Transcript PLAIE BILIAIRE Prévention Pr Laurence CHICHE CHU Bordeaux

PLAIE BILIAIRE
Prévention
Société de Chirurgie
de Lyon
Pr Laurence CHICHE
CHU Bordeaux
Les faits
• 2012 : 112332 cholécystectomies en France
dont 95% par coelioscopie
• Le taux de plaies biliaires lors de CL reste
plus élevé qu’en laparotomie ( taux : 0,3 à
0,8%) et les plaies sont plus complexes
• Les plaies biliaires peuvent être très graves
(morbi mortalité, qualité de vie, coût,
conséquences médico-légales)
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT
Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Message
• La plaie biliaire (section, brûlure , clippage,
arrachement, dilacération) résulte en général
d’une faute technique
• La plaie biliaire n’est donc pas une fatalité ni
un dommage latéral acceptable
• Leur prévention est l’objectif principal
– Pré requis : connaissance de leur mécanisme =
mauvaise identification des structures anatomiques
et/ou geste inapproprié
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Pré requis 1 : pourquoi en coelio c’est plus
risqué
• La coelioscopie : une image de la réalité
• Vision différente, tangentielle, 2D, vision
magnifiée , vite compromise (caméra,
saignement ) utilisation large de la
coagulation, de clips
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Pré requis 1 : pourquoi en coelio c’est plus
risqué
PLAIE
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Pré requis 2 : quand est ce plus risqué ?
• Variations anatomiques
– Cystique très court
– Tronc hépatocystique
– Convergence étagée (glissement du canal
postérieur)
• Conditions locales
– Liées au patient : obésité, hépatopathie
– Liées à la vésicule : cholécystite , pédiculite
inflammatoire, vésicule scléro atrophique
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Les mesures préventives
En 10 règles simples
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REGLE 1
• Personne ne doit se considérer à l’abri
Gigot JF et al , 1997
Nombre de cholécystectomies
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Mécanisme des accidents
• Cause des accidents de la route
– Mauvaise visibilité
– Non respect du code de la route
– Inexpérience
– Vitesse
– Baisse de la vigilance
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REGLE 2
Etre conscient de l’importance de
l’apprentissage
Formation, programme sur simulateur
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REGLE 3
Exiger une bonne visibilité :
Sinon ne démarrez pas
ou arrêtez vous
Attendez d’avoir une bonne image (caméra)
Commencer par bien vous exposer (trocart
supplémentaire, position pt) , traction de la vésicule
pour exposer le collet
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REGLE 4
Rester concentré , ne pas se laisser distraire
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REGLE 5
• Respecter le manuel opératoire
• Rester près de la vésicule et méfier vous du
« triangle de tous les dangers » T de CALOT
– Commencer par dégager la parie postéro inf du
collet
– Rester au plus près du collet
– Voire faire une antérograde …
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Ne pas rentrer dans
ce triangle , rester
sur le mur
infundibulocystique
TRIANGLE DE CALOT
Danger biliaire
Danger artériel
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REGLE 6
• Ne pas sectionner ou coaguler une structure
non identifiée
• DEUX CIBLES :
– canal cystique +++
– Artère cystique ou ses branches
Un moyen d’identification : la CPO
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REGLE 7
• Faire une CPO, la faire bien et savoir
l’interpréter
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REGLE 7
• OUI , il faut faire une CPO
• Savoir bien la faire: avant de couper quoique
ce soit, en se mettant au ras de la vésicule
sans chercher à disséquer le trépied biliaire
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REGLE 8
• Savoir ne PAS la faire
– Difficulté à cathétériser le cystique
– Cystique nécrotique
– Conditions inflammatoires ++
La CPO peut etre génératrice de plaie biliaire
(arrachement du cystique, perforation de la VB)
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REGLE 9
• Savoir convertir en cas de doute, de difficulté
majeure ou d’impasse
• Et convertir avec une voie d’abord suffisante
pour une bonne exposition
• Ne pas hésiter à demander avis ou aide à un
chirurgien plus expérimenté
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REGLE 10
• Savoir reculer et ne pas faire de geste
complet
– Cholécystectomie partielle + drainage
• Laisser le collet vésiculaire et drainer
• Cholécystectomie en laissant le fond
– Drainage de la vésicule, cholécystostomie
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CONCLUSION
Les plaies biliaires restent malheureusement
un sujet d’actualité
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CONCLUSION
• Le respect des règles de prévention des
plaies biliaires
– Vous permettra de réduire le risque de plaie
probablement sans l’éliminer
– Sera vérifié en cas d’expertise
• Ecoutez donc attentivement les topos
suivants !
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