Conceptos Generales
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Transcript Conceptos Generales
CIRUGIA DE
CABEZA Y CUELLO I.
Conceptos
Generales.
Dr. Armando Rivas
Valencia.
Cirujano General y
Oncólogo.
Nomenclatura Estándar del
COMITE ACADEMICO AMERICANO DE ONCOLOGIA Y
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Conceptos Generales.
Primun
non nocere.
Diagnostico de cáncer.
Debe
No
haber confirmación por patología.
se justifica hacer un procedimiento
radical hasta tener confirmación
histológica por el Patólogo.
Paciente fuera de tratamiento oncológico (FTO).
NO ES CANDIDATO A NINGUN TRATAMIENTO.
Este concepto es difícil de aceptar en nuestro medio.
Paciente en etapa IV.
o
Tumor primario desconocido.
o
Hay invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar
o
hay metástasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx)
o
o
o
hay metástasis hepáticas (se demuestran por ultrasonografía o por
elevación de transaminasas)
hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa
alcalina)
hay metástasis cerebrales (en TAC)
Paciente en etapa IV.
o
Rx de tórax PA.
o
ultrasonografía abdominal.
o
Pruebas de función hepática.
o
Serie ósea.
o
TAC.
o
Biopsias ganglionares que procedan.
Paciente FTO.
Paciente en etapa IV que no requiera cirugía paliativa.
Se excluye de esto a los pacientes con:
a.
Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podría tener una neoplasia
que podría ser tratable (como linfoma por ejemplo)
b.
Linfoma, Mieloma o Leucemia. A éstos pacientes puede ofrecérseles biopsia ganglionar o
estudio de médula ósea y tratamiento con quimio o radioterapia
c.
Enfermedad trofoblástica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy sensibles al
Metotrexate.
d.
Cánceres del ovario. Son candidatas a Cirugía Citorreductiva y quimioterapia.
e.
Seminoma y tumores del testículo. También son candidatos a cirugía citorreductiva y
radioterapia.
f.
Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.
g.
Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles.
Paciente FTO.
La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la
solicita (no cuando lo solicita la familia)
Los cánceres de la vía biliar y de vesícula NO PUEDEN
PALIARSE CON CIRUGIA.
Resección tumoral en bloque.
La cirugía puede ser: diagnóstica, paliativa o curativa.
Se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios EN
UN SOLO BLOQUE.
Primer Relevo Ganglionar.
Grupo de ganglios que son la puerta de entrada del
tumor para poder producir metástasis.
Relevos ganglionares.
Tiroides
Nivel 5, ganglios paratraqueales
Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las carótidas
Cáncer de
cavidad oral
Nivel 1, ganglios de la región suprahiodea
Cánceres del
tórax
Ganglios mediastinales
Relevos ganglionares.
Cánceres de
Ganglios axilares y/o crurales según la proximidad del
tejidos blandos y tumor al grupo ganglionar. En estos casos se utiliza el
colorante PATENT BLUE #5 para decidir qué grupo
piel del tronco
ganglionar hay que resecar.
Cánceres de
tejidos blandos y
piel de
extremidades
Ganglios axilares o crurales según el miembro afectado.
Cuando se hace disección de ganglios crurales se debe
hacer estudio transoperatorio del ganglio del septum crural
y si está afectado de tumor deberá hacer disección de
ganglios ilíacos.
Tumores de
cavidad
abdominal
Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificación japonesa,
actualmente los ganglios afectados del nivel 12 en adelante
se consideran metástasis a distancia (o sea que es un
criterio de irresecabilidad)
Tumores del
hueco pélvico
Ganglios de la fosa obturatríz, ilíacos internos, ilíacos
externos e ilíacos comunes.
CONTROL LOCO-REGIONAL.
• El cirujano sólo puede extirpar el tumor y su primer
relevo ganglionar (control loco-regional).
• Control sistémico solo se logra con la aplicación de
quimioterapia y/o hormonoterapia.
• La radioterapia es comparable a la cirugía en que logra el
control loco-regional.
TUMOR PRIMARIO DESCONOCIDO
(UPO Ó TPD).
• Cáncer en etapa IV en el que no se ha podido identificar el
origen primario.
• NO ES FTO. Puede ser de un tumor tratable con quimioterapia
o radioterapia.
IRRESECABILIDAD.
• Tumor que no permite extirparlo con cirugía.
• La irresecabilidad no contraindica una cirugía.
INOPERABILIDAD.
• Es cuando la condición física del paciente o el riesgo
operatorio vuelve prohibitiva la cirugía.
• La inoperabilidad se puede tratar.
Resección multiorgánica.
Se define
cuando una resección radical
compromete a más de tres órganos y es un
criterio de INOPERABILIDAD.
La neoadyuvancia puede
tumor.
volver OPERABLE un
Estado nutricional pre-op.
Es la evaluación del paciente para determinar su
capacidad de tolerar el metabolismo postquirúrgico.
Parámetros estado nutricional.
i.
IMC ó Índice de Masa Corporal.
ii.
Albúmina sérica.
iii.
Linfocitos totales.
Inoperabilidad por estado
catabólico.
someter
al paciente a dieta suplementaria hasta
que se corriga el número de linfocitos totales y los
niveles de albúmina sérica.
suplemento dietético:
Ensure 1 lata
dieta
3 veces al día
hipercalórica e hiperprotéica por un período de
al menos 15 días.
PROCEDIMIENTO ONCOLÓGICO MÍNIMO.
• Es el procedimiento quirúrgico mínimo para que la
resección tumoral sea oncológicamente válida.
Procedimiento mínimo.
· Cáncer de Colon
hemicolectomía
· Cáncer de Tiroides
Hemitiroidectomía con Istmectomía
· Cáncer de hígado
Lobectomía
· Cáncer de pulmón
Lobectomía
Procedimiento mínimo.
· Cáncer gástrico
Gastrectomía sub-total. Necesaria para poder
extirpar en forma completa el primer relevo
ganglionar.
· Tumor de testículo
Orquiectomía radical por vía inguinal
extirpación del cordón espermático.
con
Nunca realizar biopsia ni orquiectomía por vía
trans-escrotal porque se estará diseminando el
tumor.
· Cáncer del ámpula de
Cirugía de Whipple con preservación pilórica.
Vater, de duodeno o de la
Es necesaria para poder extirpar en forma adecuada
cabeza del páncreas
el primer relevo ganglionar.
MÁRGENES DE RESECCIÓN.
• Distancia que se deja entre el borde del tumor y el
corte que se hace para extirparlo.
• Para no correr el riesgo de dejar células tumorales
siempre se debe extirpar una cantidad
determinada de tejido sano alrededor del tumor.
2 cm mínimo
FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS.
• Sirven para establecer el pronóstico de un
paciente con cáncer y por lo tanto la
conveniencia o no de operarlo.
• Determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años.
FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS.
• La etapa del tumor.
• EL grado de diferenciación.
• El patrón de diseminación.
• El volumen tumoral.
CITOLOGÍA DEL LAVADO PERITONEAL.
• Se realiza siempre que encontremos un tumor dentro de la
cavidad abdominal.
• Consiste en instilar 100 cc de SSN y luego se debe recuperar al
menos 50 cc.
• Si el patólogo nos reporta que hay células neoplásicas es un
criterio de irresecabilidad.
• No es conveniente hacer cirugías extensas.
TRIPLE BIOPSIA GANGLIONAR.
• También se usa siempre que
encontremos tumores en la
cavidad abdominal.
• biopsia ganglionar de
ganglios paraórticos,
• biopsia de peritoneo
parietal en ambas goteras,
• biopsia en cuña esplénica y
hepática
ADYUVANCIA Y NEOADYUVANCIA.
• El tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) con radio o
quimioterapia disminuye la etapa clínica del tumor y aumenta
la probabilidad de que los márgenes de la resección sean
negativos.
• Adyuvante. 6 a 8 semanas después de realizada la cirugía se
aplica para lograr el CONTROL SISTEMICO de la enfermedad.