Transcript NEUROBLASTOMA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
INSTITUTO AUTONOMO.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES POSTGRADO DE RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR IMÁGENES MERIDA-VENEZUELA
NEUROBLASTOMA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO Y ESTADIAJE.
DRA. MARÍA DEL PILAR, DRA. CLAUDIA PATRICIA GONZÁLEZ, DR. ALBERTO GÓMEZ Revista Col. de Radiología Vol. 13 No. 4 diciembre - 2008
Dra Blanca Moreno Residente de 3 año.
El neuroblastoma, el ganglioneuroblastoma y el ganglioneuroma son tumores del sistema nervioso simpático, que se derivan de las células primordiales de la cresta neural.
Estas células precursoras pueden permanecer indiferenciadas (cuando se hace referencia a los neuroblastos) o pueden madurar.
El NEUROBLASTOMA está compuesto principalmente por neuroblastos El GANGLIONEUROMA , por células maduras.
El GANGLIONEUROBLASTOMA , por los dos tipos celulares (neuroblastos y células maduras).
La presencia de tejido inmaduro indica malignidad, el neuroblastoma es el más inmaduro, indiferenciado, y por lo tanto el de mayor malignidad de los tres.
OBJETIVOS:
Hacer una revisión actualizada de las características genéticas, clínicas e imagenológicas más importantes, en la que se haga hincapié en la utilidad de las diferentes modalidades diagnósticas para el estadiaje, planteamiento quirúrgico y control del neuroblastoma.
CITOGENÉTICA
De acuerdo con los diferentes cambios genéticos asociados a la edad de presentación, estado de diagnóstico y tasa de supervivencia, se han desarrollado tres tipos de neuroblastoma, así:
• Tipo 1:
aquellos que tienen cambios numéricos y un número triploico de cromosomas; edad promedio de diagnóstico de 0-4 años, en diferentes estados, pero predomina el 1 y 4S, con regresiones del neuroblastoma, con una tasa de supervivencia del 96%.
• Tipo 2:
en este grupo se encuentran la ganancia 17q, Incluye otras anormalidades estructurales, donde con frecuencia se encuentra la eliminación 11q. El promedio de edad al diagnóstico es de 2,4 años, en estadios 2, 3 y 4, y una tasa de supervivencia entre los 14 y 28 meses.
• Tipo 3:
se caracteriza por la presencia del gen N-myc, La edad promedio de diagnóstico en estos pacientes es de 2,3 años, con una tasa de supervivencia pro- medio de 9 meses
EPIDEMIOLOGÍA
El neuroblastoma representa del 8% al 10% de todos los cánceres de la infancia, pero debido a su naturaleza agresiva, es responsable de un 15% de los decesos por cáncer pediátrico El 35% de los casos ocurre en niños < 1año, y los demás se presentan en < de 10 años y la edad media de diagnóstico es los 22 meses de edad El 75% se origina en el abdomen o en la pelvis 35% pertenece a la médula suprarrenal 35%, al retroperitoneo extraadrenal.
3%, a la pelvis en el órgano de Zuckerkandl; otro 20% se origina en el mediastino posterior; y de un 1% a un 5% en el cuello.
También se han descrito localizaciones inusuales como el timo, pulmón, riñón, mediastino anterior, estómago y cola de caballo
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El neuroblastoma ha sido llamado el gran simulador, por sus múltiples formas de presentación clínica, e incluso resolución espontánea en menores de un año El 25% de los casos se presenta como una masa solitaria que puede ser resecada y tratada quirúrgicamente.
60% se presenta con diseminación metastásica.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica más frecuente es la de una masa lobulada que se extiende del flanco a la línea media del abdomen. El efecto de masa puede causar distensión abdominal, anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal agudo, secundario a sangrado tumoral.
Puede presentarse HTA debido a la producción de metabolitos de catecolaminas o por la compresión de los vasos renales.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los tumores torácicos pueden debutar con disnea o síntomas de las vías respiratorias superiores. Aquellos localizados en el cuello se manifiestan como masas usualmente fijas, duras y pueden estar asociadas a síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis con roboración facial ipsilateral) o compresión traqueal Los tumores paraespinales producen compresión medular e incluso paraplejía aguda.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Otra forma de presentación es con dos síndromes paraneoplásicos: 1.
2.
La encefalopatía mioclónica de la infancia (EMI): pacientes.
Se caracteriza por opsoclonías, mioclonías y marcha atáxica, observada en un 4% de los La diarrea acuosa intratable; hipocalciemia y aclorhidria, secundario a la producción excesiva de péptidos intestinales vasoactivos (VIP), que se desarrolla en un 7% de los pacientes (2).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La enfermedad MT puede presentarse en diferentes formas; 1.
2.
> 1/3 de los pacientes se presentan con MT a la cortical ósea, especialmente del cráneo, huesos faciales, pelvis.
En región proximal de huesos largos que al manifestarse como debilidad e irritabilidad se conoce como síndrome de Hutchinson .
Las MT periorbitarias al hueso esfenoidal con extensión intraorbitaria pueden causar: 1.
2.
Proptosis Equimosis orbitaria, ( signo del mapache, que puede confundirse con maltrato infantil.)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La afectación de la médula puede causar anemia y debilidad.
1.
2.
3.
En los menores de 1 año las MT hepáticas se expanden rápidamente y causan: Hepatomegalia grave.
Disfunción gastrointestinal .
Disnea, que llegan a requerir ventilación mecánica y descompresión quirúrgica La MT hepática grave ha sido llamada síndrome de Pepper
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las MT a piel son relativamente comunes en < 1año apareciendo como masas azules o color púrpura oscuro (recuerdan los arándanos), se le ha dado el nombre de síndrome de BLUEBERRY MUFFIN Otras MT < frecuentes incluyen : 1.
2.
La dura madre.
Los pulmones y casi que cualquier órgano ha sido reportado .
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
El Neuroblastoma es un tumor productor de catecolaminas, por lo general ; 1.
2.
ÁCIDO VANILMANDÉLICO (AVM) ÁCIDO HOMOVANÍLICO (AHV). El ácido homovanílico (AHV) se secreta como un metabolito de la dopamina, y sus concentraciones están mas elevadas en los neuroblastomas más maduros El acido vanilmandelico AVM es un metabolito menos maduro de la epinefrina y norepinefrina. Estos metabolitos se detectan en la orina y pueden sugerir mal pronóstico cuando una relación de AVM-AHV es mayor de uno, lo cual sugiere un tumor inmaduro .
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
LAS PRUEBAS DE IMAGEN TIENEN MUCHA UTILIDAD EN LA IDENTIFICACIÓN DEL TUMOR PRIMITIVO 1.
Localización de la extensión de la enfermedad en el momento de la presentación 2.
Caracterización.
3.
Seguimiento de respuesta al tratamiento.
DENTRO DE LAS MODALIDADES DE IMÁGENES TENEMOS : Rayos X Ecografía TC o RM del tumor primario Gamagrafía ósea para la detección de metástasis.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
APARIENCIA IMAGENOLÓGICA DEL TUMOR PRIMARIO NEUROBLASTOMA Y SUS MT DEL EN LOS DIFERENTES TIPOS DE IMÁGENES
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN RAYOS X.
La Rx convencional puede demostrar masas (retroperitoneal, mediastinal o del cuello) La Rx de abdomen puede ser el primer estudio imagenológico cuando el paciente manifiesta dolor abdominal o se palpa masa en flanco.
La calcificación de la suprarrenal es evidente en por lo menos un 55% de los pacientes, esta calcificación puede ser difusa, moteada en forma de pequeños puntos, o menos frecuentemente coalescente
En la Rx de tórax también puede verse ensanchamiento o erosión de las costillas adyacentes
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN RAYOS X.
Las MT pulmonares pueden ser nodulares o presentarse como una gran consolidación parenquimatosa
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN RAYOS X.
La MT en el esqueleto puede manifestarse como imágenes osteolíticas, ocasionalmente osteoblásticas, o la combinación de las dos, con márgenes bien o mal definidos, reacción perióstica por lo general laminar.
Sus principales diagnósticos diferenciales son la leucemia y el tumor de Ewing
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN RAYOS X.
EN EL CRÁNEO SE PUEDE OBSERVAR TAMBIÉN: Separación de las suturas craneales por MT durales.
En las MT a órbita suele verse una masa nodular infiltrante que ocasiona destrucción permeativa del hueso y cambios blasticos o espiculados
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN ECOGRAFIA.
LA ECOGRAFÍA ABDOMINAL ES EL PRIMER ESTUDIO IMAGENOLÓGICO PARA DESCARTAR TUMORES ABDOMINALES: 1.
Los hallazgos del neuroblastoma en ecografía corresponden a una masa ecogénica y heterogénea: Puede tener áreas anecoicas dentro del tumor, sugestivas de hemorragia o necrosis, por eso en los recién nacidos debe hacerse diagnóstico diferencial con hemorragia de la suprarrenal
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN ECOGRAFIA.
La calcificación es común y puede verse como áreas ecogénicas focales o como aumento difuso de la ecogenicidad (en las calcificaciones muy finas), donde la sombra acústica posterior puede o no estar presente
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN ECOGRAFIA.
LOS MÁRGENES DEL NEUROBLASTOMA SON POBREMENTE DEFINIDOS Y NO SE LOGRA IDENTIFICAR CÁPSULA O PSEUDOCÁPSULA.
La ecografía es útil para delimitar extensión a órganos adyacentes y descartar MT a otros órganos, principalmente el hígado
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN TAC.
LA TAC ES EL MÉTODO DE MAYOR USO PORQUE VALORA: La extensión tumoral.
El órgano de origen.
La invasión regional.
El atrapamiento vascular.
Las adenopatías.
Las calcificaciones.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN TAC.
EL PROTOCOLO DE TÓRAX: debe extenderse desde los ápices pulmonares hasta el borde inferior hepático.
EL PROTOCOLO ABDOMINAL: desde las cúpulas diafragmáticas hasta la sínfisis púbica y así incluir las estructuras óseas de la pelvis y cabezas femorales .
Las calcificaciones se demuestran de un 80% a 90% de los casos y pueden tener un patrón amorfo o rugoso que ayuda a diferenciarlo del ganglioneuroma
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN TAC.
Los TU pequeños suelen ser homogéneos.
Los TU de gran tamaño suelen presentar áreas hipodensas de necrosis y sangrado, que incluso pueden medir más de 4 cm, por lo cual el realce es heterogéneo
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN TAC.
Las MT hepáticas pueden realzar con el contraste aunque las que se presentan como infiltración difusa pueden pasar inadvertidas, ya que la densidad del parénquima puede incrementarse en forma homogénea.
Las MT pulmonares pueden verse como nódulos discretos o áreas confluentes de consolidación parenquimatosa.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN TAC.
LAS MT CEREBRALES TIENEN DIFERENTES PRESENTACIONES: Sangrado.
Masa sólida y lesiones quísticas con anillo de realce, que se pueden demostrar tanto en TC como en RM.
UN PATRÓN DE MT INTRACRANEAL ES LA ENFERMEDAD DURAL QUE PUEDE VERSE: • Como un realce meníngeo .
• Como una masa de tejidos blandos en la tabla interna que pueden causar desplazamiento y compresión del tejido cerebral subyacente y extensión a las suturas que dan como resultado un ensanchamiento de éstas.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN TAC.
En la afectación orbitaria puede verse una masa de tejidos blandos que rechaza el globo ocular con o sin destrucción ósea adyacente
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN RM.
DEPENDE DEL LUGAR DONDE SE UBIQUE EL TU PRIMARIO, LA RM SE INCLUYE EN EL ESTUDIO DE: La médula ósea.
Columna torácica, lumbosacra.
Pelvis o fémures proximales (estos últimos van incluidos en el estudio de abdomen).
PROTOCOLOS DE EXPLORACION: EL TÓRAX Y EL ABDOMEN se examinan en secuencias T1 coronal y T2 con supresión grasa axial; la secuencia en T1 se repite con supresión grasa después de la inyección de medio de contraste. El espesor de las secciones varían de 5 mm, a 8-10 mm.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN RM.
PROTOCOLOS DE EXPLORACION: PELVIS Y FÉMUR PROXIMAL: rápido (3000-4000/90-100).
Incluye imágenes obtenidas de las crestas ilíacas a la mitad de los fémures en cortes coronales en secuencia T1 eco de espín (TR/TE 500 650/ 10-15) y axiales en secuencia T2, pesado con supresión grasa, y espín eco RECORDEMOS QUE : 1.
La médula grasa de alta intensidad de señal puede verse en las diáfisis de los huesos largos desde los tres meses de edad.
2.
La médula grasa con diferentes grados de intensidad se observa al año de edad LA COLUMNA LUMBAR: se estudia en cortes sagitales con secuencia de inversión recuperación con tiempo de inversión corto (TR/TE/TI 4000/10/150).
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN RM.
La RM es superior a la TC para determinar el órgano de origen y la invasión regional y demostración de MT hepáticas en lactantes, que se ven como áreas hiperintensas en T2. En la RM el TU es típicamente heterogéneo, con realce variable y una señal relativamente baja en T1 y alta en T2; no obstante, las calcificaciones son difíciles de identificar. La RM es el método de elección para determinar la extensión intraespinal (también llamada en campana), vistas en un 10% de los tumores abdominales y en un 28% de los tumores torácicos
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN RM.
En la afectación medular se ven áreas de baja intensidad de señal en T1 y de alta intensidad en T2. Es muy útil para determinar la extensión exacta del tumor y valorar su resecabilidad, aunque no tiene la capacidad de diferenciar tumor de la fibrosis posterapia y es inferior a la TC y Ecografía en la evaluación de calcificaciones.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN GANMAGRAFIA
La identificación del TU primario puede hacerse con un análogo de la catecolamina como LA METAIODOBENCILGUANIDINA, marcado con yodo123 (MIBG) o con un análogo de la somatostatina, el pentatreotido, marcado con indio 111.
Un 90% a 95% de los neuroblastomas producen catecolaminas, pero sólo un 70% son MIBG (METAIODOBENCILGUANIDINA) positivos.
La gamagrafía más empleada para la detección de afectación tanto cortical como medular es con TC 99m, más sensible que la radiografía convencional para la detección de metástasis ósea, aunque no tiene la capacidad de diferenciar el daño cortical medular.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN GANMAGRAFIA
La gamagrafía tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 80% al 90% y si se considera que junto con la TC (con una precisión del 82%) son los métodos más empleados para demostrar el tumor y su extensión, entonces con la asociación de estos dos exámenes la precisión aumenta a un 97%.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN GANMAGRAFIA
EN LA ESTADIFICACIÓN DEL NEUROBLASTOMA SE EMPLEAN TRES SISTEMAS: EL DE EVANS: cuyos criterios más importantes son: 1.
2.
3.
El tamaño del tumor.
Su extensión a través de la línea media.
La presencia de metástasis; El DE JUDE; que se basa en la resecabilidad del tumor y la afectación ganglionar, LA ESTADIFICACIÓN INTERNACIONAL DE NEUROBLASTOMA (Internacional Neuroblastoma Staging System o INSS), que añade al SISTEMA DE JUDE la relación del tumor con la línea media y los lugares de diseminación tumoral.
Conclusión:
El neuroblastoma es el tumor extracraneal más frecuente en la infancia.
El tercer tumor maligno en frecuencia, además.
Tiene múltiples manifestaciones clínicas, que lo convierten en uno de los tumores más enigmáticos y complejos en su diagnóstico. EL GRAN IMITADOR
Conclusión:
Los estudios imagenológicos son muy útiles en la identificación del tumor primitivo y su extensión al momento del diagnóstico, porque ayudan a definir el tratamiento que se va a seguir y el pronóstico. Tales exámenes también son de gran utilidad en el seguimiento de los pacientes para la evaluación de recurrencia, aunque LA TC JUNTO CON LA GAMAGRAFÍA ÓSEA SON LOS MÁS EMPLEADOS PARA ESTOS FINES , por su alta sensibilidad.