Transcript Protocolo Cancer de Mama 2014
PROTOCOLO CANCER DE MAMA
2014
DR. JUAN CARLOS DEL CID DR. ALEXANDER ZEPEDA
LABORATORIOS
TODOS ESTADIOS CLINICOS
Hematología, Química, FA, Pruebas Hepáticas Rx . Tórax, Mamografía, USG de mama (según hallazgos de MMG o edad)
ESTADIO CLINICOS III, IV
USG Hepático y Centellograma Óseo (
Si Hay Síntomas)
TAC O RNM según sea el caso, (individualizarlo)
PREVIO A QUIMIOTERAPIA
EKG, Ecocardiograma
RECOMENDACIONES DE MAMOGRAFIA
Mamografía de base a los 50 años
o antes según los factores de riesgo
Mayor de 35 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica y USG Enfermedad metatásica sin tumor primario conocido.
Antecedentes personales de cáncer de mama 8 10 años posteriores a la radioterapia a tórax
RECOMENDACIONES
MMG bianual Hasta los 70 años de edad.
INDICACIONES DE ULTRASONIDO
Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria Masa no palpable visible en mamografía Masa palpable no visible en mamografía Mama densa Caracterización de un nódulo Densidad asimétrica Implantes mamarios Embarazada con sintomatología mamaria Mujer que de lactancia con sintomatología mamaria Guía de procedimientos intervencionistas Tumor quístico o sólido Mastitis o absceso
INDICACIONES DE RNM
• • •
INDICACIONES ABSOLUTAS
Mutación BRCA 1 ó 2 conocida o sospechada en pacientes que no se les realizará una mastectomía.
Prótesis mamarias Adenopatía axilar en primario oculto.
• • • • • • •
INDICACIONES RELATIVAS
Evaluar respuesta a terapia neoadyuvante.
Discordancia diagnóstica entre examen físico, mamografía, USG.
Para estudiar la extensión local de la lesión Seguimiento de Cx conservadora.
Antecedente Rt Torax (10 30 años de edad) Síndromes: Li-Fraumeni/Cowden/Bannayan-Riley-Ruvalcaba Antecedente de (DCIS)/(CLIS) Hiperplasia ductal/Lobulillar atípica
CRITERIOS DE DERIVACION A GENETISTA PARA ESTUDIO
MUJERES SIN HERENCIA ASHKENAZI: • • • Dos familiares de primer grado (madre, hermanas, hijas) con cáncer de mama, de los cuales uno fue diagnosticado cuando eran menores de 50 años Tres o más familiares de primer o segundo grado (incluye abuelas, tías) con diagnóstico de cáncer de mama Cáncer de mama y ovario entre familiares de primer y segundo grado • Un familiar de primer grado diagnosticados con cáncer de mama bilateral • • Dos o más familiares de primer o segundo grado diagnosticados con cáncer de ovario Un familiar varón con cáncer de mama American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2011-2012. Atlanta: American Cancer Society, Inc .
CRITERIOS DE DERIVACION A GENETISTA PARA ESTUDIO
• •
MUJERES CON HERENCIA ASHKENAZI
: Un familiar de primer grado diagnosticado con c áncer de mama u Ovario Familiares de segundo grado del mismo lado familiar con Ca. De Mama u Ovario American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2011-2012. Atlanta: American Cancer Society, Inc .
CLASIFICACION
TNM PREFIJOS c: Etapa determinada por examen clínico p: Etapa determinada por examen patológico de la pieza quirúrgica y: Etapa de evaluación después de la terapia neoadyuvante r: Etapa determinada luego de recurrencia o retratamiento
National comprehencive cáncer network 2014
T
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N NX :
Ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0:
No ganglios linfáticos regionales.
N1:
metástasis a ganglios axilares ipsilaterales Nivel I y II, móviles.
N2a:
Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales Nivel I y II, fijos o en conglomerado
N2b:
Metástasis a ganglios en mamaria interna ipsilaterales clínicamente evidente, sin evidencia de afectación axilar National comprehencive cáncer network 2014
N N3a:
Metástasis a ganglio infraclavicular ipsilateral
N3b:
Metástasis a ganglio de mamaria interna y axila ipsilateral
N3c:
Metástasis a ganglio supraclavicular ipsilateral .
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pN Ganglios evaluados por patología pN0(i-):
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, IHC negativas
pN0(i+):
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, ITC positivas, ninguna agrupación superior a 0,2mm
pN0(mol-):
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, hallazgos moleculares negativos (RCP-TI)*
pN0(mol+):
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, hallazgos moleculares positivo (RCP-TI)* *Reacción en cadena de la polimerasa/transcriptasa inversa National comprehencive cáncer network 2014
pN1mi:
Micrometástasis (mayor de 0,2 mm, pero menor de 2 mm).
pN1a:
1 a 3 ganglios axilares, al menos uno mayor de 2 mm
pN1b:
metástasis a ganglio de mamaria interna
pN1c:
metástasis a 1 a 3 ganglios axilares o mamaria interna mm)
pN2a:
metástasis a 4 a 9 ganglios axilares (al menos uno mayor de 2
pN2b:
metástasis a ganglios de mamaria interna por clínica con ausencia de afectación axilar National comprehencive cáncer network 2014
pN3a:
Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (al menos uno mayor de 2 mm) o metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares.
pN3b:
Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente visibles en presencia de ganglios linfáticos axilares positivos; o metástasis en más de 3 ganglios linfáticos axilares y en ganglios linfáticos mamarios internos con metástasis microscópicas detectadas por disección del ganglio linfático centinela pero no visibles clínicamente.
pN3c:
Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales.
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M M0:
No evidencia clínica ni radiológica de metástasis a distancia.
cM0(i+):
No evidencia clínica ni radiológica de metástasis a distancia pero células tumorales detectados en sangre, medula ósea u otro tejido linfático a distancia no mayor de 2mm.
M1:
Metástasis a distancia .
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FACTORES PRONOSTICOS
Estado ganglionar Tamaño del tumor Grado histológico Tipo o estirpe histológica Invasión linfo-vascular Receptores hormonales Oncogenes Her-2/neu Edad Multicentricidad Indice de ploidía Receptores de factores de crecimiento
GANGLIO CENTINELA
DEFINICIÓN:
Primer ganglio hacia el sistema de relevo linf ático que drena un tumor primario y refleja el estado tumoral del grupo ganglionar regional
INDICACIONES:
Tumor invasivo con axila clínicamente negativa (N0) Post QT Neo respuesta axilar completa.
CONTRAINDICACIONES
: Adenopatía palpable clínicamente Cirugía axilar o mamaria previa Alergia al azul de metileno
*
Cáncer localmente avanzado Tumor mayor de 5 cm.
Embarazo Obesidad mórbida
MANEJO CONSERVADOR
DEFINICIÓN:
Cualquier procedimiento que no extirpa el tejido mamario por completo ( Excisión amplia, lumpectomía o segmentectomía, cuadrantectomía)
CRITERIOS DE SELECCIÓN
• Aceptación de la paciente • • • Tener relación mama tumor adecuada Disposición de tratamiento y seguimiento puntual
Cualquier edad
INDICACIÓNES:
• Etapa O, I y II • Tumores menores de 5 cms
(puede incluirse T3 pequeños si relación mama/tumor lo permite y presenta N0)
• Post quimioterapia neoadyuvante con respuesta clínica completa y no tener factores de mal pronostico
• • • •
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
Paciente quiere MRM I-II trimestre del embarazo 2 ó más tumores macroscópicos en diferente cuadrante .
Historia de RT previa en la mama (Sin posibilidad de RT adecuada) • • • •
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
• Tumor retroaereolar (evaluar cada caso) (si Px. acepta resecar sacrificio del mismo con reconstrucción inmediata y de preferencia tumor menor de 2cms, y expectativa de máximo 10% de tejido mamario) Microcalcificaciones difusas de apariencia malignas BRCA 1 Positivo Enfermedades de la colágeno Mama grande y péndula
MARGEN:
Mayoría de estudios: 1 cm para tumor invasivo Solicitar ETO de márgenes* Congelación
DEFINICION NCCN 2014 CARCINOMA IN SITU
Orientar pieza quirúrgica para patólogo Facilita re excisión si fuese necesario Margen Negativo ≥ 10mm Margen Inadecuado ≤ 1 mm
CARCINOMA INFILTRANTE
Margen Negativo: Histologicamente reportado como libre
(No tinta en el tumor o 1 mm)
INDICE VAN NUYS
Puntaje Tamaño de tumor Margen tumoral Grado Edad Pte.
4 - 5 y 6 7 – 8 - 9 10-11 y 12
1
1 a 15 mm 16 a 40 mm + 10 mm
2
1 a 9 mm 1-2 sin necrosis + 60 a 1 ó 2 con necrosis 40 a 60 Excisión local amplia Excisión local amplia +RT MT
3
+ de 40 - 1mm 3 con o sin necrosis - 40
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA SIN RT, Si cumple lo siguiente:
•
mayores de 70 años
• Tumor menor de 2cm • • Márgenes libres
Receptores hormonales positivos y terapia hormonal.
• Ganglios negativos
Tumoración No palpable
Ante el hallazgo mediante guía radiológico de una tumoración con características tanto mamográficas como ecográficas de malignidad, pero que no sea detectable realizarse, en todos los casos, biopsia de la misma ultrasonografica, esteroatáxicas, bien mediante punción-aspiración o bien mediante un marcaje clínicamente, debe utilizando técnicas radiológico con arpón para localizar y extirpar la lesión.
Se debe realizar el estudio tras comprobar la anatomopatológico de la pieza extirpación completa de la zona sospechosa mediante estudio radiológico de la pieza obtenida .
Lesiones NO palpables
B4 - B5
Evaluación por el radiólogo para Bx.
Dirigida o Marcaje con Arpón
Excisión Amplia Marcar margenes Pieza debe ir a control radiologico y (Patologo decide si dejar a definitivo) *
POSITIVO NEGATIVO
CIRUGIA CONSERVADORA MASTECTOMIA RADICAL VIGILANCIA * NO CONGELAR MICROCALCIFICACIONES
Resección amplia
ETAPA I Y IIa * (hacer RH, Her 2 neu) Manejo Conservador si llena criterios + RT Ganglio centinela MRM +/- Rec Inmediata Negativo No Disección Radical de Axila Positivo Disección Radical de Axila
Manejo Conservador si llena criterios + RT ETAPA I Y IIa * (hacer RH, Her 2 neu) MRM +/- Rec Inmediata Negativo Ganglios axilares Positivo Rt +/- Qt Adyuvante según criterios de St. Gallen Tx adyuvante (QT ± RT ± HT) * Según los casos que este indicado y disponibilidad se podrá usar ganglio centinela
St Gallen 2011
*
St Gallen 2011*
ETAPA IIB*
Cirugía conservadora o MRM QT Neo Ady.
(ver etapa III) Tratamiento adyuvante (QT, RT, HT Según Criterios) *Decidir tratamiento según:
•
Deseo de la paciente de conservar el pecho
•
Tamaño del tumor
•
Relacion mama/tumor
•
TNM
ETAPA IIIA IIIB IIIC Cada caso debe individualizarse según respuesta a tx. inicial *Considerar GC si Axila negativizó QT Neoadyuvante 3 ciclos Respuesta mayor al 50% Completar 6 ciclos Ninguna respuesta o menor al 50% Cirugía conservadora solo en algunos IIIa
* Cirugía
MRM Tx Adyuvante (QT, RT, HT) CIRUGIA O RADIOTERAPIA Evaluar cada caso
TRATAMIENTO ADYUVANTE QT RH+ RT HT Si no hay indicación de RT, pasa a HT, luego de QT.
Cirugía RT Adyuvante
Márgenes >1mm 0 ganglios axilares Tumor < 5 cm Margenes < 1mm Tumor > 5 cm
≥ 4 ganglios axilares (+) 1-3 Ganglios axilares (+) con: Edad menor 40ª Patología adversa
No RT RT Adyuvante
PATOLOGIA ADVERSA Diferenciacion : Grado III PLV HER2Neu (+)
Triple negativo
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE AC + T TAC FAC FEC 6 a 8 ciclos CMF HER 2 neu (+++) o (+ Fish) Herceptin ady. 17 ciclos
HORMONOTERAPIA ADYUVANTE
Independientemente de la etapa Tx. Hormonal
adyuvante
(RH+)
Premenopausia Posmenopausia
Ablación ovárica luego TMX VRS Análogos GNRH junto con TMX TMX. Vs Inhibidores aromatasa por 5 Años
•Pte. con TMX, examen ginecológico + USG pélvico anual
ETAPA IV Hacer receptores + her 2 neu Receptores Hormonales + Receptores hormonales Sin Residual Observación
HT
Responde Con Residual Cx .* o RT.
QT si Her 2 neu + agregar Trastuzumab No Responde QT *En casos seleccionados con buena respuesta considerar control locoregional con cirugía CP. / RT. Paliativo a mets Ósea o cerebro
Si algún caso se sale del protocolo presentar caso en viernes clínico .
Ca. mama y embarazo
Confirmación histológica Evaluación Obstétrica de la paciente Contraindicada lactancia Etapas I y II Etapa III, IV Tratamiento Qx a partir de la 12va Semana QT Ady según Protocolo a partir de la 2do trimestre.
RT y Hormonoterapia Hasta resolver embarazo Primer trimestre discutir terminación del embarazo continuar según protocolo Si desea continuar con embarazo Qt Neo Ady. Apartir de 2do trimesatre 2do y 3er trimestre Manejo según protocolo (RT y HT, al terminar el emb.)
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA
Etapa Temprana Evaluar si RT es necesaria SI NO Diferir reconstrucción 2 años Reconstrucción inmediata Etapa Avanzada MRM RT neo Diferida 2 años MRM Rec. Inmediata o diferida
1 a 2 años
SEGUIMIENTO
ESTUDIOS
Examen físico Rx.
Tórax, FA,MMG,USG Hepatico.
3 a 5 años
Centellograma Oseo Examen Físico (si indicado) Rx Tórax, FA, MMG, USG Hepático Centellograma Óseo (si indicado)
> De 5 años
Examen Físico Rx Tórax, FA, MMG, USG Hepático Centellograma Oseo (si indicado)
Si pte. con TMX, examen ginecológico + USG pélvico anual
c/3 m c/6 m Anual c/6 m Anual Anual
RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)
CRITERIOS DE RESPUESTA Respuesta Completa (RC):
Desaparición de todas las lesiones diana (en el caso de las adenopatías, deben haber reducido su eje corto a menos de 10mm).
Respuesta Parcial (RP):
Al menos una reducción del 30% en la suma de los diámetros de las lesiones diana, tomando como referencia la suma de diámetros del estudio basal.
Progresión de la enfermedad (PE):
Al menos un incremento del 20% en la suma de los diámetros de las lesiones diana, tomando como referencia la suma menor en todo el estudio .
Además del incremento relativo del 20%, la suma debe demostrar también un incremento absoluto de al menos 5mm.
Enfermedad Estable (EE):
Ni la suficiente reducción para considerarse RP ni el suficiente incremento para calificarlo de PE, tomando como referencia la suma menor de diámetros durante el estudio
RECIST
1.1 Guidelines 2010 © Sociedad Española de Radiología Médica, 2012