Transcript Damage Control – DESC MU 2012-13

Damage control
Pr Bruno DEBIEN
Anesthésie-réanimation
Hôpital d’instruction des armées Percy
BP 406 - 92141 CLAMART CEDEX
• Militaire 30 ans, Afghanistan
• 20/09/11 à 06h30
• 2 plaies par éclats
– bras G (A. humérale)
– fosse lombaire G
• TA imprenable
• SpO2 id
Médecin d’unité :
• GCS = 13
• Garrot (MSG)
• Agité
• Pose VVP, Gélofusine 1000 ml
• Adrénaline en titration
• EVASAN tactique (hélicoptère)
• Transfert GMC à 4h (!)
• PAS imprenable, Hb = 6g/100ml
• ACR à l’induction
• Thoracotomie de ressuscitation
• Clampage aortique, MCI, adrénaline
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Plan
•
•
•
•
Position du problème
DC surgery
Extension du concept
Pour l’urgentiste et l’anesthésiste
– Quels patients
– Damage control ressuscitation
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Historique
• 1908 : Pringle « packing liver wounds »
• ....« disparition du concept »....
• 1976 : Lucas (3 cas)
Lucas CE. J Trauma 1976;16:442.
• « Bloody vicious circle » (Moore EE)
Elerding SC. Am J Surg 1979;138:883
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Laparotomie écourtée
• 1976 à 1982 : 31 laparotomies avec troubles
majeurs de l’hémostase
Stone HH, et al. Management of the major coagulopathy with onset
during laparotomy. Ann Surg 1983;197(5):532-5
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Laparotomie écourtée
• « Abdominal tamponade »
– réparation vaisseaux « vitaux »
– ligature segments digestifs, pas de stomie
– packing, fermeture sous tension…
• Réanimation pendant 15 à 69 h (m = 27)
• Ré-intervention
Stone HH, et al. Management of the major coagulopathy with onset
during laparotomy. Ann Surg 1983;197(5):532-5
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Laparotomie écourtée
NS
p < 0,001
p < 0,01
p < 0,001
p < 0,02
Stone HH, et al. Management of the major coagulopathy with onset
during laparotomy. Ann Surg 1983;197(5):532-5
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Laparotomie écourtée
Standard
Protocole
Contrôle
hémorragie
14%
82%
Mortalité
93%
35%
Infection de paroi
0%
100%
Stone HH, et al. Management of the major coagulopathy with onset
during laparotomy. Ann Surg 1983;197(5):532-5
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Définitions
•
•
•
•
•
damage control surgery
damage control laparotomy
abbreviated laparotommy
staged laparotomy
laparotomie écourtée
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Damage control (Navy)
1) réparation des avaries les plus graves,
extinction des feux, colmatage des brèches,
2) maintien du bâtiment à flot jusqu’au port,
3) réparations définitives une fois arrivé en
sécurité au port.
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« Philosophie »
« The goal of damage control is to restore
normal physiology rather than normal
anatomy »
NATO Handbook war surgery
(www.vnh.org/EWSurg/EWSTOC.html)
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« Bloody vicious circle »
Hypothermie

Acidose
Coagulopathie
Moore EE. Am J Surg 1996;172:405-10.
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Coagulopathie
Causes :
- Consommation
- Fibrinolyse excessive : Excès de TPA
- Dilution ?
- TC grave, fractures multiples (CIVD)
- Hypothermie :  activité enzymes et Plt
- Polytransfusion : malgré PFC et CPA
- Acidose (lactate + citrate)
Brohi K. J Trauma. 2003;54:1127–1130.
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Acidose
Causes :
- choc
- vasopreseurs
- clampages et compression manuelle
- transfusion
- hypothermie
Loveland JA. Brit J Surg 2004;91:1095
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Hypothermie
Causes :
- facteur environnemental
- curarisation
- remplissage
- examens cliniques
- mise en condition
- imagerie, chirurgie
Moore EE. Am J Surg 1996;172:405-10.
16
Damage control
• Episode I : laparotomie écourtée
• Episode II : réanimation
• Episode III : reprise programmée
Moore EE. Am J Surg 1996;172:405
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Episode 1 : chirurgie
•
•
•
•
•
Exploration
Hémostase
Contrôle de la contamination
Packing
Fermeture
Le tout en moins d’une heure !!!
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Exploration
•
•
•
•
Complète
Rapide
Recherche saignement, perforation
Examen des zones frontières
NATO Handbook war surgery
(www.vnh.org/EWSurg/EWSTOC.html)
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Hémostase
•
•
•
•
•
Ligature, shunt > réparation
Hémostase > perfusion
Occlusion par ballonet (« fogartisation »)
Ischémie
fasciotomies
Clampage temporaire (aorte, hépatique)
Moore EE. Am J Surg 1996;172:405
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Packing
compression « à la main »
puis par 6 à 12 champs
+/- emballés
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Contrôle de contamination
•
•
•
•
•
Fermeture « à la pince »
Pas de rétablissement de continuité
Pas de stomie (suture simple)
Lavage (sérum chaud)
Dérivation cystique, uretères….
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« Fermeture ? »
• Laisser l’aponévrose ouverte
• Pas de fermeture de la peau
• Bogota bag
• Vacuum pack ou Système VAC ®
23
Fermeture ?
24
25
Episode 2 : Réanimation
•
•
•
•
•
Réchauffement
Remplissage
Transfusion
Catécholamines
Artériographie ?
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Episode 3 : Réintervention
Précoce si…
• Reprise du saignement, acidose
• Syndrome du compartiment abdominal
Sinon…après 24 à 48h
Geste :
• Ablation des champs
• Stomies ou rétablissement..
• Fermeture (?)
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Extensions de DCS
• Lésions orthopédiques
Scalea TM J Trauma 2000;48:613-23
• Lésions vasculaires
Porter JM. J Trauma 1997;42:559.
• Lésions thoraciques :
Wall MJ. Surg Clin North Am 1997;77:761-78.
• Lésions urologiques
Coburn M. Surg Clin North Am 1997;77:821-34
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Pour quels patients ?
Indications tardives
• hémostase impossible (foie, veines
inaccessibles, coagulopathie clinique…)
• impossibilité de fermer l’abdomen
• geste chirurgical (trop) long
• réintervention à prévoir
Hirshberg A. Surg Clin North Am 1997;77:813
Loveland JA. Brit J Surg 2004;91:1095
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Indications reconnues
•
•
•
•
•
•
Acidose pH < 7,2
Hypothermie < 34°C
Coagulopathie (clinique ou biologique)
Choc d’emblée
Polytraumatisme
Organes creux et pleins ou vx
NATO Handbook war surgery
(www.vnh.org/EWSurg/EWSTOC.html)
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Indications précoces
Etude rétrospective, 558 blessés, 2 CSH en Irak
Facteurs indépendants prédictifs de TM
• Hb < 11 g/dl (OR = 7,7)
• INR > 1,5 (OR = 3,5)
• Trauma pénétrant (OR = 2,6)
J Am Coll Surg 2007;205:541
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Dans tous les cas…
Dialogue
urgentiste - AR - chirurgien
+++
Préhospitalier
Préopératoire
Peropératoire…
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Limites
• Faible niveau de preuve
– séries « témoins » historiques
• Associer damage control ressuscitation
• Syndrome compartimental abdominal
– dépistage ou prévention
• Faisabilité en OPEX…
Eiseman B. Arch Surg 2000;135:1323
• Que les blessés les plus graves ???
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Damage control ressuscitation
•
•
•
•
•
•
•
Limiter le saignement
Limiter le remplissage
Catécholamines (noradrénaline)
Adapter l’anesthésie
Lutter contre le refroidissement
Traiter la coagulopathie
Autres traitements
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Limiter le saignement
• Suture plaie du scalp
• Immobilisation des fractures
• Artério-embolisation
• Garrot
• Pansements hémostatiques :
• QuickClot® (Z-Medica Corp.)
• HemCon® (HemCon Inc.)
• Combat Gauze®
Alam HB. Hemorrhage control in the battlefield : role of
new hemostatic agents. Mil Med 2005;170 : 63.
36
Adapter l’anesthésie
en cas d’état de choc
•  volume de distribution
  concentration apparente
•  débit cardiaque
 effet bolus,  temps de contact
•  fixation protéique
  fractions libres
• Morphiniques sympatholytiques
 levée de la vasoconstriction   TA
• Ventilation artificielle
  retour veineux
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Adapter l’anesthésie
en cas d’état de choc
 doses hypnotiques
 doses morphiniques
 vitesse d’injection
même doses de curares
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La coagulopathie
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Transfusion massive
• Pas de « référentiel » mais des avis
concordants d’experts
• Traitement précoce de la coagulopathie :
CGR : PFC : Plt = 1 : 1 : 1
• Nécessité de mettre en place des
protocoles de transfusion massive
Murthi SB, et al. Blood Rev. 2009 Jul;23(4):149.
Shaz BH, et al. Anesth Analg. 2009 Jun;108(6):1760.
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Holcomb JB et al. J Trauma 2007;62:307.
• Protocole : 10 CGR + 10 PFC + 10 UPS
• Objectifs :
– Hb > 10g
– Plt > 50.000
– TP > 66% (PT < 1,5 x T)
J Trauma. 2006;60:S91–S96.
41
Agents hémostatiques
miracles ?
Boffard KD, Riou B, Warren B, et al. Recombinant factor
VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely
injured trauma patients: two parallel randomized, placebocontrolled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005;59:8.
Lancet 2010
42
Quelle imagerie ?
• Traumatismes fermés ?
• Traumatismes ouverts ?
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Hémothorax
Echographie
sensibilité = 84 à 97 %
spécificité = 100 %
(collectif de 953 traumatisés)
Brooks A, et al. Emerg Med J 2004;21:44-6
Ma OJ, et al. Ann Emerg Med 1997;29:312-5
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Epanchement péricardique
Echographie
sensibilité = 100 %
spécificité = 99 à 100 %
Si hémothorax associé   sensibilité à 50%
 drainage puis nouvelle échographie
Mandavia DP, et al. Ann Emerg Med 2001;38:377
Rozycki GS, et al. J Trauma 1999;46:543
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Hémopéritoine
Sensibilité de l’échographie
• Seuil de détection = 150 à 250 ml
• Sensibilité = 97 % pour 600 ml
Von Kuenssberg Jehle D, et al. Am J Emerg Med 2003;21:476
Goldberg BB, et al. Radiology 1970;96:15-22
Branney SW, et al. J Trauma 1995;39:375-80
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Comparaison des tests Δ
Biffl WL. J Trauma 2009;66:1294
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Quelle imagerie ?
• Traumatismes fermés ?
– FAST + RP + Bassin
– même chez les patients instables
• Traumatismes ouverts ?
–
– FAST parfois insuffisante pour
l’abdomen !!!
– TDM = gold standard
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Conclusion
•
•
•
•
Pas pour tout les patients
Y penser pour les plus graves
Y penser vite !
Collaboration indispensable
« Urgentiste + AR + chirurgien »
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• CAT :
– Spélectomie G, néphrectomie G
– Shunt sur l’A. humérale  VAC®
– Fermeture de l’abdomes sur VAC®
– Fermeture du thorax sur VAC®
– 30 poches de sang (CGR + sang total)
– Exacyl®
• EVASAN en Falcon
• TA 80 mm Hg
• Noradré 5 mg/h
• K+ = 6,8 mmol/l
• Oligurie
• Arrivée à Percy
le 21/09/2011 à 23h
• 22/09 : ablation du packing
• 27/09 : fermeture de l’abdomen et
réveil neurologique sans séquelles
• 28/09 : sortie de réanimation
Merci de votre attension
… des questions ?
Questions
• chirurgie d’hémostase vs
neurochirurgie
• saignement intra vs rétropéritonéal
• chirurgie du rachis précoce vs différée
• ostéosynthèse vs fixateurs externes et
traitement d’attente
« …dans le cas du damage control »
54
Hémostase vs. neurochirurgie
• Réponse : hémostase !
« La pérénisation du saignement (anémie,
hypotension et bas débit) et de la
coagulopathie entrainent des ACSOS
majeurs »
« Le facteur temps est une condition
essentielle pour pouvoir contrôler l
saignement »
55
Saignement
intra vs. rétropéritonéal
• Traumatisme fermé :
– on n’opère que les saignements
intrapéritonéaux… et, dans ce cas, on
tamponne les HRP associés (sans ouvrir le
rétropéritoine)
– HRP isolé : exofixation du bassin (clamp de
Ganz), artério-embolisation
• Traumatismes pénétrants :
– damage control « classique »
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Chirurgie du rachis
précoce vs différée
• Réponse :
– ASIA A ou B : pas de chirurgie urgente
– les autres : chirurgie dès que possible
(toujours après la réintervention dans le
cas d’un damage control)
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« Ostéosynthèse vs. fixateurs »
• Réponse : exofixation !
–  temps opératoire,  saignement
– permet l’immobilisation rapide
– ‘’
la réparation vasculaire
– ‘’
la fermeture cutanée (lambeau)
• N’exclut pas l’ostéosynthèse à foyer
ouvert ultérieure
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