Transcript Amputationsdu membre inférieur

le point sur…
Amputations du membre inférieur :
indications, bilan et complications
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 2409-13
M. Zingg
J.-D. Nicodème
I. Uçkay
A. Ray
D. Suva
Lower limb amputation : indication, preoperative workup and complications
The main causes of lower limb amputations are
peripheral artery disease (92% of the cases)
and trauma (7%). The selection of the ampu­
tation level aims at optimizing the chances of
healing and the functionality of the involved
limb. Foot preserving amputations offer the
best functional outcome but the healing pro­
cess is frequently slow and difficult. After a
below-knee amputation, 60% of the patients
are capable of ambulating again, whereas only
20% of the patients undergoing an above-knee
amputation ambulate autonomously. Compli­
cations after amputations are frequent, can
occur a long time after surgery and must be
managed by a highly specialized team.
Une amputation du membre inférieur est pratiquée la plupart
du temps suite à une insuffisance artérielle (92% des cas) ou
un traumatisme (7%). Le choix du niveau d’amputation a pour
objectif d’optimiser les chances de guérison et la fonctionnalité du membre concerné. Les amputations préservant le pied
permettent de conserver au maximum la mobilité du patient,
au prix d’une cicatrisation parfois lente et laborieuse. Après une
amputation en dessous du genou, 60% des patients parvien­nent
à se mobiliser de manière autonome. Ce chiffre chute à 20% en
cas d’amputation au-dessus du genou. Les complications post­
opératoires ne sont malheureusement pas rares, en particulier les douleurs et les contractures, et doivent faire l’objet
d’un bilan et d’une prise en charge spécialisés.
introduction
L’amputation d’un segment de membre est pratiquée suite à
une insuffisance artérielle des membres inférieurs (IAMI), une
infection, une tumeur, un traumatisme ou une malformation
congénitale. Le taux d’incidences des amputations transméta­
tarsiennes et proximales est d’environ 10 par 100 000 person­
nes-année. Malgré les progrès réalisés en matière de préven­
tion et de suivi des plaies, le nombre d’amputations suite à une IAMI ne cesse de
croître, en raison du vieillissement de la population et de la prévalence crois­
sante du diabète. A l’heure actuelle, 92% des amputations sont liées à une insuf­
fisance artérielle, et le diabète est en cause dans plus de 50% des cas. Cette ten­
dance n’est pas prête de s’inverser, et l’on estime que le nombre de personnes
amputées pour IAMI augmentera de 50% d’ici 2030 et de 100% d’ici 2050.1,2 La
chirurgie de l’amputation du membre inférieur est donc plus que jamais d’actua­
lité. Le but de cet article est de passer en revue les principes de prise en charge
des patients souffrant d’IAMI et de lésions traumatiques incurables, de com­
prendre les enjeux du choix du niveau d’amputation et de faire brièvement le
tour des complications postopératoires.
indication chirurgicale
L’indication à la chirurgie est posée en présence : 1) d’une nécrose surinfectée
(figure 1A), 2) de douleurs incontrôlables (claudication stade III selon Leriche), 3)
d’une infection engageant le pronostic vital (abcès étendu de la jambe ou du
pied, arthrites septiques multiples du pied, fascéite nécrosante), 4) lorsqu’il
existe un ou plusieurs ulcères avec un potentiel de guérison insuffisant (figure 1B)
et 5) suite à un traumatisme délabrant et irréparable (figure 2).
Dans un contexte d’insuffisance artérielle, la prise en charge s’effectue selon
l’algorithme présenté à la figure 3. Le bilan initial comprend la mesure des pres­
sions systoliques permettant le calcul de l’index bras-cheville, la mesure des
pressions d’oxygène transcutanée (TcPO2) et une échographie-doppler de l’arbre
artériel. De plus, les possibilités de revascularisation sont évaluées en complé­
tant le bilan par un angio-CT ou une angio-IRM.
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 décembre 2014
17_21_38255.indd 1
2409
11.12.14 09:29
A.
A
B.
B
Figure 2. Fracture ouverte des deux os de la jambe
de stade IIIc selon Gustilo (fracture ouverte avec
lésions vasculaires associées), ayant abouti à une
amputation mi-cuisse
A. reconstruction 3D ; B. illustration après prise en charge initiale.
Figure 1. A. Nécroses surinfectées. Multiples plages de
nécrose surinfectée après amputation du deuxième
rayon pour mal perforant plantaire chez un patient
diabétique.
Figure 1. B. Ulcères avec faible potentiel de guérison
chez un patient diabétique
Il est important de souligner qu’en présence de lésions
chroniques, stables, non douloureuses, et associées à une
ischémie critique, le traitement conservateur est une op­
tion à considérer dans la mesure où il est moins invalidant
et agressif pour le patient qu’une amputation.
Les amputations consécutives à un traumatisme repré­
sentent 7% des cas et affectent généralement des patients
jeunes et en bonne santé. La seule indication absolue est
la présence de lésions vasculaires irréparables. Toutefois,
dans la réalité, certaines fractures ouvertes présentent un
tel délabrement des parties molles que le choix de l’am­
putation est moins lourd pour le patient. En effet, l’engage­
ment vers un processus de reconstruction exposerait le
malade à des mois d’hôpital, des complications infectieuses,
un nombre incalculable d’inter­ventions et un résultat final
hautement incertain.
choix du niveau d’amputation
Le niveau chirurgical est le résultat d’un compromis entre :
1) le potentiel de cicatrisation et 2) la préservation de l’auto­
nomie du patient. Plus un niveau de coupe est distal, meil­
leur sera le pronostic fonctionnel, mais plus les ris­ques de
complications (déhiscence de plaie et infection) et de ré­
opération seront importants.
2410
Lésions trophiques
du membre inférieur
(ulcère, nécrose,
infection)
Absence de
menace vitale
Menace vitale
(sepsis, insuffisance
rénale, etc.)
Bilan
complémentaire
(US, CT, IRM, tcPO2)
IAMI
Revascularisation
possible
Revascularisation
Absence d’IAMI
Revascularisation
impossible
Lésions
progressives
Traitement
conservateur
Lésions stables
Amputation
Figure 3. Algorithme de prise en charge des lésions
trophiques du membre inférieur
IAMI : insuffisance artérielle des membres inférieurs.
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 décembre 2014
17_21_38255.indd 2
11.12.14 09:29
Potentiel de cicatrisation
L’évaluation du niveau d’amputation offrant un bon po­
tentiel de cicatrisation est une étape délicate pour laquelle
aucun outil n’offre de valeur prédictive élevée. Cela se tra­
duit par un taux de reprise important pouvant atteindre 30%
tant pour les amputations au-dessus que celles au-dessous
du genou.3
L’évaluation du potentiel de cicatrisation à un niveau don­
né se fait sur la base d’éléments cliniques et paracliniques.
Un territoire cutané sain, exempt de plaies, de zones de né­
crose ou d’infection est souhaitable. La présence d’un pouls
palpable au niveau de l’amputation est garant d’une bonne
cicatrisation.4 L’index bras-cheville s’avère utile pour le dépis­
tage et le diagnostic de l’IAMI, mais ne démontre pas d’uti­
lité dans le choix du niveau d’amputation car manquant de
fiabilité en raison de fréquentes calcifications artérielles qui
faussent les mesures (médiacalcose du diabétique). La me­
sure des TcPO2 s’avère utile dans l’évaluation et le suivi après
revascularisation.5 En revanche, son utilité dans le choix du
niveau d’amputation est toujours débattue dans la littéra­
ture. Les seuils retrouvés pour obtenir une valeur prédictive
de guérison satisfaisante se situent entre 30 et 40 mmHg.6,7
Dans notre pratique, la prise en compte de tels seuils est
associée à de mauvaises valeurs prédictives positive et
négative de guérison et ne jouent donc pas un rôle prédo­
minant dans le choix du niveau.
Préservation de l’autonomie
La capacité de se déplacer de manière autonome après
une amputation dépend de la mobilité préopératoire, des
comorbidités et du niveau de coupe.8 Bien qu’il existe une
multitude de niveaux de coupe possibles, on peut les
­regrouper en trois catégories principales : amputation du
pied, de la jambe et de la cuisse.
Les amputations de la région du pied s’étendent des pha­
langes à l’articulation talo-crurale (figure 4). Elles ont en com­
mun un appui terminal au sol préservé. Par conséquent,
elles permettent de déambuler «pieds nus», tout du moins
sur de courtes distances. Lorsque les phalanges, les méta­
tarsiens ou l’articulation de Lisfranc sont touchés, seule une
adaptation du chaussage est requise ; la désarticulation de
Chopart et la chirurgie selon Syme nécessitent une orthèse
adaptée. Une fois la cicatrisation acquise à ces différents
niveaux, la rééducation est minime et la démarche peu
perturbée.
Les amputations de la jambe sont typiquement réalisées
12-15 cm sous le plateau tibial et celles de la cuisse à la
jonction du tiers moyen et du tiers distal du fémur. Elles ne
permettent pas de garder un appui terminal au sol. L’utili­
sation d’une prothèse est nécessaire, même pour de courtes
distances. La demande métabolique par mètre parcouru
est augmentée de 25 à 40% si le genou est conservé et de
70 à 100% s’il ne l’est pas.9 La présence du genou facilite
l’appareillage et 60% de ces patients gardent une certaine
mobilité. Si le genou doit être sacrifié, seuls 20% des pa­
tients arriveront à déambuler à l’aide d’une prothèse.10
Chez les patients qui sont capables de marcher avant la
chirurgie, il faut donc s’efforcer de conserver le genou afin
de préserver leur autonomie. A l’inverse, chez les patients
dont le potentiel de marche est déjà perdu ou fortement
Figure 4. Niveaux d’amputation du pied
A. Amputation transphalangienne ou désarticulation de phalange ; B.
Amputation d’orteil ; C. Amputation transmétatarsienne ; D. Désarticulation de Lisfranc ; E. Désarticulation de Chopart ; F. Désarticulation talocrurale (amputation de Syme).
compromis, il est préférable de sacrifier le genou afin de
maximiser les chances de guérison. En effet, la tentation
est de vouloir à tout prix conserver un maximum de lon­
gueur de jambe afin de ne pas condamner le malade à un
alitement définitif. Malheureusement, en cas d’échec, le
patient se verra contraint de subir une deuxième interven­
tion aux conséquences encore plus lourdes car survenant
fréquemment dans un contexte moins favorable et un état
général diminué.
De principe, l’évaluation des patients chez qui une am­
putation est envisagée doit se faire de manière multidisci­
plinaire. Ce type de prise en charge a démontré une efficacité
indiscutable, permettant notamment de diminuer par deux
le nombre d’amputations majeures chez les patients souf­
frant d’ischémie critique.11 Au sein de notre clinique, ces pa­
tients sont évalués lors d’une consultation qui réunit infir­
miers spécialistes des plaies, physiothérapeutes, techniciens
prothésistes, chirurgiens (orthopédistes, cardiovasculaires
et plasticiens), médecins (infectiologues, diabétologues et
hyperbaristes) et psychologues.
complications
Douleurs
Les douleurs de moignon constituent l’un des principaux
facteurs contribuant à diminuer la qualité de vie des pa­
tients amputés.12 Les plus fréquentes sont celles en rapport
avec une mauvaise adaptation du manchon de la prothèse,
provoquant des appuis focaux excessifs. Ces douleurs sont
souvent reproductibles à la palpation et associées à des
signes d’irritation cutanée. En plus de l’examen clinique,
des radiographies standards peuvent permettre d’exclure
le développement de spicules au niveau du trait de coupe
osseuse. L’adaptation de l’appareillage suffit en principe au
contrôle de ces douleurs. En cas de spicules, une reprise
chirurgicale peut s’avérer nécessaire.
Un névrome se développe systématiquement au niveau
de la section nerveuse. S’il se trouve à proximité d’un point
d’appui cutané, il aura tendance à provoquer des douleurs.
Ce type de douleurs est reproductible au test de Tinel. En cas
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 décembre 2014
17_21_38255.indd 3
2411
11.12.14 09:29
de diagnostic incertain, une échographie à la recherche du
moignon nerveux peut s’avérer utile. Là encore, une adap­
tation de l’appareillage permet le plus souvent de contrôler
les douleurs.
Les sensations fantômes (sensations indolores du mem­
bre amputé) sont présentes chez plus de 90% des patients
et résultent d’une discordance entre la représentation cor­
ticale d’un corps intègre et des afférences sensorielles
manquantes. La conséquence est une sensation illusoire
que le membre manquant est toujours présent. Les douleurs
fantômes sont heureusement plus rares, mais nettement
plus problématiques car elles répondent mal aux médica­
ments antalgiques, y compris aux anticonvulsivants. Une an­
talgie peropératoire par anesthésie épidurale a démontré
une efficacité dans la prévention de l’apparition de ce type
de douleur.13 Le diagnostic de douleurs fantômes doit être
considéré comme un diagnostic d’exclusion, les autres causes
devant être éliminées.
bilan angiologique avant reprise au bloc opératoire pour
révision de plaie ou réamputation proximale est de mise.
conclusion
Le choix du niveau d’amputation reste difficile car il n’y
a pas d’examen permettant de prédire de manière fiable le
succès de l’intervention. Ce choix joue un rôle-clé dans le
maintien de l’autonomie du patient. Il doit être aussi distal
que possible chez les patients valides. Alternativement, si
le pronostic fonctionnel est mauvais, il convient de choisir
un niveau proximal garantissant une guérison aussi rapide
que possible. La douleur du moignon est la complication la
plus fréquente et celle qui nuit le plus à la qualité de vie
des patients. Ceci sans compter l’amputation en elle-même,
qui constitue une épreuve à laquelle le malade doit faire
face, avec toute la confiance et le soutien possible de son
équipe médico-soignante.
Contracture
Entre la chirurgie et l’obtention d’un moignon permet­
tant un appareillage et une mobilisation en charge, le
maintien d’une position vicieuse au lit peut conduire au
développement de contractures tant au niveau de la che­
ville (équin), que du genou ou de la hanche (flexum). La
mise en place d’une orthèse à but préventif est donc indi­
quée jusqu’à ce que le patient puisse se mobiliser avec la
prothèse définitive.
Hématome
Un hématome du moignon met ce dernier à risque de
déhiscence ou d’infection. Afin de prévenir la formation d’un
hématome, une hémostase soigneuse doit être effectuée
avant la fermeture cutanée et un drain aspiratif laissé en
place 24-48 heures. Les traitements thromboprophylactiques
favorisent la formation d’hématomes, mais le risque de TVP
(thrombose veineuse profonde) étant élevé, ce type de
traitement se doit d’être introduit dans la période post­
opératoire. En plus du risque d’embolie pulmonaire, le mau­
vais retour veineux, associé à une TVP, contribue à la forma­
tion d’un œdème local et à des problèmes cicatriciels.
Infection
Le taux d’infections dans les suites postopératoires avoi­
sine 20%.14 Les infections superficielles peuvent être traitées
par des soins locaux. En cas d’infection profonde, avec for­
mation d’abcès et éventuelle atteinte systémique, une re­
prise au bloc opératoire est généralement indiquée. Dans la
mesure où l’état général du patient l’autorise, il ne faut pas
introduire de traitement antibiotique «à l’aveugle» avant la
chirurgie.
Déhiscence de plaie
Les déhiscences de plaie touchent plus de 15% des pa­
tients.14 Elles traduisent généralement une infection locale
ou une vascularisation insuffisante. La consommation de
tabac et des apports alimentaires insuffisants sont des fac­
teurs favorisants reconnus.15 Si la déhiscence reste localisée,
un traitement conservateur par soins locaux est indiqué. Si
les lésions sont de plus grande ampleur, la répétition du
2412
Conflit d’intérêts
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
Remerciements
Nous tenons à remercier le Pr P. Hoffmeyer, chef du Service d’ortho­
pédie et traumatologie de l’appareil moteur des HUG, pour son aide
et ses conseils lors de la rédaction de ce manuscrit. Nous remercions
également le Dr Emilie Paulin, cheffe de clinique en radiologie aux
HUG, pour l’iconographie scanographique.
Implications pratiques
> Le nombre d’amputations est croissant en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation de la prévalence du diabète
> L’indication ainsi que le choix du niveau sont des décisions
qu’il faut prendre au sein d’une équipe multidisciplinaire
> Le choix du niveau implique un compromis entre potentiel
de cicatrisation et potentiel de rééducation
> Les complications sont fréquentes et doivent faire l’objet
d’une prise en charge spécialisée
Adresses
Drs Matthieu Zingg, Adrien Ray et Domizio Suva
Service d’orthopédie et traumatologie de l’appareil moteur
Dr Ilker Uçkay
Service des maladies infectieuses
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Dr Jean-Damien Nicodème
Service de chirurgie orthopédique
Hôpital neuchâtelois – Pourtalès
2000 Neuchâtel
[email protected]
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 décembre 2014
17_21_38255.indd 4
11.12.14 09:29
Bibliographie
1 Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, Travison TG, Brookmeyer R. Estimating the prevalence of
limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys
Med Rehabil 2008;89:422-9.
2 Fletcher DD, Andrews KL, Hallett JW, et al. Trends
in rehabilitation after amputation for geriatric patients
with vascular disease : Implications for future health resource allocation. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:
1389-93.
3 Dormandy J, Heeck L, Vig S. Major amputations :
Clinical patterns and predictors. Semin Vasc Surg 1999;
12:154-61.
4 Dwars BJ, van den Broek TA, Rauwerda JA, Bakker
FC. Criteria for reliable selection of the lowest level of
amputation in peripheral vascular disease. J Vasc Surg
1992;15:536-42.
5 Byrne P, Provan JL, Ameli FM, Jones DP. The use
of transcutaneous oxygen tension measurements in the
diagnosis of peripheral vascular insufficiency. Ann Surg
1984;200:159-65.
6 Andrews KL, Dib MY, Shives TC, et al. Noninvasive
arterial studies including transcutaneous oxygen pressure measurements with the limbs elevated or dependent to predict healing after partial foot amputation.
Am J Phys Med Rehabil 2013;92:385-92.
7 * Keyzer-Dekker CM, Moerman E, Leijdekkers VJ,
Vahl AC. Can transcutaneous oxygen tension measurement determine re-amputation levels? J Wound Care
2006;15:27-30.
8 Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, et al.
Preoperative clinical factors predict postoperative functional outcomes after major lower limb amputation :
An analysis of 553 consecutive patients. J Vasc Surg
2005;42:227-35.
9 Czerniecki JM. Rehabilitation in limb deficiency. 1.
Gait and motion analysis. Arch Phys Med Rehabil 1996;
77(3 Suppl.):S3-8.
10 ** Nehler MR, Coll JR, Hiatt WR, et al. Functional
outcome in a contemporary series of major lower extremity amputations. J Vasc Surg 2003;38:7-14.
11 * Chung J, Modrall JG, Ahn C, Lavery LA, Valentine
RJ. Multidisciplinary care improves amputation-free
survival in patients with chronic critical limb ischemia.
J Vasc Surg 2014 ; epub ahead of print.
12 van der Schans CP, Geertzen JH, Schoppen T,
Dijkstra PU. Phantom pain and health-related quality of
life in lower limb amputees. J Pain Symptom Manage
2002;24:429-36.
13 Karanikolas M, Aretha D, Tsolakis I, et al. Optimized perioperative analgesia reduces chronic phantom
limb pain intensity, prevalence, and frequency : A prospective, randomized, clinical trial. Anesthesiology 2011;
114:1144-54.
14 ** Dunkel N, Belaieff W, Assal M, et al. Wound
dehiscence and stump infection after lower limb amputation : Risk factors and association with antibiotic use.
J Orthop Sci 2012;17:588-94.
15 Dickhaut SC, DeLee JC, Page CP. Nutritional status:
Importance in predicting wound-healing after amputation. J Bone Joint Surg Am 1984;66:71-5.
* à lire
** à lire absolument
Prendre soin
Un médecin engagé dans le monde
Des défis majeurs sont lancés à la médecine et plus généralement à la société. Quelles voies pour
y répondre? Que représente aujourd’hui «Prendre soin»: des autres, ce que fait la médecine; de la
collectivité, ce que font la santé publique et la politique; de soi…? Cet ouvrage, collection d’articles
du «Bulletin des médecins suisses», apporte des éclairages stimulants. L’auteur débat questions
et enjeux actuels en décrivant leurs impacts et relations en termes sociétaux, éthiques, historiques,
politiques au sens large. C’est une de ses caractéristiques qu’il expose des points de vue originaux,
souvent interpellants, passe des messages sous une forme qui stimule le lecteur.
Avec une préface du Dr Bruno Kesseli, Rédacteur en chef du «Bulletin des médecins suisses».
Commande
(Fax 061 467 85 56)
Je commande aux prix de
sFr. 29.– / € (D) 24.50 / € (A) 25.–
____ Ex. Prendre soin
ISBN 978-3-03754-077-0
Pour plus d’informations, voir www.emh.ch
dans la catégorie «Bücher».
[email protected]
EMH Editions médicales suisses
Nom/Prénom
Adresse
Tél.
E-mail
Date
EMH Editions médicales suisses SA | Farnsburgerstrasse 8 | CH-4132 Muttenz | Tél. 061 467 85 55 | Fax 061 467 85 56 | E-mail [email protected] | Internet www.emh.ch
17_21_38255.indd 5
1007310
Signature
www.emh.ch
Jean Martin
Prendre soin
Un médecin engagé dans le monde
2014. 240 pages. Broché.
sFr. 29.– / € (D) 24.50 / € (A) 25.–
ISBN 978-3-03754-077-0
Jean Martin est médecin de santé publique. Après huit ans outre-mer sur quatre continents, il a
intégré le Service de la santé publique vaudois où il a travaillé un quart de siècle (médecin cantonal
de 1986 à 2003). Il a été amené à s’intéresser particulièrement aux enjeux éthiques au sein de la
Commission nationale suisse d’éthique et du Comité international de bioéthique de l’UNESCO.
Engagé au sein d’organisations des domaines médico-social, humanitaire et du développement et
dans la vie civique vaudoise.
11.12.14 09:29