Transcript PAPEL DEL GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER GÁSTRICO

PAPEL DEL GANGLIO
CENTINELA EN EL CÁNCER
GÁSTRICO
Dr. Manuel Felices Montes
FEA Cirugía General y Apto Digestivo
Servicio de Cirugía General y Apto Digestivo
Complejo Hospitalario Torrecárdenas
Introducción.
-
El Ca gástrico es el cuarto tumor más frecuente
-
600.000 nuevos casos al año
-
Los 2/3 fallecerán como consecuencia directa de la
enfermedad
Introducción.
-
65-75% en países en desarrollo
-
Corea, Japón, Chile, China, Kazakstan y Costa Rica
-
Más frecuente en varones y de raza negra (15.4 por
100.000 en varones negros y 6 por 100.000 en mujeres blancas)
Introducción.
-
Disminución de la incidencia a nivel global (30 años)
-
Disminución de los tumores distales y aumento de
los cardiales y proximales
-
En EEUU, el 32% tienen ganglios afectados en el
momento del diagnóstico
Clasificación.
Clasificación.
Bormann
I.
II.
III.
IV.
V.
Polipoideo o fungoide
Ulcerado
I+II
Infiltrante
Crecimiento superficial
Clasificación TNM.
Clasificación.
Clasificación.
Clasificación
Clasificación.
“Early Gastric Cancer” (1962)
-
Carcinoma de estómago limitado a mucosa y/o
submucosa, independientemente de metástasis
linfáticas. (Tis y T1)
-
Supervivencias 80-90% a 5 años
-
50% multicéntricos
-
5-10% metástasis en el momento del diagnóstico
Comportamiento biológico.
-
Diseminación por contigüidad.
- ”Linitis plástica”. Invasión masica de la submucosa
- Tipo difuso: extensión amplia por submucosa
(margen de 8 cm)
-
Tipo intestinal: menor extensión (margen de 4-5 cm)
Comportamiento biológico.
-
Diseminación linfática.
-
40-60% de los pacientes resecados
-
T1
T2
-
2-18%
50%
El pronóstico está directamente relacionado con el
número de ganglios afectados
Comportamiento biológico.
Comportamiento biológico.
-
Diseminación hemática.
-
No tiene relación directa con el grado de afectación
de la pared
En orden de frecuencia:
-
- Hígado ……….35-54%
- Pulmón………..9-22%
- Pleura…………5-8%
- Hueso…………1.9%
- SNC……………0.5-2%
-
Diseminación peritoneal.
-
Hasta 40-50% de aquellos que alcanzan la serosa
Estadificación.
1)
Localización.
- EGD
- Endoscopia (biopsia)
2)
Crecimiento local (T).
- TAC ??? 15-44%
- Endo-US 80-92%
Estadificación.
3)
Metástasis ganglionares (N)
- TAC helicoidal 25-68%. Criterio de tamaño (> 10 mm)
- 21.7% ….. 5-9 mm
- 5.1% ….. < 5mm
- Laparoscopia (carcinomatosis) 20%
- Endo-US 66-87%
4)
Metástasis a distancia (M)
- TAC helicoidal (RMN similar)
Tratamiento.
1) Extensión de la resección gástrica
2) Extensión de la linfadenectomía
Extensión de la resección
-
R0: Resección completa del tumor
-
Margen de 6-8 cm en Difusos y poco diferenciados.
Margen de 4-5 cm en Intestinales y bien
diferenciados.
-
-
La total se asocia a más morbilidad (no incrementa la
mortalidad en algunas series), estancia y problemas
nutricionales y no presenta mejores supervivencias a
5 años.
-
Gastrectomía total de “necesidad”
Extensión de la resección.
Extensión de la resección.
Extensión de la resección.
Extensión de la linfadenectomía.
-
Controversia !!
-
Disparidad de datos Asia y Occidente (tres estudios que
relatan mas morbilidad e igual supervivencia)
-
Linfadenectomía D2 modificada con 15 ganglios
resecados (T3 y II -III) Similar morbilidad. (Br J Oncol 2004)
-
Dificil valoración macroscópica…….Territorio linfático
“potencialmente” afecto
Extensión de la linfadenectomía.
-
D1. Grupos 1-6, Nivel I
D2. Grupos 1-11, Nivel II. La “clásica”, incluía pancreatectomía
distal y esplenectomía.
Extensión de la linfadenectomía.
Extensión de la linfadenectomía.
Extensión de la linfadenectomía.
Extensión de la linfadenectomía.
Tratamiento (Resumen)
Ganglio centinela.
- Primer ganglio afectado por metástasis,
en la ruta de drenaje linfático del tumor.
Ganglio centinela.
1)
2)
Estadiaje correcto. “Upstaging” 30%, inicialmente
N0 (Gretschel S, Bembenek A. EJSO 2005; 31: 393-400)
Extensión apropiada de la linfadenectomía (D1 + )
Hasta un 13% de metástasis que no se habían diagnosticado
3)
4)
Vías linfáticas aberrantes (5-10%)
Resecciones limitadas (laparoscopia)
5)
Tratamiento adyuvante
Ganglio centinela.
-
-
No uniformidad en cuanto a la
metodología (algunas conclusiones
válidas)
No uniformidad en cuanto a la actitud a
seguir.
No conclusiones clínicas
Falsos negativos (T1 29%; T2 44% Isozaki. Gastric
Cancer 2004; 7: 149-153)
- Continúa en estudio
Ganglio centinela.
Ganglio centinela
Esofágico
Gástrico
Colorrectal
Ganglios
identificados
(%)
Exactitud %
88%
97%
85%
92%
100%
93%
Sensibilidad
%
88%
100%
75%
Ganglios
extirpados
por paciente
Ganglios
centinela por
paciente
62.5
44
38.1
4.5
3.3
3.7
Selección de pacientes
FN por obstrucción linfática
Excluir Ganglios clínicamente
positivos y tumores avanzados
Selección de pacientes
T1, T2- N0 - M0
1) Tumores que no sobrepasan la serosa
Endo-US
2) Ganglios regionales clínicamente
negativos
TAC helicoidal
Tipo de trazador
-
Colorantes y radiocoloides
-
En primeros estudios, colorantes
-
No se han demostrado diferencias entre ambos
(Gretschel S, Bembener A. EJSO 2005; 31: 393-400)
-
Actualmente la mayoría de los estudios usan
radiocoloides o ambos (Fn 0%) (Mochiki E. Am J Surg 2006; 9: 197202)
-
El tamaño del coloide debe ser 100 nm (Uenosono Y,
Natsugoe S. Cancer Lett 2003; 200: 19-24)
Modo de administración
-
Gran variabilidad
Ningún estudio demuestra la mayor o menor
sensibilidad dependiendo del tiempo de espera (Br J
Surg 2002; 89: 604-608)
-
ANTES:
- 24 horas antes de la intervención
- 16 horas antes de la intervención
- 2 horas antes de la intervención
-
PERIOPERATORIO:
- Inmediatamente antes de abrir o tras
laparotomía/laparoscopia
Modo de administración
-
-
Subserosa (4 cuadrantes)
Submucosa (endoscopia, 4 cuadrantes)
Mejor si se inyectan simultamente por
ambas vías (Miyake. Gastric Cancer 2006; 9: 197-202)
Modo de administración
-
Inyección submucosa vía endoscópica
de 2 mL de Tc99
-
Inyección subserosa tras laparotomía
de 0.2 mL Patent blue 2%
EXAMEN HISTOLÓGICO
-
SN
- 1/2 bisección y examen
congelado HE y IHC
- 1/2 Bisección y fijación con
Formaldehido 10%
-
NSN
Mismo tratamiento HE
Actitud clínica
(Tis, T1, T2- N0)
Identificación de SN y examen histológico
Negativo
Positivo
Tis
Segmentarias o endoscópicas
Tis SG+D2
T1
SG + D1+
T1 SG+D2
T2
SG + D1+
T2 SG+D2+QT
GRACIAS!!
GRACIAS