohépatique
CCK
Sels biliaires
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Bile : physiopathologie
Cholestérol
Acide biliaire
Oxydation
Cycle entérohépatique
CCK
Sels biliaires
Medicaments
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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 taux de cholestérol
Cholestérol
Oxydation
Acide biliaire
Cycle entérohépatique
CCK
Sels biliaires
Statines
 risque de lithiase
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 synthèse d’acide biliaire
Cholestérol
Oxydation
Acide biliaire
Cycle entérohépatique
CCK
Sels biliaires
Ciclosporine
Fibrates
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Ciclosporine
• Diaz-Gonzalez 1991, Pediatr Nephrol
– 2 cas de lithiase vésiculaire (8 ans / 11 ans)
– Taux de Ciclosporine bile (1600ng/ml) > sang (48ng/ml)
• Incidence lithiase vésiculaire :
– Greffe rénale : 7-19%
– Greffe rein-pancréas : 12-28%
– Greffe cardiaque : 55%
Greenstein 1997, Transplantation
Kao 2003, J Am Coll Surg
Richardson 2003, Ann Surg
• Lithiase vésiculaire chez le greffé rénal :
– 50% d’intervention chirurgicale en urgence
Sarkio 2007, Nephrol Dial Transplant
 morbidité : 15%, mortalité : 3-7%
Graham 1995, Am J Surg
 Cholécystectomie prophylactique ? Morbi-mortalité nulle
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Conduite à tenir chez le candidat à une
transplantation (hors TH)
Nephrol Dial Transplant 2000
• Dépistage systématique des candidats à une
transplantation rénale
• Cholécystectomie prophylactique en cas de
dépistage positif
(Recommandations 2010 : pas de spécifcation)
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Fibrates
• Etude cas (130) – témoins (700)
– Patients avec calculs : prise de fibrates : 21%
– Patients sans calcul : prise de fibrate : 11%
– RR : 1,7 (p=0,04)
Caroli-Bosc 2001 Dig Dis Sci
• Augmentation du taux de cholécystectomie
Backes 2007, Pharmacotherapy
• Autres facteurs associés ++
– Hypertriglycéridémie (inhibition réponse à la CCK)
– Obésité (surcharge biliaire en cholestérol)
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 Excrétion acides biliaires
Cholestérol
Oxydation
Acide biliaire
Cycle entérohépatique
CCK
Sels biliaires
Oestrogènes
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Oestrogènes
• Etude randomisée THS (O ou O+P) vs placébo
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Femmes ménopausées, n=22514 (USA)
Incidence cholécystite : HR=1,80 (1,42-2,28)
Incidence cholécystectomie : HR=1,93 (1,52-2,44)
Incidence lithiase VBP : HR=1,18 (0,68-2,04)
Cirillo 2005, JAMA
• Chez l’homme (castration pour cancer de prostate)
– Suivi échographique pour lithiase vésiculaire (12 mois)
Œstrogène : 5 / 28
Orchidectomie : 0 / 26 (p=0,03)
Henriksson 1989, J Clin Invest
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Inhibition sécrétion de CCK
Cholestérol
Oxydation
Acide biliaire
Cycle entérohépatique
CCK
Sels biliaires
Ceftriaxone
Analogues SMS
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Ralentissement du transit
Cholestérol
Oxydation
Acide biliaire
Cycle entérohépatique
CCK
Sels biliaires
Analogues SMS
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Analogues de la somatostatine
• McKnight 1989, Br Med J
– 10 patients /s octréotide (acromégalie)
– Lithiase vésiculaire à 12 mois : n = 4 (dont 3 avec écho pré-th nég.)
• Bigg-Wither 1992, Br Med J
– 25 patients (15 acromégalies, 10 S.A.S.) => 32% lithiase VB
– Disparition des calculs (8 mois post arrêt ) : n=6/7
• Catnach 1993, Gut
– Patients acromégales (suivi moyen : 20 mois)
– Octréotide (n=39) vs Sans traitement (n=38)
– Incidence lithiase vésiculaire : 34% vs 16% (p<0,005)
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Analogues de la somatostatine :
implications thérapeutiques
• Acide ursodésoxycholique (Ursolvant)
– Efficacité supposée (calculs cholestéroliques, non calcique)
– Efficacité limité : dissolution complète = 22% (à 24 mois)
Hussaini 1995, Gut
• Lanréotide vs Octréotide
– Pas de différence significative sur contractilité vésiculaire
Turner 1999, Eur J Endocrinol
• Etude du ratio : Volume vésiculaire à jeûn / résiduel
– Sans traitement : 86%
– Octréotide : injections discontinues : 1%
– Octréotide : administration continue : 51%
Stolk 1993, Gut
• Effet rebond à l’arrêt ? (complications biliaires)
Paisley 2007, Clin Enocrinol
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Analogues de la SMS :
Traitement des tumeurs endocrines digestives
Décembre 2013
• Traitement symptomatique et/ou à visée anti-tumorale
– Syndrome carcinoïde
– VIPome, glucagonome symptomatique, insulinome…
– Métastases hépatiques non résecables TNE duodénopancréatique
Modlin 2010
Palazzo 2013
Caplin 2013
• TNE du grêle bien différenciées (G1, G2)
– Options : « Discuter la cholécsystectomie lors du geste chirurgical »
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A retenir
Médicaments et lithiase biliaire
• Oestrogènes
• Fibrates
• Futur greffé
(sous ciclosporine)
• TNE relevant
d’une chirurgie
Intérêt d’un dépistage
systématique
Cholécystectomie
prophylactique (?)
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
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