PiedDiabètique
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Transcript PiedDiabètique
PRISE EN CHARGE
DES PLAIES
DU PIED DIABÉTIQUE
J Marzelle, F Schneider,
E Allaire, P Desgranges, JP Becquemin
Service de Chirurgie Vasculaire
CHU Henri Mondor, CRETEIL
http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr
Plaies du pied c/o diabétique
Jeffcoate WJ et al. Lancet 2003 361: 1545-1551
Trouble trophique: 5 - 10% diabétiques
Taux d’amputation = 10 - 20 X non diab.
50% des amputations c/o diabétique
amputations majeure c/o diabétique: mortalité péri-op. 10 - 15% ,
50% à 5 ans
Pied diabétique : le trio …
Neuropathie
Infection
Angiopathie
Maux Perforants
Excision couvercle
Lutte contre hyperkératose
Décharge
Extension en profondeur: phlegmon, ostéïte, ostéoarthrite
Fusées Plantaires
Mise à plat des trajets
Décharge
Nécrose infectieuse et ischémique
Amputations d’orteils
Atteinte MP (craquement)
Fusée tendineuse
Ostéite (contact osseux)
Amputations d’orteils
Formule de Cormier 2 = 5
Amputation transmétatarsienne
Amputation transmétatarsienne
Têtes de métas
Tendons
Décapage, découpage …
Découpe Chirurgicale
Niveau d’amputation
Appui plantaire = tête métatarsiens
(1°, 5°)
Transmétatarsienne
Médiopied (Lisfranc, Chopart)
Syme
Niveau d’amputation
Décharge d’appui pendant
cicatrisation
Niveau d’amputation
Appareillage
transitoire & définitif
Composante ischémique ?
Topographie
Infection & artères incompressibles
IPS
PS go
TcPO2
Doppler + Echo
Évolution
Artères & Diabète
Artérite Diabétique ≠ Athérome "banal"
profil lésionnel particulier:
atteinte fréquente fémorale profonde
atteinte sévère axes de jambe , pied
médiacalcose
artériosclérose
Artères & Diabète
Revascularisation - fréquente
mais si réalisée, pronostic identique au non diabétique:
Weiss et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31:143-150
taux identique: AVC, revascularisations
periph. & sauvetage de membre
moins d’AAA mais plus de morbidité.
Artériopathie vs Infection
Raptis et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31: 143-150
Ischémie critique isolée 78%:
sauv. membre 66%
Ischémie critique + Infection 7%:
sauv. membre 66%
Infection isolée 15%:
sauv. membre 80%
Indications de revascularisation
SANS NEUROPATHIE identique à l'athérome banal
AVEC NEUROPATHIE
Cicatrisation aléatoire des troubles trophiques même en
milieu modérément ischémique
Indication de revascularisation chirurgicale ou d’ATL
même dans un contexte lésionnel artériel non sévère
Enthousiasme modéré pour la chirurgie conventionnelle:
lipodystrophie, cytostéatonécrose
Bilan pré-opératoire
La lésion: importance, surinfection, localisation,
évolution …
Participation artérielle: IPS (0,9 ; 1,3), Psgo (30 mm
Hg), TcPO2 (40 mm Hg)++, évolution
Autonomie du patient
Cartographie artérielle: Echo-Doppler,
Arteriographie, AngioIRM (lit d’aval ++)
Capital veineux
Bilan polyartériel: coronaires, TSA, FdR,
comorbidités (dialyse ++)
Évolution des Techniques
1 / Pontages distaux (pédieuse, TP rétromalléolaire)
2 / Association Chirurgie + Endovasculaire
3 / Extension des techniques endovasculaires
fémorale profonde
axes de jambe
4 / Lambeaux d’apport vasculaire
5 / Techniques de cicatrisation: fixateur, VAC, stratégie du
pansement
1 - Pontages Distaux
Currie IC. Br J Surg 1994;81(2):191-3.
Jeans WD. Br J Radiol 1994;67(794):123-8.
100%
Marzelle J. Presse Med 1992;21(6):253-7.
Perméabilité acceptable
Sauvetage de membre DNS
80%
60%
40%
20%
0%
0
12
24
36
48
60
mois
72
84
96
108
2- Chirurgie + Endovasculaire
3 - Endovasculaire de 1° intention
Faisabilité 78% : Marzelle et al. Chirurgie 1998 123: 162-7
succès 50% associé avec augm. TcPO2 (p 0,03)
facteur prédictif: continuité 1 art. jambe
Bons résultats : Faglia et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 29: 620-7
1,7% amputations majeures
peu de resténoses
perméabilité primaire 88% à 5 ans
Insuffisant Rénal : Bessoni et al. Ann Vasc Surg 2005 19: 762-8
sauvetage de membre 52% vs 84%
4 - Lambeaux de couverture
Perméabilité 5 ans: 55%
Sauvetage de membre:67%
Diabète 48% : résultats id.
Marzelle J, Trevidic P. J Mal Vasc 1993 18: 306-9
5 - Soins locaux: objectifs
Bourgeonnement
Détersion
Nécrose sèche
Hydrater
Ramollir
Nécrose
humide
Absorber
Bourgeons
Maintenir en
milieu humide
Respecter peau
péri-lésionnelle
Epidermisation
Néoépiderme en
périphérie
Maintenir en
milieu humide
Respecter peau
péri-lésionnelle
5 - Soins locaux: moyens
Bourgeonnement
Détersion
Nécrose sèche
HYDROGELS
Nécrose
humide
ALGINATES
HYDROCELLULAIRES
Bourgeons
HYDROCELLULAIRES
HYDROCOLLOIDES
INTERFACES
Epidermisation
Néoépiderme en
périphérie
INTERFACES
HYDROCOLLOIDES
EXTRA-MINCES
5 - Soins locaux: VAC
Soins locaux: VAC
Environnement clos &
humide
Réduction surface de plaie
Réduction profondeur de
plaie
Réduction fréquence
pansements
VAC & Chirurgie Vasculaire
Cicatrisation amputations
Infection abords (Scarpa)
Incisions de décharge
Retard de cicatrisation
Pertes de substance
Amputation d’emblée ?
Conclusions
débridement initial et détersion régulière
améliorations Tt local: pansements, VAC
décharge, appareillage
neuropathie, infection,
artériopathie
endovasculaire 1° intention
prise en charge multidisciplinaire
amputation majeure (jambe cuisse) exceptionnelle