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LA MIGRAINE
Dr M. BREGIGEON
Service de Neurologie
HIA LAVERAN Marseille
Quelques chiffres
• Prévalence
– selon les études : 10 à 20 % : 5 millions en France
– prédominance féminine (75%)
– patients jeunes : 28-38 ans
• 50 % des migraineux consultent
• 50% ne sont pas satisfait de leur traitement
• Coût socio-économique ++
Formes cliniques
• Migraine sans aura (80%)
• Migraine avec aura
– signes neurologiques focaux variés
• Migraine hémiplégique familiale
• Migraine ophtalmoplégique
• Migraines compliquées
– l’état de mal migraineux
– l’infarctus migraineux
Facteurs de déclenchement
• PSYCHIQUES
– Stress, émotion.
• ENDOGENES
– Modifications hormonales, jeûne, fatigue, sommeil.
• SUBSTANCES
– Nourritures, boissons, hormones, tabac, allergènes,
Nitrites/Nitrates, glutamate (cuisine chinoise).
• PHYSIQUES
– Lumière, temps, altitude.
Facteurs de risque
•
•
•
•
Âge
Sexe
Stress
Alimentation, boissons
• QUE FAIT ON EN PRATIQUE DE CES DONNEES?
La céphalée de la migraine
• Constante
• Pulsatile
• Unilatérale (hèmicranie)
– changement de coté évocateur
• Intense
– agravée par les efforts
– améliorée par le calme, le repos, l ’obscurité
La céphalée de la migraine
• Début
– souvent nuit et petit matin
• Maximale
– en quelques heures
• Durée
– parfois plusieurs jours
Diagnostics différentiels
• Migraine sans aura
– évolution par crises répétitives nettes
• éliminer les algies vasculaires de la face, les névralgies
faciales
– céphalées quotidiennes
• reconnaître une céphalée de tension
• isolée ou associée à la migraine
Diagnostics différentiels
• Migraines avec aura brusque
– accidents ischèmiques transitoires
– crise d ’épilepsie focale
• Affections organiques
– malformations vasculaires
– méningiomes
– maladies générales
Les céphalées de tension
• Episodiques
– fréquentes, quelques minutes à quelques jours
– à type de pression ou de serrement
– d ’intensité moyenne à modérée, absence de nausées
et de vomissements
• Chroniques
– rares, présente au moins 15 jours par mois
• Association fréquente avec la migraine
Les complications de la migraine
• Etat de mal migraineux
– persistance au delà de 72 heures, souvent associée à
un abus médicamenteux
• Infarctus migraineux
– très rare
– élimination des autres causes d ’infarctus ischèmique
Les critères de l'IHS
(International Headache Society)
• Au moins deux des symptômes suivants
–
–
–
–
douleur localisée d'un côté de la tête
céphalée lancinante ou pulsatile
douleur modérée ou sévère
douleur exagérée par l'effort ou les activités habituelles
• Au moins un des symptômes suivants doit s'ajouter
– nausée
– vomissement
– intolérance à la lumière et au bruit
Hypothèse physiopathologique
• Récepteurs 5-HT1B / 5-HT1D
– affinité relative DHE > sumatriptan
– action de la DHE sur les 5-HT1A :
– lien avec l ’action prophylactique de la DHE
– action de la DHE sur les 5-HT2 reste à démontrer
(production de NO)
Physiopathologie de la migraine
• La vasodilatation douloureuse
– précédée d ’une vasoconstriction (5HT)
• L inflammation neurogène
– fibres nerveuses périvasculaires
– le nerf trijumeau
– les agents algogènes
Physiopathologie de la migraine
• Les voies de la douleur
– neurotransmetteurs
• La théorie neuro-vasculaire
– le modèle de Moskowitz
• Les facteurs génétiques
Traitement de la crise
• Objectifs :
– supprimer ou diminuer les symptômes
– stopper l’évolution
• 4 grandes classes
–
–
–
–
antalgiques simples
antalgiques centraux
antalgiques spécifiques
triptans
Le traitement de la crise
• Première intention
– antalgiques simples
– AINS
• Les vasoconstricteurs
– DHE
– Triptans
• Produits adjuvants
– métoclopramide, caféine
Le traitement de fond
• Objectifs
– prévenir la survenue d’une crise
– diminuer la fréquence des crises
– en monothérapie
• Instauration
– fréquence > 2 crises sévères par mois
– conséquences socio-professionnelles +++
Les médicaments du traitement de fond (1)
• Les antagonistes des amines
–
–
–
–
–
les bêta-bloqueurs
le méthysergide (Désernil®)
l’indoramine (Vidora®)
l’oxétorone (Nocertone®)
la clonidine (Catapressan®)
• Les antagonistes calciques
– la flunarizine (Sibelium ®)
Les médicaments du traitement de fond (2)
• Les AINS
– le naproxène
• Autres produits
–
–
–
–
la DHE
les antidépresseurs tricycliques
la dépakine
le lithium
L’ergotamine
• Dérivé de l’ergot de seigle
– tartrate d’ergotamine
– Dihydroergotamine (DHE)
• Respect de la posologie
– 10 mg / semaine
• Connaître les contre-indications
– Grossesse, HTA, angor, syndrome de Raynaud…
– Association aux macrolides, migraine avec aura, pilule
• Effets indésirables
– Accoutumance, ergotisme (rare)
Médicaments inducteurs de céphalées (1)
• HYPERTENSION ARTERIELLE
– Adrénaline, noradrénaline, angiotensine, amphétamines, ...
• VASODILATATION
– Nitroglycérine, nitrites, glycéryl trinitrate, dipyramole, ...
• EFFET BIOCHIMIQUE
– IMAO, histamine, AINS, isoniazide, …
Médicaments inducteurs de céphalées (2)
• HYPERTENSION INTRACRANIENNE
– Anesthésiques généraux, antibiotiques et
antifongiques ...
• MECANISME INCONNU
– Digoxine, digitoxine, mercure, allopurinol, …
Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al)
Automédication
• 20,3 % des crises (122 sur 602)
• Les 5 molécules
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–
–
paracétamol : 60,2 %
aspirine : 15 %
ibuprofène : 12 %
paracétamol + codéine : 6,3 %
paracétamol + dextropropoxyphène : 4,8 %
Les médicaments
•
•
•
•
Les antalgiques
Les dérivés de l ’ergot
Les triptans
Les autres : avlocardyl, antidépresseurs …
• Avantages? Inconvénients? Révolution? Qualité
de vie?
Quelques points forts
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•
•
•
Détection
Filiere de soins
Sensibilisation économique
Traitement de la crise
Traitement de fond
Cotherapies
Conclusion : les acquis récents
• Critères IHS
• Compréhension de la physiopathologie
• Modèle expérimental de migraine
• Méthodologie des essais
• Nouvelles classes
Conclusion : Thérapeutique
• Traitement de la crise
– L’arrivée des Triptans ne règle pas tout
• Traitement de fond
– Si 3 crises par mois
– Durée de 6 mois après première prescription de 2 mois
– Nécessité absolue: 2 crises ou plus par semaine
(traitement préventif des céphalées par abus de
médicaments)
Le traitement de fond
• Quelques règles
– monothérapie, essai de 2 mois, durée de 6 mois
• Les produits
–
–
–
–
DHE
Bêta-bloquants
indoramine, pizotifène, oxétorone
méthysergide, amitriptyline, flunarizine
Physiopathologie : les forces en présence
• Vaisseaux
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–
–
–
dure-mère, pie-mère
intracranien
anastomose arterio-veineuse
veines
dilatation aiguë
siège d ’une inflammation neurogène
Physiopathologie : les forces en présence (2)
• Nerf trijumeau
–
–
–
–
–
noyaux spinaux (tronc cérébral)
projections vers les vaisseaux céphaliques
projections vers le thalamus et le cortex
présence de récepteurs 5HT 1D
c-fos nucleaire si activation
La migraine hémiplégique familiale ..ou la piste
génétique
• Mutations sur les chromosomes 19 et 1
• Gène : CAC NA1A
– code la sous unité 1 A des canneaux calciques
voltage dépendants de type P/Q
• Channelopathies : maladie par crise
• Mise en jeu de la messagerie calcique
– et sans doute potassique…modulable par la
pharmacologie
Les anomalies intercritiques « la maladie
migraineuse »
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 réponse EEG à la SLI
 variation contingente négative et PEV
 sensibilité aux stimulations visuelles linéaires
 seuil de réponse à la SMT
 Magnésium intracellulaire
Perturbation du métabolisme mitochondrial
La spreading depression
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Décrite par LEAO en 1944
Correspondrait à l ’aura
Jamais démontrée chez l ’homme
Existerait si ischèmie même méningée