Transcript JAMIC開業予備校in名古屋 - メディカルサポートシステムズ

開業前に知っておきたい
診療報酬の基礎知識
～不安から自信への診療報酬請求～
平成２２年 ６月２０日
ＪＡＭＩＣ開業予備校２０１０
有限会社
メディカルサポートシステムズ
認定医業経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 第5590号
細谷 邦夫
保険診療の基礎
保険診療とは
 法律等で定められたルールに則り行われるもの
 患者様と保険医との契約に基づく診療
保
険
診
療
の
基
礎
 保険医療機関、保険医の責任
制度の理解が必要不可欠
健康保険法等各種法律
療養担当規則等各種省令
公費負担制度等各種条例
医療保険行政の動向
等
3
保険給付とは
 保険給付
 被保険者が病気やケガなどにより保障を受ける状
保
険
診
療
の
基
礎
況になった時に、保険者が行う一定の保障
 給付の範囲
 保険給付は原則として疾病・負傷・死亡・異常分娩
に対して行われる
 自由診療
 被保険者証がない、保険給付対象外などの場合
4
給付対象外となるもの


保
険
診
療
の
基
礎




隆鼻・豊胸・二重瞼等の美容を目的とした整形手術
単なる疲労や倦怠
健康診断や人間ドック（診断の結果、病気であることが判明
した場合はその時点から保険給付の対象）
予防注射（原則として対象外。ただし、発病予防の目的を
もって行う破傷風・狂犬病・麻疹・血清注射等は給付対象）
正常な妊娠・分娩
経済上の理由等による妊娠中絶 等
5
保険診療とは
保険診療では医療費の一部を患者に自己負担しても
らう
保
険
診
療
の
基
礎
３割負担：７０歳以上の高齢者、殆どの健康保険
２割負担：小学校未就学児童（地域助成がある場合もある）
１割負担：７０歳以上の高齢者
０割負担：保険者による
保険給付
レセプトとして請求
治 療 費
（給付率）
自己負担
（負担率）
6
療養担当規則とは
 正式名称
 保険医療機関及び保険医療養担当規則
• 後期高齢者 ⇒ 療養担当基準
保
険
診
療
の
基
礎
 内容
 保険医療機関及び保険医が遵守すべき最低限の
ルールを定めたもの
• 特定薬局への誘導の禁止
• 領収証及び明細書の発行 等
 保険診療で賄える範囲
 患者に対する態度
 診療に関するルール 等
 療養担当規則に基づく返戻・査定もある
7
混合診療とは
 一人の患者に対して、初診から治療の完了にいたる
保
険
診
療
の
基
礎
一連の診療の中で、保険診療と保険外診療（いわゆ
る自由診療）を併用すること
保険外併用療養費は別扱い
 同一患者でも違う傷病であれば混在はあり得る

 よくある勘違い
保険診療 ＋ 健康診断
 保険診療 ＋ ワクチン接種
 保険診療 ＋ 診断書

8
混合診療をめぐる動き
 平成１７年１０月
リハビリ・腫瘍マーカー・精神科専門療法に特定療養費
制度の対象を拡大
 介護保険でホテルコスト導入

保
険
診
療
の
基
礎
 平成１８年

４月
食事療養費の選択メニュー加算廃止、自費へ
 平成１８年１０月健康保険法改正
特定療養費
⇒ 入院時生活療養費・保険外併用療養費

 「患者の選択」という名の下に自費が拡大
9
保険外併用療養費
保
険
診
療
の
基
礎

保険外併用療養費とは？
 従来の特定療養費が名称変更されたもの

評価療養
先進医療（現行の高度先進医療を含む。）
 医薬品の治験に係わる診療
 医療機器の治験に係わる診療
 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
 保険適用前の承認医療機器の使用
 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用

10
保険外併用療養費

選定療養（医科関連）
特別の療養環境の提供
 予約診療
 時間外診察
 ２００床以上の病院の未紹介患者の初診
 ２００床以上の病院の再診
 制限回数を超える医療行為
 １８０日を超える入院

保
険
診
療
の
基
礎
11
保険外負担について
患者様にとって見やすい場所に分かりやすく掲示する
徴収に係るサービス内容や料金等について説明と同
保
険
診
療
の
基
礎
意により確認する
他の費用と区別した内容のわかる領収書を発行する
「お世話料」「施設管理料」「雑費」等の曖昧な名目で
の実費徴収は認められない
「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」
（平成17年9月1日保医発第0901002号）
12
保険外負担について
【実費徴収可】

保
険
診
療
の
基
礎


診断書、証明書、診療録開示手数料 等
 公的保険給付とは関係のないもの
在宅医療にかかる交通費
 往診、訪問診療、訪問看護等
 点数表上で実費徴収が可能とされているもの
薬剤にかかるもの
 喘息、ｱﾚﾙｷﾞｰ性鼻炎用小型吸入器等容器代
 患者都合による破損・紛失の再交付
【実費徴収不可】


包帯、ガーゼ、綿球、バストバンド等
 手技料や加算に包括されるもの
診療報酬の算定上、回数制限のある検査等を規定回数以上
行った場合の費用
13
医療事務の基礎
診療報酬とは
 医科の他、歯科・調剤報酬に介護報酬がある
 診療報酬点数表が重要

保
険
診
療
の
基
礎
官報により告示される
 保険診療を行うための個々の診療行為が点数化さ
れている
所定点数
 所定点数に対する加算
 算定するにあたっては算定要件がある
 施設基準が存在する点数もある

 １点単価は１０円で計算する

介護報酬はサービス・地域により１単位の単価は異なる
 出来高制・包括（まるめ）制がある
15
診療報酬点数表の基礎
 点数表の基本的な構成
 医科・歯科・調剤＋介護報酬
医
療
事
務
の
基
礎
 医科点数表
 「医科診療報酬点数表」
• 健康保険法及び高齢者医療確保法に基づく厚生労働省告示
「診療報酬の算定方法」
• 健康保険法以外の被用者保険や国民健康保険，生活保護法な
どの公費負担医療においても当該点数表を適用する。
 「診断群分類点数表」（ＤＰＣ点数表）
16
各種法令の名称１
 「法律」

医
療
事
務
の
基
礎
国会の議決を経て天皇が公布する
〔例：健康保険法、高齢者医療確保法〕
 「政令」

法律を施行するために内閣が制定する命令のこと
〔例：健康保険法施行令〕
 「省令」

厚生労働大臣が主管する行政事務について発する命令
のこと
〔例：健康保険法施行規則、保険医療機関及び保険医療
養担当規則〕
17
各種法令の名称２
 「告示」

医
療
事
務
の
基
礎
国や地方公共団体などが、ある事項を一般の人に広く
知らせるもの〔例：診療報酬の算定方法（点数表）、基本
診療料の施設基準等〕
 「通知」

厚生労働省が、所管の諸機関（都道府県や地方社会保
険事務局など）や職員に対して、守るべき法令の解釈や
運用方針を示すもの
• 「保発」･･･保険局長名による通知。都道府県知事宛に、一般的
な解釈を示したもの
• 「保医発」･･･保険局医療課長名による通知。都道府県主管課
（部）長宛に，具体的解釈を示したもの（2000年以前のものは
「保険発」）
18
点数表の構成１
 「告示」

医
療
事
務
の
基
礎
「通則」と「点数」（標準点数）
 「通知」
告示に関する「細則」と「準用点数」を定めたもの。「通
知」には必ず「発簡番号」が付されている。
 「準用点数」とは、「告示」（標準点数）にはない診療行為
について，標準点数を準用して算定してよい旨を示した
もの

19
点数表の構成２
 「点数表」に関連する「基準」を示したものとして、以
下のようなものが告示で定められている
医
療
事
務
の
基
礎
「使用薬剤の薬価」（薬価基準）
 「特定保険医療材料及びその材料価格」（材料価格基準）
 「基本診療料の施設基準等」、「特掲診療料の施設基準
等」

 点数表以外に知っておくべきこと
 明細の記載要領
 公費負担医療
20
院内に用意しておきたい書籍
点数表
 薬効・薬価早見表
 Ｑ＆Ａ集
 その他
 労災・自賠責
 在宅医療
 支払基金・国保連合会等の冊子

医
療
事
務
の
基
礎

出版社
 じほう
 医学通信社
 社会保険研究所
 保険医協会
等
21
診療報酬請求事務
 レセコン時代の請求事務
 医師が書いたカルテを事務員が転記
医
療
事
務
の
基
礎
 レセプトの出来不出来は事務員次第
 電子カルテ時代の請求事務
 医師の実施内容がそのままレセプトになる
 算定漏れは有り得ない、事務員も不要
 果たして本当か？
22
レセプトとは
レセプトとは
 医療機関の収入の根幹
保
険
診
療
の
基
礎
算定ミスが発生すると・・・
本来予定されていた収入が確保できない
⇒請求漏れによる収入減
⇒機器のリース料等支払の計算が狂う
実際に行われた医療行為が
保険請求に正しく反映されない
⇒過剰請求等による患者様の不信感
24
正しいレセプトの効能効果
 医師・経営者からの信頼
本当に自分の働きがお金になっているか
 事務方（医事課）の職務を全うしているか

保
険
診
療
の
基
礎
 審査機関からの信頼（レセプトの信憑性）

ルールに則った請求しているか
⇒あやしい請求を行っていないか
 患者様からの信頼
過剰な請求を行っていないか
 説明責任が果たせているか

25
正しく請求するとは
 「正しいレセプト」とは医師をはじめとする医療者の
行為を点数表に基づき「正しく請求する」ことにある
保
険
診
療
の
基
礎
「正しく請求する」とは
過剰請求をしない
⇒ 審査にパス
過小請求をしない
⇒ 請求できる行為を請求しないこと
は許されない
⇒ 知らない点数は算定できない
26
正しい請求のためには
 点数表や通知などを理解する
保
険
診
療
の
基
礎
 診療報酬改正時の情報取得
 返戻・査定（減点）通知から請求ミスの原因を突き
止め、その対策を考える
 診療報酬明細書の記載要領を理解する
 院内のインフラの整備
 電子カルテ・レセコンの機能活用
27
電子レセプト時代のレセプト点検
 新規開業の９０％は電子カルテではないか？
 電化カルテに任せておけばレセプトは大丈夫？
保
険
診
療
の
基
礎
 過信は禁物
 入力をするのは人間であることに変わりはない
 開業後数年経った時の見直しのポイントはまずレセ
プトから
 レセプトの返戻・査定が発生するメカニズムを知
ること
28
電子レセプト時代のレセプト点検
保
険
診
療
の
基
礎
IR,1,13,1,1234567,,オルカ病院,41911,00,035319-4665
RE,1,1112,41910,日医 太
郎,1,3450505,,,,,,,00205,,,,
HO, 2111,飯田とはな,１２３,2,1341,,,,,,,,,
SY,2500013,4190801,1,,,
SY,8833421,4190801,1,,,
SY,2724007,4191018,1,,,
SI,12,1,112009210,,71,2
SI,12,1,112011010,,52,2
SI,13,1,113001810,,225,2
SI,60,1,160008210,,19,1
SI,60,1,160010010,,55,1
SI,60,1,160017410,,,
SI,,1,160018910,,,
SI,,1,160019210,,,
SI,,1,160020010,,,
SI,,1,160020210,,,
SI,,1,160020910,,,
SI,,1,160020410,,,
SI,,1,160021410,,,
SI,,1,160021510,,111,1
SI,60,1,160061810,,135,1
SI,60,1,160061910,,155,1
SI,80,1,120002910,,70,2
SI,80,1,120002570,,15,2
GO,1,14959,99
29
レセプト点検に対する誤解
 勤務医時代にレセプトの点検をしているから大丈夫
保
険
診
療
の
基
礎
 果たしてそうなのか？
 レセプトは医学的な部分だけでは無い
 レセプトの記載要領を理解する必要がある
 細かい加算などが全て理解できているか？
 病院と診療所では審査の基準も違う
 レセプトの常識は臨床の非常識
30
レセプトの審査について
審査とは
 提出したレセプトにケチを付けられる
レ
セ
プ
ト
の
審
査
に
つ
い
て
 診療内容そのものよりも「請求書」としてのレセプ
トの不備を指摘されるケースが多い
• 病名漏れ
– 薬剤に対する病名
– 検査に対する病名 等
• 検査数値の記載漏れ
• 検査実施日・薬剤投与日の記載漏れ
 診療が濃い場合には症状詳記を
• 治療の流れではなく、何故その診療行為が必要となっ
たのかを明確
 「患者のため」は合法を担保しない
32
レセプトと審査の流れ
審査
レ
セ
プ
ト
の
審
査
に
つ
い
て
レセプト
保険医療機関
（病医院）
一部負担金
審査支払機関
支 払
保険診療
被保険者
（患者）
支 払
保険料
支 払
レセプト
保険者
（健保組合等）
審査
33
審査支払機関の業務フロー
受 付
レ
セ
プ
ト
の
審
査
に
つ
い
て
事務点検
審査事務共助
審 査
再審査等
整理事務
診療の翌々月の
１０日までに請求
し保険者は２０日
までに振込み
請 求
係数処理
支 払
診療の翌々月の
２１日までに振込み
34
審査支払機関と保険者の違い
 審査支払機関
レ
セ
プ
ト
の
審
査
に
つ
い
て
 保険医療機関から提出されたレセプトの審査、
支払いを代行する機関
• 社会保険診療報酬支払基金 ＝ 社会保険
• 国民健康保険団体連合会
＝ 国民健康保険
 保険者
 保険料を被保険者より徴収・管理し、所属してい
る被保険者・被扶養者の医療費を支払う者
• 国民健康保険（市区町村）
• 健康保険組合・協会けんぽ
等
35
審査支払機関とは？
 社会保険診療報酬支払基金

レ
セ
プ
ト
の
審
査
に
つ
い
て
支払基金は、昭和２３年９月に社会保険診療報酬支払基金
法に基づき、医療機関から請求された医療費の「適正な審
査」と「迅速適正な支払」を二大使命として業務を実施して
きており、健康保険組合や共済組合などの保険者と病院や
診療所などの医療機関を結ぶ全国規模の審査機関として、
また、医療費の全国決済機関として、医療保険制度の円滑
な運営に極めて重要な役割を担っています。
（出典：支払基金ＨＰ）
 国民健康保険団体連合会

国民健康保険団体連合会は国民健康保険法第83条に基
づき、会員である保険者（市町村及び国民健康保険組合）
が共同でその目的を達成するため必要な事業を行うことを
目的に設立された公法人で、設立にあたっては都道府県知
事の認可を必要とし、全国47都道府県にそれぞれ設立さ
れています。
（出典：神奈川県国保連合会ＨＰ）
36
保険者・審査支払機関・国の姿勢
 保険者が点検を一層強化
レ
セ
プ
ト
の
審
査
に
つ
い
て


保険者財源の赤字傾向の深刻化
財政破綻の危機
• 慢性的赤字傾向から脱却を目指す
• 協会けんぽでは診療報酬請求事務能力認定試験資格者を活用
 外部委託の進展

自前でレセプト点検を実施できない保険者は、業者へ業務
委託
 審査支払い機関も体制強化へ


支払基金の民間法人化
容認率の低下への取組み
• 「事務共助」の強化
• 事務共助とはレセプトを事前に事務職員がチェックし請求ミス等が疑われ
るレセプトに付箋をつけて、審査委員の目に留めること。
 国庫補助金の交付

査定した分だけお金を出す
37
医療費通知について
 窓口で負担金を貰ってないから大丈夫？
無料健診で項目外の検査をしてあげたが・・・
 診療時に請求を忘れた検査項目があった・・・

レ
セ
プ
ト
の
審
査
に
つ
い
て
医療費通知
 保険者から患者様へのレセプト点数の通知
苦情・医療機関への不信のきっかけ
 説明責任の実行が重要になる
 一部負担金を貰わないのはそもそも健康保険法違反

 保険者の姿勢
医療費削減の一環として強化する傾向
 領収書をもうらおう運動 ⇒ 領収書・明細書の義務化
 医療費通知をさらに踏み込んだ内容の通知を
行っている保険者もある

38
【参考】院外処方せんの査定
処方せん
レ
セ
プ
ト
の
審
査
に
つ
い
て
支
払
基
金
医科レセ

国
保
連
医科と調剤レセの突合
調剤レセ
１５００点
超
医科レセプトと調剤レセプトの突合審査
 調剤レセプトが１５００点を超えると突合対象となる
 査定は処方元から
39
レセプトの実務
よくある算定漏れ・間違い事例
 傷病名の付け方
 傷病名開始日の間違いによる診察料の査定
 同月内における初診料の複数回算定
レ
セ
プ
ト
の
実
務
 患者の任意の中止による初診料の算定
 複数診療科受診の際の同日初診
 電話再診の時間外加算等の漏れ
 休日の深夜の時間帯における診療を行った場合の深
夜加算
 小児科特例時間外加算・夜間早朝等加算の漏れ
 他院から持参した検査結果・画像の読影料の漏れ
 薬剤の多剤投与の計算
41
カルテの記載内容
レ
セ
プ
ト
の
実
務

診療に関する情報

患者情報

会計情報
42
カルテ記載の法的根拠
 記載そのものの義務について

レ
セ
プ
ト
の
実
務
医師は診察したときは遅滞なく診療に関す る事項を
診察録に記載せねばならない
（医師法第２４条）
 保存期間について

保険医療機関は、療養の給付の担当に関 する帳簿
及び書類その他の記録をその完 結の日から３年
間保存しなければならない． ただし、患者の診療録
にあっては、その完 結の日から５年間とする。
（療養担当規則第９条）
43
カルテの記載方法
 ＳＯＡＰという記載方法が一般的
Ｓ
レ
セ
プ
ト
の
実
務
(Ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ)
：主訴、患者の訴え等主観的情報
 Ｏ (Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ)
：理学、検査所見等の客観的情報
 Ａ (Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ)
：評価・分析
 Ｐ (Ｐｌａｎ)
：検査や治療の指針等の計画
44
カルテとレセプトの関係
 カルテ＝レセプトでなければならない
 カルテにあってレセプトに無い
レ
セ
プ
ト
の
実
務
⇒ 算定漏れ
 レセプトにあってカルテに無い
⇒ 不正請求
 レセプト＝カルテでは無い難しさ
 症状詳記などが無いと査定の原因となる
 電子カルテに入力したことが全てレセプトとな
る訳ではない
45
返戻・査定とは
 医療機関が提出したレセプトが何らかの理由で返
送・減額されること
 『何らかの理由』とは？ ⇒ 後述
レ
セ
プ
ト
の
実
務
 返戻と査定の混同に注意

返 戻
⇒ レセプトは返送されてくる
＝ 訂正して再請求可能

査 定
⇒ 有無を言わさず減額される
＝ 不服の時は再審査請求
46
返戻とは
 以下のような理由でレセプトが返送される
 被保険者資格の喪失
• 不況の影響で増える傾向にある
レ
セ
プ
ト
の
実
務
 保険証の入力ミス
• 窓口業務の改善・スタッフの意識改革が大切
 点数の誤り
• 診療側の問題
• 入力側の問題
• コンピュータの設定の問題
 診療内容に疑問のあるもの
等
47
査定とは
 以下のような理由でレセプトの請求額が減額される
 根本的なこと
レ
セ
プ
ト
の
実
務
 保険診療への理解が不充分
 診療報酬改正への対応不備
 療養担当規則等への関連知識不足
 点検手法の違い
 単月点検と縦覧点検
 非常に多い事例
 ケアレスミス（請求側・支払側とも）
 経済査定（特に病院）
48
何故１年も前のレセが返ってくるのか？
 審査の流れは１ヶ月おき
①レセプト
レ
セ
プ
ト
の
実
務
③レセプト
保
険
医
療
機
関
②返戻
⑥過誤通知
再審査請求
審
査
支
払
機
関
保
④支 払
険
⑤再審査請
求
者
 忘れた頃に開業した月のレセプトが帰ってくることも
49
査定の真の恐ろしさとは
 査定は単なる減額ではない
 予定された収入が確保できない
 内容によって不正請求をしているとみなされる
レ
セ
プ
ト
の
実
務
 指導・監査へ繋がる危険を孕む
 最悪のケースでは過去５年に遡って自主返還
 不服の場合は必ず再審査請求を！！
 減額されたものが復活
⇒ 増収
 審査員へのアピール
⇒再審査請求書を書くことにより事務員も勉強に
なる
返還の状況

レ
セ
プ
ト
の
実
務



平成２０年度の保険医療機関等からの返還額
 約３６億６千万円（対前年度１８億９千万円減）
 内訳：指導による返還分：約２５億２千万円
監査による返還分：約１１億４千万円
指定・登録取消の状況
 保険医療機関等：３３機関（対前年度１９機関減）
 保 険 医 等 ：４１名（対前年度２０名減）
特徴
 歯科の取消件数比率が高い。不正内容は架空請求・付増
請求・振替請求・二重請求
 正当な理由なく監査拒否したものなど悪質な物が目立つ
取消の発端
 保険者・医療機関従事者・医療費通知に基づく被保険者
からの通報が２２件と取り消しの半数以上
51
最近のレセプト審査の傾向
 病名漏れ

レ
セ
プ
ト
の
実
務
再審査請求をしても
復活の可能性は低い
 明細の記載要領
 薬剤の添付文書の内容
禁忌
 用法上制限のあるもの
 定期的な検査の実施を求
めるもの

 薬剤の適応
検査数値
 病名漏れ
 検査実施日・前回実
 同種・同効薬剤の併用
施日等の記載
 内服と頓服
 薬剤投与開始日

 縦覧点検によるもの（診療
 療養担当規則
内服と点滴の併用
 外傷のレセプト

の流れを見る）
検査のスパン・頻度
 検査意義
 薬剤の投与日数・量（維持
量への減額等）

52
電子カルテについて
電子カルテ導入のポイント１
 ＢＰＲ
 ＩＴとは道具に過ぎない。運用方法こそ重要
電
子
カ
ル
テ
• １００％ペーパレス化が目的になってしまう例
• 診療記録の目的とは？
 個人情報やセキュリティに関する体制・意識
 医師が全ての業務をこなすのか？
• 医療事務、公費請求等関連法規を全て理解できるか
 ベンダ・メーカー
 導入支援・保守体制等を吟味する
 費用のみで選ぶと稼働してから困ることに
 改正時の対応はどうか？
54
電子カルテ導入のポイント２
 ソフトの特長・好み
 診療科の特性
 画面構成、画面展開
電
子
カ
ル
テ
 複数の機種をしっかりと見比べること
• 一体型、分離型、ＡＳＰ型
 カスタマイズするか、パッケージで使うか
 何を求めるのか？
• ＩＴは宝箱ではない。重視すべき項目は何か？
 既に導入している先生方の意見・経験を聞く
 費用対効果
 医師自身の作業効率・経営効率・患者満足度
55
電子カルテのメリット
 患者待ち時間の短縮
 デッドスペースの解消
 人件費の削減
電
子
カ
ル
テ
 余剰人員は活用できているか？
 医療の効率化・質の向上
 単なるカルテ管理から患者情報の管理へ
 患者への情報提供の多様化
 誰でも読める
 他の機器との連携
 算定漏れゼロ・・・？
56
電子カルテのデメリット
 デジタル・デバイド
 患者とのコミュニケーション低下
 キーボード操作
電
子
カ
ル
テ
⇒ 代理入力
 入力のストレス
 何かが便利になればどこかで手間が増える
 コンピュータは止まる・・・
 可能性は低いがゼロではない
 万一の時のバックアップ体制の構築
 端末の数が少ないとレセ時期などは取り合いに
 シェーマの限界
 教育現場での弊害
57
医師事務作業補助
 医師が最終的に確認し署名することを条件に、
電
子
カ
ル
テ
事務職員が医師の補助者として記載を代行す
ることも可能である。
 電子署名をもって当該署名に代えることができ
る。
（平成19年12月28日 医政発第1228001号より抜粋）
58
効果測定
 導入したらそのままでは無く効果測定を
 定量的効果
電
子
カ
ル
テ
• 人件費
• 残業時間
• 患者待ち時間 等
 定性的効果
• 患者満足度
• 電子カルテ導入前後の問題点の比較
59
フェイルセーフ
 ハードウェアの多重化
 HDDなどを二つ備えているものなど
 システムダウン時に参照だけでもできるもの
電
子
カ
ル
テ
 最悪のケースに備えて
 全く動かなくなったときはやはり紙
• 伝票などは残しておく
 特に予約等受付システム障害時の対応はマ
ニュアルを用意する
 ベンダとの事前打ち合わせをしっかりと
60
活用事例
 テンプレート機能
 キータッチを工夫する
電
子
カ
ル
テ
 単語登録
 一文字で変換できるように
 医療用語辞書
 大手メーカーではオプション有り
 文字色を変える
 処方の変更
 検査数値の異常等
61
レセプト算定漏れ対策
 チェック機能の活用
 病名漏れチェック
 保険者番号間違いチェック
電
子
カ
ル
テ
 診療内容のチェック
 薬剤の極量チェック
等
• しかし過度の依存は要注意・・・なぜか？
62
レセプト算定漏れ対策
 チェック機能の落とし穴
 チェックマスタは完璧か？
電
子
カ
ル
テ
 出来高算定のロジック
 チェックがかかったにも関わらずあとで修正し
ようと放置
• 算定過剰が多い傾向にある
結果として正しいレセプトが出てこないことがある
63
レセプト点検比較（増点可能）
Ａ
初 診 料
再 診 料
電
子
カ
ル
テ
医学管理料
投 薬 料
注 射 料
処 置 料
手 術 料
検 査 料
画像診断料
合 計
Ｂ
Ｃ
Ｄ
３
１
１２
１０
０
１
３
４１
１９８
５４
１
１３
２１
５
１０３
７５
０
２４
５６
２
８
１
４
７７
７
２９
０
０
０
０
０
１
４
２７４
５
１７９
０
１７９
０
１２７
64
レセプト点検比較（算定過剰）
Ａ
電
子
カ
ル
テ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
初 診 料
再 診 料
０
３
１
３
０
０
１
３
医学管理料
投 薬 料
注 射 料
０
３
１
１
４
６
０
２
０
２５
１
５
処 置 料
手 術 料
検 査 料
０
０
４
５
１
４５
０
０
０
１３
０
０
０
１１
９
７５
０
２
０
４８
画像診断料
合 計
65
信頼獲得ツールとしての電子カルテ
 患者とのコミュニケーション
 ビジュアル的な説明ツール
 ＥＢＭのためのデータツール
電
子
カ
ル
テ
等
 信頼を損ねる諸刃の剣
 個人情報保護法
 算定過剰による過剰請求（医療費通知）
 医師一人だけで完結するものではない
 事務員の一層の教育が必要
 導入によって浮いた労力を活用しているか？
66
平成２２年度診療報酬改定の基礎
診療報酬改定とは

診
療
報
酬
改
定
の
方
向
性
診療報酬改定
診療報酬（医科・調剤・歯科）
 ２年に一回
 介護報酬
 ３年に一回


制度の改定
医療保険制度
 介護保険制度


法令の改定

医療法など
68
診療報酬改定時の留意事項

診
療
報
酬
改
定
の
方
向
性
レセコン・電子カルテの準備
 ベンダからの情報、送付物等に注意
 ３月末に各ベンダより修正プログラム等が配布
 ４月末にはレセプト発行のための修正プログラムが
配布
 更新プログラムは手順書通りに
 メーカーによっては更新プログラムを実施するタイミ
ングが色々ある
３月３１日に行う作業
 ４月１日の窓口開始前に行う作業

 点数は更新されているか確認
• ４月の窓口で要確認
• ごく希に改定プログラムが正しくインストールされてい
69
過去の診療報酬改定の推移

診
療
報
酬
改
定
の
方
向
性





平成１２年４月
 ▲０.２％（＋１.９、▲１.６、▲０.１）
 介護保険制度創設
 平成１３年 老人に定率制導入
平成１４年４月
 ▲２.７％（▲１.３、▲１.３、▲０.１）
平成１６年４月
 ▲１.０％（±０、▲０.９、▲０.１）
平成１８年４月
 ▲３.１６％（▲１.３６、▲１.６、▲０.２）
平成２０年４月
 ▲０.８２％（＋０.３８、▲１.１、▲０.１）
平成２２年４月
 選挙前はプラス４％とも言われていたが・・・
70
平成２２年度改定率
 全体改定率
診
療
報
酬
改
定
の
方
向
性
＋０.１９％
 診療報酬本体
＋１.５５％
 医科 ＋１.７４％
• 入院 ＋３.０３％
• 外来 ＋０.３１％
 歯科 ＋２.０９％
 調剤 ＋０.５２％
 薬価・材料
▲１.３６％
 薬価 ▲１.２３％ （薬価ベース ▲５.７５％）
 材料 ▲０.１３％
71
平成２２年度改定のキーワード
 診療報酬以外の変更点に注意
診
療
報
酬
改
定
の
方
向
性
 療養担当規則
• 明細書
• 処方せん様式
• 後発医薬品
 調剤報酬
• 変更調剤
• 調剤レセプト様式
72
平成２２年度改定のキーワード
 後方病床の確保

診
療
報
酬
改
定
の
方
向
性
患者の受入により急性期病床を確保
 連携
医療機関同士の連携は言うまでもなく
 介護保険との連携
• 介護事業所、介護職種との連携
• 介護保険制度の基礎知識
 院内連携（チーム医療）

 加算の乱立
 療養担当規則の変更
 政権交代

医療関連法規の改正などにも注意
73
全体的留意事項

平
成
22
年
度
診
療
報
酬
改
定
各種届出の留意事項
 届出の締め切り
• 平成２２年４月１４日（水）
 届出用紙
• 基本診療料の施設基準等に係る届出書
• 届出書添付書類
– 場合によっては講習会修了証など
 届出先
• 地方厚生局

算定要件の確認
要件に院内掲示がある場合は早めに準備をする
 今後の疑義解釈に注意

74
届出の重要性について

平
成
22
年
度
診
療
報
酬
改
定
届けの必要な診療報酬に注意
特に診療所では開業時に人任せなケースが多い
 届出済みでも改定時に再届出が必要な場合もある

 有床診療所入院基本料
• 新たに届出をしなおす必要あり
• 届出しなければ、4月以降の入院基本料は算定不可

平成２２年度改定も

締切り延長の特例措置
• 平成２２年４月２６日まで延長
• 有床診療所入院基本料の施設基準に係る届出の取扱
いについて（平成２２年４月１５日 事務連絡）
75
療養担当規則
76
明細書発行の原則義務化
P７１４～７２０
改
領収書の発行ではありません！
療
養
担
当
規
則
療養担当規則の変更です！
明細書発行体制等加算とは別物
です！！
 領収書とは
• 個別の費用ごとに区分して記載したもの
⇒ 点数表の診療区分ごとに点数（金額）を明示する
 明細書とは
• 診療費の計算の基礎となった項目ごとに記載したもの
⇒レセプト並に細かく書く（病名は不要）
77
『領収書』の参考様式
改
療
養
担
当
規
則
78
『明細書』の参考様式（医科）
改
療
養
担
当
規
則
79
『明細書』の参考様式（調剤）
改
療
養
担
当
規
則
80
明細書留意点

レセプト電子化対応関連
 レセプト電子請求義務化猶予中の医療機関は発行
義務無し

その他
 明細書はレセプト用紙に発行年月日などを記載す
ればそれを利用することも可能
 実費徴収する場合には「社会的に妥当適切」な範
囲で

レセコン・電子カルテの確認
 患者毎の個別発行は可能か？
療
養
改
担
当
規
則
81
窓口対応の留意点

療
養
担
当
規
則
発行の是非はともかく説明責任を求められる

内容についての問い合わせが増えることが予想されるので
スタッフ間で意思統一を
• 病名未告知の場合
– 渡さなければ渡さない場合にも問題が・・・
• 点数の名称
– 悪性腫瘍特異物質治療管理料
– 内視鏡前検査
– メンタル系の検査
– 性病関連の検査
等
• 範囲や回数等により点数に変化のある処置
– 皮膚科軟膏処置、いぼ冷凍凝固、いぼ焼灼、軟属腫
摘除 等
82
窓口対応の留意点

療
養
担
当
規
則
患者の意思確認
「明細書が不要」という患者には発行しなくても構わない
 領収書と明細書の違いが患者に分かるように
 初診患者
• 問診票等に明細書の要・不要を確認する欄を作る
 再来患者
• 口頭で確認するしかない？
• 「明細書いりません」カードを作成？
 不要とされた明細書の対策
• 個人情報保護法に注意

– ゴミ箱に捨てられた物は要注意
» 医療機関に直接的な責任は無いが・・・
– 不要とされた物はシュレッダへ
83
基 本 診 療 料
84
初・再診料

初診料
P２、４９、４４７、５１１
改 新
２７０点 ⇒ ２７０点
電子化加算
３点 ⇒ 廃 止
 乳幼児加算（６歳未満）７２点 ⇒
７５点

基
本

再診料
診
療
料
病 院 ６０点
診療所 ７１点
⇒ ６９点
乳幼児加算（６歳未満） ３５点 ⇒ ３８点
 地域医療貢献加算
新 設 ⇒ ３点
• 要届出・診療所のみ
 明細書発行体制等加算
新 設 ⇒ １点
• 要届出・診療所のみ

85
再診料

外来管理加算
P３、４７ 改
５２点 ⇒ ５２点
５分要件は廃止
 「懇切丁寧に診察」する要件は残った

基
• 診察に当たっては、次に規定する項目のうち、患者の状態等から必
要と思われるものを行う。全ての項目を満たす必要はない
– 問診し、患者の訴えを総括する
– 身体診察によって得られた所見及びその所見に基づく医学的
判断等の説明を行う
– これまでの治療経過を踏まえた、療養上の注意等の説明・指導
を行う
– 患者の潜在的な疑問や不安等を汲み取る取組を行う
本
診
療
料

外来管理加算の算定不可の場合を追加
• 多忙等の理由により、投薬のみの要請があり、簡単な症
状の確認等を行ったのみで継続処方を行った場合
86
本日の資料は弊社ＨＰよりＤＬができます
http://www.medsus.jp/
ご清聴ありがとうございました
拙著が、じほう社より６月に刊行予定です
患者さんと共有できる外来点数マニュアル
２０１０年度版
87