Transcript MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE

MIGRAINE
et céphalées apparentées
Dr Lauxerois
EPU ROANNE
17 septembre 2009
Définition
 Manifestation d’une tendance héréditaire ou
d’une prédisposition du système neurovasculaire
à réagir de façon exagérée à certains stimuli ou
à des changements cycliques dans le système
nerveux central
Quelques chiffres
10 à 20 % de la
population (6 millions en
France)
 3 femmes pour 1 homme
 Patients jeunes (28-38
ans)

50% des migraineux
consultent
 50% des migraineux ne
sont pas satisfaits de
leur traitement

ATTENTION A
L’AUTOMEDICATION
Formes cliniques (1)
Migraine sans aura
5 crises
 4 -72 heures
 Pas de pathologie autre

Au moins deux
-Modérée ou grave
-Unilatérale
-Pulsatile
-Aggravée par activité

Au moins un
-Photo, phono ou
osmiophobie
-Nausées et/ou vomissements

Formes cliniques (2) migraine
avec aura
Au moins 2 crises
 Au moins 3 critères
- Symptômes neurologiques (visuels, sensitifs,

dysphasiques,moteurs)
- > 4 minutes
- Moins de 60 minutes
- Délai aura-céphalée < 60 minutes (parfois avant)

Examen neuro normal hors crise
Formes cliniques (3) migraine
vestibulaire
Échappe aux critères de
l’IHS
 30-50 ans
 Vertiges rotatoires ou parfois
positionnels
 Quelques minutes à

quelques heures (voire
quelques jours)
 Signes auditifs possibles
mais rares
 Chronologie: tout existe


RECHERCHER
Association céphalée
Aura visuelle associée
Photophobie
Influence du cycle menstruel
Caractère familial
Facteurs déclenchants
Diagnostic différentiel (1)
Céphalées de tension épisodiques
Au moins 10 épisodes, moins de 180 jours/an (15
jours/mois)
 30 minutes à 7 jours
 Pas de pathologie autre

Au moins DEUX
- Pression ou serrement
- Légère ou modérée
- Bilatérale

Les DEUX critères
- Ni nausées ni vomissements
- Photophobie et phonophobie
absente ou isolée

Diagnostic différentiel (2)
Céphalées chroniques quotidiennes

Plus de 15 jours /mois
Depuis plus de 3 mois
>4 heures/jour sans ttt
Pas de cause lésionnelle

RECHERCHER UN ABUS MEDICAMENTEUX






Migraineuses
Tensionnelles
Mixtes
Diagnostic différentiel (3) Abus
médicamenteux
 Prise médicamenteuse régulière > 3 mois
 Plus de 15 jours par mois
Antalgiques non opioïdes, antiinflammatoires
 Plus de 10 jours par mois
Opioïdes, ergotés, triptans, antalgiques à double
composante
Les examens complémentaires
Scanner sans injection, IRM
- PAS si critères +
- Céphalée inaugurale
- Chez le migraineux connu :
*Apparition brutale
*Céphalée inhabituelle
*Anomalie d’examen

Ne font pas partie du
bilan du migraineux
-EEG
-Radio sinus
-Radio cervicale
-Bilan OPH ou orthoptique
-Échographie abdominale

Évaluer le handicap
Optimiser le traitement
Terrain
- Femme enceinte
- Ménopause
- Enfant


Facteurs déclenchants: Fatigue,
stress-émotion, chaud-froid,
aliments, lumière, modifications
du cycle nycthéméral, tabac,
pilule, odeurs
AGENDA DES CRISES
- Date durée intensité
- Facteurs déclenchants
- Traitements et effets (y compris automédication)

Traitement de la crise (1) : les
médicaments non spécifiques
Antiinflammatoires non
stéroïdiens (A)
 Aspirine (A)
 Paracétamol (C)
 Métoclopramide (troubles

digestifs, ne potentialise pas)
Cortisone?
EVITER
-Caféine (Pas de preuve, risque d’abus

médicamenteux)
-Opioïdes (codéïne, tramadol,
dextropropoxyphène, morphine et autres
opioïdes forts)
Traitement de la crise (2) :
médicaments ergotés
 DERIVES ERGOTES
DHE injectable,
Diergospray (>16 ans), 1 pulvérisation par narine 1 à 2 fois / 24h
Gynergène caféiné(>10 ans)




Effets de classe (ergotisme)
Précaution avec les bêta-bloquants
CI liés à l’effet vasoconstricteur
Pas de mélange avec les triptans (délai ergot-triptan
24h, triptan-ergot 6 h)
Traitement de la crise (3) :
Triptans
 De 18 à 65 ans
 Tester sur 3 crises
 Changer de triptan en cas d’inefficacité
 Effets indésirables généraux, sensations douloureuses et
paresthésies diverses, effet vasoconstricteur
 Contre-indications (pathologie vasculaire cardiaque , périphérique et
cérébrale, insuffisance hépatique sévère, HTA non équilibrée, Raynaud, IMAO,DHE)
 Prudence variable : Bêtabloquants, IRS
8 Triptans
ALMOTRIPTAN
Almogran
ELITRIPTAN
Relpax
FROVATRIPTAN
Isimig Tigreat
½ vie très longue
NARATRIPTAN
Naramig
1/2 vie longue
RIZATRIPTAN
Maxalt
SUMATRIPTAN
Imigrane
Injectable, spray(>12 ans)
ZOLMITRIPTAN
Zomig Zomigoro
Forme orodispersible
Traitement de la crise (4) :
stratégie
- Le plus tôt possible
- Après le début de la céphalée (triptans, ergotés)
- Comptabiliser les prises
- Associer des modes d’action différents en cas
d’échec
- 4 questions
Traitement de la crise (4) :
stratégie






Soulagement significatif 2 heures après la prise?
Bonne tolérance du médicament?
Une seule prise médicamenteuse?
Reprise normale et rapide des activités sociales, familiales et
professionnelles?
4 « OUI » : poursuivre
1 « NON» : prescrire un AINS, à prendre en premier et un triptan,
à prendre en l’absence de soulagement après 2 heures. Ne pas
hésiter à changer de triptan.
Traitement de fond (1) : les
médicaments

-
Avec AMM
Dérivés ergot de seigle
*DHE Ikaran Tamik, Seglor (efficacité à confirmer)
*Méthysergide/Désernil (réserver aux migraineux sévères)
Bêtabloquants (propranolol/avlocardyl; metoprolol/lopressor-seloken) ( Δ auras )
- Anti 5HT ( indoramine/vidora; oxétorone/nocertone; pizotifène/sanmigran)
- Flunarizine (sibelium<6mois)
- Topiramate (épitomax)
- Amitriptylline (laroxyl) : céphalées rebelles
-
Hors AMM : Atenolol (Ténormine), Nadolol (Corgard), Timolol (timoptol),
Vérapamil (isoptine), Divalproate et Valproate de Sodium
(dépakote,dépakine), Gabapentine (Neurontin), Naproxène sodique(alève,
naprosyne, apranax), AINS
Traitement de fond (2) : stratégie
d’institution


Démarrer en monothérapie, à doses progressives
Quand?
- Selon fréquence, intensité, retentissement socioprofessionnel et familial (>3/mois?)
- Si + de 7 traitement de crise/mois depuis 3 mois, même si efficace

En choisissant
- En 1ère intention : bétabloquant, nocertone ou laroxyl
- En 2ème intention : sanmigran, vidora, sibelium, antiépileptiques


Sans oublier : éducation, agenda, méthodes non
pharmacologiques (relaxation, TCC)
Pas d’efficacité démontrée de : acupuncture, homéopathie,
manipulations cervicales
Traitement de fond (3)
suivi
 Au moins deux mois
 En cas d’échec
- Augmenter, selon la tolérance
- Changer en restant dans un premier temps en monothérapie
 Poursuivre au moins 6 mois voire un an avant
une tentative d’arrêt
 Reprendre et/ou chroniciser selon l’évolution
Traitement des céphalées par
abus médicamenteux
Sevrage brutal ou progressif (-10%/semaine)
 Hospitalisation?
 Accompagnement médicamenteux (amitriptylline 75 à
150 mg), Valproate de sodium 1000mg/j, Topiramate
100 mg/j
 Accompagnement psychologique, relaxation, kiné
 Prévenir du syndrome de sevrage: recrudescence des
céphalées, insomnie, anxiété et troubles digestifs (si
+++ : AINS + antiémétiques IM)
 Suivre, traitement de fond de la céphalée chronique,
noter les prises (rechute=40%).

CONCLUSION
 Au niveau symptomatique
Migraine versus céphalée de tension
Abus médicamenteux
Migraine vestibulaire
 Traitement de fond
 Traitement de crise
Traitement des céphalées de
tension
Séances de massages visant à décontracter les
muscles cervicaux, éventuellement associées à des
myorelaxants ;
 L’amitriptylline en gouttes le soir à doses
progressivement croissantes (jusqu’à 50 mg/j).
 Anxiolytiques, myorelaxants
 Toxine botulinique: pas d’argument probant

Chez l’enfant
Crises plus courtes (à
partir de 2 heures)
 Fréquence des formes
bilatérales, de la pâleur
inaugurale, des
symptômes digestifs
forts (voie rectale)
 Équivalents vertigineux
et digestifs


Traitement de crise

Ibuprofene (>6 mois) Voltarène,
Naproxène(>6 ans) aspirine ou
paracétamol avec ou sans
métoclopramide, tartrate d’ergotamine
(>10 ans), sumatriptan nasal (>12 ans)

Traitement de fond
-
Traitements non médicamenteux
Puis : aux doses les plus faibles :
*>10 ans : flunarizine, DHE
*>12 ans: pizotifene,propranolol,
métoprolol, oxérotone, amitriptylline
-
Du côté des femmes
 Femme enceinte
 Migraine cataméniale
CRISE: efferalgan, aspirine et
Baisse de l’oestradiol
AINS(<24SA), codéine,
dextropropoxyphène, CI:
caféine, DHE, triptans
(sumatriptan 1er trimestre ? )
FOND: propranolol, seloken,
tricycliques
ARRET 2 semaines avant
Oestrogel 1/2 dose / j 2j avant
et pendant les règles
Pilule en continu
Triptans 2j avant et pendant les règles
(hors AMM)
accouchement
Que faire de la pilule?
Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al)
Facteurs de risque (66 % des crises)
Migraine et problèmes
cardiovasculaires

Augmentation du risque d’AVC ischémique, IDM, angor
(X2)
- Surtout chez la femme, avant 45 ans, surtout si migraine ancienne, crises fréquentes,
uniquement avec auras
- Le nombre d’ictus chez les migraineuses reste très faible

Hypersignaux de la substance blanche sous-corticale
(risqueX4), infarctus silencieux
Traitement des facteurs de risque cardio-vasculaire
Pas d’argument pour l’aspirine en prévention primaire
Rôle du traitement de fond ???

Foramen oval perméable