Transcript si nécessaire

Céphalées, vision floue,
convulsions, perte de connaissance
ou tension artérielle élevée
Prise en charge des complications lors de
la grossesse et de l’accouchement
Objectifs de la séance
•
•
•
Discuter les meilleures pratiques du diagnostic
et de la prise en charge de l’hypertension, de
la prééclampsie et de l’éclampsie
Décrire les stratégies du contrôle de
l’hypertension
Décrire les stratégies pour prévenir et traiter
les convulsions en cas de prééclampsie et
éclampsie
Céphalées, vision floue, convulsions
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Problème
• Une femme enceinte ou une femme en
post-partum récent qui :
• A une tension artérielle élevée
• Se plaint de maux de tête ou de vision floue
• Est trouvée inconsciente ou avec des
convulsions
Céphalées, vision floue, convulsions
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Prise en charge générale
•
•
•
•
•
Appeler à l’aide—mobiliser le personnel
Evaluer l’état de la femme, y compris les signes
vitaux
Si elle ne respire pas, vérifier les voies aériennes
et intuber, si nécessaire
Si elle est inconsciente, vérifier les voies aériennes
et la température, l’allonger du côté gauche
Si elle a des convulsions, la mettre sur le côté
gauche, éviter qu’elle ne se blesse ou tombe mais
sans l’attacher
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Diagnostic de la tension artérielle élevée
•
•
Avant les 20 premières semaines de la grossesse :
•
•
Hypertension chronique
Hypertension chronique avec légère prééclampsie
surajoutée
Après 20 semaines de grossesse :
•
•
•
•
Hypertension sans protéinurie
Prééclampsie légère
Prééclampsie sévère
Eclampsie
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Pris en charge de l’hypertension
gestationnelle
•
Contrôler la tension artérielle, l’urine et l’état
du fœtus
•
Si la tension artérielle s’aggrave, prendre en charge
comme dans le cas d’une légère prééclampsie
•
•
En cas de signes de grave retard de croissance
fœtale ou détresse fœtale, hospitaliser la femme aux
fins d’évaluation
Mettre la femme et la famille au courant des signes
d’alerte de la prééclampsie et de l’éclampsie
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Prééclampsie
• Femmes avec plus de 20 semaines de
grossesse et :
• Tension artérielle diastolique > 90 mm Hg ET
• Protéinurie
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Prééclampsie légère
•
•
•
Deux lectures de tension artérielle
diastolique 90–110 mm Hg à 4 heures
d’intervalle après 20 semaines de grossesse
Protéinurie jusqu’à 2+
Aucun autre signe/symptôme de
prééclampsie grave
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Prise en charge de
la prééclampsie légère : grossesse
de moins de 37 semaines
•
•
Contrôler la tension artérielle, les urines, les
réflexes et l’état du fœtus
Indiquer à la femme et à sa famille les signes
d’alerte de la prééclampsie et de l’éclampsie
•
L’encourager à des périodes de repos
supplémentaires
•
•
Encourager la femme à s’alimenter normalement
Ne pas donner d’anticonvulsivants, d’antihypertenseurs, de calmants ou de tranquillisants
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Prise en charge de la
prééclampsie légère : grossesse
de moins de 37 semaines (suite)
Hospitaliser la femme si le suivi en consultation
externe n’est pas possible :
•
•
•
Donner un régime alimentaire normal
Contrôler la tension artérielle (2 fois par jour)
et le débit urinaire (recherche de protéinurie),
tous les jours
Ne pas donner d’anticonvulsivants, d’antihypertenseurs, de calmants ou de tranquillisants
à moins que la tension artérielle ou la protéinurie
n’augmente
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Prise en charge de la
prééclampsie légère : grossesse
de moins de 37 semaines (suite)
•
•
•
•
•
Ne pas donner de diurétiques
Si la tension diastolique baisse et revient à la
normale, renvoyer la femme chez elle
Si les signes ne changent pas, garder la femme à
l’hôpital
En cas de retard de croissance fœtale, envisager
l’accouchement précoce
Si le niveau de protéine dans les urines augmente,
prendre en charge comme pour la prééclampsie
sévère
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Prise en charge de la prééclampsie
légère: grossesse de plus de 37 semaines
•
En cas de retard de croissance fœtale, évaluer
le col et accélérer l’accouchement :
• Si le col est favorable, rompre les membranes
avec un crochet amniotique ou une pince
Kocher et provoquer le travail en utilisant
des ocytociques ou des prostaglandines
• Si le col est défavorable, favoriser la maturation
du col en utilisant des prostaglandines ou une
sonde de Foley et accoucher par césarienne
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Prééclampsie sévère
•
•
Tension artérielle
diastolique > 110
mm Hg
Protéinurie > 3+
•
Autres signes et symptômes
parfois présents :
• Sensibilité épigastrique
• Maux de tête
• Changements visuels
• Hyper-réflexie
• Œdème pulmonaire
• Oligurie
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Prise en charge de
la prééclampsie sévère
•
•
•
•
•
Si tension artérielle diastolique se maintient
au-dessus de 110 mm Hg, administrer des
anti-hypertenseurs. Diminuer la tension artérielle
diastolique à moins de 100 mm Hg mais pas en
dessous de 90 mm Hg
Poser une voie veineuse
Maintenir un strict bilan hydrique et suivre la
quantité de liquides administrés et le début urinaire
Sonder la vessie pour suivre le débit urinaire et
contrôler la protéinurie
Ne jamais laisser la femme seule
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Prise en charge de
la prééclampsie sévère (suite)
•
Si le débit urinaire est inférieur à 30 ml/heure :
• Arrêter le sulfate de magnésium et administrer 1 l de liquides
en IV en l’espace de 8 heures
• Contrôler le risque d’œdème pulmonaire
•
•
•
Observer les signes vitaux, les réflexes et le rythme
cardiaque fœtal toutes les heures
Ausculter les bases pulmonaires toutes les heures pour
détecter les râles indiquant l’œdème pulmonaire. Si on
entend des râles, retirer la perfusion et injecter une
dose unique de 40 mg de furosémide en IV
Réaliser le test de coagulation au lit de la patiente
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Prise en charge lors d’une convulsion
•
•
•
•
•
Administrer des anticonvulsivants :
• Sulfate de magnésium (premier choix)
• Diazépam
Administrer de l’oxygène à 4–6 l/mn
Eviter que la femme ne se blesse, mais ne pas
l’attacher
Allonger la femme sur le côté gauche
Après la convulsion, aspirer les mucosités dans
la bouche et la gorge, si nécessaire
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Dose de charge du sulfate de magnésium
•
Administrer 4 g de solution de sulfate de
magnésium à 20% en IV, lentement pendant 5 mn
•
Faire suivre rapidement par 5 g de sulfate de
magnésium à 50% en IM profonde, dans chaque
fesse, avec 1 ml de solution de lidocaïne à 2% en
IM profonde, dans chaque fesse
•
Si les convulsions recommencent après 15 mn,
administrer 2 g de solution de sulfate de
magnésium à 50% en IV pendant 5 mn
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Dose de maintien du sulfate
de magnésium
•
Injections en IM :
• 5 g de solution de sulfate de
•
•
magnésium à 50% en IM + 1 ml
de solution de lidocaïne à 2%
Administrer toutes les 4 heures,
une fesse après l’autre
Continuer le traitement
avec du sulfate de magnésium
pendant 24 heures après
l’accouchement ou après
la dernière convulsion, des
deux événements on retiendra
le dernier
•
Avant chaque injection,
vérifier que :
• Respirations > 16
mvts/mn
• Présence de réflexe
rotulien
• Débit urinaire > 30
ml/heure pendant
4 heures
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Directives pour l’administration du
sulfate de magnésium
•
Arrêter temporairement le sulfate de
magnésium si :
• La fréquence respiratoire < 16 mvts/mn
• Absence de réflexes rotuliens
• Débit urinaire inférieur < 30 ml/heure pendant les
•
4 heures précédentes
Si la femme ne s’éveille pas ou en cas d’arrêt
respiratoire :
• Ventiler
• Donner 1 g de gluconate de calcium (10 ml de solution
à 10%) en IV, lentement
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Administration de diazépam en IV
•
Dose de charge
• 10 mg en IV, lentement
pendant 2 mn
• Si les convulsions
reviennent, répéter la
dose
•
Dose de maintien
• 40 mg dans 500 ml de
•
Attention
• Ne pas administrer
plus de 100 mg en 24
heures
• Risque d’insuffisance
respiratoire maternelle
quand la dose dépasse
30 mg en 1 heure
– Ventiler, si nécessaire
liquides, en IV
• Titrer pour garder la
femme sous sédation
mais alerte
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Administration de diazépam
par voie rectale
•
•
•
•
•
Utiliser quand l’administration en IV n’est pas
possible
Dose de charge de 20 mg dans une seringue de 10 ml
Retirer l’aiguille, lubrifier le corps de la seringue
et insérer dans le rectum à moitié de sa longueur
Décharger le contenu et maintenir le corps de la
seringue en place pendant 10 mn
Si les convulsions ne sont pas contrôlées en 10 mn,
répéter avec 10 mg
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Administration d’antihypertenseurs
•
5 mg d’hydralazine en IV, lentement, pendant 5 mn
jusqu’à ce que la tension artérielle tombe à moins de 110
mm Hg (le but est de l’avoir entre 90 et 100 mm Hg)
• Répéter toutes les heures, tel que nécessaire ou administrer
12,5 mg d’hydralazine en IM toutes les 2 heures, tel que
nécessaire
•
10 mg de labetolol en IV
• Si aucune réponse après 10 mn, administrer 20 mg en IV
• Si pas de réponse, administrer 40 mg, et ensuite 80 mg en IV
pour arriver à une dose maximale de 300 mg
•
Administration sublinguale de 5 mg de nifédipine
• Répéter une seule fois si nécessaire
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Accouchement
•
•
•
Evaluer le col
Si le col est favorable, rompre les membranes avec
un crochet amniotique ou une pince Kocher et
provoquer le travail en utilisant des ocytociques
ou des prostaglandines
Accoucher par césarienne si :
• L’accouchement par voie basse n’est pas prévu dans les
12 heures (en cas d’éclampsie) ou dans les 24 heures
(pour prééclampsie sévère)
• Le rythme cardiaque fœtal est inférieur à 100 ou plus
de 180 battements/mn
• Le col n’est pas favorable
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Accouchement (suite)
•
S’il n’existe pas d’anesthésie sûre pour la
césarienne ou si le fœtus est décédé ou trop
prématuré pour survivre :
• Essayer l’accouchement par voie basse
• Maturation du col (si nécessaire) en utilisant des
du misoprostol, des prostaglandines ou une sonde
de Foley
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Soins du post-partum
•
•
•
Le traitement anticonvulsivant doit être
maintenu pendant 24 heures après
l’accouchement ou la dernière convulsion,
des deux événements, on gardera le dernier
Continuer un traitement anti-hypertenseur
tant que la tension artérielle diastolique est
de 110 mm Hg ou plus
Continuer à suivre le débit urinaire
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Référence vers le niveau
de soins tertiaires
•
Envisager d’orienter vers un niveau
supérieur de soins une femme qui présente :
• Une oligurie qui persiste pendant 48 heures
après l’accouchement
• Un cas d’échec de coagulation
• Un coma persistant durant plus de 24 heures
après la convulsion
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Complications de
l’hypertension gestationnelle
•
•
•
Grave retard de croissance fœtale : accélérer
l’accouchement
Somnolence de plus en plus grave ou coma :
risque d’hémorragie cérébrale
• Réduire lentement la tension artérielle
• Apporter un traitement de soutien
Insuffisance cardiaque ou rénale : apporter
traitement de soutien
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Complications de
l’hypertension gestationnelle (suite)
•
•
•
Absence de formation de coagulation après
7 mn : risque de coagulopathie
La femme a des voies veineuses et des sondes :
utiliser les produits techniques de prévention
des infections
La femme reçoit des liquides en IV : strict
contrôle du bilan hydrique et suivre la quantité
de liquides administrés et le débit urinaire
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Hypertension chronique
•
•
Encourager repos supplémentaire
Déterminer s’il faut baisser la tension artérielle
en utilisant des médicaments :
• Si la femme prenait des anti-hypertenseurs avant la
grossesse et si la maladie est bien contrôlée, continuer les
mêmes médicaments s’ils sont acceptables pendant la
grossesse
• Si la tension artérielle diastolique est de 110 mm Hg ou
plus ou si la tension artérielle systolique est de 160 mm Hg
ou plus, traiter avec des anti-hypertenseurs
• En cas de protéinurie ou d’autres signes et symptômes,
envisager une prééclampsie surajoutée et prendre en
charge comme pour la prééclampsie légère
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Hypertension chronique (suite)
•
•
•
•
•
•
Suivre la croissance et l’état du fœtus
S’il n’y a pas de complications, accoucher à terme
En cas de prééclampsie, prendre en charge comme pour
la prééclampsie légère ou la prééclampsie sévère
Si le rythme cardiaque fœtal est anormal, envisager la
possibilité de détresse fœtale
En cas de grave retard de croissance fœtale et si la
datation de la grossesse est exacte, évaluer le col et
envisager l’accouchement :
• Si le col est favorable, rompre les membranes et provoquer
le travail
• Si le col est défavorable, maturation du col
Observer pour détecter les complications
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