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LES NIVEAUX D'AMPUTATION DU MEMBRE INFERIEUR
1) LES AMPUTATIONS PARTIELLES DE PIED 2) L'AMPUTATION TRANS TIBIALE 3) LA DESARTICULATION DE GENOU 4) L'AMPUTATION TRANS FEMORALE 5) LA DESARTICULATION DE HANCHE
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Introduction
Les indications d'amputation des membres inférieurs ont fait de gros progrès durant les 100 dernières années.
Auparavant au 19 éme siècle, cette opération était celle de la dernière chance, et le taux de décès était élevé. Aujourd'hui avec les progrès de la chirurgie plastique et la microchirurgie , il est possible d'obtenir un moignon fonctionnel avec des possibilités d'appui distal. Certains niveaux d'amputation vont faciliter la possibilité d'un appui distal, ce qui rend intéressant la désarticulation de genou.
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Chaque fois que cela est possible, des amputations distales doivent être entreprises, spécialement en cas d'amputation partielle de pied.
Ces amputations offrent des bonnes possibilités d'appui distal .
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1) AMPUTATION PARTIELLE DE PIED
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Les niveaux d'amputation partielle de pied varient de :
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Amputation de la phalanges distales d'orteils.
Désarticulation métatarso phalangienne. Amputation des métatarsiens.
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Amputation de Lisfranc.
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Amputation de Chopart. Amputation du Calcanéum.
-Le principe de base est de garder le moignon le plus long possible.
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Les nouvelles techniques d'amputation:
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Garder une proprioception.
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Possibilité de mise en charge
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Marcher sur une distance réduite sans prothèse.
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Les différents niveaux d'amputation du pied 1) Amputation de la phalange distale 2) Désarticulation inter phalangienne 3) Désarticulation d'orteil 4) Amputation Distale du métatarsien 5) Amputation Proximal du métatarsien 6) Amputation de Lisfranc – Tarso Métatarsienne 7) Amputation de Chopart : Astragale – Scaphoïde et Calcanéum - Cuboïde 8) Amputation d'un rayon phalange métatarse 8 1 2 3 4 5 6 7
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a) L'amputation de Lisfranc
Avantages:
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Bonne proprioception.
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Pas de décharge au niveau du tendon rotulien.
- Marche possible sur de courtes distances.
Lisfranc
Inconvénients
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Apparition du déformation en équino – varus
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Inégalité de longueur dû à la prothèse
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Moignon osseux et sensible, appareillage difficile.
Chaussage difficile dans des chaussures de séries
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b) Amputation de Chopart
Les avantages et les inconvénients sont identiques à celle de l'amputation de Lisfranc.
Avantages:
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Bonne proprioception.
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Pas de décharge au niveau du tendon rotulien.
- Marche possible sur de courtes distances.
Chopart
Inconvénients:
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Apparition du déformation en équino – varus
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Inégalité de longueur due à la prothèse
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Moignon osseux et sensible, appareillage difficile.
Chaussage difficile dans des chaussures de séries
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c) L'amputation de Pirogoff
Avantages:
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Possibilités d'appui distale.
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Bon accrochage due à la forme bulbeuse du patient.
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Bonne proprioception.
- Long bras de levier / pression au niveau du moignon moindre.
Pirogoff
Inconvénients
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Moignon trop long : utilisation d'un pied standard et d'un système d'alignement sont souvent difficile.
Assez peu cosmétique.
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d) Amputation de Syme
Avantages:
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Bon accrochage due à la forme bulbeuse.
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Long bras de levier diminue les pressions
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Utilisation d'un pied prothétique et d'un système alignement standard.
Syme
Inconvénients: - Cicatrisation difficile.
Cosmétique faible : extrémité distale bulbeuse. Chaussage de la prothèse difficile.
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Les amputations de pieds: résumé
a) Avantages - Appui distal possible Perte fonctionnelle limitée. Le patient peut marcher sur de courtes distances sans prothèse
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La proprioception de la semelle plantaire est souvent gardée.
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Bon Équilibre: même sur des sols inégaux.
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Aspect physiologique: la perte fonctionnelle et l'apparence sont assez bien conservés.
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Intéressant de garder un l'aspect fonctionnel le plus grand possible en cas d'amputation vasculaire controlatérale.
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b) Inconvénients
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Cicatrisation difficile : vascularisation assez pauvre. - Saillies osseuses pouvant causer des problèmes Adhérences fréquentes au niveau de la cicatrice, sensible à la pression et à l' abrasion.
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Destruction de l'architecture du pied , provoquant une redistribution des forces et des points d'hyperpression douloureux:
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Ex: en cas d'amputation totale ou partielle des orteils , cela provoque des hyperpressions au niveau de la tête des métatarsiens.
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Déséquilibre musculaire:
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Entre les fléchisseurs ( tibial antérieur) et les extenseurs ( triceps sural) = Le tendon d'Achille tire le muscle en équin.
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Entre les supinateurs (Tibial antérieur ) et les pronateurs: Le moignon est tiré en inversion /supination à cause de l'absence de pronateurs ( ex: amputation de Chopart) Problème cosmétique dû à la migration postérieure du calcanéum : moignon plus long.
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Problèmes de chaussage et déchaussage dû à l'extrémité bulbeuse du moignon. Ce problème peut être résolu par un volet. Équilibre réduit dû à une réduction du polygone de sustentation.
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Apparition de contractures : l'amputation partielle d'orteil provoque parfois des déformation en flexion dorsale.
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2) AMPUTATION TRANS TIBIALE
Avantages: Pronostique favorable pour la réhabilitation.
Moignon long = bon contrôle et pressions réduites.
Inconvénients:
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Adaptation doit être très précise: nombreuses points osseux. Pas d'appui distale possible = proprioception diminuée.
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Moignon court = risque de pseudarthrose moignon / emboîture.
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Moignon très long: extrémité osseuse du moignon.
risque de blessures (frottements).
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3) DESARTICULATION DE GENOU
Avantages
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Possibilité d'appui distal
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Long bras de levier: bon contrôle de la marche et pression réduites.
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Bon accrochage: . extrémité bulbeuse
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Pas besoin de tablette ischiatique Pas besoin de bretelles , ceintures , etc. …
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Pour les enfants , la croissance distale est conservée.
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Meilleure proprioception que pour les trans fémorales.
Pas de section osseuse: acte chirurgical est plus léger.
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Inconvénients: Articulation de genou spéciale est nécessaire pour compenser la longueur du moignon.
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Beaucoup moins cosmétique que les prothèses trans fémorales ( position assise)
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Chaussage et déchaussage parfois difficile à cause de l'extrémité bulbeuse.
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4) L'AMPUTATION TRANS FEMORALE
Avantages:
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Moignon long: bon contrôle de la prothèse bonne répartition des pressions.
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Moignon facile à chausser.
Pas d' extrémité osseuse.
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Moignon moyen: moignon idéal (bonne couverture distale)
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Prothèse trans Fémorales: Inconvénients:
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Pas d'appui distal possible comme pour la désarticulation de genou.
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Moyen de suspension nécessaire : valve, ceinture, bretelle.
Mobilité réduite due à une grande dépense d'énergie pendant la marche.
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Pronostic de réhabilitation moins favorable que pour des niveaux d'amputation distaux. - Complications chirurgicales possibles.
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Problème d'atrophies musculaire et perte partielle des fonctions musculaires. La myoplastie est souvent une parade à ce problème.
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5) DESARTICULATION DE HANCHE
Avantages: - Verticalisation du patient Inconvénients:
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Esthétique : prothèse encombrante, Poids : prothèse lourde .
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Mobilité réduite : marche très fatigante. Prothèse inconfortable: en position assise.
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