電子化時代のレセプト点検 - メディカルサポートシステムズ
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Transcript 電子化時代のレセプト点検 - メディカルサポートシステムズ
電子化時代のレセプト点検
~審査はどう変わるのか~
日本医業経営コンサルタント学会
平成23年 6月10日
有限会社メディカルサポートシステムズ
認定医業経営コンサルタント 第5590号
細 谷
邦 夫
レセプト点検の重要性
2
レセプト(診療報酬明細書)とは
レ
セ
プ
ト
点
検
の
重
要
性
医療機関の収入の根幹
算定ミスが発生すると・・・
本来予定されていた収入が確保できない
⇒請求漏れによる収入減
⇒機器のリース料等支払の計算が狂う
実際に行われた医療行為が
保険請求に正しく反映されない
⇒過剰請求等による患者の不信感
3
レセプト(診療報酬明細書)とは
レ
セ
プ
ト
点
検
の
重
要
性
正しく請求するためには
各種医療関連法規の理解
点数表や通知など
療養担当規則
明細の記載要領
診療報酬改定に注意
新点数の届出等はできているか
解釈など情報収集は万全か
返戻・査定(減点)通知から請求ミスの原因を突
き止め、その対策を考える
院内のインフラの整備
電子カルテ・レセコンの機能活用
4
査定の真の恐ろしさとは
レ
セ
プ
ト
点
検
の
重
要
性
査定は単なる減額ではない
審査録の存在
状況によっては不正請求とみなされる
指導・監査へ繋がる危険を孕む
最悪のケースでは過去5年に遡って自主返還
不服の場合は必ず再審査請求を!!
減額されたものが復活 ⇒ 増収
審査員へのアピール
⇒再審査請求書を書くことにより事務員も勉強になる
レセプト審査体制の強化
6
電子レセプトの普及率
電
子
化
時
代
の
レ
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プ
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審
査
医 療
機関数
オンライン
フロッピー等
電子請求計
件数
%
件数
%
件数
%
病
院
8、677
8、328
96.0
207
2.4
8、535
98.4
診
療
所
88、022
33、783
38.4
35、347
40.2
69、130
78.5
計
96、699
42、111
43.5
35、554
36.8
77、665
80.3
医科件数ベース:87.4%
歯科:22.6%
保険者:73.8%
調剤:93.2%(機関数ベース)
(社会保険診療報酬支払基金資料:平成23年3月31日現在) 7
支払基金の取り組み
電
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審
査
審査支払い機関の在り方検討会の報告
支払基金サービス向上計画(平成23年~27年)
良質なサービスの提供
審査の充実
審査の不合理な差異の解消
審査に於けるPDCAサイクルの確率
保険者及び医療機関に対するサービスの向上
診療報酬改定を始めとする医療保険制度改定にかか
る円滑な対応
効率的な事業運営
情報公開の推進及び説明責任の履行
その他
平成27年度にはレセプト電子化が概ね普及
電子点数表の公開
8
審査の体制強化1
電
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化
時
代
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ト
審
査
平成22年10月診療分から支払基金がレセプトのコ
ンピュータチェックを強化
適応、用法・用量チェックは平成22年2月から実施済み
1955品目(9月現在)
診療行為と病名(適応が明確化されているもの164項目)
各種処置、生活習慣病管理料、在宅酸素療法指導管理料
今後検査から特定保険医療材料まで拡大予定
医薬品と病名(禁忌・併用禁忌など791品目)
ボルタレン(消化性潰瘍・アスピリン喘息・妊婦等は禁忌)
イトリゾール(オーラップ・ハルシオン・リポバス等と併用禁忌)
今まで査定された事がないけど・・・
禁忌チェックは目険ではすり抜ける可能性大
院外処方ではもう一つの理由で査定されない
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審査システムの更新
審
査
支
払
機
関
の
動
向
電子チェックの推進
支払基金・国保連合会ともに新システムに移行
縦覧点検・突合点検・横覧点検(通覧点検)がス
ムーズに実施できる
「歴史的転換点」(河内山理事長:全国支部長・審査委員長会議)
東日本大震災の影響
本年4月から実施予定が、当分の間延期された
時間に余裕が出来たので、今のうちにしっかり準備
国保は都道府県によって状況が異なる
査定が厳しくなるのか?
本来のルールが厳密になるだけ
機械的にレセプトが審査されるということでは無い
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用語解説
審
査
支
払
機
関
の
動
向
突合点検
処方せんを発行した医療機関のレセプト(医科・
歯科)と、調剤を実施した薬局の調剤レセプトと
を患者単位で照合する審査
縦覧点検
同一医療機関の同一患者のレセプトを複数月に
渡って照合する審査
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院外処方せんの査定
電
子
化
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ト
審
査
処方せん
支
払
基
金
医科レセ
国
保
連
医科と調剤レセの突合
調剤レセ
1500点
超
医科レセプトと調剤レセプトの突合審査
調剤レセプトが1500点を超えると突合対象となる
査定は処方元から
薬剤師も審査委員に名を連ねる(H23.6~)
12
審査体制見直しの効果
審
査
支
払
機
関
の
動
向
査定率の前年同月比推移
審査月
H22.12
H23.1
H23.2
査定件数
20%弱
約15%
20%強
査定件数率
20%弱
約15%
15%弱
査定点数
約10%
約10%
10%弱
査定点数率
約10%
約10%
1%強
内訳
医薬品チェックが異常な伸び
間違いなくコンピュータチェックの効果
「支払基金プレスリリース資料より」
13
審査体制見直しの効果
審
査
支
払
機
関
の
動
向
「H23.4.28 支払基金プレスリリース資料より」
14
審査の体制強化2
電
子
化
時
代
の
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審
査
予定されている流れ
診療報酬と介護報酬の突合確認の推進(平成23年度~)
審査支払情報を活用した医療費通知、ジェネリック差額通
知の作成(平成23年度~)
調剤レセプトの直接審査の推進
電子化による業務効率化に伴う支払の早期化
平成23年9月診療分より20日支払(平成23年1月17日事務連絡)
都道府県毎にバラつく可能性あり
(第10回審査支払機関の在り方検討会資料より)
保険者サイド
電子化対応(平成23年度~)
審査支払機関の自由化(平成22年12月28日 保発1228第2号)
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レセプトの審査
(対策を練るにはまず敵を知ることから)
審査とレセプトの流れ
審査支払機関
レセプト
レ
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の
審
査
レセプト受付
事務点検・事務共助
保
険
医
療
機
関
保
一次
審査
審査専
門部会
険
返 戻 ・
増減点連絡書
二次審査
再審査請求
者
支 払
返 戻 ・
支払調整額通知
レセプト
再審査部会
再審査請求
17
査定のメカニズム
根本的なこと
保険診療への理解が不充分
レ
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ト
の
審
査
診療報酬改定への対応不備
療養担当規則等の関連知識不足
レセプト点検の手法
単月点検・縦覧点検・突合審査・横覧点検
非常に多い事例
ケアレスミス
傾向診療
経済査定
18
査定の実例
1)傷病名漏れ
ケアレスミスによる漏れ
レ
セ
プ
ト
の
審
査
「臨床的に当然」なので病名を付けなかった
2)診療報酬上のルール
算定出来ない組合せの検査等
3)レセプト記載上のルール
検査数値等の記載漏れ
「臨床的に当たり前」は要注意!
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レセプト審査の着眼点
病名漏れ
レ
セ
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ト
の
審
査
薬剤の添付文書の内容
再審査請求をしても
復活の可能性は低い
明細の記載要領
薬剤の適応
検査数値
病名漏れ
検査実施日・前回実
同種・同効薬剤の併用
施日等の記載
内服と頓服
薬剤投与開始日
療養担当規則
禁忌
用法上制限のあるもの
定期的な検査の実施を求
めるもの
内服と点滴の併用
外傷のレセプト
縦覧点検(診療の流れを
見る)
検査のスパン・頻度
検査意義
薬剤の投与日数・量(維持
量への減額等)
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カルテとレセプトの関係
カルテ=レセプトでなければならない
カルテにあってレセプトに無い
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審
査
⇒ 算定漏れ
レセプトにあってカルテに無い
⇒ 不正請求
レセプト=カルテでは無い難しさ
症状詳記などが無いと査定の原因となる
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【参考】指導・監査の方向性
保険医療機関等に対する指導・監査の検証
レ
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ト
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審
査
及び再発防止策に関する検討チーム中間
とりまとめ(平成22年12月17日)
コンプライアンス及び情報の迅速な共有を徹底
する具体的仕組み
地方支分部局を含めた組織・人事の見直し
内部監察体制等の構築
保険医療機関等に対する指導監査業務の見直
し等
指導監査の在り方に関しての見直し(平成23年度中)
コンタクトレンズ検査料の在り方の検討(平成24年診療報酬改
定に向けて)
返還の状況
平成21年度の保険医療機関等からの返還額
レ
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査
指定・登録取消の状況
保険医療機関等:16機関(対前年度17機関減)
保 険 医 等 :16名(対前年度25名減)
特徴
約30億3千万円(対前年度6億2千万円減)
内訳:指導による返還分:約21億2千万円
監査による返還分:約 9億1千万円
歯科の取消件数比率が高い。不正内容は架空請求・付増
請求・振替請求・二重請求
勤務表・タイムカード・日誌等虚偽作成・改竄など悪質な物
取消の発端
保険者・医療機関従事者・医療費通知に基づく被保険者
からの通報が11件と大部分を占める
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医療費通知について
窓口で負担金を貰ってないから大丈夫?
レ
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査
無料健診で項目外の検査をしてあげたが・・・
診療時に請求を忘れた検査項目があった・・・
医療費通知
保険者から患者様へのレセプト点数の通知
苦情・医療機関への不信のきっかけ・説明責任が重要
一部負担金を貰わないのはそもそも健康保険法違反
保険者の姿勢
医療費削減の一環として強化する傾向
領収書を貰おう運動 ⇒ 領収書・明細書の義務化
医療費通知をさらに踏み込んだ内容の通知を行っている
保険者もある
査定が発生した場合の差額は返金すべきか?
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レセプト作成上のポイント
レセプト作成上の留意事項
レ
セ
プ
ト
作
成
上
の
ポ
イ
ン
ト
保険診療・診療報酬の算定ルールについて
正しく理解すること
レセプトとカルテはイコールではない
傷病名と診療行為でしか表現できない
「説明不足」であることが多い
臨床の常識とレセプトの常識の乖離・思いこみ
自分が審査員であったらそのレセプトをどう見
るか?
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返戻・査定を受けたら
病名は漏れていなかったか
入力項目は正しかったか
点数表上の回数制限等に抵触していないか
縦覧点検にかかるような内容ではないか
薬剤の添付文書(DI)に記載されている使用方法・
適応・禁忌はどうか
療養担当規則に抵触していないか
返
戻
・
査
定
対
策
「保険医療費は,医療保険の加入者からの保険料や国
庫補助等によりまかなわれているため,必要性が認め
られない診療,また妥当適切でない診療には支払われ
るべきではない」
納得のいかない査定には再審査請求を!
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返戻・査定を受けたら2
返
戻
・
査
定
対
策
再審査請求の手続き
再審査請求書に必要事項を記載する
国保・社保で用紙が違う
国保はHPからダウンロード可
社保はOCR用紙なので取り寄せる
医師会によっては複写レセを付けて医師会に提
出する場合も
取り下げ請求
レセプトを一度戻して貰い、修正の後再請求する
手続き
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信
頼
さ
れ
る
医
療
機
関
を
目
指
し
て
まとめ
正しいレセプトはリスクマネジメントに繋がる
医療費通知・領収書・明細書・査定
電子化のメリットの反作用
レセプトの電子チェックの推進
レセコン・電子カルテの機能活用を!
電子カルテを使う医師こそが点数表を読むべき
手書きレセプトの時代に回帰
医療事務職の存在がより重要になる
臨床現場と保険診療の橋渡し役
レセプトは請求書作成という事務作業
医師の診療内容と保険診療のルールのマッチングを
図る
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ご清聴ありがとうございました
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