Transcript Orientation diagnostique devant une céphalée

Orientation diagnostique devant une
céphalée
S.Canaple
UNV Amiens
Interrogatoire
• mode d’installation (aigu/progressif) et mode évolutif (continu/accès)
• circonstances d’apparition : trauma crânien, médicaments ou
toxiques, céphalée posturale post PL, effort (hémorragie méningée)
• terrain : migraine < 40 ans, AVF homme jeune, Horton > 60 ans
• caractéristiques :
– intensité parfois subjective,
– type non spécifique
– topo: névralgies
• symptômes associés :
– aura migraine
– AEG, PPR Horton,
– larmoiement + œil rouge + narine bouchée AVF )
Examen clinique
• général : PA, température
• neuro : conscience, raideur méningée, FO
• local : artères temporales, yeux, sinus,
souffle, peau (zona)
Exemples
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Céphalée brutale 
hémorragie méningée
Céphalée brutale + signes neuro déficitaires 
AVC
Céphalée brutale (ou cervicalgie) + CBH 
dissection carotidienne
Céphalées et paralysie du III 
anévrysme (brutal), engagement temporal (progressif)
Céphalées récentes progressives isolées
HIC (tumeur, thrombophlébite cérébrale, hématome sousdural)
 méningite
Céphalées récentes progressives + signes neuro déficitaires et/ou
crises d’épilepsie +/- syndrome méningé +/- fièvre
méningo encéphalite  abcès cérébral  thrombophlébite
cérébrale
exemples
• Céphalées récentes progressives ou chroniques de topographie fixe
 MAV, méningiome
• Céphalée du sujet âgé 
Horton
• Céphalées extraneurologiques :
– médicaments (dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, théophyllline, anti H2
antisécrétoires, IPP…),
– toxiques (CO),
– HTA aiguë (phéochromocytome, encéphalopathie hypertensive,
éclampsie),
– œil ( glaucome aigu),
– sinus (sinusite aiguë)
• Migraine = diagnostic d’élimination
Cas clinique
• Madame M ., une jeune femme de 30 ans, consulte
pour des céphalées survenant par crises.
• Parmi ses antécédents médicaux, on retient un
asthme.
• Ses habitudes toxiques consistent en un tabagisme
à 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans.
Elle présente une surcharge pondérale avec un
poids de 80 kg pour 1m60.
• Elle prend une contraception orale par Trinordiol®
depuis son dernier accouchement il y a 4 ans.
1/ Sur quels critères présents dans l’observation
ou à rechercher à l’interrogatoire allez-vous
retenir le diagnostic de migraine chez cette
patiente ?
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Crises récurrentes de céphalées
Intervalles libres de douleur
Critères IHS (voir tableau)
Rechercher l’existence d’auras (tableau)
Principal diagnostic différentiel : céphalées
de tension (tableau)
CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA
MIGRAINE (IHS)
A . Au moins 5 crises remplissant les critères B à D
B . Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement)
C . Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :
–
–
–
–
localisation unilatérale
caractère pulsatile
intensité modérée ou sévère
aggravation par les activités physiques de routine telles que montée ou
descente des escaliers
D. Durant les céphalées, au moins l’un des caractères suivants :
– nausées et/ou vomissemnts
– photophobie ou phonophobie
CRITERES DIAGNOSTIQUES DE L’
AURA TYPIQUE (IHS)
A . Au moins 2 crises remplissant les critères B à D
B . L’aura consiste en au moins 1 des symptômes suivants, mais sans déficit
moteur :
– symptômes visuels entièrement réversibles, positifs (phosphènes) et/ou négatifs
(scotome)
– symptômes sensitifs entièrement réversibles, positifs (picotements) et/ou négatifs
(engourdissement)
– troubles du langage entièrement réversibles
C . Au moins 2 des caractères suivants :
– symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux
– au moins 1 symptôme d’aura se développe graduellement en ≥ 5 min et/ou les
différentes auras se succèdent sur ≥ 5 min
– chaque symptôme de l’aura dure ≥ 5 min et ≤ 60 min
•
Aura typique avec céphalée migraineuse : une céphalée répondant aux critères
d’une migraine sans aura commence durant l’aura ou lui fait suite après un
intervalle libre de 60 min.
CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA
CEPHALEE DE TENSION
• Céphalées de tension épisodiques
– au moins 10 épisodes
– durant 30 minutes à 7 jours
– avec au moins 2 des caractéristiques suivantes :
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•
•
•
localisation bilatérale
à type de pression ou de serrement
intensité légère ou modérée
non aggravée par les exercices physiques de routine
– pas de vomissements
– pas plus d’un caractère parmi les suivants : nausées, photophobie ou
phonophobie
• Céphalées de tension chroniques ( 3 % de la population) : céphalée
présente au moins 15 jours par mois et pendant plus de 6 mois
(attention au risque d’abus médicamenteux)
• Association possible avec la migraine
2/ Quelles mesures (hygiène de vie et
thérapeutiques )de première intention
pouvez-vous proposer ?
• éviction des facteurs déclenchants
• suppression du tabagisme
• ttt et voie d’administration les mieux adaptés
(suppo, spray ou inj si vomissements précoces) à
poso suffisante,
• le plus tôt possible
• mais seulement lorsque la céphalée est présente.
• RESPECTER LES CONTRE-INDICATIONS
PROPRES A CHAQUE MEDICAMENT.
Traitements de crise
1ère intention : traitements non spécifiques
• Antalgiques : aspirine seule ou associée au
métoclopramide ( Migpriv®) ; paracétamol
• AINS : kétoprofène (Profenid®…) ;
naproxène (Apranax®) ;ibuprofène
(Advil®…) ; diclofénac (Voltarène®…)
3/ Quel traitement de seconde intention allez-vous
proposer en cas d’échec ? (l’échec est défini par
l’absence de soulagement significatif 2 heures après
la prise médicamenteuse)
2nde intention : traitements spécifiques de la crise
– Dérivés de l’ergot de seigle (tartrate d’ergotamine : Gynergène®,
ou DHE pernasale : Diergospray® ou DHE inj)
– Ou agonistes 5 HT 1B/1D : triptans (Imigrane®,Zomig®,
Naramig®,Relpax®) à tester sur 3 crises ; en cas
d’inefficacité,tester un autre triptan.
• Possibilité d’indiquer sur la même ordonnance, par
exemple AINS + triptan (le triptan sera pris en l’absence de
soulagement significatif 2 heures après la prise de l’AINS).
La patiente revient vous voir car ses crises
deviennent plus fréquentes et invalidantes.
CAS 1 : leurs caractéristiques sémiologiques ne se
sont pas modifiées
Qu’envisagez-vous ?
Les crises migraineuses deviennent plus
fréquentes et invalidantes : il faut proposer
un traitement de fond dès lors que le patient
prend un traitement de crise ≥ 2 fois par
semaine pendant plus de 3 mois.
Règles de prescription du traitement
de fond
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•
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RESPECT DES C.I.
Augmenter progressivement les doses
Attendre 2-3 mois pour juger de l’efficacité
Si efficace, poursuivre 6-12 mois puis
diminuer progressivement
• Pas d’association de plusieurs traitements
de fond.
Les différents traitements de fond
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1ère intention :
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2ème intention :
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béta-bloquants sans ASI :propranolol (Avlocardyl®), métoprolol (Lopressor®…)…
oxétorone (Nocertone®)
amitryptiline (Laroxyl®)
pizotifène (Sanmigran®)
flunarizine (Sibelium®)
indoramine (Vidora®)
3ème intention : méthysergide (Désernil®)
Efficacité ? DHE (Ikaran®,Seglor®…)
Attention !!! pas d’association DHE +TRIPTANS !
Toujours respecter 24 heures entre prise d’un ergoté ou dérivé et triptan !
Dans ce cas clinique : il faut tenir compte du terrain :
• Asthme pas de bétabloquant
• Surpoids  éviter amitryptiline
Alternative : traitements non medicamenteux (relaxation, biofeedback, acupuncture…)
Cas 2 . Elle se plaint de céphalées
permanentes depuis 1 mois, la réveillant la
nuit, et ne sont plus soulagées par le
traitement.
• Il faut évoquer une céphalée symptômatique
car les caractéristiques des céphalées se sont
modifiées, la différenciant des céphalées
habituelles, notamment si :
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–
–
–
réveil nocturne
baisse d’acuité visuelle
anomalie de l’examen neuro
céphalée brutale en coup de tonnerre
Evoquer HTIC
• processus expansif intracrânien
• thrombophlébite cérébrale (association
tabac + pilule + migraine)
→ demander une imagerie cérébrale
→ attention association migraine + pilule
+tabac
La patiente revient consulter un
an plus tard
• Elle a interrompu son traitement de fond après 15
jours car il lui a semblé inefficace. Depuis une
promotion professionnelle survenue il y a 6 mois,
ses crises ont augmenté en fréquence sur un fond
de « mal de tête permanent ». La prise de 6 cp/jour
d’une association PARACETAMOL+CODEINE
ne la soulage que très transitoirement.
• Quel diagnostic faut-il envisager ?
Céphalées chroniques quotidiennes
par abus médicamenteux
= « cercle vicieux »
• Toutes les molécules peuvent être
impliquées mais surtout :
– Caféine (Lamaline®, Migralgine®, Propofan®,
Veganine® …)
– opioÏdes :
• codéine ( Migralgine®,Codoliprane® …)
• dextropropoxyphène ( Antalvic®, Propofan®…)
• tramadol ( Contramal®, Topalgic ®…)
Traitement de l’abus
médicamenteux
• sevrage hospitalier ou ambulatoire et amitryptiline
en traitement de fond
• Prévention de l’abus :
– agenda des crises (comptabilité)
– traitement de fond (le mettre en route à temps, dès que
≥ 2 ttt de crise/sem pendant plus de 3 mois)
– éducation (pas d’automédication abusive, accepter un
résultat incomplet s’il est significatif : ↓ de 50% de la
fréquence , intensité ou durée des crises )