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資料3
第2期大阪府介護給付適正化計画(指針)の概要
~第1期の実施状況を踏まえ、より効率的・効果的なものとすべく更なる推進を図る~
H22 府内重要6事業 実施率
適正化の重要性
府内における検証結果(H22.11)
適正化とは
現状
的
不適切な給付を削減し、
① 適切な介護サービスの確保と制度の信頼感
を高める。
② 給付や保険料の増大を抑制し、持続可能な
制度の構築を図る。
本府の適正化計画の目標設定
2 優先項目の設定
「第2期(平成23年度~平成26年度)介護給付適正化
計画」に関する指針( 国指針:H23.3.31 発出 )
各保険者で効果的と考える事業を優先して実施する場合、
優先項目として事業を選定し、実施内容を目標設定する。
この場合、実施効果を検証し、集約した内容は保険者に
情報提供する。
1 国が求める実施目標
(1) 実施目標
主要5事業については着実に実施を継続。
・状況を踏まえて効果的と思われる取組を優先
した目標を設定する。
・全ての事業を均等に実施することが難しい場
合は、費用的な効果が最も見込まれる「縦覧点
検・医療情報との突合」を優先的に実施する。
・国保連適正化システムにおける「給付実績の
活用」による過誤調整の実施については、小規
模保険者でも活用しやすい工夫がなされており、反
積極的な実施を検討する。
映
2 都道府県による介護給付適正化計画の策定
保険者から提出された具体的な事業内容を踏
まえ、「第2期介護給付適正化計画」を策定。
地域における介護保険制度の有識者から幅広
く意見を聴取する。
① 要介護認定の適正化
要介護・要支援認定における訪問調査の保険者(市
町村)職員等による実施及び委託訪問調査に関する
チェック等。
② ケアプランの点検
居宅サービス計画、介護予防サービス計画の記載内
容について、事業者からの提出または、事業者への訪
問等による保険者の視点からの確認及び確認結果に
基づく指導等。
策定
依頼
1 策定状況
計画指針に基づき、保険者の実施する8事業
と優先項目ついて平成23年度から平成26年度
までの4か年の適正化計画を策定。
2 目標設定の状況
6事業は基本的に継続し、2事業を加えて目標
設定。毎年度、優先的に実施する事業を選定
し、優先項目として目標を設定。
【その他の適正化事業】
①指導・監督
②苦情・通報情報の適切な把握・分析
③不当請求・誤請求の多い事業所への
重点的な指導
④制度の周知
⑤介護相談員派遣等事業 など
③ 住宅改修の適正化
住宅改修費の給付に関する利用者自宅の実態調査
や利用者の状況等の確認及び施工状況の確認等。
④ 福祉用具購入・貸与調査
福祉用具購入又は貸与に関する利用の妥当性を検証
するため、ケアプランや認定調査結果の確認及び利用者
自宅の実態調査等。
⑤ 医療情報との突合
国保連介護給付適正化システムの医療情報との突合
帳票による請求内容のチェック。
⑥ 縦覧点検
※行政事業レビューにおける指摘
「事業は継続するが更なる見直しが必要」
(1)事業の内容を国が十分把握できていない。
(2)各適正化事業がより効果があがるよう国として指導す
べき
(3)事業毎の取組の比重を変えるなど効果的な事業を中心
に再構築。
(4)制度啓発などをこの事業で行うことは不適切
(5)国保連介護給付適正化システムの活用を促すべき。
①指定・指導業務の権限移譲を踏まえた効率的な事業
の実施。
②高専賃住宅等に入居する生活保護受給者に対する
効果的な対応策の必要性。
③保険者間の取組み内容の格差の是正。
保険者の適正化計画
1 実施目標
現在の6事業を継続して実施するものとし、「福祉用具
購入・貸与調査」「給付実績の活用」を加えて8事業で実施
目標を設定する。
国保連介護給付適正化システムの縦覧点検帳票による
請求内容のチェック。
⑦ 介護給付費通知
介護サービス利用者に対する利用サービスの内容と
費用額等の内訳の通知。
⑧ 給付実績の活用
国保連介護給付適正化システムの給付実績の活用した
情報提供における帳票から請求内容をチェックし、事業所
等への確認、指導・監査の実施。
② ケアプランの点検
課題
①「要介護認定の適正化」「住宅改修の適正化」「縦覧点検」
「介護給付費通知」は実施率ほぼ100%を達成
検討会
②専門知識を必要とする「ケアプランの点検」は実施効果が
での
期待できるものの実施が進まない。
③人員体制の不足・予算不足などにより、保険者により実施 分析
内容には大きく差がある。
介護給付を必要とする受給者を適切に認定し、
真に必要とする過不足ないサービスを、事業者が
ルールに従って適切に提供するよう促すこと。
目
① 認定訪問調査の点検
府による支援策
支
援
1 保険者が実施する事業に関する支援
認定調査状況チェックに関する支援、ケアマネジメントに
関する研修会の開催、住宅改修等の適正化の実施手法に
関する検討、国保連適正化システムの活用を図る取組み
2 保険者に対する情報提供等
(1) 評価検討会の設置
(2) 適正化事業促進のための情報提供
取組事例の紹介、マニュアル作成、研修会の開催
(3) 市町村における指導・監督への支援
(4) 市町村における苦情処理への支援
(5) 規模別意見交換会の開催
3 指導・監督体制の充実
指導・監督の権限移譲を踏まえたノウハウの蓄積と共有
化を図る。
100%
95.12%
③ 住宅改修の適正化
100%
④ 医療情報との突合
85.4%
⑤ 縦覧点検
⑥ 介護給付費通知
100%
97.6%
府が取組む適正化事業
1 指導・監督体制の充実
(1) 居宅サービス等事業者への指導監督
(2) 施設サービス等事業者への指導監督
※平成23年度以降随時実施される指定・指導
業務の権限移譲に伴う後方支援。
2 介護サービス事業者への制度等の説明
(1) 指定時研修の実施
(2) 集団指導の実施
(3) 制度等の周知徹底、事業者及び介護
従事者の育成
3 介護支援専門員の資質向上に関する取組
4 利用者等に対する広報・周知
5 苦情並びに通報情報等の把握、分析
・共有
府国保連による支援策
保険者の委託により、「介護給付適正化
システム」を活用し、次の適正化事業を実施。
1 縦覧点検
国保連合会介護給付適正化システムの縦覧点検
帳票による請求内容のチェック。
2 医療情報との突合
国保連合会介護給付適正化システムの医療情報
との突合帳票による請求内容のチェック。
3 給付実績の活用
国保連合会介護給付適正化システムの給付実績
を活用した情報提供から得られる情報を元に不正・
不適正な給付を抽出する。