Transcript Conceptos Generales

CIRUGIA DE
CABEZA Y CUELLO I.
Conceptos
Generales.
Dr. Armando Rivas
Valencia.
Cirujano General y
Oncólogo.
Nomenclatura Estándar del
COMITE ACADEMICO AMERICANO DE ONCOLOGIA Y
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Conceptos Generales.
Primun
non nocere.
Diagnostico de cáncer.
 Debe
 No
haber confirmación por patología.
se justifica hacer un procedimiento
radical hasta tener confirmación
histológica por el Patólogo.
Paciente fuera de tratamiento oncológico (FTO).
 NO ES CANDIDATO A NINGUN TRATAMIENTO.
 Este concepto es difícil de aceptar en nuestro medio.
Paciente en etapa IV.
o
Tumor primario desconocido.
o
Hay invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar
o
hay metástasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx)
o
o
o
hay metástasis hepáticas (se demuestran por ultrasonografía o por
elevación de transaminasas)
hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa
alcalina)
hay metástasis cerebrales (en TAC)
Paciente en etapa IV.
o
Rx de tórax PA.
o
ultrasonografía abdominal.
o
Pruebas de función hepática.
o
Serie ósea.
o
TAC.
o
Biopsias ganglionares que procedan.
Paciente FTO.

Paciente en etapa IV que no requiera cirugía paliativa.

Se excluye de esto a los pacientes con:
a.
Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podría tener una neoplasia
que podría ser tratable (como linfoma por ejemplo)
b.
Linfoma, Mieloma o Leucemia. A éstos pacientes puede ofrecérseles biopsia ganglionar o
estudio de médula ósea y tratamiento con quimio o radioterapia
c.
Enfermedad trofoblástica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy sensibles al
Metotrexate.
d.
Cánceres del ovario. Son candidatas a Cirugía Citorreductiva y quimioterapia.
e.
Seminoma y tumores del testículo. También son candidatos a cirugía citorreductiva y
radioterapia.
f.
Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.
g.
Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles.
Paciente FTO.
 La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la
solicita (no cuando lo solicita la familia)
 Los cánceres de la vía biliar y de vesícula NO PUEDEN
PALIARSE CON CIRUGIA.
Resección tumoral en bloque.
 La cirugía puede ser: diagnóstica, paliativa o curativa.
 Se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios EN
UN SOLO BLOQUE.
Primer Relevo Ganglionar.
 Grupo de ganglios que son la puerta de entrada del
tumor para poder producir metástasis.
Relevos ganglionares.
Tiroides
Nivel 5, ganglios paratraqueales
Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las carótidas
Cáncer de
cavidad oral
Nivel 1, ganglios de la región suprahiodea
Cánceres del
tórax
Ganglios mediastinales
Relevos ganglionares.
Cánceres de
Ganglios axilares y/o crurales según la proximidad del
tejidos blandos y tumor al grupo ganglionar. En estos casos se utiliza el
colorante PATENT BLUE #5 para decidir qué grupo
piel del tronco
ganglionar hay que resecar.
Cánceres de
tejidos blandos y
piel de
extremidades
Ganglios axilares o crurales según el miembro afectado.
Cuando se hace disección de ganglios crurales se debe
hacer estudio transoperatorio del ganglio del septum crural
y si está afectado de tumor deberá hacer disección de
ganglios ilíacos.
Tumores de
cavidad
abdominal
Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificación japonesa,
actualmente los ganglios afectados del nivel 12 en adelante
se consideran metástasis a distancia (o sea que es un
criterio de irresecabilidad)
Tumores del
hueco pélvico
Ganglios de la fosa obturatríz, ilíacos internos, ilíacos
externos e ilíacos comunes.
CONTROL LOCO-REGIONAL.
• El cirujano sólo puede extirpar el tumor y su primer
relevo ganglionar (control loco-regional).
• Control sistémico solo se logra con la aplicación de
quimioterapia y/o hormonoterapia.
• La radioterapia es comparable a la cirugía en que logra el
control loco-regional.
TUMOR PRIMARIO DESCONOCIDO
(UPO Ó TPD).
• Cáncer en etapa IV en el que no se ha podido identificar el
origen primario.
• NO ES FTO. Puede ser de un tumor tratable con quimioterapia
o radioterapia.
IRRESECABILIDAD.
• Tumor que no permite extirparlo con cirugía.
• La irresecabilidad no contraindica una cirugía.
INOPERABILIDAD.
• Es cuando la condición física del paciente o el riesgo
operatorio vuelve prohibitiva la cirugía.
• La inoperabilidad se puede tratar.
Resección multiorgánica.
 Se define
cuando una resección radical
compromete a más de tres órganos y es un
criterio de INOPERABILIDAD.
 La neoadyuvancia puede
tumor.
volver OPERABLE un
Estado nutricional pre-op.
 Es la evaluación del paciente para determinar su
capacidad de tolerar el metabolismo postquirúrgico.
Parámetros estado nutricional.
i.
IMC ó Índice de Masa Corporal.
ii.
Albúmina sérica.
iii.
Linfocitos totales.
Inoperabilidad por estado
catabólico.
 someter
al paciente a dieta suplementaria hasta
que se corriga el número de linfocitos totales y los
niveles de albúmina sérica.
 suplemento dietético:
 Ensure 1 lata
 dieta
3 veces al día
hipercalórica e hiperprotéica por un período de
al menos 15 días.
PROCEDIMIENTO ONCOLÓGICO MÍNIMO.
• Es el procedimiento quirúrgico mínimo para que la
resección tumoral sea oncológicamente válida.
Procedimiento mínimo.
· Cáncer de Colon
hemicolectomía
· Cáncer de Tiroides
Hemitiroidectomía con Istmectomía
· Cáncer de hígado
Lobectomía
· Cáncer de pulmón
Lobectomía
Procedimiento mínimo.
· Cáncer gástrico
Gastrectomía sub-total. Necesaria para poder
extirpar en forma completa el primer relevo
ganglionar.
· Tumor de testículo
Orquiectomía radical por vía inguinal
extirpación del cordón espermático.
con
Nunca realizar biopsia ni orquiectomía por vía
trans-escrotal porque se estará diseminando el
tumor.
· Cáncer del ámpula de
Cirugía de Whipple con preservación pilórica.
Vater, de duodeno o de la
Es necesaria para poder extirpar en forma adecuada
cabeza del páncreas
el primer relevo ganglionar.
MÁRGENES DE RESECCIÓN.
• Distancia que se deja entre el borde del tumor y el
corte que se hace para extirparlo.
• Para no correr el riesgo de dejar células tumorales
siempre se debe extirpar una cantidad
determinada de tejido sano alrededor del tumor.
2 cm mínimo
FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS.
• Sirven para establecer el pronóstico de un
paciente con cáncer y por lo tanto la
conveniencia o no de operarlo.
• Determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años.
FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS.
• La etapa del tumor.
• EL grado de diferenciación.
• El patrón de diseminación.
• El volumen tumoral.
CITOLOGÍA DEL LAVADO PERITONEAL.
• Se realiza siempre que encontremos un tumor dentro de la
cavidad abdominal.
• Consiste en instilar 100 cc de SSN y luego se debe recuperar al
menos 50 cc.
• Si el patólogo nos reporta que hay células neoplásicas es un
criterio de irresecabilidad.
• No es conveniente hacer cirugías extensas.
TRIPLE BIOPSIA GANGLIONAR.
• También se usa siempre que
encontremos tumores en la
cavidad abdominal.
• biopsia ganglionar de
ganglios paraórticos,
• biopsia de peritoneo
parietal en ambas goteras,
• biopsia en cuña esplénica y
hepática
ADYUVANCIA Y NEOADYUVANCIA.
• El tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) con radio o
quimioterapia disminuye la etapa clínica del tumor y aumenta
la probabilidad de que los márgenes de la resección sean
negativos.
• Adyuvante. 6 a 8 semanas después de realizada la cirugía se
aplica para lograr el CONTROL SISTEMICO de la enfermedad.