Transcript Cáncer Vulvar

Simposio Internacional de Patología Vulvo-Vaginal
Montevideo, Uruguay – Septiembre de 2010
Historia
del Tratamiento
del Cáncer de Vulva
De la cantidad a la “calidad” de vida de la Mujer
Prof. Guillermo R. di Paola
Carcinoma Vulvar
• Tradicionalmente las pacientes se presentaban con la
enfermedad avanzada
• Muchas eran consideradas inoperables.
• La diatermia y el radium eran usados frecuentemente
con criterio paliativo
“Carcinoma of the vulva has been regarded by most
clinicians as a very intractable and fatal type of
malignant disease…”
Blair – Bell, 1936
Tratamiento del Cáncer Invasor de la Vulva
• Enseñanza
Tradicional
Frederick Taussig y
Stanley Way
demostraron la
superioridad de la
cirugía radical sobre
otros tratamientos
…y predicaron la necesidad de:
• La disección en block de los ganglios
inguinofemorales bilaterales
• La disección de rutina de los ganglios pélvicos
• La extirpación de grandes áreas de piel además
de la vulvectomía
Manejo del Cáncer Vulvar
Early results in Newcastle 1908 -43
Método
Vulvectomía o escision local
Sobrevida 5
años
24 %
Vulvectomía y ganglios unilaterales
23 %
Vulvectomía y ganglios bilaterales
21 %
Diatermocoagulación
10 %
Radioterapia
12 %
VULVECTOMÍA RADICAL + LINFADENECTOMÍA
ÍNGUINOFEMORAL EN BLOCK –
n: 124*
COMPLICACIONES
•
•
•
•
•
Dehiscencia de la Sutura
Linfedema Crónico
Prolapso – Relajación Introito
Hospitalización Prolongada
Alteraciones Psicosexuales
85 %
60 %
15 %
100 %
100 %
* Hospital de Clínicas
Reacciones de las Pacientes a la
Radicalidad
Temor a:
• La despersonalización como ser femenino
• No ser aceptada como mujer
• Ser rechazada sexualmente
• La pérdida de su respuesta sexual
Cáncer Vulvar y Sexualidad
Tharanov y Klee (1994)
• 74% de las pacientes no desean tener relaciones
• 42% de sus parejas tampoco
• 40% de las sexualmente activas tienen dispareunia
Andersen (1994)
El 50% de sus casos de dispareunia ocurre en
pacientes que usaban estrógenos, lubricantes y
dilatación vaginal
“Disease, desperate grown,
By desperate appliance are relieved,
Or not at all.”
Hamlet, Act 4, Scene 3, Line 9
“Non est vivere sed valere vita”
Martial
CANTIDAD
SOBREVIDA
CALIDAD
La Triple Incisión
• La resección a través de incisiones separadas
(vulvectomía y linfadenectomías) representó
un avance notable en el tratamiento del cáncer
vulvar
• Permite un cierre más anatómico de la lodge
vulvar y disminuye la morbilidad post
operatoria
MG Belardi
Franklin y Rutledge
Obst and Ginec 37:892, 1971
• 21 casos de cáncer de vulva con invasión
inicial de 5 mm o menos, tratados con
vulvectomía radical y linfadenectomía
bilateral.
• Ninguno tenía metástasis ganglionares
5 mm
Relevance of Microinvasion in
Carcinoma of the Vulva
G.R. Di Paola, MD; N. Gomez Rueda, MD and L. Arrighi, MD
Obstetric and Gynecology – Vol 45 – Nº 6 – June 1975 – Page 647
• Retrospective analysis of 22 cases of Stage I invasive carcinoma of the
vulva showed 11 cases in which the depth of tumor invasion was 5 mm or
less. All of these patients were treated with radical vulvectomy and
lymfadenectomy. In 3 cases positive groin metastases were discovered. A
fourth patient whith minimal stromal invasion (less than 5 mm) was
prospectively managed with vulvectomy alone and subsecquently
developed groin node metastasis leading to death from diseminated tumor.
Depth of invasion alone, therefore, is not a reliable indicator of the
likclihood of groin node involvement, and lymfadenectomy should
continue to be considered for all patients with invasive squamous cell
carcinoma of the vulva
Carcinoma Microinvasor de la Vulva:
Incidencia de Metástasis, por autor
Author
Nº
Linfadenectomía
Ganglios
+
Wharton et al (1974)
25
10
0
Parker et al (1975)
58
37
3
Di Paola et al (1975)
12
11
4
Kunschner et al (1978)
17
13
0
Magrina et al (1979)
96
71
9
Buscema et al (1982)
58
40
6
Wilkinson et al (1982)
30
27
2
Kneale et al (1983)
92
61
6
Total
388
270
30
(11.1%)
Incidencia de Metástasis Linfática en Relación con la
Profundidad de Invasión en Estadio I del Cáncer Vulvar
Prof. de invasión
Nº
Ganglios +
%
=< 1 mm
120
0
0
1.1 – 2.0 mm
121
8
6.6
2.1 – 3.0 mm
97
8
8.2
3.1 – 4.0 mm
50
11
22.0
4.1 – 5.0 mm
40
10
25.0
> 5 mm
32
12
37.5
Total
460
49
10.7
Profundidad de Invasión y Compromiso
Ganglionar
40
35
% de ganglios +
30
25
20
15
10
5
0
<1mm
1,1-2,0
2,1-3,0
3,1-4,0
Profundidad de invasión
4,1-5,0
>5
Reformas a la Estadificación del
Cáncer de Vulva 1988
Comité del Cáncer de FIGO
Montreal 1994
Cáncer Vulvar - Estadio I
T1 N0 M0
Tumor limitado a la vulva y/o perineo
Dimensión no mayor de 2 cm
Ganglios histológicamente negativos
Estadio I a
Profundidad de invasión menor de 1mm
Estadio I b
Profundidad de invasión mayor de 1mm
Cáncer Vulvar Tempranamente Invasor
Espesor del Tumor y Profundidad de la Invasión
Diámetro
Espesor del tumor
Profundidad de invasión
Cirugía Conservadora de la Vulva
Margen de Seguridad
1 centímetros en toda la
extensión
1 cm
Profundidad
 En lesiones intraepiteliales,
piel y celular
 En cáncer, hasta plano
músculo-aponeurótico
(radicalidad)
Estadio Ia
 Escisión local amplia
 Cierre simple
Cirugía Reparadora
• La introducción de técnicas de la cirugía
plástica (colgajos romboidales, zetaplastias,
etc.) para el cierre de las resecciones vulvares,
mejoró notablemente los resultados,
disminuyendo la morbilidad y brindando mejor
calidad de vida
Enfermedad de Paget
Colgajo romboidal
La Linfadenectomía
• Es un factor importantísimo en la
morbilidad postoperatoria.
• Se ha progresado en procedimientos
tendientes a atenuar sus efectos:
– Linfadenectomía unilateral en
tumores laterales con ganglios
ipsilaterales negativos
– Preservación de la vena safena
– Drenaje linfático
El Ganglio Centinela
• Si bien aún no puede considerárselo un
procedimiento standard, la posibilidad de
instrumentarlo en el cáncer vulvar constituye
una esperanza firme para mejorar
sustancialmente la morbilidad, evitando el
80% de las linfadenectomías inguinales
• Debe trabajarse dentro de protocolos estrictos
y por un equipo perfectamente adiestrado
Resumiendo…
Adelantos en el Cáncer de Vulva
• Abandono de la linfadenectomía en el Estadio Ia
• Linfadenectomía unilateral en tumores laterales con
ganglios homolaterales negativos
• Abandono de la gran resección de piel de Way
• Escisión radical local en lesiones tempranas (Estadio I)
• Reemplazo de la linfadenectomía pelviana por radioterapia
• Reemplazo de la exenteración pelviana por
quimiorradiación
Otros Cambios Trascendentes en
CIRUGIA ONCOLOGICA
• Reconocimiento de la Calidad de Vida como
variable valiosa
• Individualización de los tratamientos
• Gran atención al Consentimiento Informado
• Participación de la paciente en la elección del
tratamiento
Cirugía en el cáncer de Vulva
Beneficios a alcanzar con las
modificaciones
• Disminución de la morbilidad postoperatoria
• Disminución de la estadía hospitalaria
• Disminución de los costos
• Mejores resultados psicosexuales
• Sobrevida comparable con la del tratamiento
tradicional
Para terminar…
1992 – VIN III extenso
1992 - Ante la negativa de la paciente
a la intervención quirúrgica y previo
biopsias múltiples para descartar
invasión, se efectúa vaporización
láser
2000 – Aparece una pequeña
lesión verrugosa en labio mayor
derecho: VIN III
Se efectúa una resección LEEP
2002 – Recidiva de la lesión,
bx = carcinoma estadio Ia
Se efectúa resección radical
local (márgenes libres)
10/06/2010 – 18 años después…
1992 – VIN extenso - Láser
2000 – Recidiva – LEEP
2002 – Estadio Ia - Cirugía