Transcript 電子レセプト
レセプト・オンライン請求 義務化について 平成19年10月27日 管外保険講習会 平成15年 e-Japan戦略II 平成1７年 「医療制度改革大綱」 平成18年4月：厚生労働省令第111号により省令改正⇒レセプトオンライン化決定 請求件数が少ない医療機関（下記１）を除き、平成23年3月31日までにすべての 医療機関は病床数などに合わせ、決められた年（下記２）の4月1日からオンライン 請求に移行しなければならない。 規制改革推進の為の3ヵ年計画 （平成19年6月22日 安倍内閣で閣議決定） １）請求件数の少ない医療機関： 医科：平成21年4月1日に現存するレセコンを使用していない平成21年4月1日 から22年3月31日までの請求件数が1200件以下の病院、診療所、薬局。 歯科：上記の条件で請求件数が600件以下の病院、診療所、薬局。 ２）決められた年： 400床以上の病院は平成２０年（２００８年）。 400床未満の病院でレセ電算を行っている所は平成21年。 400床未満の病院でレセ電算を行っていない所は平成22年。 レセスタの対応機種のレセコンを使っている病院は平成22年ではなく平成21年。 レセコンのある医科診療所は平成22年（２０１０年） 。 レセコンのない医科診療所は平成23年。 歯科診療所はレセコンの有無に関わらず平成23年。 レセプト枚数が極端に少ない医科・歯科診療所は平成25年。 「レセプト電算？ 電子カルテは嫌だなぁ」 レセ電 × ＝電子カルテ あくまでもレセプトデータを電子化するだけ。 但し、病名は厚労省の統一コードでなければならない。 2007年9月18日 川内邦雄先生＠杉並区医師会 作成 ● 電子カルテ： １．紙のカルテを電子的なシステムに置き換え、電子情報として一括して 編集・管理し、データベースに記録するシステム。 ２．正確な診療記録 ・真正性・見読性・保存性が必須 400 床以上の病院の普及率は 20.9％（平成17年4 月現在）。 ● レセプト・コンピュータ （レセコン）： １．毎月のレセプトを（原則として）紙で打ち出す為のシステム。 ２．診療報酬請求用の傷病名や診療報酬点数の単なる羅列。 ・真正性・見読性・保存性の議論は全く無し。 病院及び診療所の普及率は 92.1％（平成17年5月現在）。 医療機関 オンライン化 電子レセプト レセプト電算化 通信回線 提出 印刷 提出 印刷レセプト 提出 手入力 手書きレセプト 支 払 基 金 電子レセプトを回線により医療機関から 審査支払機関、更に保険者へ送ること。 Ｂ．レセプトオンライン請求 医療機関 様々な形式 診 療 行 為 抽出 レセコン 診 療 デ ー タ CSV形式 データ変換 変換ソフト （レセス タ） 電 子 デ ー タ ISDN IP-VPN 電送 FD 郵送 支 払 基 金 Ａ．レセプト電算処理 厚生労働大臣が定めた統一コードを用いて 、電子媒体に記録した レセプト（電子レセプト）で、診療報酬の請求を行えるようにすること。 Ａ．レセプト電算処理システム （レセ電）： 電算化＝computerize（コンピュータ化） 診療報酬請求を、紙レセプトではなく、電子レセプトで可能とするシステム。 １．厚生労働大臣が定めた統一コードを用いて電子媒体に 記録したレセプト（＝電子レセプト）を作成する必要がある。 ２．従来のレセコンは各医療機関独自のコードにより管理・運用 されている為、レセプト文字データ変換システム を用いて 統一コードに対応するように データを変換する必要がある。 レセプト文字データ変換システム ・ レセコンからレセプト出力情報を取り出し、 統一コードによる電子レセプトに変換できるソフトウェア。 レセスタ（Recesta）： １．労働厚生省が大手レセコンメーカー6社と１７億円を掛けて開発。 （ＮＴＴデータ・富士通・三洋電機・東芝・日本電気・日本事務器） ２．無償で提供されるが、サポート料は有料 （診療所の場合には年間15万円）。 しかし、レセスタは普及していない。 15万円がNTTデータ社のみに入り、他社には何も入らない。 ⇒ 他社は、 ・変換ソフトを備えた新製品を売る方が良い。 ・20～30万円の上乗せを請求予定。 2007年9月18日 川内邦雄先生＠杉並区医師会 作成 Ｂ．レセプトオンライン請求： オンライン＝コンピュータ端末の入出力装置などが通信回線を通じて 中央の処理装置の直接制御下に置かれている状態 電子レセプトを通信回線を通じて 医療機関から審査支払機関、更に保険者へ送ること。 注） レセ電送（＝レセプトの電送）とは、 電送＝電波や電流を利用して写真・原稿などを離れた所に送ること、 即ち、レセ電送＝レセプト電算処理（レセ電）＋レセプトオンライン請求 レセプトオンライン請求の実施に必要なもの ① レセ電用パソコン レセプト電算化 FD・MO 医療機関 ③ 通信回線 IP-VPN ISDN ② 送信用パソコン オンライン化 支 払 基 金 送信用パソコンについて １．古いパソコン、遅い端末、遅い回線で充分。 電算処理により自動生成ファイル（ｃｓｖファイル）が多数できるが、 量的には大変小さい（テキストデータで数百ｋバイト程度）。 CSV（Comma Separated Values）：データをカンマ(“,”)で区切って並べたファイル形式 ２．きちんとしたセキュリテイ管理が問われる。 ａ．オンライン申請時、下記の提出を要求される。 「レセプトのオンライン請求システムに係る安全対策規程例」 毎月１回、６分程度 ｂ．きちんとセキュリテイ管理する自信が無いなら、ウイルス対策として、 しか使わない・・・、 １） インターネットには一切繋がない、 ２） 他の用途には絶対使わない、 ３） 一度も使っていないパソコン、を専用に用意する。 ３．ＯＳは Windows XPと Internet Exploreは６が必要。 12月からWindows Vistaにも対応予定。 通信回線について 使用できる回線が限られる １） 閉域IP網を利用したIP-VPN： NTTのBフレッツ、フレッツADSL、フレッツ光プレミアムの３種のみ。 ２） ISDN回線を利用したダイヤルアップ接続 どこのメーカーのISDNでも良い。 （IP-VPN：Vertual Private Networtの略で、インターネットの中に仮想の専用 回線を設ける技術。機密性が高く、地域連携ネットワークでの電子 カルテ共有等に実用されている。） （＊ルータは繋がないか、ルータで内蔵ジャンプ機能が必要。 ルータを介する＝インターネットに繋がってしまう。） （＊将来的にはKDDIその他の閉域IP-VPNも対応が予定されている。） ＜注意＞ 最近、レセプトのオンライン請求に関し、一部のレセコン等事業者の ホームページで、保険医療機関・保険薬局からインターネット経由で 支払基金のネットワークに接続できる旨を表示した商品の紹介がされて いますが、現時点ではインターネット経由の接続は許されていません ので、ご注意ください。 レセプトオンライン請求に対応する為には・・・、 ●手書きレセプトの医療機関 ・ レセ電対応のレセコン購入（300万円前後） ・ 該当月からのレセコン職員教育 ・ 該当月からのレセコンへの打ち込み､データ蓄積 ●レセ電非対応レセコンの医療機関 ・ レセ電対応のレセコン購入（買い換え； 300万円前後） ・ 新機種へのデータの移行（データ移行出来ない可能性あり） ●レセ電対応レセコンの医療機関 ・ 文字データ変換ソフト（20～30万円）の購入 ・ レセ電対応の“ICD10対応電子カルテ用標準病名”に変更（＝ 医師が行う） ・電子レセプトデータ作成 ⇒ 電子媒体での確認試験 ⇒ 電子媒体での本請求 ⇒ オンライン回線の導通試験 ⇒ オンラインでの本請求 主な機器の大雑把な費用比較 ●レセコンのみ： （5年間使うとして） レセ電算対応 １．ＯＲＣＡ（日医） 初期投資が80～１３０万円で、維持費は月約3万円 ⇒ 5年間で約３００万 ２．サンヨー、富士通、日立、東芝など 初期投資が約３５０万円で、維持費は月約４万円 ⇒ 5年間で約６００万 ●電子カルテ＋レセコン（一体型）： レセ電算対応 １．ダイナミクス（日立ソフテック）： 初期投資が約１００万円、維持費は無料（自分でする） ⇒ 5年間で約１６５万円 ２．メディカルステーション（ＢＭＬ） 初期投資が約５００万円、維持費は月約4万円 ⇒ 5年間で約７４０万円 ● ORCA（日医標準レセプトソフト） ： １．日本医師会開発の、日医会員の為のレセコンソフト。 ２．レセプト電算処理システムを標準装備。 ３．ソフト自体はオープンソース（＝無償）なので、導入コストを軽減。 ４．サポート業者（日医認定）により対応は様々⇒良い業者探しが必須。 ●ダイナミクス（日立ソフテック）： １．実地医家が Mcrosoft Access を使って開発した電子カルテ。 ・或る程度のスキルがあれば、自分流に展開可能。 ２．活発な愛用者メーリングリストを通じて日々、情報・意見交換。 ・ 随時、システム自体にユーザーの声を反映。 レセ電算、レセ電送も、「みんなで渡れば怖くない」 ・ 或る程度のスキルがないと付いて行けない・・・かも。 現状と対策 *** 60歳以上の開業医641名を対象としたアンケートの結果 *** 京都府保険医協会（平成19年7月） 請求レセプト別の施設数 （平成19年9月分） 中央区医師会では、医師会提出110件中、 電子：12、 印刷：84、 手書き：14 10.9% 76.4% 12.7% 病院 診療所 歯科診療所 薬局 電子レセプト 1,690 18.8% 印刷レセプト 手書きレセプト 7,001 310 77.8% 3.4% 8118 9.3% 0 0.0% 60,564 69.2% 49,733 70.5% 18,864 21.5% 20,775 29.5% 28.465 57.1% 13.185 26.5% 8,200 16.4% （平成19年4月末） レセ電算非対応 （日本） レセ電算対応 （韓国） レセ電算対応 （日本） レセプトオンライン請求義務化 24年も前に企画されたものの、 市場には全く受け入れられなかった我が国の「レセ電算」。 基本構造の見直しもせず導入義務化、を閣議決定。 紙レセプトを対象に民間企業が個別に開発した医療保険業務用のコンピュータを 「医事コンピュータ（医事コン）」と呼んだ（小型のものはレセコン）。 医療保険の定めを解釈してプログラムを構築、随時、更新して来た。 市場の賛同を得られず・・・、 本来はこちらへ進む筈が、 韓国に8年も先んじた ・・・が、 場当たり的に こちらへ進んだ。 昭和58年、「レセプト電算処理システム」が企画された。 平成3年、法整備がなされ、審査は「電子化はするがその取り扱いは 紙レセプトと同じとする」として限定的運用が始まった。 ・ 審査機関側のセンター設備、医療機関側設備及び保険者側設備により 構成される。従って「レセ電算対応医事コン」は医療保険の定めに加えて 「レセ電算」の諸規則にも適合させる必要がある。 ・ このシステムでは、レセプト（診療報酬明細書）上の全ての情報が、集計 可能な「文字データ」として提出される。 ＯＣＲエリアに含まれる主な項目 平成９年頃、支払基金では「レセプトＯＣＲ処理システム（光学的文字読取装置） 」を本格導入し、 保険者番号 請求点数 レセプトの機械分類業務に使うようになった。（これをレセプト電算処理システムとも呼んでいた） 受給者番号 診療実日数 ・ レセコンを使っている医療機関には、レセプト用紙の下欄の「ＯＣＲエリア」に保険者番号、 請求点数などの数字を印字するように要請した。 都道府県番号 一部負担金 ・ 即ち、支払い基金では電算化レセプト下部のOCRエリアの印字項目を読み取り、自動的に 保険者別分類を行うと同時に、請求点数等の請求額・支払額の計算を行うために必要な 市町村番号 医療機関コード 文字データを収録できるようになった。 診療年月 本人・家族・入外 医療機関 オンライン化 電子レセプト レセプト電算化 提出 OCR印字 した印刷 通信回線 提出 ＯＣＲ印字レセプト 印刷 提出 印刷レセプト 提出 手入力 手書きレセプト 支 払 基 金 日本のレセコンの問題点 もともと、レセコン導入を薦めた理由は、 審査の時に目視しやすい紙レセプト作成 審査に必要な 数字しか表示されず、 確かに見やすい。 点数は一連毎に記載 日本の電子レセプト 韓国方式 紙レセプトに表示されない数字は 電子データとしても認識されない。 全ての数値を 電子データとして認識 似て非なるもの・・・日本と韓国のレセ電 日本：点数表は従来のアナログ様式のまま ・支払基金が点数表を解釈してコードをつけ、メーカーがプログラムで算定。 ⇒ １） 改定毎にプログラムの書き換えが必要。 ２） コードと請求点数の対比が取れず、データベースにはならない。 韓国：点数表をデジタル化（ EDI：Electronic Data Interchange） ・国が点数表の全項目にコードを付与。 ⇒ １）請求点数をプログラムで計算する必要が無い。 ２）コードをデータコードとしてデータベースに蓄積。 日本の電子レセプトの設計は24年前のまま。 紙レセプトを単に電子媒体に置き換えただけ、 データ分析にも極めて不向き。 このままオンライン請求に移行しても、問題先送りで泥沼化するだけ。 （韓国・柳韓大学保健医療福祉研究所 西山孝之氏） 韓国 保健福祉部 保険審査評価院 日本 点数表 厚生労働省 支払基金 点数表 算定ロジックをコード・フラグ化 記載された算定を全て実施 全項目にコード付与 レセコンメーカー 現場 金額・点数比率 による改正 ロジックをプログラム化 改定毎に各レセコンメーカーが コードごとに請求・審査・支払い 独自のプログラムを書き換えることになり、 「一連単位」で請求・審査・支払い その費用は全国で１０００億とも言われる。 データセンター データウェアハウス構築済み コードと点数が対応していない データ処理不可能 データの突合 ●来年４月から始まる特定健診・保健指導事業において： 医療保険者は、レセプトを活用した分析を実施し、健診・保健指導の 計画、評価を行い、保健指導内容の改善、アウトソーシング先の選定の 参考とするなど、健診・保健指導事業の改善を行うことが可能である。 ◇ IT化は時代の大きな流れであるが、 「管理医療」に向けて道を開くような今の流れには、 様々な問題がある。 ●請求権の侵害： 国民皆保険のもとで保険診療を行えば、保険給付に対する請求権が 発生する。その請求方式をオンライン方式にのみ限定（可搬型の 電子媒体も排除）することは、請求権の侵害にあたる。 ●プライバシー権や受療権の侵害： 診療報酬請求データと「特定健診」データとを突き合わせ・分析し、患者の 同意なしに特定保健指導等に使おうとすることは、医療費データの分析の 枠を超え、国民のプライバシー権や受療権を侵害するものである。 ●裁量権の侵害： 診療報酬請求書・明細書の項目のみをコード化、数量化し、経年的な データの集積・分析を容易にすることは、コンピュータによる画一的な審査・ 判断が拡大する可能性が高い。患者一人ひとりに対し医師が全人的医療に 基づき行った診断・治療を、このようなシステムで審査・評価することは、 医師の裁量権の侵害にあたる。 問題１ ●責任の所在の問題： 厚生労働省も情報漏洩の可能性を認めている。情報漏洩が発生した際の 責任を医療機関側だけに押しつけられる可能性がある。 診療報酬オンライン請求の推進は国と保険者が進めてきたものであり、 そのセキュリティの確保や費用については当然、国と保険者が責任を果たす べきである。 ●費用負担の問題： OCRデータ、レセプト電算、オンライン請求・・・いずれも医療機関のコスト 負担で保険者側の業務軽減と審査強化が図られる構図である。医療機関 への過少な電子化加算等に対して、健保連や支払基金、国保連合会に 対する予算措置は講じられている。 ●進め方の問題： レセプトオンライン請求義務化は、１）従前方式の全廃と新方式への移行、 ２）猶予期間以外の救済規定がない、３）特別費用負担に伴う代償措置が 無い等、健保法第76条第６項の「手続きや形式を定める」という一般的な 委任の範囲を超えている可能性がある。国民に対して新たな権利義務が 発生する事項を定めるには、国家行政組織法第12条により法律の特別な 問題２ 委任が必要であり、本来、単なる省令改正では認められない。 「判断力は凄いが決断力は乏しい宮沢さん、 決断力は凄いが判断力は無い小泉さん」 （田中秀征元経企庁長官） 参議院選大敗、突然の辞任・・・、 ワンフレーズ・ポリティクスの終焉？ 「美しい国」・・・の安倍さん。 「自立と共生」 「希望と安心」 「ぬくもりのある政治」 ・・・の福田さん。 「判断力は凄いし、 決断力も凄い福田さん」 ・・・になれるか。 取り合えず今、どこまでを目指すか セキュリティ、費用、手間、 そして時の流れ、等を勘案すると、 今はレセプト電算化まで 即ち、電子媒体（FD)による提出まで （送信用パソコンと通信回線は不要） そして今、 ネット上には 常に隙をうかがう 様々なウィルス なにをすべきか・・・、 今のクルマは 買ったその日から誰でも使え、 日常点検も殆ど必要とせず、 走行中のトラブルも、まず、無い。 しかし、パソコンやインターネットは、まだ、クラシックカーと似たようなもの。 確かに、あれば楽しいし、 今までに無い世界も広がる・・・、 しかし、始動点検は勿論、 突然の故障にも対応できないと、 天国は即、地獄に変わり、 クルマは単なる鉄の塊りと化す。 先生ご自身が“名医”になるか、或いは身近に 親切な良い“かかりつけ医“を持ちましょう。（^-^)ゞ 終 ● 代行請求： クリアリングハウス（電子化請求代行業者） オンライン請求に対応できない医療機関に代わって、医師会、歯科 医師会、薬剤師会等が診療報酬の請求を代行できるという制度。 07/2：都医地区医師会長会議での回答： 「厚労省は、月のレセプトが100枚以下，年間1,200枚以下の 医療機関は地域医師会が代行請求すること、としているが， オンライン化のコスト負担も大きく，メリットの問題もあるので、 弾力的に運用すべく厚労省と話し合っている。」 2006年4月公布の厚生労働省令第111号で規定されたが、詳細は未定。 療養の給付費等に関する費用の請求の代行： 医師、歯科医師又は薬剤師を主たる構成員とする団体で、医療保険の 運営及び審査支払機関の業務運営に密接な関連を有し、かつ、十分な 社会的信用を有するもの（以下「事務代行者」という。）は電子情報処理 組織の使用による請求の事務を代行することができることとする。 ● 医師会等のクリアリングハウス事業について： （本田忠先生＠青森の配信より） １．市場規模 現在、レセコンの普及率は約9割であり、医療事務代行システムの市場規模は全国で 1,300～1,400億円程度と推定されている。電子化請求代行業者は大手を含めて結構ある。 ２．基本的ニーズ メーカーも新機種では対応して来るが、高いことも多い。レセスタはヘルプデスクと称して 初期投資で15万である。一方、代行業務コストは1件当たり月数万～10万が多い。 レセコンが入っていない医療機関（約１割）と、対応レセコンが高くて買い控えする医療 機関が対象となり、ニーズは会員の1～2割に留まる可能性がある。 ３．対策 １）ニーズの把握：アンケートを施行。ニーズが少なければペイしない。 ２）オンライン請求説明会：オンライン請求部分だけ。機種依存がある。 ３）対応できない医療機関（1～2割）への対策 ａ）領収証発行義務化と同様、会員各位の個別対応に委せる。この場合は、これらの 医療機関は、大手医療事務代行業者の草刈り場となる。 ｂ）地域医師会で纏めて行う。NPO法人等医師会とは別業者の設立も考慮はされる。 損害賠償保険も必要。但し、医師会事業としては参加者数、発展性いずれの観点 からも事業の継続性に乏しい。赤字になる。 支払基金では 紙レセプトも含め、レセプトは 全て画像データとしてＤＶＤ保存。 原則として、電子レセプトの審査についても、 審査支払機関で紙に出力したレセプトにより、 現行の紙レセプトと同一の方法で行う。 ＯＣＲエリアに含まれる主な項目 保険者番号 請求点数 受給者番号 診療実日数 都道府県番号 一部負担金 市町村番号 医療機関コード 診療年月 本人・家族・入外 オンラインレセプトの提出フロー 電子レセプトデータ（CSVファイル）の作成 電子媒体（FD・MO・CR-R）での確認試験 電子媒体での本請求 オンライン回線の導通試験 オンラインレセプト請求 一 般 の 診 療 所 で 概 ね 三 ～ 六 ヵ 月 2007年9月18日 川内邦雄先生＠杉並区医師会 作成 ２年間の点数表、算定基準 日本 改 正 告 示 日韓のシステム継続性の差異 ２年間の点数表、算定基準 解釈、コード・ プログラム改造 改 正 告 示 ２年間の点数表、算定基準 ２年間の処理システム 短期間のため 分業（標準 化）が出来な い 韓国 分業（標準 化）によるシス テム発展 解釈、コード・ プログラム改造 コード化された継続的な点数表 １９９１年 点数表の デジタル化 ２年間の処理システム 金額／点数による改正（１年 毎） 継続的な請求・審査・支払いEDIシステム → データウェアハウス チェック プログラム 専門ベンダー 逐次提供 チェック プログラム チェック プログラム 逐次追加される全国統一の算定基準