Transcript estudio del paciente oncológico - Blog 5 Semestre UCIMED I-2011

Dr Jorge Chaves Porras
Hospital México
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Aplicación de técnicas actuales de
tratamiento consigue curación de más del
50% de los paciente con cáncer
◦ Quimioterapia, radioterapia, cirugía
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Dx de cáncer es un acontecimiento dramático
en la vida del paciente
◦ Cambio en imagen y su papel en la sociedad
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Su enfermedad puede estar en cualquier
parte de su cuerpo
Cada síntoma adquiere importancia
desesperante
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Factor de riesgo más importante para el
cáncer es la edad
◦ 2/3 partes en mayores de 65 años
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Incidencia aumenta a la 3ª-5ª potencia de la
edad
Segunda principal causa de muerte por detrás
de las enfermedades cardiovasculares
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En Costa Rica se diagnostican aprox 7500
nuevos casos de cáncer cada año
Ocasiona más de 20% de todas
las muertes
Cada 3 horas muere un habitante a causa del
cáncer
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De cada parte de la anamnesis y exploración
física habituales se obtienen datos
Duración de los síntomas hablan de su
cronicidad de la enfermedad
APP
◦ Pueden alertar sobre enfermedades que compliquen
la elección del tratamiento o efectos 2os
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APNPH
Exposición ocupacional o recreacional a
cancerígenos (tabaco, alcohol p ej)
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AHF
◦ Pueden sugerir predisposición familiar de base para
el cáncer
◦ Puede llevar a que los familiares del paciente sean
estudiados y tamizados
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RAS
◦ Puede indicar síntomas precoces de enfermedad
neoplásica o síndrome paraneoplásico
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Se basa fundamentalmente en la biopsia
invasora del tejido
NUNCA, NUNCA, NUNCA, NUNCA, NUNCA
debe realizarse el dx sin obtener tejido
Ningún procedimiento dx no invasor es
suficiente para definir un proceso como CA
En general el dx se basa en extraer del
paciente tejido apropiado para hacer estudio
histológico meticuloso
Grado, tipo, invasión, inmunohistoquímica
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En ocasiones un paciente presen tará un
proceso patológico metastásico
◦ Definido como cáncer en la biopsia, pero sin tener
claro la localización primaria de la enfermedad
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Para definir el primario tomar en cuenta
◦ Edad, sexo, lugares afectados, histología,
marcadores tumorales, anamnesis
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Una vez establecido el diagnóstico de cáncer
◦ El tratamiento es multidisciplinario
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Probabilidad de curación de un tumor suele
ser inversamente proporcional a su masa
Ideal es diagnosticar el tumor antes de que
aparezcan síntomas o mediante tamizaje
La mayoría de los enfermos de cáncer acude
con síntomas relacionados
◦ Efecto de masa o alteraciones relacionadas con
producción de citocinas u hormonas
◦ ESTADIFICACIÓN
Clínica: exploración física, radiografías,
gammagrafías, tomografías y resto de imágenes
Anatomopatológica: información obtenida durante
un procedimiento quirúrgico
palpación transqx, resección de ganglios linfáticos
regionales o tejidos adyacentes
Inspección y biopsia de órganos comúnmente
afectados en la diseminación
Examen histológico de todos los tejidos extirpados
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Info obtenida de la estadificación se usa para
definir la extensión de la enfermedad como
◦ Limitada
◦ Diseminada fuera del órgano de origen a lugares
regionales, pero no distantes
◦ Metastásico a puntos distantes
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Sistema de estadificación más utilizado es el
TNM
IUAC/AJCC
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T: de 1 a 4 (según tamaño del tumor)
N: presencia de afección ganglionar regional
M: para determinar presencia de metástasis a
distancia
◦ M0 ó M1
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En ocasiones se incluye el grado histológico
del tumor
Se ordena en estadios del I al IV
◦ Mayor estadio mayor masa, menor prob de curación
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Determinados tumores no pueden ser
agrupados adecuadamente según su
distribución anatómica
◦ Por ejemplo neoplasias hematológicas como
leucemias, linfomas, mieloma múltiple están
diseminadas al momento de presentación
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Otro determinante importante para el
resultado del tratamiento es la reserva
fisiológica del paciente
◦ Tolerará o no la carga del cáncer y el tratamiento?
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Difícil de evaluar directamente
Se usan varias escalas para determinar el
estado funcional de un paciente
◦ Escala de Karnofsky
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Los ptes mayores y con Karnosfky menor a
70 tienen un mal pronóstico
100
Normal, asintomático
90
Capaz de desempeñar una actividad normal; signos o síntomas
menores de enfermedad
80
La actividad normal supone un esfuerzo; algunos signos o síntomas
de enfermedad
70
Autónomo para cuidar de sí mismo; incapaz de realizar una actividad
normal o un trabajo activo
60
Necesita asistencia en ocasiones, pero es capaz de ocuparse de la
mayor parte de sus necesidades
50
Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente
40
Incapacitado; necesita cuidados y asistencia especiales
30
Muy incapacitado; está indicado el ingreso hospitalario aunque la
muerte no es inminente
20
Muy graves; es necesario el ingreso; requiere tratamiento activo de
sostén
10
Moribundo, procesos mortales de rápido avance
0
muerte
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Evaluación meticulosa de todos los sitios
afectados en el examen físico
Repetir periódicamente las pruebas de
imágenes que eran anormales en un inicio
Se pueden tomar biopsias en donde ocurrió
una respuesta completa para documentarla
de manera objetiva
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Completa
◦ Desaparición de todos los signos de la enfermedad
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Parcial
◦ Disminución mayor del 50% en la suma de los
productos de los diámetros perpendiculares de
todas las lesiones medibles
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Enfermedad Progresiva
◦ Aparición de cualquier lesión nueva
◦ Aumento mayor de 25% en la suma de los
productos de los diámetros perpendiculares de
todas las lesiones medibles
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Enfermedad Estable
◦ Crecimiento o reducción que no cumplen criterios
anteriores
◦ ninguna lesión nueva
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Algunas zonas afectadas o patrones de
distribución no se consideran medibles
◦ Hueso
◦ Linfangitis en pulmón o infiltrados pulmonares
difusos
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Algunos tumores producen o desencaden la
producción de marcadores medibles en suero
o en orina
En un paciente concreto las elevaciones y los
descensos de los niveles del marcador se
pueden asociar a aumento o disminución de
la masa tumoral
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No son por sí mismos los bastante
específicos como para permitir la realización
de un diagnóstico de neoplasia maligna
Una vez que se ha diagnosticado y se ha
demostrado la elevación se puede usar como
evaluación de la resp al tratamiento
Es decir: NO SIRVEN PARA DIAGNÓSTICO,
SOLO PARA SEGUIMIENTO.
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Cuando se ha completado el tx, se vuelven a
evaluar las zonas afectadas inicialmlente
◦ Generalmente mediante radiología
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Ante cualquier anomalía persistente se debe
realizar una biopsia
Si ha persistencia se debe revalorar por el
equipo interdisciplinario
Si no hay datos de recidiva, el paciente debe
continuar con vigilancia regular
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No se ha demostrado que hacer estudios de
control en pacientes asintomáticos mejoren la
sobrevida
La tendencia actual es enfocar el control en la
anamnesis y examen físico
La probabilidad de recidiva del cáncer
disminuye con el paso del tiempo
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Detección sistemática es un medio para
detectar la enfermedad de forma precoz en
individuos asintomáticos
Objetivo es disminuir la morbilidad y
mortalidad
Se ha demostrado útil en
◦ Mama, colon, cérvix
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Existen sesgos en cuanto al beneficio real
Para tener valor, los métodos de detección
sistemática deben descubrir precozmente la
enfermedad
El tratamiento de la enfermedad en una fase
inicial debe tener mejores resultados que el
tx en el momento del comienzo de los
síntomas
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La detección temprana se realiza en personas
sanas asintomáticas
Deben ofrecer probabilidad de beneficio que
supere los perjuicios
Detección de genes defectuosos que
predisponen a cáncer, p.ej.
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Sensibilidad
◦ Proporción de personas con la enfermedad que
resultan positivas
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Especificidad
◦ Proporción de personas sin la enfermedad que
resultan negativas
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Valor predictivo positivo
◦ Proporción de personas con una prueba positiva
que tienen la enfermedad
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Valor predictivo negativo
◦ Proporción de personas con una enfermedad con
una prueba negativa que no tienen la enfermedad
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Terapia con medicamentos como tx inicial
de ptes que se presentan con enfermedad
avanzada, para quienes no hay otra
alternativa
QT paliativa
◦ Para los ptes que tienen enfermedad avanzada y
metastásica
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Este tx ha mostrado beneficio al
compararse con terapia de soporte única
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Uso de quimioterapia como tratamiento
primario en ptes con cáncer localizado para
quienes existe terapias locales (cirugía o
RT), pero no son totalmente efectivas
Permite mejorar control local para una
cirugía completa
Preservación de órganos
◦ Osteosarcoma, mama, esfínter anal
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Tx con QT luego de terapia local completa
(radioterapia o cirugía)
Meta es la erradicación de micrometástasis
a nivel local o sistémico
Busca mejorar sobrevida global del pte
Pueden tener potencial curativo