Transcript Lobectomias pulmonares

Lobectomías
pulmonares.
Dr. Armando Rivas Valencia
Especialista en tumores y cáncer
correo: [email protected]
Lobectomías pulmonares.
• El procedimiento mínimo en cáncer pulmonar es la
lobectomía.
Definiciones
T
TUMOR PRIMARIO
T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO
TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN EXPECTORACION,
TX PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER
ESTUDIADO
TIS CARCINOMA IN SITU
TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS
RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL
T1
SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR POR MEDIO DE
FIBROSCOPIA
Definiciones
TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO, PERO QUE TIENE
ASOCIADA
· UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL,
T2 · ATELECTASIA
· O NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL HILIO.
BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE SER DENTRO DE UN
BRONQUIO LOBULAR
O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA
TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION DIRECTA A:
· LA PARED TORAXICA,
· DIAFRAGMA,
· PLEURA MEDIASTINAL
· O PERICARDIO
SIN INVOLUCRAR
T3 · CORAZON,
· GRANDES VASOS,
· TRAQUEA,
· ESOFAGO,
· CUERPOS VERTEBRALES,
O TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE LA CARINA SIN
INVOLUCRARLA,
O ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON
Definiciones
TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON
T4
· INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA,
ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA
· O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO
Nodos.
N0 SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES
N1
METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O AMBOS,
INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA
N2 METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O SUBCARINALES
METS A
· GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES,
N3 · HILIARES CONTRALATERALES,
· ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES
· O A GANGLIOS SUPRACLAVICULARES
Metástasis.
MX
NO VALORABLES
M0
NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS
M1
METASTASIS DISTANTES PRESENTES
(ESPECIFICAR ORGANO)
T.N.M. ESTADIFICACION
CA. OCULTO
TX NO MO
ESTADIO 0
CARCINOMA IN SITU
LIMITADO AL PULMON:
ESTADIO 1

T1 N0 M0

T2 N0 M0
T.N.M. ESTADIFICACION
NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES:
ESTADIO II

T1 N1 M0

T2 N1 M0
CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL Y NODULOS
LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS:
ESTADIO
IIIa

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N0 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0
T.N.M. ESTADIFICACION
ESTADIO
IIIb
ESTADIO
IV
INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL HILIAR, IPSILATERAL
Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y SUPRACLAVI CULAR:

CUALQUIER T N3 M0

T4 CUALQUIER N M0
EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA:

CUALQUIER T Y N Y M1
Etapas
Etapas
Etapas
El cáncer de pulmón es operable hasta la etapa IIIA
Etapas
Ganglios Mediastínicos superiores
•
•
•
•
1. Mediastínicos superiores
2. Paratraqueales superiores
3. Pretraqueales y retrotraqueales
4. Paratraqueales inferiores (incluye vena ácigos)
GANGLIOS AORTICOS
• 5. Subaórticos (ventana aorto-pulmonar)
• 6. Paraaórticos
•
•
•
•
GANGLIOS MEDIASTINICOS INFERIORES
7. Subcarinales
8. Paraesofágicos
9. Del ligamento pulmonar
•
•
•
•
GANGLIOS PULMONARES
10. Hiliares
11. Interlobulares
12. Lobulares
13. Segmentarios
VALORACION
PREOPERATORIA
 El
objetivo es determinar la reserva
ventilatoria del paciente.
 Aún en operaciones abdominales puede
haber compromiso de la ventilación.
 Demandas respiratorias por el
metabolismo quirúrgico.
 El dolor de las heridas reduce la reserva
respiratoria.
COMPLICACIONES
POST-OPERATORIAS
FRECUENCIA de complicaciones pulmonares postoperatorias
Atelectasia postoperatoria
5%
Neumonitis postoperatoria
5%
Aspectos a considerar antes
del procedimiento quirúrgico:
 Efecto
de la cirugía en la ventilación
 Reserva ventilatoria preoperatoria
 Tratamiento preoperatorio de
alteraciones ventilatorias
 Cálculo de alteraciones postoperatorias
(CV, FEV1)
Evaluación preoperatoria
 CV
anormal si está por debajo del 80%.
 Contraindica la cirugía si es inferior al 60%.
 puede estar alterada por:
 • distensión abdominal
 • dolor toráxico
 • debilidad de la pared toráxica
Función ventilatoria en un
post-operatorio:
1er día
50%
2do día
50%
3er día
40%
4to día
35%
5to día
35%
6to día
30%
Evaluación preoperatoria.
 CAPACIDAD
VITAL FORZADA (CVF).
 mide la resistencia al flujo del aire de las
vías respiratorias
 La CVF debe ser igual que la CV
 FEV1
 Debe
ser superior a 1.25 Litros
Medicina Nuclear
 fracción
de eyección ventricular en
reposo debe ser mayor del 40%
 También se puede calcular por
ecocargiografia
Histología
 Los tipos histológicos más frecuentes son:
 CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE).
 CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS.
Sitomatología
CRECIMIENTO CENTRAL O
ENDOBRONQUIAL.
CRECIMIENTO PERIFERICO.
A. TOS
A. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O DE LA PARED
TORAXICA
B. HEMOPTISIS
B. TOS
C. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR
C. DISNEA RESTRICTIVA
D. DISNEA POR OBSTRUCCION
D. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR CAVITACION DEL
TUMOR
E. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA
DISEMINACION REGIONAL.
A. OBSTRUCCION TRAQUEAL
B. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA
C. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA
D. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y DISNEA.
E. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER
F. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR CUBITAL Y SINDROME DE
PANCOAST
G. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR
H. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL.
I.
EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO CARDIACO RESULTANTES
J.
CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA
Protocolo de estudio
• HISTORIA CLINICA
• LABORATORIO CLINICO
• IMAGEN
o RX SIMPLES,
o TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES,
o ULTRASONIDO
o Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
•
•
•
•
ANATOMIA PATOLOGICA
ULTRASONIDO HEPATICO
RASTREOS OSEOS
ESTUDIOS CON RADIOISOPOS
Protocolo de estudio
•
•
•
•
•
•
•
ESOFAGOGRAMA
BIOPSIAS
ESPIROMETRIA
TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO
BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM
GAMMAGRAFIA CEREBRAL
BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y
TOMA DE BIOPSIA
TRATAMIENTO DE CA
BRONCOGENICO EN ETAPA I
• (T1N0M0 T2N0M0)
• RESECCION EN CUÑA
• SEGMENTECTOMIA
• LOBECTOMIA
• NEUMONECTOMIA
• CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE EL 60%.
TRATAMIENTO DE CA
BRONCOGENICO EN ESTAPA II
• ( T1N1 Y T2N1 M0).
• EXCISION QUIRURGICA
• LOBECTOMIA
• NEUMONECTOMIA
• MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON CARCINOMA BRONCOGENICO Etapa
II.
CANCER ESCAMOSO
75% - 53%
ADENOCARCINOMA
52% - 25%
LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA
TIENE RESULTADOS POBRES
LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA
AUMENTA A 30 MESES LA SOBREVIDA
TRATAMIENTO DE CA
BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa
• LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE
UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%
CARCINOMA BRONCOGENICO DE
CELULAS PEQUEÑAS
• TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA.
• QUIMIOTERAPIA.
• No tiene utilidad dar tratamientos por más de 4 a 6
meses.
• CIRUGIA. Generalmente esta contraindicada pues este
padecimiento es SISTEMICO en el momento del
diagnóstico.
• Es un tumor de gran agresividad biológica.
TECNICA QUIRURGICA.
TECNICA QUIRURIGA.
Seccionar:
 el músculo dorsal ancho
 el borde inferior del músculo trapecio
 el músculo romboides
 anteriormente el músculo serrato mayor
 Los músculos intercostales
 Colocar Finoquieto
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD.
Describir si hay adenopatías y los grupos
afectados
 Verificar el estado de las estructuras hiliares.
 Determinar si hay invasión pleural.

TECNICA QUIRURGICA

Incindir la pleura mediastínica a lo largo del eje
traqueal hasta el bronquio principal
TECNICA QUIRURGICA

se incinde la pleura mediastínica delante y
detras del hilio pulmonar
TECNICA QUIRURGICA
Poner puntos de reparo en la pleura
mediastínica abierta para exponer bien el hilio
pulmonar
 En la neumonectomía derecha se debe ligar la
vena ácigos para ampliar la exposicion

TECNICA QUIRURGICA
Se diseca todo el tejido linfoganglionar
alrededor de la tráquea en dirección céfalocaudal
 Se diseca y rodea con el dedo la arteria
pulmonar

TECNICA QUIRURGICA
Ligar:
 la arteria pulmonar
 Vena pulmonar
 Seccionar y suturar el bronquio principal

El bronquio se cierra con sutura de vicryl o con
engrapadora (se pueden dar los puntos junto
con una tira de teflon para reforsar la pared del
muñón bronquial y se aplica pegamento de
metacrilato para sellar mejor el muñón
bronquial)
Cerrar defectos pleurales y pericárdicos
GRACIAS.