Transcript Dr Jean-Pierre Polydor

Migraines
Dr Jean-Pierre Polydor
1
RETENTISSEMENT SUR LA QUALITÉ DE VIE
 SF12 complétée par les migraineux et les non migraineux
90
Score (/100)
*
80
*
*
*
70
*
*
*
*
*
60
50
40
*
*
Non migraineux
Migraineux
probables
Migraineux certains
*
*
* p ≤ 0,01 vs non
migraineux
*
CÉPHALÉES : CLASSIFICATION IHS

Céphalées primaires: Migraine, C de tension (ou CCQ ou migraine
chronique), AVF , autres

Céphalées secondaires :

Traumatisme,

Affections intracrâniennes vasculaires ou non (tumeur)

Abus de substance ou sevrage

Infection

Céphalée des « spécialistes »

Affection psychiatrique

Névralgies crâniennes (névralgie faciale, arnoldalgie) et causes centrales
CEPHALEES AIGUËS







L'hémorragie méningée
Méningites
Accidents cérébro-vasculaires
dissection vasculaire : spontanée ou post
traumatique
L'hématome intracérébral
La thrombophlébite
L'hypertension artérielle maligne
4
CEPHALEES CHRONIQUES








Migraine
Algie vasculaire de la face
Céphalée de tension ou migraine chronique
ou céphalée chronique quotidienne (CCQ)
iatrogènes médicamenteuses
toxiques
Post-traumatiques
céphalées par abus d'antalgiques
Céphalées symptomatiques et des spécialités
5
les ÉTAPES de l’INTERROGATOIRE
 Laisser le patient s’exprimer mais entretien semi-directif
 Caractériser la céphalée : anamnèse +++
 Identifier les déclencheurs/ aggravants
 Identifier les signes accompagnateurs
 Contexte personnel
 Historique du traitement
CARACTÉRISER LA CÉPHALÉE :
10 QUESTIONS CLES
1 Ancienneté: heures, jours, mois, années
2 Vitesse d’installation
3 Mode évolutif : par crises ou continu
4 Topographie
5 Durée des crises
6 Fréquence des crises
7 Type de douleur
8 Intensité de la douleur
9 Facteurs déclenchants
10 Traitements tentés et effets (positifs/négatifs)
SIGNES ACCOMPAGNATEURS
 Troubles digestifs
 Troubles sensoriels
 Troubles visuels
 Troubles végétatifs
 Troubles psychologiques
EXAMEN PATIENT
 Signes vitaux
 Signes de localisation neurologique
 Auscultation cervicale et oculaire
 Examen cou, crâne
migraine « commune »
sans aura
A- au moins 5 crises
B- de 4 à 72 heures
C- deux des critères suivants:

-unilatérale

-pulsatile

-intensité modérée ou sévère

-accrue par l'effort
D- un des critères suivants:

-nausées

-photo- et phono- phobies
E- un des critères suivants:

-ce n'est pas une céphalée « symptomatique » (examen
neurologique normal, historique...)

-dans le doute, examens paracliniques

-il peut y avoir une autre pathologie mais sans lien de
causalité étroit ou sans relation temporelle avec les céphalées
10
La « migraine commune »
peut avoir des caractères
supplémentaires «
trompeurs »:
 le caractère « toujours du même coté »

des signes associés: flou visuel, instabilités, ictus
amnésique, troubles vasomoteurs comme dans l'AVF

la violence des algies
11
Il manque pourtant à ces
critères internationaux



Le caractère progressif de
l’intensité
La durée différente chez l’enfant
La rareté du début de cette
maladie à un age avancé
12



Les migraines « avec
aura
»
A- deux crises au moins
B- trois des critères suivants:
 symptomes d’ une atteinte corticale focale ou du TC, et totalement
régressifs
 s'installant en plus de 4 minutes, et se succédant (s'il y a plusieurs
symptomes)
 chaque symptome d'aura dure moins d'une heure
 la céphalée peut débuter avant l'aura, pendant ou plus souvent lui
succéder avec un intervalle libre maximum d'une heure
C- un des critères suivants: l'histoire et l'examen (neurolologique et général)
 ne suggèrent pas de désordre organique
 ou le suggèrent mais il est écarté par neuroimagerie ou autre (PL par
exemple)
 ou il y a désordre organique mais sans relation temporelle avec la
migraine
Les deux diagnostics différentiels à évoquer sont:
la crise d'épilepsie focale (EEG dans un bon délai) et donc la recherche de
sa cause (IRM, TOF-IRM...)
un AIT si difficile à démontrer
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Les différents
types d’auras
typiques
Troubles visuels homonymes, positifs/négatifs
…Puis éventuellement et dans l’ordre…
 paresthésies et\ou engourdissement UNIlatéral
 faiblesse UNIlatérale
 aphasie ou dysarthrie



Mais si les 3 dernières surviennent sans aura visuelle
préalable on doit remettre le diagnostic en question
L'aura visuelle est « positive »: scotome scintillant
14
Aura prolongée
plus d'une heure mais moins de 7 jours
le diagnostic n'est légitime que chez des patients:


ayant déjà eut d'autres auras TYPIQUES
et chez qui on a exclu un AVC
15
Aura brusque
A- répond aux critères IHS
B- installée en moins de 4 mn


...toujours douteuse: ré-interroger le patient
toujours envisager AIT ou crise comitiale focale
16
Aura sans céphalée
On n’a le droit de l’évoquer que :
 chez un migraineux connu,
 s'il a déjà eut des migraines avec aura
 se voit surtout au cours du vieillissement...mais à
partir de 40 ans on doit évoquer un AIT
 donc un AAP est légitime, l'aspirine traite les 2
hypothèses (AIT et migraine)

17
Les auras « d’exception »



Ophtalmoplégiques
Rétiniennes: un œil (et non plus un champ
visuel)
Basilaires
18
Migraine ophtalmoplégique

parésie occulomotrice régressive en moins d'une heure
suivie d’une céphalée typique de migraine
rarissime: impose la neuroimagerie
Migraine rétinienne
scotome ou cécité monoculaire
durant moins d'une heure, suivie d’une céphalée migraineuse

Impose bilan
ophtalmologique et neuro-imagerie
19
Migraine basilaire
Au moins 2 des signes suivants:
 troubles dans les 2 champs visuels
 vertige vrai
 dysarthrie
 acouphènes
 hypoacousie
 diplopie
 ataxie
 dysesthésies bilatérales
 parésie bilatérale
 Obnubilation
l'angoisse, la bilatéralité de ces symptômes, leur caractère « subjectif » fait évoquer
une « spasmophilie »...à tort
20
Migraines compliquées
Deux types sont définis par l'IHS:
Etat de Mal
Infarctus migraineux


21
L’état de mal migraineux

la « pause » sans douleur, quand elle existe,
n'excède pas 4 heures
 la crise peut durer jusqu'à 8 à 10 jours...
chercher d'autres facteurs (iatrogènes+++)
si la pause excède 6 heures on parle de « crises
récidivantes » et on compte alors « 2 crises »
22
Infarctus migraineux






A-aprés une crise typique le déficit (aura) ne régresse
pas...dans les 7 jours
B-les autres causes d'AVC ont toutes été éliminées
Ceci est une rareté, on doit, pour avancer cette hypothèse:
avoir une aura habituelle...qui se prolonge
démontrer avec certitude l'AVC (neuroimagerie)
éliminer toute autre cause (embolie, terrain artériopathique,
hémopathie)
L'IHS souligne que les infarctus sont plutot dans le territoire
occipital, ce qui est rare dans les AVC « standard » mais
s'explique par la grande fréquence des auras occipitales dans
les migraines.
23
Les céphalées « problèmes »
-aiguë : hémorragie méningée
-modification de céphalée ancienne : lésion
-d'effort : malformation artérielle
-fébrile : infection méningée
-associée à des signes neuros : lésion focale.
-apparition à plus de 50 ans :
processus expansif par imagerie cérébrale
vitesse de sédimentation (Horton)
24


Examen neurologique complet
Mise en perspective (âge, vasculaire,
antécédents...) et histoire de la crise
précisément reconstituée
DONC s’il y a un doute l'examen paracliniques
« clé » doit être bien pensé d'emblée :
scanner -/+, IRM + séquences TOF, +/- :
hématome, tumeur, anévrisme
EEG: seulement si aura brusque, pour une
crise focale, trop tardif il n'apporte rien
25
En pratique LA MIGRAINE ET
LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Recommandations Anaes : aucun si migraine typique
Exploration radiologique des céphalées
 Indications de l’imagerie
céphalée d’apparition brutale
céphalée récente différente
 anomalie à l’examen clinique
 Imagerie non indiquée
 migraine « typique » (IHS), examen
neurologique normal
pour différencier une migraine d’une
céphalée de tension
De l’intérêt des
critères …


On induit de grandes inquiétudes chez un migraineux
dont une crise est atypique, avec des symptômes
spectaculaires, et qu'on aura entraîné dans un
tourbillon d'examens paracliniques.
Ceci implique que la consultation d'un migraineux ne
soit jamais banale, nécessairement longue et
comportant un interrogatoire précis et un examen
neurologique rigoureux.
27
à part: la CEPHALEE BRUTALE
 < 1 Minute ou un peu plus
 Migraineux ou non
 Urgence +++ :
- Hémorragie méningée
- Dissection artérielle
- Hématome sous dural ou intracrânien
- Méningite
MIGRAINE et CEPHALEE de TENSION
Migraine
Céphalée de tension
 Siège
Unilat
Bilatérale
 Intensité
Sévère
Modérée
 Type
Pulsatile
Etau
 Aggravation par l’effort
+++
0
 Signes digestifs
+++
0
 Signes sensoriels
+++
+
Principes du TRAITEMENT de la crise et de
la maladie chronique
•
•
Restauration d’une bonne qualité de vie
Adapté à chaque patient: médecine personnalisée
•
Reposant sur trois axes :
•
•
•
Suppression des facteurs déclenchants
traitement de la crise
traitement prophylactique « de fond »
Et éviter les abus médicamenteux +++
LES CLASSES
PHARMACOLOGIQUES
 Antimigraineux non spécifiques :
 Paracétamol
 AINS et aspirine
 Corticoïde dans de rares cas
 Opiacés: à éviter ( abus ,addiction , nausées)
- Médicaments combinés… à discuter au cas par cas
 Antimigraineux spécifiques :
 Dérivés ergotés abandonnés sauf exception
 Triptans
PARACÉTAMOL
 Galénique : variée
 Efficacité peu documentée mais expérience…
 Coût faible
 SMR : important
 Automédication, 35 %
 Pas d’AMM
ASPIRINE et AINS
 AINS
•
•
4 DCI validées
• Naproxène : NAPROZYNE, APRANAX
• Ibuprofène: ADVIL ( AMM)
• Kétoprofène : KETUM, PROFENID ( AMM )
• Diflofenac : VOLTARENE
Toxicité digestive (prises répétées) ++
 Aspirine

Galénique variée

Interactions et CI

Risques : hémorragie et allergie

Pas d’AMM en monothérapie

MIGPRIV, CEPHALGAN = AMM (intérêt si nausées )
LES TRIPTANS
 Traitements de choix
 Efficacité comparable
 Variation interindividuelle
 Jugement sur 3 crises
 Intérêt d’une prise précoce ( douleur faible)
 Association AINS + Triptan supérieure
LES TRIPTANS
 IMIGRANE : 50 mg cp, spray 2O mg, sous cut/6mg
 ZOMIG : 2, 5 mg et ZOMIG oro per lingual
 NARAMIG : 2, 5 mg per os
 ALMOGRAN : 12, 5 mg per os
 RELPAX : 40 mg per os
 MAXALT lyo : 10 mg per lingual
 TIGREAT, ISIMIG ; per os
TRIPTANS
•
Contre-indications
•
•
•
•
•
Maladie coronarienne, artérite membres inférieurs, AVC
ischémique, HTA non contrôlée
Allergie aux sulfamides (sauf pour rizatriptan et zomitriptan)
Femmes enceintes
< 16 ans ( sauf Imigrane spray ) et > 65 ans
Effets indésirables
•
•
« syndrôme triptan »
Effets secondaires centraux ++
ANAES 2002 www.has.fr
Juger du TRAITEMENT de la CRISE
•
Etes-vous soulagé significativement 2 heures après la prise
de ce médicament ?
•
Ce traitement est-il bien toléré ?
•
Utilisez-vous une seule prise de ce médicament ?
•
Ce traitement est-il efficace au moins 2 crises / 3
Réponse
•
OUI aux 4 questions pas de modification du traitement
•
Au moins une réponse NON aux 4 questions
•
•
•
•
Co-prescription AINS et triptan
Initiation par l’AINS
Triptan en secours (AINS inefficace à 2h)
Triptan d’emblée pour les crises ultérieures si AINS inefficace et/ou
mal toléré
ANAES 2002 www.has.fr
MIGRAINE avec AURA
•
•
AINS pendant l’aura
Triptan au début de la céphalée
Les traitements de crise en pratique
 Petits moyens : repos, sommeil, silence, dans le noir ou lunettes
noires, boule de menthe, bandeau, café, refroidir le crâne
 Règles d’or: Prise précoce, dose adaptée, bonne voie
administration,
 Éviter les traitements déjà tentés et inefficaces , respect des CI,
 Efficacité jugée après 2 h : réponses OUI aux 4 questions
 Effet partiel : 2ème prise possible
 Rebond : même démarche si traitement efficace
 Crise rebelle : corticoïdes, O2, ACUPAN I.V.
 Traitements associés : antiémétiques, anxiolytiques
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
 Si AINS efficace , toléré ,2 c/3 : maintien
 Si AINS inefficace, non tolér: Triptan d’emblée
 Si Triptan efficace , toléré,2 / 3 : pas de modif
 Si Triptan inefficace changer de triptan
 Si échec : AINS + Triptan
Traitement de fond ou prophylactique
Indications :
•
•
•
crises fréquentes (+ de 4/mois) et intenses
handicap familial, social ou professionnel
2 jours de prise médicamenteuse par semaine depuis + de 3 mois
Contrat thérapeutique :
•
•
•
50 % d’amélioration: fréquence, durée , intensité, conso médicament
tenue d’un agenda ++
prudence chez patients à risque d’abus
Méthode
•
•


•
Monothérapie progressive
Evaluation thérapeutique après 3 mois, si échec
Augmentation des doses ou autre traitement
Bithérapie si nécessaire
Durée du traitement de 6 à 12 mois, Puis diminution lente et arrêt
ANAES 2002 www.has.fr
Médicaments de fond majeurs
Posologie/j
Bbloquants
ltPropanolol*Avlocardyl
Metropolol*Seloken,
timolol , atenolol
40-240 mg
EI
CI
100-200 mg
Asthénie
Insomnie, cauchemars,
impuissance, dépression
Asthme,
insuffisance card,iaque
BAV,
Raynaud, artérite
Pizotifene*, Sanmigran
2 mg le soir 3 cp le soir
Somnolence, prise de poids
Glaucome, adénome
prostatique
Oxetorone*, Nocertone
2 à 3 cp le soir
Somnolence
diarrhée
Topiramate* , Epitomax
50 à 100mg
Perte de poids, lithiase
rénale, dépression
Hypersensib sulfamides
Flunarizine*, Sibelium
< 6 mois
½ à 1 cp le soir
Somnolence, prise de poids
Dépression, sd
extrapryamidal
Dépressif, Parkinson
Amitriptyline*, Laroxyl
20 à 50 mg le soir
Sécheresse de bouche,
somnolence, prise de poids
Glaucome, adénome
prostatique
Valproate de sodium
Depakine
Hors AMM
500 à 1000 mg
Nausées, prise de poids,
tremblements, alopécie
Pathologies hépatiques
Quel traitement de fond et pour qui?
•
Quelle molécule choisir ?
•
•
pas de supériorité de l’une sur l’autre
choix fonction de :
•
effets indésirables (somnolence et prise de poids)
•
contre-indications
•
Comorbidités
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PREMIÈRE INTENTION
 AVLOCARDYL
 EPITOMAX
DEUXIEME INTENTION
 NOCERTONE
 LAROXYL
 SIBELIUM
 SANMIGRAN
EDUCATION THERAPEUTIQUE
- Ecoute, explication, objectifs
- Eviction des facteurs déclenchants
- Mode de vie +++
- Sevrage si abus médicamenteux
 Psychothérapie cognitive, comportementales :
relaxation, biofeedback, gestion du stress
 Acupuncture ?
 Exercices physiques,
CÉPHALÉE CHRONIQUE QUOTIDIENNE
 ABUS MÉDICAMENTEUX > 3 MOIS
 Ergotamine, triptans, associations, opioïdes > 10j/mois
 AINS , Antalgiques non spécifiques > 15j/mois
 COMORBIDITÉ PSYCHIATRIQUE
 OBESITE, CAFEINE,STRESS, EVENEMENTS, COPING
CAT devant CCQ: EDUCATION
THERAPEUTIQUE
 Sevrage
 Traitements de crises à dose filée
 Traitements de fond
 Psychotropes
 Relaxation , gestion du stress, TCC,
 Psychothérapie classique
 Suivi +++
Traitement de l’état de mal
Stoppez les abus
Isoler, calmer
Tricycliques
Benzodiazépines
Corticoïdes
O2
MIGRAINE ET GROSSESSE
 Suivi mensuel
 Traitement de crise: Paracétamol
 Traitement de fond : Avlocardyl ?, Laroxyl ? à stopper
avant l’accouchement
 Proscrire auto-médication +++
 Moyens non médicamenteux +++
conclusions
Ne jamais accepter l’échec
 Ne jamais céder à la panique
 Toujours penser « le long terme »

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